急性心肌梗死的规范治疗

急性心肌梗死治疗进展

与规范化治疗复旦大学附属华山医院心内科

提要定义概况发病机制临床表现诊断标准国际分类治疗原则规范流程二级预防定义心肌梗死（Acutemyocardialinfraction）：由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血、导致心肌坏死。病因冠心病：冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成。非动脉粥样硬化的原因：冠状动脉栓塞、主动脉夹层累及冠状动脉开口、冠状动脉炎、冠状动脉先天性畸形等。临床流行病学WHO资料：1986－1988年，冠心病死亡率瑞典男253.4女154.7/10万，爱尔兰男236.2女143.6/10万美国患AMI110万/年，45万为再梗塞，22.5万人死亡。至少50％死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。我国心肌梗死发病率在逐年升高，200万/年。（1989年较1970年上海10家医院心梗增加3.84倍），2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市冠心病住院期间死亡率为15.2％男：女=1.9∶1至5∶1之间。患病年龄在40岁以上者占87%～96.5%。女性发病较男性晚10年，男性患病的高峰年龄为51～60岁，女性则为61～70岁。病理－心肌病变闭塞20－30分钟，少数心肌坏死闭塞1－2小时，绝大部分心肌凝固坏死坏死心肌充血、水肿、溶解、炎性细胞浸润、心电活动消失－Q波心肌酶从坏死细胞中释放入血心室重构－膨出、室壁瘤、破裂、断裂吸收、肉芽、纤维化、疤痕（6－8周）1.粥样斑块破裂→冠状动脉内血栓形成占85%

以上。

2.冠状动脉痉挛

3.其他：冠状动脉灌流量锐减；心肌需氧量猛增。发病机制小时AMI急症造影示冠状动脉内血栓KillipTIII,AmJCardiol1967;20:4573688564急性心梗前的冠脉狭窄程度

CoronaryArteryStenosispre-AMI<50%50-70%>70%

%ofDiameterStenosis%

ofthePatientsBargraphshowsseverityofcoronaryarterystenosisbeforeAMI(n=195,4studies)

68%patientshadstenosislessthan50%atbaseline86%patientshadstenosislessthan70%atbaselineFalketal.Circulation.1995;92:657.急性心肌梗死的发生机理富含脂质斑块纤维帽破裂血管内膜撕裂、脂质溢出血小板血栓形成继发性凝血酶形成红色血栓形成血管腔完全闭塞急性心肌梗死发生以斑块破裂、血栓形成、管腔堵塞为中心ConceptofVulnerablePlaque

易损斑块概念的提出In1989,Mullerandcolleaguesfirstused“vulnerableplaques”todescriberupture-proneplaquesastheunderlyingcauseofmostclinicalcoronaryevents.首倡易损斑块破裂观念Avulnerableplaqueoftenhasalargelipidpool,athincap,andmacrophage-denseinflammationonorbeneathitssurface.特征Vulnerableplaqueruptureordisruptioncausesbleedingintotheplaque,luminalthrombosis,and/orvasospasmthatmaycausesuddenflowobstructionandischemicinjury.破裂致血栓形成MullerJ,ToflerG,StoneP.Circadianvariationandtriggersofonsetofacutecardiovasculardisease.Circulation.1989;79:733–743.

易损斑块破裂的机制斑块内T-淋巴细胞通过合成细胞因子γ-干扰素能抑制平滑肌细胞分泌间质胶原使斑块纤维帽结构变薄弱；斑块内巨噬细胞、肥大细胞可分泌基质金属蛋白酶（metalloproteinase）如胶原酶、凝胶酶、基质溶解酶等，加速纤维帽胶原的降解，使纤维帽变得更易受损；冠脉管腔内压力升高、冠脉血管张力增加或痉挛、心动过速时心室过度收缩和扩张所产生的剪切力以及斑块滋养血管破裂均可诱发与正常管壁交界处的斑块破裂。血小板活化与聚集

