病历规范书写培训考核试题及答案

病历规范书写培训考核试题及答案一、判断题：（每小题2分，共10小题，共计20分）1.住院病历可以由实习医师代替本院医师书写，且病历签字非我院注册医师。[判断题]*对错(正确答案)2.首次入院治疗患者，出院确诊为恶性肿瘤，肿瘤分期不需要填写。[判断题]*对错(正确答案)3.现病史中可以只记录检查结果，对疾病可无起因、症状、发病时间、就诊经过、治疗效果描述。[判断题]*对错(正确答案)4.若组内结构不能满足三级医师配置，可由科查房、病区查房、科主任查房代替72小时内（副）主任医师查房记录。[判断题]*对(正确答案)错5.急诊手术可无术前讨论；择期手术必须有术前讨论，且第一术者必须参加，术前24小时必须有第一术者查看患者并记录。[判断题]*对(正确答案)错6.病历中相同或相似记录可完全复制（如入院记录、首次病程、出院记录），无需修改。[判断题]*对错(正确答案)7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期及时间，采取24小时制记录，精确到分钟[判断题]*对(正确答案)错8.病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上，保留原记录清晰。[判断题]*对(正确答案)错9.死亡病例讨论记录是指在病人死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师支持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。[判断题]*对(正确答案)错10.为抢救病人，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。[判断题]*对(正确答案)错二、单选题：（每小题3分，共10小题，共计30分）1.下列哪项不属于病历书写基本要求（）[单选题]*A、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B、让患者尽量使用医学术语(正确答案)C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确2.主诉书写要求下列哪项不正确（）[单选题]*A、提示疾病主要属于何系统B、提示疾病的急慢性C、主诉中时间数字要统一使用阿拉伯数字D、指出疾病发生、发展及预后(正确答案)E、文字精简、术语准确3.入院记录、24小时内入出院记录、首次病程、死亡病例讨论，应当于患者入院、出院或死亡后（）时间内完成。（）[单选题]*A、8小时、8小时、6小时、48小时B、12小时、12小时、8小时、一周C、24小时、24小时、8小时、一周(正确答案)D、24小时、12小时、6小时、48小时4.有关病历书写不正确的是（）[单选题]*A、由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在患者入院8小时内完成B、普通病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需要每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录全部检查结果及分析意见(正确答案)5.下列说法正确的是（）[单选题]*A、有创操作无需在病程中记录B、输血治疗无需在病程中记录C、临床试验项目无需记录试验相关情况D、患者出院前一天必须有病程记录或上级医师查房同意出院的记录(正确答案)6.下列说法错误的是（）[单选题]*A、放疗、化疗病历中必须有相应治疗单B、非医嘱离院患者需在病程中记录说明C、多次入院患者，病历内容可无修改拷贝(正确答案)D、术前需麻醉术前访视、评估记录7.关于病案首页信息填写，下列说法正确的是（）[单选题]*A、患者基本信息可以填写不全或填写错误B、出院主诊断为恶性肿瘤，可以不填写病理诊断C、既往史或住院期间有药物过敏，首页可以不填写过敏药物D、出院未死亡患者，病案首页死亡患者尸检处填写“—”(正确答案)8.手术记录应在术后几小时内完成？B[单选题]*A、6B、24(正确答案)C、48D、369.关于病案借阅及检索说法错误的是B[单选题]*A、全部检索工作只针对本院在编正式职工，B、研究生、进修生等均有权申请检索我院病案编目数据(正确答案)C、申请人需详细填写《中国医学科学院肿瘤医院病案主索引检索申请单》，并由申请人所在科室主任签字、病案室负责人会签后方可进行数据检索D、申请人病案检索如涉及患者随诊，需将随诊结果（患者是否生存、患者死亡时间、联系电话及联系人）返回病案随诊室以便信息汇总、共享。10.以下哪项不是单项降级项？D[单选题]*A、住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告缺如B、病案中模仿他人签名或未经授权替他人签名C、书写病历出现原则性错误（如“左右错误”、“上下错误”、“性别错误”、化疗方案错误、放疗剂量错误D、无转入（出）科记录(正确答案)三、多选题：（每小题5分，共10小题，共计50分）1.