深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读

深刻认识

慢阻肺急性加重及治疗目标

-2013版指南解读2从电影《梅兰芳》说起2008年末，一部关于京剧大师梅兰芳的电影《梅兰芳》火热上映电影中的孟小冬，作为梅兰芳身边的重要人物，引起大家的关注那么现实中孟小冬的最终归宿又如何？现实生活中的梅兰芳和孟小冬电影《梅兰芳》海报3

杜月笙（1888年－1951年)，近代上海青帮著名人物。孟小冬（1907年～1977年），著名京剧表演艺术家，曾与京剧大师梅兰芳的一段爱情为世人赞叹。在1949年她随杜月笙逃往香港，并与其结婚。4杜月笙和孟小冬患有肺病，两人的先后病逝都与慢阻肺即COPD有关。5主要内容什么是COPD？COPD急性加重如何治疗？COPD急性加重如何预防？7COPDChronicObstructivePulmonaryDisease慢性阻塞性肺疾病8COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文缩写它是一种常见的肺病患病者因为肺部损伤，而出现呼吸气流受限患者表现为咳嗽、多痰和呼吸困难等症状。症状一般在50-70岁时才出现，但可能在之前已经患病COPD通常与慢性支气管炎、肺气肿关系密切COPD概况慢阻肺定义慢阻肺（COPD）是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应的增加有关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC＜70%表明存在持续气流受限。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2GOLD首次将急性加重写入COPD的定义10慢阻肺和哮喘、慢支、肺气肿COPD与哮喘都是慢性气道炎症性疾病，但发病机制、临床表现和对治疗的反应性都有区别。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是不同于COPD的一个关键特征。COPD和哮喘可以发生于同一位患者正常支气管支气管哮喘慢性支气管炎肺气肿慢性支气管炎、肺气肿和COPD密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查发现持续气流受限，则认为是COPD。11COPD患者支气管的的改变正常人的支气气管支气管收缩COPD患者的支气管管变粗变窄由于黏膜增厚厚和分泌物增增多COPD的支气管收缩缩气道变窄，气流受限12无症状表现咳嗽，多痰气短，呼吸困难爬楼梯或登山等活动会加重呼吸困难加重甚至不能自己穿衣或洗澡倦怠，注意力不集中，心脏负荷加重心脏增大，关节和腿部水肿伴发心脏病血液中的氧气气减少，二氧氧化碳增多心脏负荷继续续加重心脏病的风险险增加不受重视，病病情加重病情进一步加加重及早发现及时治疗树立信心积极应对慢阻肺病人会会有什么表现现？慢阻肺临床表现1．症状：(1)呼吸困难：标志性症状，，焦虑不安和和体力丧失的的主要原因，，早期于劳力力时出现，后后渐加重，日日常活动甚至至休息时也感感气短。患者者常描述气短短、气喘和呼呼吸费力。(2)慢性咳嗽：首发症状。。初起咳嗽呈呈间歇性，早早晨较重，后后早晚或整日日均有咳嗽，，但夜间咳嗽嗽并不明显。。少数病例咳咳嗽不伴咳痰痰。少数病例例虽有明显气气流受限、但但无咳嗽症状状。(3)咳痰：咳嗽后通常常咳少量黏液液性痰，部分分患者在清晨晨较多；合并并感染时痰量量增多，常有有脓性痰。(4)喘息和胸闷：：不是特异性症症状。部分患患者，特别是是重度患者有有喘息；胸部部紧闷感通常常于劳力后发发生，与呼吸吸费力、肋间间肌等容性收收缩有关。(5)全身性症状：：COPD伴有全身性症症状体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩缩和功能障碍碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时咳咳血痰或咯血血。COPD症状状起病慢，病程程长慢性咳嗽咳痰呼吸困难喘息和胸闷晚期患者有体体重下降，食食欲减退2．病史特征：：(1)吸烟史：长期期大量吸烟史史。(2)职业性、环境境有害物质接接触史：(3)家族史：COPD家族聚集倾向向。(4)发病年龄及好好发季节：中中年发病，好好发于秋冬寒寒冷季节，反反复呼吸道感感染及急性加加重史。随病病情进展，急急性加重愈渐渐频繁。(5)慢性肺源性心心脏病史：出出现低氧血症症和(或)高碳酸血症，，并发慢性肺肺源性心脏病病和右心衰竭竭。20吸烟者的肺正常人的肺3.COPD体征视触叩听*体征：早期期体征不明显显。