在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。斑块的破裂是急性心肌梗死发病的基础，而血小板的活化和聚集是触发血管内凝血的始动因子。抗血小板治疗可以抑制血小板的粘附、聚集和释放功能，从而阻抑血栓形成，预防急性心肌梗死的发生。对于不稳定型心绞痛患者，使用阿司匹林可显著降低50％～72％死亡率及急性心肌梗死发生率。临床表现先兆：50－80％AMI患者发病前数日至数周有前驱症状。症状：1.疼痛：最先出现，呈持续性，部位及性质同心绞痛，硝酸甘油不能使之缓解，伴出汗。2.全身症状：发热在梗塞后24－48小时出现，持续约一周，38度C左右。3.胃肠道症状：恶心、呕吐心律失常、低血压、休克、心力衰竭的症状和体征心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项：缺血症状心电图病理性Q波心电图提示缺血（ST抬高或压低）或冠状动脉介入治疗AMI的病理学证据。中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志2010；38（8）：675-690ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感时间4~88~128~128~12峰值时间(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持续时间(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT)，AST>ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶CK-MB

1. 快速，价格合理,准确2. 能发现早期再梗死肌红蛋白

1. 高敏感性2. 可用于检出早期心梗3. 对排除心梗十分有用肌钙蛋白

1. 有利于患者危险分层指标2. 敏感性和特异性高于

CK-MB3. 可检出发病2周以内的近期心梗4. 对治疗的选择有用。优点CK-MB1. 在骨骼肌病变或损伤时缺乏特异性2. 心梗症状出现后早期(<6h)或晚期(>36h)，以及小面积心梗不敏感。肌红蛋白