各级医师查房记录应包括（）*A、查房医师的姓名(正确答案)B、查房医师的专业技术职称(正确答案)C、查房医师对有鉴别诊断意义的病史、查体等客观情况补充(正确答案)D、查房医师对病情分析、处理意见(正确答案)E、上级医师查房需体现教学意识(正确答案)F、记录重要病情变化、异常检查结果，并有分析、判断、处理措施、疗效(正确答案)G、记录重要医嘱更改原因(正确答案)2.下列关于抢救病历书写正确的是（）*A、抢救记录在抢救后6小时内补记(正确答案)B、按照补记书写时间(正确答案)C、必须记录抢救时间（具体到分）(正确答案)D、必须记录参加抢救人员姓名及职称。(正确答案)E、每一次抢救都要有抢救记录(正确答案)F、抢救成功次数：如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，均记录抢救失败。下列关于转科病历书写正确的是（）*A、转出科室，必须在转出前书写转出记录(正确答案)B、转入科室，必须在转入后24小时内书写转入记录(正确答案)C、转出、转入记录可以互相复制D、住院期间在病房与ICU之间转出或转入的，转出或转入科室医师均应书写转科记录。(正确答案)E、外科手术后由手术室直接转入ICU监护的，外科医师应在术后及时完成术后首次病程，并明确记录患者因何理由入ICU监护，可不书写转出记录(正确答案)F、外科手术后由手术室直接转入ICU监护的，ICU在接收患者后，需及时书写入ICU或入ICU病程记录(正确答案)下列关于手术病历书写正确的是（）*A、手术记录是由手术者书写，术后24小时内完成；殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名(正确答案)B、术后首次病程在术后即时（12小时内）完成(正确答案)C、术后首程记录时间可早于手术结束时间D、手术医嘱开具时间可以早于术前讨论E、术后24小时内必须有第一术者查看该患者记录(正确答案)F、术后必需有连续3天病程记录(正确答案)G、手术安全核查记录需要手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字(正确答案)关于院内会诊描述正确的是（）*A、申请会诊记录需记录患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的(正确答案)B、申请会诊记录需申请会诊医师签名(正确答案)C、普通会诊在申请发出后24小时内完成(正确答案)D、急会诊在申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录(正确答案)E、会诊医师填写会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及医师签名(正确答案)F、申请会诊医师在病程中记录会诊意见执行情况(正确答案)6.下列关于病历中签字说法正确的是（）*A、住院病历首页中必须填写各级医师、护士姓名，并有主诊医师、质控医师、质控护士签名(正确答案)B、我院受聘医师拥有相应的签字权(正确答案)C、进修生、实习生、研究生可独立签署病历D、全部病历相应内容（包括但不限于病程、出入院记录、知情同意书）应有符合要求的医师签字(正确答案)E、知情同意、病情告知等告知文件，需有患方签字或手印(正确答案)F、可以伪造、模仿或未经允许代替他人签字7.以下需要新建档案及相应病案资料归档的有哪些（）*A、门诊有创操作：CT、MRI、超声引导下穿刺、造影，细胞学、病理有创操作(正确答案)B、PET-CT检查(正确答案)C、内镜检查及治疗(正确答案)D、门诊输血、毒麻药使用(正确答案)E、妇科后装、机器门诊治疗(正确答案)F、办理门诊特殊病(正确答案)G、住院治疗(正确答案)8、下列描述哪些是正确的（）*A、门（急）诊病历原则上由患者保管(正确答案)B、门（急）诊病历需归档者，在当日诊疗结束后送回病案室(正确答案)C、住院病案在患者出院48小时内送回病案室归档(正确答案)D、出院时病理结果未出者，在报告出具后24小时内送回病案室归档(正确答案)E、终末质控问题原则上不予修改(正确答案)F、病案复印时间常规为诊疗活动结束后1周，迟归病案从归档日期起计算(正确答案)9.关于首页出院诊断入院病情选择，下列正确的是（）*A、1有：对应本出院诊断在入院时就已明确(正确答案)B、2临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断(正确答案)C、3情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，住院期间新发现的(正确答案)D、4无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的条目(正确答案)E、入院时恶性肿瘤确诊，为放化疗入院，出院主要诊断XX恶性肿瘤xx治疗，入院病情选择1有。(正确答案)F、入院时为xx占位/肿物，为手术治疗、确诊入院，出院主要诊断为xx恶性肿瘤，入