疾病进展后体体征：(1)视诊及触诊：：胸廓形态异常常：胸部过度度膨胀、前后后径增大、腹腹上角增宽及及腹部膨凸等等；呼吸变浅浅，频率增快快，辅助呼吸吸肌如斜角肌肌及胸锁乳突突肌参加呼吸吸，重症可见见胸腹矛盾运运动；缩唇呼吸；前前倾坐位；低氧血症者出出现粘膜及皮皮肤紫绀，右右心衰竭者下下肢水肿、肝肝脏增大。(2)叩诊：肺过度充气使使心浊音界缩缩小，肺肝界界降低，肺肺叩诊呈过度度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可可减低，呼气气相延长，平平静呼吸时可可闻干性啰音音，两肺底或或其他肺野可可闻湿啰音；；心音遥远，剑剑突部心音较较清晰响亮。。COPD实验室检查实验室和其他他检查1.肺功能检查主要检查，用用于诊断、程程度、预后等等判断FEV1/FVC：评价气流受受限指标FEV1占预计值%：评价严重程程度吸入舒张剂后后FEV1/FVC<70%，表示持续气气流受限其它还有RV、TLC和RV/TLC2．胸部X线检查：目的：确定肺肺部并发症及及与其他疾病病(如肺间质纤维维化、肺结核核等)鉴别。早期胸片：无无明显变化，，后期胸片：肺肺纹理增多、、紊乱等非特特征性改变；；主要X线征：肺过度充气：：肺容积增大，，胸腔前后径径增长，肋骨骨走向变平，，肺野透亮度度增高，横膈膈位置低平，，心脏悬垂狭狭长，肺门血血管纹理呈残残根状，肺野野外周血管纹纹理纤细稀少少等。COPD晚期期并并发发肺肺动动脉脉高高压压和和肺肺源源性性心心脏脏病病：：右心心增增大大的的X线征征：：肺动动脉脉圆圆锥锥膨膨隆隆肺门门血血管管影影扩扩大大右右下下肺肺动动脉脉增增宽宽等等。。肋间间隙隙增增宽宽、、肋骨骨平平行行、、膈降降低低且且变变平平，，两肺肺透透亮亮度度增增加加，，心影影狭狭长长3．胸胸部部CT检查查：：不不作作为为常常规规检检查查。。HRCT对辨辨别别小小叶叶中中心心型型或或全全小小叶叶型型肺肺气气肿肿及及确确定定肺肺大大疱疱的的大大小小和和数数量量有有很很高高的的敏敏感感性性和和特特异异性性，，可预预计计肺肺大大疱疱切切除除或或外外科科减减容容手手术术等等的的效效果果。。旁间间隔隔气气肿肿全小小叶叶肺肺气气肿肿4．脉脉搏搏氧氧饱饱和和度度（（SpO2）和和血血气气检检查查：：慢阻阻肺肺稳稳定定期期FEVl＜40％预预计计值值时时，，或或呼呼吸吸衰衰竭竭或或右右心心衰衰竭竭者者应应检检测测SpO2。若若SpO2<92%,应查查血血气气分分析析。。表现现为为轻轻、、中中度度低低氧氧血血症症。。随随疾疾病病进进展展低低氧氧血血症症加加重重，，出出现现高高碳碳酸酸血血症症。。呼吸吸衰衰竭竭的的血血气气诊诊断断标标准准：：静息息状状态态海海平平面面吸吸空空气气时时动动脉脉血血氧氧分分压压(PaO2)＜60mmHg伴或或不不伴伴动动脉脉血血二二氧氧化化碳碳分分压压(PaC02)＞50mmHg。5．其其他他实实验验室室检检查查：：红细细胞胞增增多多症症：：低低氧氧血血症症PaO2＜55mmHg时，，血血红红蛋蛋白白及及红红细细胞胞可可增增高高，，红红细细胞胞压压积积＞＞55％可可诊诊断断。。并发发感感染染：：痰痰涂涂片片可可见见大大量量中中性性白白细细胞胞，，痰培培养养：：常常见见为为肺肺炎炎链链球球菌菌、、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、、卡他他摩摩拉拉菌菌、、肺肺炎炎克克雷雷伯伯杆杆菌菌等等。。COPD的的诊诊断断高危危因因素素接接触触史史临床床症症状状体征征实验验室室检检查查肺功功能能检检查查—诊断断慢慢阻阻肺肺的的金金标标准准持续续存存在在气气流流受受限限是是COPD的诊诊断断的的必必备备条条件件，，即即吸吸入入舒舒张张剂剂后后FEV1/FVC<70%除外外其其他他疾疾病病COPD的诊诊断断症状状咳嗽嗽咳痰痰呼吸吸困困难难喘息息或或胸胸闷闷危险险因因素素暴暴露露吸烟烟职业业性性灰灰尘尘室内内/室外外空空气气污污染染肺功功能能测测试试COPD的漏漏诊诊和和误误诊诊StangPetal.Chest2000;117:354S56-85%COPD患者被漏诊和误诊COPD鉴别别诊诊断断COPD与支支气气管管哮哮喘喘支气气管管哮哮喘喘（（哮哮喘喘））不不是是COPD，虽虽然然二二者者都都是是慢慢性性气气道道炎炎症症性性疾疾病病，，但但其其炎炎症症本本质质不不同同哮喘喘的的气气流流受受限限多多呈呈可可逆逆性性，，是是不不同同于于COPD的关关键键特特征征COPD炎症症特特点点及及与与哮哮喘喘的的区区别别特征性炎症细胞哮喘CD4+T细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞稳定期