1. 在骨骼肌损伤或病变时特异性很低2. 迅速回复正常。肌钙蛋白

1. 心、肺、肾功能障碍及感染患者，假阳性较多。2. 检出后期发生的小片再梗死的能力有限。缺点肌钙蛋白假阳性心肌损伤：外伤、手术、消融、起搏等心力衰竭主动脉夹层、主动脉瓣疾病肥厚性心肌病快速性或缓慢性心律失常心尖球形综合症横纹肌溶解肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭急性脑病，包括卒中、蛛网膜下腔出血侵润性疾病，如淀粉样变性、血色病、类肉瘤病、硬皮病炎症，如心肌/心包炎、心内膜炎药物毒性作用呼吸衰竭、脓毒败血症烫伤，面积30%以上过度疲劳WHO急性心肌梗死定义缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。50％病人不表现ST抬高。血清心肌标志物的升高与降低。心电图特征性改变ST段弓背上抬病理性Q波（深度>1/4R波，超过0.04s）T波倒置，ST段水平下移动态变化－典型ST抬高型心梗T波高耸ST段抬高Q波形成－T波倒置ST段回落，T波直立心电图动态变化特征性改变：病理性Q波、ST段弓背向上型抬高动态性改变：超急性期：起病后数小时内，T波异常高大。急性期：起病后数小时至数天，ST段弓背向上型抬高，与T波升肢融成单相曲线，R波逐渐降低，Q波形成、加深。亚急性期：起病后数日至数周，ST段逐渐回降至基线水平，T波逐渐降低至倒置。慢性期：陈旧性心肌梗死心肌梗死的心电图演变心肌梗死定位：II、III、avF：下壁I、avL：高侧壁V1、V2：前间隔V3、V4、V5：前壁V5、V6、V7：侧壁V7、V8：正后壁心肌梗死分类ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：冠脉完全闭塞，心肌全层损伤非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）：冠脉不完全闭塞，损伤未累及心肌全层中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志2010；38（8）：675-690510x治疗原则再灌注：抢救濒死心肌、限制梗塞范围抗缺血：保护心肌对症处理：心律失常、泵衰竭及其他并发症一般处理休息：无并发症，卧床1-3天吸氧监护：心电、血压、呼吸饮食：低盐、低脂、易消化二便通畅解除疼痛吗啡3mg，i.V.必要时5min重复1次，总量不宜超过15mg。吗啡的不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3nun静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。杜冷丁50－100mgi.m.罂粟碱30－60mgi.m.AMI治疗方针再灌注(reperfusion)挽救濒死心肌缩小梗塞范围降低病死率改善心功能及远期预后冠脉再灌注溶栓治疗时间窗：愈早愈好，发病后12小时内药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组型组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）纤溶酶原激活物（血、组织、尿）外源性纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白原碎片X、Y、E、D纤维蛋白纤维蛋白降解产物纤溶系统TIMEISMUSCLE,TIMEISLIFE时间就是生命急性心肌梗死经静脉溶栓治疗临床试验1986年GISSI－1SKPlacebo586010.7%586213.0%P<0.0021988年ISIS-2SKPlacebo430010.3%430013.0%P<0.0021990年GISSI-2SKrt-PA61998.6%61829.0%NS1992年ISIS-3SKrt-PAAPSAC13780137461377310.6%10.3%10.5%NS1993年GUSTOSK+Hep.iHSK+Hep.ivrt-PASK+rt-PA97961037710344103287.2%7.4%6.3%*7.0%0.001%：30天病死率。突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管梗塞时间after:J.Schaper1987GISSI结果的亚组分析症状开始至溶栓的时间（小时）病死率相对降低（％）安慰剂组SK组<312.09.226**3~614.111.720**6~914.112.6139~1213.615.8-19TimeDelayandMortalityReductionGISSIStudy<1<33-66-99-12Timetotreatment(h)47%23%17%11%-16%-20-1001020304050GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397LATEStudy(rt-PA):1993AMI(6~24hr)5711例2836例rt-PA10mgi.v.50mg/h*1;20m/h*22875例安慰剂治疗组对照组相对降低95%CI总8.86%10.31%14.1%0~28.16～12小时8.90%11.97%25.6%6.3~4512～24小时8.7%9.2%5.4%35天病死率溶栓适应证发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I，A)。患者就诊早（发病≤2h）而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60min，且就诊至球囊扩张时间>90min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60min内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(Ⅱb，C)。对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(Ⅱa，B)。STEMI患者症状发生24h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ，C)溶栓禁忌证既往任何时间脑出血病史。脑血管结构异常（如动静脉畸形）。颅内恶性肿瘤（原发或转移）。6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）。可疑主动脉夹层。活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）。3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg)。痴呆或已知的其他颅内病变。溶栓禁忌证创伤（3周内）或者持续>10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。近期（4周内）内脏出血。近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺。感染性心内膜炎。5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）。妊娠。活动性消化性溃疡。目前正在应用抗凝剂[国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大。另外，根据综合临床判断，患者的风险／效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄≥75岁患者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。溶栓剂的使用方法（中华医学会）尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，12小时后配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次，3-5天。链激酶或重组链激酶：150万U于1ｈ内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注〔TUCC方案〕。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。尿激酶(urokinase,UK)由肾小管上皮细胞产生的特殊蛋白分解酶药源：从新鲜人尿液中提取（高分子量）从组织培养的人肾小管上皮细胞中提取（低分子量）药理特点：部分药物迅速渗入新鲜的迅速内，通过激活血栓内的纤维蛋白溶解酶原，发挥内溶栓作用；主要激活循环中的纤溶酶原，起表面溶解作用；还能溶解凝血因子V和VII。溶栓作用较SK弱，但无抗原性和致热原性。药物南大UK南大UK天普洛新例数5394841406剂量1.7万u/kg2.2万u/kg150~300万u再通率67.3%67.8%73.5%4周病死率9.5%9.7%7.8%国产UK（天普洛新）治疗AMI多中心临床试验共258家医院4430例，剂量分别为100、150、200、300万单位，其中162例进行了90分钟冠脉造影评价；结果：临床判断2小时血管再通率为72.73%，5周病死率为5.58%，轻度出血率6.23%，脑出血0.41%，国产尿激酶再通率较高且安全可靠。中华心血管病杂志1999年第27卷第3期Vol.27No.31999链激酶（SK，streptokinase）为-溶血性链球菌的产物。药理特点：渗透到血栓内部激活纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，加速血栓溶解。其内部溶栓作用比表面溶栓作用强。SK具弱抗原性SK可使致热原释放研究病例早期病死率卒中发生率SK组对照组SK组对照组GISSI1180610.7%*13.0%1.1%0.9%ISIS－2171898.9%*11.7%0.8%0.9%国内胡大一等，1993，1～1994，3观察AMI335例，SK剂量150万u/60min。结果：冠脉再通率66.6%；5周病死率8.4%；轻度出血9.8%。重组组织型血浆酶原激活剂（rt-PA）是一种丝氨酸蛋白酶。t-PA存在于组织器官中，人的子宫特别富有t-PA。rt-PA：生物医学工程生产，以单链t-PA为主。药理特点：在不存在纤维蛋白的情况下，即在循环血浆中，以很慢的速度激活纤溶酶原。在有纤维蛋白存在时，其活性以2～3级幅度增加，因此，纤溶酶主要产生于纤维蛋白表面，而循环中的纤维蛋白原和其他血浆蛋白相对地免受纤溶酶介导的降解。半衰期约为6min.主要被肝细胞摄入，由溶酶体降解。PlasminogenActivatorsMutantsoft-PAt-PAnPATNKr-PAKringle2Kringle1EGFFingerH2NH2NCOOHHOOCHOOCH2NAsn117GlnThr103AsnLys-His-Arg-Arg296-299

