痛风诊断和治疗的EULAR推荐

2011年痛风诊断和治疗的EULAR推荐更新了2006年EULAR痛风诊断和治疗的推荐针对初级医疗保健专业人员每条推荐表明证据级别、推荐强度和A-B%（高度和强烈推荐的比率）证据类别A-B%：高度和强烈推荐的比率EULAR的推荐级别A高度推荐（highlyrecommended）B强烈推荐（stronglyrecommended）C中度推荐（moderatelyrecommended）D低度推荐（weaklyrecommended）E不推荐（notrecommended）证据级别：ABCD（由高到低）推荐强度：1和2级证据VAS评分：0-100（不推荐至强烈推荐）诊断的推荐（10条）下肢急性单关节炎，6-12小时内快速发展至严重的疼痛、肿胀和压痛，伴红斑，高度提示晶体性关节炎，并不特指痛风。（1B）VAS93A-B%=96%尽管在关节滑液或痛风石中发现尿酸盐结晶是诊断痛风的金标准，但对于有典型症状的患者，临床诊断通常是正确的。（1B）VAS90A-B%=90%尽管是最重要的危险因素，SUA水平不能确定或排除痛风的诊断，因为很多高尿酸血症的患者并不发生痛风，而且在急性发作期SUA水平可能是正常的。（2C）VAS80A-B%=47%在未明确诊断的炎性关节中获得的滑液标本应常规检测尿酸盐结晶。（2D）VAS82A-B%=53%当诊断可疑时，在间歇期从无症状的关节找到尿酸盐结晶可明确诊断。（2D）VAS85A-B%=65%痛风和败血症可能同时存在，因此应注意败血症性关节炎，即使是找到尿酸盐结晶也应行Gram染色和滑液的细菌培养（1D）VAS92A-B%=95%痛风患者评估肾尿酸的排泄通常是不必要的，但对年轻起病（＜25岁）或年轻起病的家族史的患者应考虑评估。（2D）VAS87A-B%=80%痛风患者肾结石的发生率高，结石患者应就诊于专科医生。（2D）VAS88A-B%=80%影像学可用于鉴别诊断，并可发现痛风的特征性表现，不能确定早期或急性发作期痛风，因此只在怀疑骨折时行影像学检查。（2D）VAS91A-B%=89%应评估痛风的危险因素，包括代谢综合征（肥胖，高血糖，高血脂和高血压），CKD，药物（利尿剂（1B）），家族史和生活方式。

VAS97A-B%=100%治疗的推荐（16条）痛风最好的治疗包括药物和非药物治疗，并根据以下情况确定治疗方案特定的危险因素（SUA的水平，既往发作情况，影像学改变）临床状态（急性发作期、间歇期和慢性痛风石性痛风）全身危险因素（年龄、性别、肥胖、饮食、酒精摄入、影响尿酸的药物、药物的相互作用、肾功能和合并症）（1D）VAS97A-B%=100%患者教育包括健康生活方式、长期治疗的依从性、及在降尿酸治疗的早期如何预防复发，这些都是痛风治疗的重要方面。（1D）VAS94A-B%=96%相关合并症和危险因素如高血脂、高血压、高血糖、肥胖和吸烟的处理也是痛风治疗的重要方面。（1B）VAS96A-B%=100%口服秋水仙碱、NSAIDs和激素是治疗急性发作期痛风的一线治疗。选择根据医生和患者的具体情况（如既往CKD或GI疾病史）来决定，治疗应持续7-10天。（1C）VAS97A-B%=100%对急性痛风，低剂量的秋水仙碱（首剂量1.2mg，1小时后再予0.6mg）是有效并耐受良好的，并持续使用7-10天或直到发作被完全控制。忌用高剂量的秋水仙碱。（1D）VAS93A-B%=90%对于急性发作，即使给予足够药物治疗后，关节腔穿刺和注射长效激素仍然有效并耐受性好（1D）VAS95A-B%=85%降尿酸治疗（ULT）的适应症包括：反复发作（＞1次/年）、慢性关节病、痛风石沉积、肾结石或影像学改变。