COPDCD8+T细胞巨噬细胞中性粒细胞急性加重COPDCD4+T细胞嗜酸性粒细胞中性粒细胞炎症介质IL-4IL-5IL-13RANTESTNF-IL-8弹性蛋白酶RANTESIL-6IL-8COPD与与其其他他疾疾病病鉴鉴别别肺炎炎支气气管管扩扩张张肺结结核核弥漫漫性性泛泛细细支支气气管管炎炎支气气管管肺肺癌癌其他他原原因因的的呼呼吸吸气气腔腔扩扩大大如：：代代偿偿性性肺肺气气肿肿、、老老年年性性肺肺气气肿肿、、先先天天性性肺肺气气肿肿。。AECOPDversusCAPAECOPD不是是CAPCAPAECOPD考虑发病前是健康人发病前是病人基线特征全是感染不全是感染感染标准可完全康复有后遗症痊愈标准有诊断试验无诊断试验诊断标准无合并用药合并用药药物控制无复发复发复发时间COPD并并发发症症慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭自发发性性气气胸胸慢性性肺肺源源性性心心脏脏病病毛细细血血管管受受压压数数量减减少少和和管管壁壁炎炎使阻阻力力增增加加缺氧氧和和CO2潴留留使血血管管痉痉挛挛血容容量量和和粘粘度度使使血流流阻阻力力增增加加肺动动脉脉阻阻力增增加加，，肺动动脉脉压压力增增加加右心心负负荷荷增加加，，右右室肥肥厚厚右室衰竭慢阻阻肺肺的的评评估估-指南南新新增增诊断断COPD时首首先先应应进进行行临临床床评评估估，，包括括临临床床症症状状、、急急性性加加重重的的风风险险、、肺肺功功能能异异常常的的严严重重程程度度及及并并发发症症情情况况，，综合合评评估估目的的：：确确定定疾疾病病的的严严重重程程度度，，指指导导治治疗疗一、、症症状状评评估估采用用COPD患者者自自我我评评估估测测试试（（COPDAssessmentTest,CAT）改良良版版英英国国医医学学研研究究委委员员会会呼呼吸吸困困难难量量表表(ModifiedMedicalResearchCouncilScale,mMRC)进行行症症状状评评估估。。CAT有8项问问卷卷，，0-40分mMRC主要要评评估估呼呼吸吸困困难难程程度度，，并并可可预预测测未未来来死死亡亡风风险险，，0-4级。。合并并症症一种种新新的的生生活活质质量量评评分分问问卷卷—CAT1.CAT（COPDAssessmentTest）由由SGRQ的创创始始人人JonesPW教授授在在2009年研研发发完完成成。。2.由由患患者者本本人人完完成成的的测测试试问问卷卷。。主主要要用用于于对对健健康康状状况况进进行行简简便便和和可可靠靠评评价价。。涵涵盖盖症症状状、、活活动动能能力力、、睡睡眠眠、、心心理理及及社社会会影影响响等等方方面面。。3.8个问问题题，，总总分分为为0-40之间间。。0-10分11-20分21-30分31-40分轻微影响中等影响严重影响非常严重影响目前前建建议议患患者者每每3～6个月月进进行行一一次次评评估估CAT（1-4题））从不不咳咳嗽嗽总咳咳嗽嗽一直直没没痰痰总有有痰痰不胸胸闷闷总胸胸闷闷爬小小坡坡、、上上一一层层楼楼梯梯不不气气短短爬小小坡坡、、上上一一层层楼楼梯梯很很气气短短3333CAT（5-8题）做家务务事不不受限限做家务务事很很受限限虽有肺肺病，，我敢敢独自自离开开家有肺病病，我我不敢敢独自自离开开家睡眠很很好由于肺肺病，，睡眠眠很差差充满活活力疲乏无无力332323属于“严重影响”改良版版英国国MRC呼吸吸困难难指数数（mMRC））二、肺肺功能能评估估肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值%