Ala-Ala-Ala-Ala(Lanoteplase)(Reteplase)(Alteplase)HOOCH2N心肌梗死不常用的溶栓治疗药物单链尿激酶纤维蛋白溶酶原激活剂（SCUPA）甲氧苯基化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）rPA（reteplase）为rt-PA单链去糖基缺失变异体，其溶栓作用强于rt-PA5.3倍，血浆清除较rt-PA慢4.3倍TNK-tPA是tPA的3个部位替换几个氨基酸得到的突变体，其半衰期延长5倍，纤维蛋白选择性强nPA(lano-teplase)为tPA的缺失突变体，半衰期长TNK－PA30－40mg一次静脉注射有数种组合吸血蝙蝠涎液纤溶酶原激活剂（DSPA）：为取自吸血蝙蝠涎液的单链纤溶酶原激活剂，对纤维蛋白的亲和力极强葡激酶（SAK）：为葡萄球菌所分泌，通过形成SAK-纤溶酶原复合物而激活其它纤溶酶原分子各种溶栓酶类制剂的比较SKUKT-PAPro-UKAPSACSK或UK纤维蛋白抗体复合体溶栓强度+4+4+4?+4+4?+4纤维蛋白特异性+1+2+4?+3,+4+4+4全身纤维蛋白溶解作用+4+2~+3+1?+1+1?致热性有少无无有有抗原性有无无无有有静脉有效剂量75～150万u100~220万u50~80mg40mg30mg?静脉输入时间1h1h1.5~3h1h2~4min?血浆半衰期1~1.5h10~30min6~8min4~5min40min?T-PA1mg=10万uPro-UK1mg=12~14万u溶栓酶类制剂作用机理比较图循环纤溶酶原循环纤溶酶纤维蛋白原促凝血因子V、VII纤维蛋白血栓降解FDP纤维蛋白结合的纤溶酶纤维蛋白结合的纤溶酶原FDP凝血酶APSACT-PAPro-UKUKSKUKSKAPSACT-PAPro-UKPATENCYandSURVIVAL再通标准：TIMI血流分级：TIMI0：梗塞远端无造影剂。TIMII：造影剂锥型透过。TIMIII：血管远端能充盈，但慢于对照血管。TIMIIII：血管远端能正常充盈。TIMIII～III级为再通临床再通判定标准：2小时内抬高的ST段下降50％以上；2小时内胸痛症状基本缓解；出现再灌注性心律失常；心肌酶峰提前，CK－MB≤14小时，CPK≤16小时。除1＋3外，符合上述2条以上即为临床再通。GUSTOStudy41021例AMI（≤6小时）9796例10377例10344例10328例P值SK＋皮下肝素SK＋静脉肝素rt-PASK+rt-PA24h病死率2.8%2.9%2.3%*2.8%0.00530天病死率7.2%7.4%6.3%(-14%)**7.0%0.001GUSTOStudy亚组分析2431AMI(≤6hr)SK+hep.I.h.SK+hep.I.v.rt-PASK+rt-PA90min,180min,24hr,5~7天冠脉造影、左室造影目标：30天病死率，左室功能TIMI0IIIIII30天病死率*90minEF(%)55±1555±1556±1562±14**5~7dEF(%)56±1454±1256±1461±14**SK+Hep.I.h.SK+Hep.I.v.rt-PASK+rt-PATIMI2+354%60%81%**73%TIMI329%32%57%*38%*P<0.05;**P<0.0190min冠脉造影结果溶栓治疗有许多限制：在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI3级血流者至多50-55％；另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30％缺血复发；且0.3-1％发生颅内出血。经皮腔内冠状动脉成型术（PCI）直接PCI（primaryPCI）转运PCI（transferPCI）溶栓后紧急PCI（immediatePCI）重度狭窄、梗塞后心绞痛（selectPCI）PTCA步骤PTCA治疗的方法血管内支架置入的方法直接PCI适应症I类推荐：如果即刻可行，且能及时进行（就诊一球囊扩张时间<90min），对症状发病12h内的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现或可能新出现LBBB的患者应行直接PCI。急诊PCI应当由有经验的医生（每年至少独立完成50例PCI），并在具备条件的导管室（每年至少完成100例PCI）进行（证据水平A）。年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和（或）不适合行有创治疗（证据水平A）。症状发作<12h，伴有严重心功能不全和（或）肺水肿（KillipⅢ级）的患者应行直接PCI（证据水平B）。常规支架置入(证据水平A)。直接PCI适应症Ⅱa类推荐：有选择的年龄≥75岁、在发病36h内发生心原性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意介入治疗，可考虑行直接PCI（证据水平B）。如果患者在发病12~24h内具备以下1个或多个条件时可行直接PCI治疗：①严重心力衰竭，②血液动力学或心电不稳定，③持续缺血的证据（证据水平C）。

