神经系统疾病

第九章儿童神经系统疾病P342ChildrenwithNeurologicDisorders

目录654321儿童神经系统解剖生理特点化脓性脑膜炎结核性脑膜炎癫痫病毒性脑炎和脑膜炎学习目标识记说出儿童化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、癫痫持续状态的定义描述化脓性脑膜炎和急性感染性多发性神经根神经炎脑脊液的特点理解举例说明引起化脓性脑膜炎的临床特点。举例说明小儿脑瘫和癫痫疾病的分型及临床表现

运用能检索相应的信息，提供系统病例分析的依据对不同疾病的护理问题，采取妥善的护理措施核心名词PurulentmeningitisViralencephalitisSeizuresEpilepsyCerebralpalsy

化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎癫痫发作癫痫脑性瘫痪

一、儿童神经系统解剖生理特点

脑脊髓脑脊液神经反射

神经系统概述神经系统包括1.中枢神经系统：脑、脊髓2.周围神经系统：12对脑神经、31对脊神经、躯体神经等

3.自主神经系统：交感神经、副交感神经脑胎儿期神经系统最先开始发育。出生时大脑重量约370g，发育不完善。3个月时神经活动不稳定，肌肉张力较高。1岁时完成脑发育的50%。3岁时完成脑发育的75%。6岁时完成脑发育的90%。在基础代谢状态下，儿童脑耗氧量占机体总耗氧量50%，而成人为20%，对缺氧的耐受性较成人差。一、儿童神经系统解剖生理特点

脊髓

是脑部神经上传下递的通道。出生时脊髓约重2~6g。结构较完善、功能较成熟。腰椎穿刺位置婴幼儿以第4～5腰椎间隙为宜（脊髓位置低）。4岁后以第3～4腰椎间隙为宜。一、儿童神经系统解剖生理特点

脑脊液（见P343表13-1）正常小儿脑脊液的量和压力随着年龄的增长和脑室的发育逐渐增加。新生儿脑积液的量少、压力低，故抽取脑脊液较困难。一、儿童神经系统解剖生理特点

神经反射生理反射终身不消失的反射：角膜反射、瞳孔对光反射、结膜反射和咽反射等。出生时存在，以后逐渐消失的反射：觅食、吸吮、拥抱、握持等反射。出生时不存在以后逐渐出现并终身不消失的反射：腹壁反射、提睾反射、腱反射病理反射:Kernig征、Brudzinski征、Oppenheim征等

小于2岁的婴幼儿，由于神经系统发育不成熟，巴宾斯基（Babinski）征阳性可为生理现象。

一、儿童神经系统解剖生理特点

病理反射小于3~4个月的婴儿：Kernig征、Brudzinski征可（+）脑膜刺激征（+）：颈强直，Kernig征、Brudzinski征可（+）二、化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）

是由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症，是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。本病的病死率为5%～15%，约1/3幸存儿遗留各种神经系统后遗症。

案例（P345）

病因致病菌的侵袭

0～2个月：大肠杆菌感染最多见

3个月～3岁：流感嗜血杆菌感染为主＞5岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌机体免疫状态

机体免疫能力较弱+血脑屏障功能较差，致病菌侵入机体，引起化脓性脑膜炎二、化脓性脑膜炎发病机制感染灶（上呼吸道、胃肠道黏膜、新生儿皮肤、脐部侵入等）致病菌→血流→菌血症→脑膜（多见）脑的邻近组织（头面部软组织感染、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折等）感染→局部扩散→脑膜（少见）二、化脓性脑膜炎临床表现典型表现全身性中毒症状：发热、面色灰白、烦躁不安脑功能障碍症状：意识改变，嗜睡、昏迷等颅内压增高：头痛、呕吐、惊厥、呼吸节律改变脑膜刺激征：

颈强直、Kernig征、Brudzinski征阳性二、化脓性脑膜炎临床表现非典型表现

＜3个月婴儿；体温升高或降低，甚至体温不升；面色青紫或苍白；吸吮力差、拒乳呕吐；黄疸加重；肌张力减弱或不典型性惊厥发作。脑膜刺激征不明显。

二、化脓性脑膜炎临床表现并发症

1.硬脑膜下积液（30%发生，颅骨透照试验阳性，硬膜下穿刺，积液量<2.0ml、蛋白质>0.4g/l即可确诊）

2.脑室管膜炎：高热不退、前囟饱满、惊厥频繁、呼吸衰竭。腰穿检查确诊

3.脑积水：脑膜炎症导致CSF循障碍。婴儿头围迅速增大、颅骨缝裂开、头皮变薄、静脉扩张，患儿额大面小。严重时出现“落日眼”

二、化脓性脑膜炎辅助检查脑脊液

外观脓性，压力增高、早期糖降低，涂片和培养找到致病菌，WBC显著增高且分叶核为主，蛋白明显增高。血液

WBC增高，以中性粒细胞增高为主；血培养（+）头颅CT

可确定脑水肿、脑膜炎、脑室扩大、硬脑膜下积液二、化脓性脑膜炎治疗要点抗生素治疗：对病原菌敏感、易透过血-脑屏障、毒性低，联合用药。头孢曲松、头孢噻肟等。疗程：流脑7~10天，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌10~14天，金葡、G-菌，用药21天以上。肾上腺皮质激素治疗：抑制炎症因子产生、降低血管通透性，减轻脑水肿及颅内高压症状。地塞米松0.6mg/(kg.d),分4次静脉给药，连续用2~3天。并发症治疗：硬膜下积液量多且出现颅内压增高表现时，硬膜下穿刺放液（每侧<15ml）；脑室管膜炎发生后采取侧脑室穿刺引流，同时注入抗生素；脑积水可行正中孔粘连松解、导水管扩张及脑脊液分流手术对症及支持治疗：退热、20%甘露醇降压、止惊、维持水电平衡。二、化脓性脑膜炎常见护理诊断/问题体温过高