I级轻度FEV1

≥80%预计值

II级中度50%≤

FEV1≤

79%预计值

III级重度30%≤FEV1≤

49%预计值

IV级极重度FEV1<30%预计值气流受受限严严重程程度的的肺功功能分分级注：为为吸入入支气气管舒舒张剂剂后FEV1值三、急急性加加重风风险评评估上一年年发生生≥2次急性性加重重史者者或上一一年因因急性性加重重住院院1次预示以以后频频繁发发生急急性加加重的的风险险大COPD个体化化治疗疗基础础：综合评评估Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2013，P50患者分分类：A:较少症症状，，低风风险B:较多症症状，，低风风险C:较少症症状，，高风风险D:较多症症状，，高风风险风险（气流流受限限GOLD分级））CDAB1234风险（急性性加重重史））mMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥10症状（mMRC或CAT评分））10≥2•稳定期期–咳嗽，，咳痰痰，气气短等等症状状稳定定或症症状轻轻微•急性加加重期期(AECOPD)–出现超超越日日常状状况的的持续续恶化化，并并需改改变基基础COPD的常规规用药药者–通常在在疾病病过程程中，，患者者短期期内咳咳嗽，，咳痰痰，气气短和和(或)喘息加加重，，痰量量增多多，呈呈脓性性或黏黏脓性性，可可伴发发热等等炎症症明显显加重重的表表现COPD的分期期COPD稳稳定期期治疗疗目标标：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32减轻症症状改善运运动能能力改善健健康状状态预防疾疾病进进展预防和和治疗疗急性性加重重降低死死亡率率减轻症症状降低风风险慢阻肺肺急性加加重的的管理慢阻肺肺急性加加重的的管理认识慢慢阻肺肺急性性加重重--COPD急急性加加重的的危害害COPD急急性加加重的的定义义、诱诱因及及机制制COPD急急性加加重诊诊断、、鉴别别诊断断COPD急性加加重的的危害害急性加重导致:生活质量下降症状恶化

肺功能

减退加速死亡率升高经济负担加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）急性加加重对对6分分钟步步行距距离的的影响响月61224基线急性加加重急性加加重者者非急性性加重重者CoteCG,etal.Chest2007;131;696-7046分钟步行距距离(m)发生急急性加加重的的患者者更可可能出出现抑抑郁焦焦虑在过去的7天中，你平均会出现几次这样的念头：担心感冒或呼吸变得越来越困难？

患者几乎从未有过寥寥数次有几次很多次非常多次几乎时时都有Abstract,ERS2009你会因为呼吸方面的问题而感到抑郁（情绪低落）？几乎从未有过寥寥数次有几次很多次非常多次几乎时时都有患者前1年无急性加重前1年有急性加重心肌梗死（每100例患者/年）急性加重（每年需处方抗生素和激素的急性加重次数）急性加加重频频率与与心肌肌梗死死来自THINGP数据库库的数数据DonaldsonGC,etal.Chest2010;137:1091-1097.DonaldsonetalChest2010TORCH:急急性性加重重率和和FEV1下下降降速率率（所所有治治疗组组）对吸烟烟状态态、性性别、、基线FEV1、地区、、BMI、既往往急性性加重重、治治疗、、时间间、时时间-治疗和和协变变量-时间进进行校校正。。FEV1的下降降速率率（毫升升/年）CelliBR,etal.AJRCCM.2008;178:332-338.n=1735n=1862n=1306每年急性加重的次数65%更快37%更快0急性加加重发发生更更频繁繁，程程度更更严重重，均均会增增加患患者的的死亡亡风险险1.00.20.00102030405060时间（月）AP<0.0002BP=0.069CP<0.0001生存概率组A