Ⅲ类推荐：无血液动力学障碍患者，在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗（证据水平C）。发病>12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）。PrimaryPCIinSTEMI转运PCI高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>2h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院(Ⅱa，B)。根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI(Ⅱb，C)。溶栓后紧急PCII类推荐：接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗：年龄<75岁、发病36h内的心原性休克、适合接受再管化治疗（证据水平B）。发病12h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（KillipⅢ级）（证据水平B）。有血液动力学障碍的严重心律失常（证据水平C）。Ⅱa类推荐：年龄≥75岁、发病36h内已接受溶栓治疗的心原性休克、适合进行血运重建的患者，进行冠状动脉造影及PCI（证据水平B）。溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定和（或）有持续缺血表现者（证据水平C）。溶栓45～60min后仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括有中等或大面积心肌处于危险状态（前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前导联ST段下移）的患者急诊PCI是合理的【证据水平B）。Ⅱb类推荐：对于不具备上述I类和Ⅱa类适应证的中、高危患者，溶栓后进行冠状动脉造影和PCI治疗的策略也许是合理的，但其益处和风险尚待进一步确定（证据水平C）。Ⅲ类推荐：对于已经接受溶栓治疗的患者，如果不适宜PCI或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠状动脉造影和PCI治疗（证据水平C）。药物-介入溶栓（或联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂）作为初始的再灌注治疗手段溶栓后尽快被送往可以实施PCI的医院2008ESC指南建议PCI应在溶栓后3~24小时完成CARESS-in-AMICarloDiMario,Lancet371;2008:559-568主要终点：30天时死亡、心梗、再发缺血

600STEMIptsAspirin300-500mgIVReteplase5U+5Uat30minUnfractionatedHeparin40U/Kg(Max3000perU)7U/kg/hAbciximab0.25mg/kgbolus0.125μg/kgperminfor12htoamaxof10μg/min299assignedtoimmediatePCI1consentnotvalid297receivedreteplase289transferredforimmediatePCI255receivedPCI301assignedtostandardcare/rescuePCI1consentwithdrawn298receivedreteplase107transferredforrescuePCI91receivedPCICARESS-in-AMI:

PrimaryEndpointat30daysCarloDiMario,Lancet371February16,2008荟萃分析

Pharmaco-invasiveTrialsVerheugt,NEJM2009;360,26:2779-27812012ESC指南ReperfusionTherapyforPatientswithSTEMI*Patientswithcardiogenicshockorsevereheartfailureinitiallyseenatanon–PCI-capablehospitalshouldbetransferredforcardiaccatheterizationandrevascularizationassoonaspossible,irrespectiveoftimedelayfromMIonset(ClassI,LOE:B).†Angiographyandrevascularizationshouldnotbeperformedwithinthefirst2to3hoursafteradministrationoffibrinolytictherapy.IndicationsforFibrinolyticTherapyWhenThereIsa>120-MinuteDelayFromFMCtoPrimaryPCI早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI在对此类患者详细临床评估后，择期PCI的推荐指征为：病变适宜PCI且有再发心肌梗死表现(I，C)；病变适宜PCI且有自发或诱发心肌缺血表现(I，B)；病变适宜PCI且有心原性休克或血液动力学不稳定(I，B)；左心室射血分数(LVEF)<0.40、心力衰竭、严重室性心律失常，常规行PCI(Ⅱa，C)；急性发作时有临床心力衰竭的证据，尽管发作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)，也应考虑行PCI治疗(Ⅱa，C)；对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病24h后行PCI(Ⅱb，C)。对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1~2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI(Ⅲ，B)。直接PCI推荐指证（中国冠脉介入指南2009）静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率50－85％残余狭窄明显再堵塞率15－25％颅内出血发生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史过敏介入治疗的优缺点开通率95％以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7％）需要技术、人员、设备开通时间延迟直接PTCA90分钟转院病人221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较GUSTOIIbInvestigators,NEnglJMed1997;336:1621PrimaryPTCAvsThrombolyticTherapyinAMIGUSTOIIb-FreedomfromCompositeEndpoint(Death,Reinfarction,andDisablingStroke)1.000.980.960.940.920.900.880.86051015202530Dayssincerandomisationp=0.033Angioplastyt-PA90.4%86.4%FreedomfromcompositeendpointGUSTOIIb-SurvivalRateGUSTOIIStudyGroup,NEnglJMed1997;336:162110096928884800306090120150180DayssincerandomisationAngioplastyt-PA85.9%83.9%PrimaryPTCAvsThrombolyticTherapyinAMIOverallsurvival(%)ShortTermClinicalOutcomes(Metaanalysisof23Trials)PrimaryPCIversusThrombolysisinSTEMI0 0.5 1 1.5 2PTCAbetterThrombolysisbetterDeath Oldmetaanalysis Newtrials CombinedTotalstroke