一旦开始，ULT即为终生治疗。（1C）VAS97A-B%=95%ULT的治疗目标是防止复发，防止痛风石的形成，促进痛风石溶解，和防止慢性通风性关节病。SUA靶目标值为＜6.0mg/dl，低于尿酸盐结晶的饱和点6.8mg/dl。（1C）VAS97A-B%=100%黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇和febuxostat）是ULT的常用药物，调整药物剂量以达到最安全又能减少急性发作，监控SUA水平以维持在靶目标，并注意检测药物的副作用。（1C）VAS95A-B%=100%别嘌呤醇应从小剂量开始（100mg/d），必要时可每2-4周增加100mg（最大剂量可达到800mg/d），以达到SUA看靶目标（＜6.0mg/dl）。如发生别嘌呤醇毒副作用，应立即停药，选择其他药物如febuxostat或丙磺舒（1B）VAS95A-B%=100%febuxostat应从40mg/d开始，2周后可加量至80mg/d以达到靶目标，如发生毒副作用，应立即停用，选择其他药物如别嘌呤醇或丙磺舒。但别嘌呤醇和febuxostat不能同时使用。（1C）VAS97A-B%=100%丙磺舒是一种促尿酸排泄药物，肾功能正常时可作为黄嘌呤氧化酶抑制剂的替代药物，相对禁忌症为肾结石，肾功能不全时效果欠佳。必要时，丙磺舒可与别嘌呤醇、febuxostat联合使用以达标，可从500mg/d开始，每月调整药物剂量最大可达3g/d，分次给药。（1D）VAS93A-B%=90%在ULT治疗的头6-12月应予秋水仙碱（可耐受的剂量，0.6mg，1-2次/天，）或NSAID（必要时与胃黏膜保护剂同时使用）预防再次发作，预防用药应在ULT前2周开始。（1D）VAS97A-B%=100%利尿剂可增加急性痛风的风险，因此利尿剂的使用及剂量应认真评估，如心衰时，利尿剂的使用是必需的，如发生痛风的急性发作再予相应处理。（2C）VAS91A-B%=76%顽固性痛风或难治性痛风石性疾病，可选用pegloticase。Pegloticase为静脉给药，患者的选择应交由使用pegloticase的专业医疗人员决定。（2D）VAS94A-B%=82%出现以下情况应将考虑痛风的患者介绍给风湿科或肾科医生：明确诊断，尤其是症状不典型时顽固性患者的处理不能达到靶目标值（＜6.0mg/dl）足够治疗后人反复发作持续或广泛的痛风石形成患者肾结石患者的处理辅助治疗方案的选择诊断的证据级别（敏感性、特异性和似然比）诊断金标准N敏感性(95%CI)特异性(95%CI)似然比(95%CI)下肢单关节发作(1B)MSU3280.330.530.69表明覆有红斑(1B)MSU3280.890.241．17严重疼痛数小时内迅速进展(1B)MSU3280.370.560.85严重疼痛1天内迅速进展(1B)MSU3280.790.241.05痛风复发SUA≥6.0mg/dl男性＞7.06女性＞5.72MSU3270.190.770.710.680.682.39SUA＞5.88mg/dlMSU3270.950.532.04＞1次急性关节炎MSU820.870.171.04单关节炎MSU820.860.241.13关节面红MSU820.720.581.74MTP1肿痛MSU820.830.692.66单侧MTP1发作MSU820.770.712.61单侧跗关节发作MSU820.480.782.19痛风石MSU820.370.9815.56高尿酸血症MSU820.890.612.28影像学示关节不对称肿MSU820.190.942.91影像学示皮质下囊肿，无侵蚀MSU820.130.942.06