无急性加重的患者组B

发生过1-2次急性加重，且需要入院治疗的患者组C

急性加重>3次的患者

1.00.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001时间（月）组(1)

无急性加重的患者组(2)

急性加重，需急诊治疗但无需住院组(3)

急性加重，需要一次住院治疗组(4)

急性加重，需要再次住院治疗Soler-CataluññaJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.烟草的烟雾和生物燃料中含ROS、毒素和颗粒状物质病毒性感染和细菌性感染症状和体征无症状进行性呼吸困难全身疾病共病呼吸衰竭死亡年龄（岁）急性加重I级II级III级IV级100805030255075急性加加重对对疾病病进展展的影影响HanselT,BarnesPG,etal.Lancet2009;374:744-755认识慢慢阻肺肺急性性加重重COPD急急性加加重的的危害害COPD急性加重的的定义、诱诱因及机制制COPD急急性加重诊诊断、鉴别别诊断COPD急性加重定定义是指在COPD自然病程中中发生的事事件，特征为患患者的基线线呼吸困难难、咳嗽和和/或咳痰改变变超过日常常的波动范范围，为急急性发作，，可能需要改改变常规药药物治疗。。GOLD2006版是一种急性性事件，特特征为患者者的呼吸道道症状加重重，症状变变化程度超超过日常的的波动范围围，且导致药物物治疗方案案的改变。。GOLD2013修订版GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）COPD急急性加重的的诱因和机机制WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎症呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气COPD炎症性气道加剧的气道炎症反应病毒细菌污染共同作用效果诱发因素COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气病毒xx慢性炎症基础上发生的急性炎症加重——COPD急性加重机制认识慢阻肺肺急性加重重COPD急急性加重的的危害COPD急急性加重的的定义、诱诱因及机制制AECOPD诊断、、评估COPD急性加重诊诊断急性加重的的诊断完全全凭借患者者的急性起起病的临床床表现：患患者主诉症症状（基线线呼吸困难难、咳嗽和和/或咳痰）发发生急性改改变，超过过日常波动动范围，并并由此需要要改变其药药物治疗。。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重表表现气促加重，，常伴有喘喘息、胸闷闷、咳嗽加加剧、痰量量增加、痰痰液颜色和和粘度改变变、发热全身不适、、失眠、嗜嗜睡、疲乏乏、抑郁和和意识不清清运动耐力下下降、发热热和或胸部部影像学异异常可能为为急性加重重征兆COPD急性加重评评估病史、反映映严重程度度的体征及及实验室检检查病史：反映映气流受限限的严重程程度、症状状加重的时时间、既往往急性加重重的次数、、合并症、、目前治疗疗方法、既既往机械通通气使用情情况现在病情与与既往病情情对比严重患者，，意识变化化是病情恶恶化及危重重指标，及及时送医院院有无辅助呼呼吸肌参与与、发绀、、右心衰竭竭、血液动动力学不稳稳COPD急性加重检检查动脉血气分分析：静息状态海海平面吸空空气时动脉脉血氧分压压(PaO2)＜60mmHg伴或不伴动动脉血二氧氧化碳分压压(PaC02)＞50mmHg-呼吸衰竭动脉血氧分分压(PaO2)＜50mmHg，PaC02＞70mmHg，PH值＜7.30，提示病情情严重，需需进行严密密监护或入入住ICU行无创或有有创机械通通气。肺部影像学学、心电图图、D-二聚体、痰痰培养、血血液生化、、血糖、降降钙素原、、必要时行行CTPA，排除肺栓栓塞认识AECOPD治治疗目标（（GLOD2013）-COPD急性加重重期的处理理减少当前急急性加重的的临床表现现-COPD急急性加重期期的预防预防以后急急性加重的的发生＜AECOPD的处理AECOPD治疗措施控制性氧气气治疗支气管扩张张剂(BDs):短效支气管管扩张剂2-激动剂抗胆碱药物物甲基黄嘌呤呤机械通气:无创有创AECOPD糖皮质激素素治疗口服,静脉滴注,或吸入抗生素GOLDRevision2011重症AECOPD(但无生命命危险））的治疗疗评估症状状的严重重程度，，血气分分析，胸胸片；氧疗和系系列测定定动脉血血气；支气管扩扩张剂－增加短短效支气气管扩张张剂的剂剂量和/或次数；；－联合应应用短效效β2激动剂和和抗胆碱碱药物；；－应用储储雾器或或气动雾雾化装置置；加用口服服或静脉脉糖皮质质激素；；当有细菌菌感染，，考虑应应用抗生生素（口口服或偶偶尔静脉脉应用））；考虑无创创通气；；随时：—监测液体体平衡和和营养；；—考虑应用用肝素或或低分子子肝素皮皮下注射射；—鉴别和治治疗合并并症、并并发症（（心力衰衰竭、心心律不齐齐、休克克、DIC、上消化化道出血血）—密切监护护患者GOLDRevision20111.