Oldmetaanalysis Newtrials Combined

E.Keeleyetal.,Lancet2003;361:13-20Haemorrhagicstroke

Oldmetaanalysis Newtrials Combined

KeeleyEC,etal.Lancet.2003;361:13.0510251520频率,%短期疗效(4–6周)死亡P=.0002非致死心梗P<.0001再发缺血P<.0001出血性卒中P<.0001主要出血P=.032PCIThrombolytic

therapy死亡、再梗或卒中P<.0001直接PCIvs溶栓

(23RCTs,N=7739)ShortTermClinicalOutcomes(Metaanalysisof23Trials)PrimaryPCIversusThrombolysisinSTEMI0 0.5 1 1.5 2PTCAbetterThrombolysisbetterDeath Streptokinase Fibrin-specificNon-fatalreinfarction Streptokinase Fibrin-specificStroke Streptokinase Fibrin-specificDeath,non-fatalreinfarction,orstroke Streptokinase Fibrin-specificE.Keeleyetal.,Lancet2003;361:13-20ReperfusionTherapyinEuropeENACTSurveyK.A.A.Foxetal.,EurHeartJ2000;21:1440-9ReperfusiontherapyforpatientswithaninitialdiagnosisofAMI%patients

欧洲住院STEMI再灌注治疗状况WidimskyPetal.EurHeartJ2010;31:943-957不同再灌注方法的益处

0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%入院再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%发病后2小时入院MayoClinic临床经验0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形术溶栓治疗心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110‘直接PCI；

再灌注延迟共70‘心肌抢救增加CAPTIM试验结果

延迟时间分析直接PCI59781306077150End

ofTt215220190中位数延迟时间（分钟）院前溶栓治疗STEMI处理流程中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志2010；38（8）：675中国STEMI公益项目推荐流程抗凝治疗行溶栓治疗的患者最好在院内接受至少48小时的抗凝治疗（I类推荐，证据水平C）；可持续使用8天（如果抗凝治疗超过48小时，推荐使用普通肝素以外的药物，因为延长普通肝素治疗时间存在发生肝素诱导性血小板减少的风险）（I类推荐，证据水平A）。2007，ACC/AHA抗凝治疗①普通肝素（先快速静脉注射60U/kg，最多4000U），继之开始以12