与细菌感染有关潜在并发症

颅内压增高有受伤的危险与惊厥发作有关营养失调：低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增多有关焦虑（家长）与预后不良有关二、化脓性脑膜炎护理措施维持正常体温密切观察病情变化防止外伤、意外保证足够营养供给心理护理健康教育

二、化脓性脑膜炎三、病毒性脑炎（viralencephalitis）

P351是多种病毒感染引起的颅内急性炎症。若病变主要累及脑实质则称为病毒性脑炎，若病变主要累及脑膜则称为病毒性脑膜炎。大多数患儿病程呈自限性。病因80%为肠道病毒感染

柯萨奇病毒、埃可病毒单纯疱疹病毒腮腺炎病毒虫媒病毒三、病毒性脑炎和脑膜炎发病机制病毒→呼吸道、肠道→血流→病毒血症→脑病毒→直接侵犯脑组织免疫反应→神经脱髓鞘病变、血管及血管周围的损伤三、病毒性脑炎和脑膜炎临床表现

多呈急性起病，病情的轻重程度取决于病变受累的部位。一般情况下，病毒性脑炎的临床症状较脑膜炎严重，重症脑炎易在急性期死亡或发生后遗症。三、病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑膜炎临床表现上呼吸道或消化道感染病史表现为发热、恶心、呕吐婴儿出现烦躁不安，易被激惹年长儿表现头痛、颈背疼痛，脑膜刺激征阳性很少发生严重意识障碍和惊厥病程大多1～2周。三、病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎的临床表现前驱症状：急性全身感染症状，发热、头痛、腹泻等CNS症状：1.惊厥：全身性发作，严重者惊厥持续状态。2.意识障碍：反应淡漠、迟钝、嗜睡、烦躁，重者昏睡、昏迷3.颅内压增高：头痛、呕吐，重者呼吸节律不规则、瞳孔不等大4.运动功能障碍：偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽障碍5.神经情绪异常：病变累及额叶底部、颞叶边缘系统，可出现躁狂、幻觉、失语，以及定向力、计算力与记忆力障碍等症状一般2~3周，多数可完全恢复，少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智力倒退等后遗症病毒性脑炎病程辅助检查脑脊液

压力正常或增高，外观清亮白细胞总数轻度增多，＜300×106/L

早期以中性粒细胞为主后期以淋巴细胞为主蛋白质大多数正常或轻度升高糖和氯化物正常范围三、病毒性脑炎和脑膜炎辅助检查病毒检测

病毒分离及特异性抗体阳性，恢复期时血清特异性抗体滴度高于急性期4倍具有诊断意义。

三、病毒性脑炎和脑膜炎脑电图

早期弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘-慢综合波。慢波背景活动提示异常脑功能。辅助检查三、病毒性脑炎和脑膜炎对症治疗与支持疗法控制脑水肿和颅内高压：限液量、甘露醇控制惊厥发作：地西泮、苯妥英钠抗病毒治疗：阿昔洛韦、干扰素、更昔洛韦、利巴韦林、丙球抗生素应用：重症婴幼儿或继发细菌感染者治疗要点三、病毒性脑炎和脑膜炎五、癫痫癫痫发作（seizures）

是由于脑部神经元发作性异常放电引起脑功能障碍的一组临床症状，表现为意识障碍、抽搐、精神行为异常等，多数癫痫发作持续时间短暂呈自限性。癫痫（epilepsy）

由多种原因引起的脑部慢性疾患，是脑内神经元反复发作性异常放电导致突发性、暂时性脑功能失常，临床出现意识、运动、感觉、精神或自主神经运动障碍。多数癫痫在儿童期发病。五、癫痫病因原发性（遗传性）：单基因遗传，影响神经细胞膜的离子通道，使癫痫发作阈值降低而发病继发性（获得性）：多种先天、后天性脑损伤产生异常放电，脑发育畸形、宫内感染、脑外伤后遗症等。隐源性诱发因素：年龄、内分泌、睡眠等均与癫痫发作有关。饥饿、过饱、饮酒、劳累、感情冲动等均可诱发癫痫发作。五、癫痫临床表现癫痫发作

局灶性发作（单纯、复杂局灶性发作）

全部性发作（P354）

1.

强直-阵挛发作：最常见

2.失神发作

3.肌阵挛发作

4.失张力发作

5.痉挛发作五、癫痫临床表现癫痫综合征（P354）

良性癫痫失神癫痫婴儿痉挛五、癫痫临床表现癫痫持续状态（statusepilepticus）癫痫一次发作持续30分钟以上，或反复发作间歇期意识不能完全恢复达30分钟以上者。临床多见强直-阵挛持续状态，为儿科急症。睡眠障碍睡眠习惯差，睡眠效率低，影响患儿行为、神经心理发育。白天注意力障碍、社会行为异常。五、癫痫

辅助检查典型脑电图（确诊意义）

棘波、尖波、棘-慢复合波等癫痫样波。影像学检查

CT、MRI五、癫痫治疗要点一般治疗药物治疗：单种药、小剂量开始，常用丙戊酸钠、氯硝西泮，疗程2~5年手术治疗：颞叶病灶切除等心理及功能障碍治疗五、癫痫常见护理诊断/问