支气管扩扩张剂单一吸入入短效β2-激动剂，，或短效效β2-激动剂和和短效抗抗胆碱能能药物联联合吸入入，在急急性加重重时为优优先选择择的支气气管扩张张剂。这些药物物可改善善症状和和FEV1，使用MDI和雾化吸吸入没有有区别，，但后者者更适合合于较重重的患者者。长效支气气管扩张张剂：合并/不不合并吸吸入糖皮皮质激素素的效果果不确定定。茶碱仅适用于于短效支支气管扩扩张剂效效果不好好的患者者，副作作用较常常见。2.糖皮质激激素全身应用用糖皮质质激素能能够缩短短康复时时间，改改进肺功功能（FEV1）和PaO2,并降低早早期复发发的危险险性，减减少治疗疗失败的的概率和和缩短住住院时间间。糖皮质激激素：可改善肺肺功能（（FEV1）和低氧血血症，降降低早期期复发和和治疗失失败的风风险，缩缩短住院院时间。。推荐口服服泼尼松松30～～40mg/d，10～14天，，可选用雾雾化吸入入布地奈奈德。糖皮质激激素单独雾化化吸入布布地奈德德替代口口服激素素治疗吸入用布布地奈德德混悬液液单独应用用布地奈奈德雾化化吸入不不能快速速缓解气气流受限限，需需联合合应用短短效支气气管扩张张剂吸入入治疗AECOPD雾化吸入入布地奈奈德8mg与全身应应用泼尼尼松龙40mg疗效相当当3.抗生素应应用-Anthonisen标准I类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素II类患者具有两项标准有脓性痰－推荐使用抗生素无脓性痰－不推荐使用抗生素III类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素标准:1)气促加重重2)咳嗽痰量量增加3)脓性痰病情危重重需要机机械通气气时:使用抗生生素。抗菌药物物类型：：根据当当地细菌菌耐药情情况选择择。推荐治疗疗疗程:5～10天。2011年欧洲成成人下呼呼吸道感感染诊治治指南关关于AECOPD的分组A组：无铜铜绿假单单胞菌感感染危险险因素；；B组：有铜铜绿假单单胞菌感感染危险险因素。。如出现现以下几几项中的的一项，，应考虑虑铜绿假假单胞菌菌感染可可能：①近期期住院史史。②经常常（>4次/年）或近近期（近近3个月内））抗菌药药物应用用史。③病情情严重（（FEV1<30%）。④应用用口服糖糖皮质激激素（近近2周服用泼泼尼松>10mg/d）。WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–24感染性AECOPD抗菌药物物初始推推荐方案案A.无铜绿假假单胞菌菌感染危危险因素素：考虑虑急性加加重的严严重程度度、当地地抗菌药药物的耐耐药，耐耐受性，，价格及及顺应性性。首选选：复方方阿莫西西林－克克拉维酸酸，次选选：左氧氧氟沙星星和莫西西沙星，，第1代、2代头孢菌菌素类B.具有铜绿绿假单胞胞菌感染染危险因因素，如如能口服服，则选选择环丙丙沙星，，如需静静脉应用用，选择择：环丙丙沙星或或一种具具有抗铜铜绿假单单胞菌感感染的β-内酰胺类类抗菌药药物。此此外：可可加用氨氨基糖苷苷类药物物。C.选用口服服或静脉脉滴注抗抗菌药物物：疾病病的稳定定性及严严重程度度。如临床状状况稳定定，静脉脉应用抗抗菌药物物3日后，可可转换为为口服治治疗。4.AECOPD抗流感病病毒治疗疗的问题题2011年欧洲呼呼吸学会会（ERS）发布的的下呼吸吸道感染染处理指指南特别别指出：：*AECOPD通常不推推荐经验验性抗病病毒治疗疗。*流感流行行季节，，怀疑流流感的患患者；及及流感流流行季节节时，流流感高危危患者，，如出现现典型流流感症状状（发热热、肌肉肉痛、全全身乏力力和呼吸吸道感染染症状）），且起起病2天以内，，可考虑虑抗病毒毒治疗。。WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–24临床症状状显著恶恶化重症COPD出现新的的临床症症状（紫紫绀、周周围水肿肿）最初治疗疗急性加加重的措措施失败败存在严重重的合并并症（心心力衰竭竭、新出出现的心心律失常常）反复出现现的急性性加重年迈家庭治疗疗不充分分AECOPD住院治疗疗的指征征Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P41呼吸支持持氧疗：急性加加重的重重要治疗疗，根据据患者血血氧情况况调整并并维持患患者氧饱饱和度88％～～92%。