U/kg/h，静脉滴注（最多1000U/h），将活化部分凝血活酶时间调整并保持至对照的1.5～2.0倍之间（50～70s）（证据水平C）。②依诺肝素（在男性血肌酐＜2.5mg/dl、女性血肌酐＜2.0mg/dl的前提下）：在年龄小于75岁的患者，先给予30mg快速静脉注射，15分钟后1.0mg/kg皮下注射，每12小时1次；年龄75岁以上的患者，禁止初始快速静脉注射，且皮下注射的剂量也减少至0.75mg/kg，每12小时1次。如果在治疗过程中发现肌酐清除率（采用Cockcroft-Gault方程计算）＜30ml/min，不论年龄大小，皮下注射量均为1.0mg/kg，每24小时1次。依诺肝素维持剂量治疗应该在住院观察期间持续使用8天（证据水平A）。③磺达肝癸钠（在血清肌酐＜3.0mg/dl的前提下）：初始剂量2.5mg静脉注射，随后2.5mg皮下注射，每天1次。磺达肝癸钠维持剂量治疗应该在住院观察期间持续使用至8天（证据水平B）。2007，ACC/AHA抗血小板治疗阿司匹林300mg，St；以后75～325mg，Qd。STEMI后不管是否接受再灌注治疗，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷75mg（I类推荐，证据水平A），氯吡格雷的治疗时间至少为14天（证据水平B）。对于年龄小于75岁的STEMI患者，无论是否接受再灌注治疗，均推荐用300mg氯吡格雷口服负荷量（IIa类推荐，证据水平C），而长期的（如1年）氯吡格雷维持治疗（每天口服75mg）为IIa类推荐（证据水平C）。2007，ACC/AHA氯吡格雷PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg(拟直接PCI者最好600mg)(I，C)。不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量300mg(I，B)。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d(I，A)。出院后，未置入支架患者，应使用氯吡格雷75mg/d至少28d，条件允许者也可用至1年(Ⅱa，C)。因急性冠状动脉综合征接受支架置人（BMS或DES）的患者，术后使用氯吡格雷75mg/d(I，B)至少12个月。置人DES患者可考虑氯吡格雷75mg/d(I，B)15个月以上(Ⅱb，C)。若服用噻吩并吡啶类药物治疗时，出血风险大于预期疗效导致病死率增高时，则应提前停药(I，C)。对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷(I，B)。正在服用氯吡格雷而准备择期行CABG的患者，应至少在术前5~7d停药(I，B)。中国STEAMI-2010TheBenefitinTrialsofAspirinIndicationfortherapy MagnitudeofbenefitTreatment AMI 24deaths/1000ptstreatedfor5wk UA 50events/1000ptstreatedfor5moSecondaryprevention afterMI 36events/1000ptstreatedfor2y afterCVA/TIA 38events/1000ptstreatedfor2y

CURE－研究设计安慰剂1片每日一次

(~6250例患者)9月随访12月或最后随访3月随访出院随访1月随访无ST段抬高的急性冠脉综合征RN12,50028个国家双盲治疗3－12个月阿司匹林75–325mg氯吡格雷

75mg每日一次

(~6250例患者)阿司匹林75–325mg第一天6月随访氯吡格雷

300mg负荷剂量(不稳定性心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死)R安慰剂负荷剂量R=随机分组

CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041PCI-CURE–

总体长期结果

从随机分组至随访结束时†，心血管死亡或心肌梗死的联合终点50.010040100200300400累积事件率31%RRRp=0.002n=2658随访天数aba=从随机分组至PCI的时间中位数(10天)b=PCI时间中位数后30天标准治疗‡

氯吡格雷

+标准治疗‡TheCUREInvestigators.LancetAugust2001†至12个月

‡包括阿司匹林12.6%8.8%双盲治疗直至出院或至多4周(n~23,000)n=~46,000R发病

24小时的急性ST段抬高心梗患者*AllpatientsreceivedabackgroundofASA162mg/dayduringthestudy(22Factorialwithmetoprolol)Slidesadapted:ChenZM.ACC2005.COMMIT研究设计氯吡格雷75mg每日一片*安慰剂*(n~23,000)终点：死亡或

复合终点：死亡、非致死性心梗、非致死性卒中07142128012345678910随机后的天数

(直至28天)氯吡格雷(9.3%)安慰剂(10.1%)事件(%)RRR=9%P=0.002氯吡格雷降低死亡、心梗或卒中达9%Slidesadapted:ChenZM.ACC2005.071421280123456789随机后的天数

(直至28天)氯吡格雷(7.5%)安慰剂(8.1%)RRR=7%p=0.03死亡率(%)氯吡格雷75mg:一项突破性的、

显著降低死亡率的临床研究Slidesadapted:ChenZM.ACC2005.AMI规范流程急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10min内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析;对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST抬高或新发LBBBST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声ASA160~325mg，血清标志物10min目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室入院检查：全血细胞、血脂、电解质缺血/梗死证据有无出院观察8～12小时常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建议I类在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。氧建议I类严重肺充血。动脉氧饱和度低（SaO2<90%）IIa类在无并发症的AMI病人，入院后2～3h常规应用。IIb类在无并发症的AMI病人，常规应用3～6小时以上。静脉应用硝酸甘油I类在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前24～48小时。在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。IIa类无IIb类在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前24～48小时。在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上（可口服替代）III类收缩压<90mmHg，或严重心动过缓（<50bpm）的病人