无创通气气：可改善呼呼吸性酸酸中毒，，降低呼呼吸频率率和呼吸吸困难程程度，缩缩短住院院时间，，减少死死亡和插插管。其他治疗：维持液体平平衡，特别注注意利尿剂的的使用、抗凝凝、治疗合并并症、改善营营养状况、积积极戒烟。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43改善呼吸性酸酸中毒，降低低呼吸频率，，减轻呼吸困困难，减轻合合并症和减少少住院天数。。(EvidenceA)降低死亡率和和减少气管插插管(EvidenceA)“总之，大多数数情况下，临临床上可以试试用无创通气气，有益无害害。”无创通气Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43无创通气的适应证至少符合以下下一个条件：：－呼吸性酸中中毒(动脉血pH≤7.35和/或PaCO2>45mmHg；－严重呼吸困困难合并临床床症状，提示示呼吸肌疲劳劳；－呼吸功增加加；例如应用用辅助呼吸肌肌呼吸，出现现胸腹矛盾运运动；或者肋肋间隙凹陷。。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43降低呼吸频率率和改善PaO2,PaCO2和pH降低死亡率，，减少治疗失失败的风险，，但是需要气气管插管和延延长住院治疗疗。成本较高。有创通气Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.有创通气指征征不能耐受NIV或NIV治疗失败（或或不适合NIV）呼吸或心脏暂暂停呼吸暂停伴有有意识丧失精神状态受损损，严重的精精神障碍需要要镇静剂控制制大量吸入长期不能排出出呼吸道的分分泌物心率<50/min伴有意识丧失失严重的血流动动力学不稳定定，对液体疗疗法和血管活活性药物无反反应；严重的室性心心律失常；威胁生命的低低氧血症，不不能耐受NIV;Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43AECOPD的预防戒烟，流感疫疫苗，肺炎链链球菌疫苗掌握现代吸入入疗法和技术术长期应用长效效支气管扩张张剂治疗，合合并或者不合合并吸入糖皮皮质激素治疗疗。预防AECOPD(1)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P40COPD稳定期治疗对对急性加重的的预防（2）炎症反应为COPD的发病机制之之一。急性加加重是在COPD慢性炎症的基基础上发生的急性炎症加重重。COPD气道炎症越严严重，病理生生理改变越明明显，导致症症状加重，诊诊断为急性加重。只有控制好COPD稳定期炎症，，才能有效预预防急性加重重。SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564LABA有有效预防急急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312LABA预防COPD急性加重作作用临床试试验的meta分析ICS有效效预防急性性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312ICS预防COPD急性加重作作用临床试试验的meta分析来源患者数药物研究时间急性加重风险增加RR(85%CI)Bouteau,199879布地奈德6个月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6个月0.67（0.49-0.90）Vandervalk,2002244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）总计17410.76（0.72-0.80）SAL预防防急性加重重的原因WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796现有临床证证据支持LABA在降低COPD急性加重方方面的有益益作用，这这种作用可可能源于：：β肾上腺能受受体激动剂剂抑制血浆浆渗出和中中性粒细胞胞迁移减少粘附分分子表达然而，更可可能的作用用路径是与与ICS协同作用于于气道炎症症细胞。既然单用支支气管扩张张剂和单用用吸入激素素均能预防防急性加重重，那么两两者联合治治疗可能比比单用其中中一种药物物有更好预预防