工伤索赔协议合同

工伤索赔协议合同甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方工伤索赔事宜，经平等、自愿、协商一致，达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于____年__月__日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）导致受伤。经______（医院名称）诊断，乙方的伤情为______（具体伤情描述）。乙方自受伤后，按照甲方要求积极配合治疗，现已治疗终结。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.甲方有权要求乙方提供与工伤事故相关的真实、有效的证明材料，包括但不限于医院诊断证明、病历、检查报告等，以便甲方核实乙方工伤情况及索赔金额的合理性。2.甲方应按照法律法规及本协议约定，向乙方支付工伤赔偿款项。3.甲方负责协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明文件和协助。如因甲方原因导致乙方无法及时办理相关手续或影响乙方获取应得赔偿的，甲方应承担相应责任。4.甲方在乙方工伤治疗期间，应按照国家法律法规及公司规定，保障乙方的基本权益，包括但不限于按时支付乙方停工留薪期工资、福利待遇等。如甲方未按照规定支付相关待遇，乙方有权要求甲方补足，并承担相应的法律责任。（二）乙方权利义务1.乙方有权要求甲方按照法律法规及本协议约定支付工伤赔偿款项。2.乙方应如实向甲方陈述工伤事故发生的经过、原因及自身伤情，不得隐瞒或虚报相关信息。如乙方故意隐瞒或虚报信息，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。3.乙方应积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供所需的证明材料，并按照要求参加相关调查、鉴定等活动。如因乙方原因导致相关手续无法顺利办理或影响工伤赔偿进程的，乙方应承担相应责任。4.乙方在获得工伤赔偿款项后，应签署收款确认书，并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他权利（法律法规另有规定的除外）。三、工伤赔偿项目及金额（一）医疗费根据乙方提供的医院诊断证明、病历及费用清单，经双方核实确认，甲方应向乙方支付工伤治疗期间的医疗费共计人民币______元（大写：______元整）。该费用已包含乙方在______（医院名称）治疗工伤所发生的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等全部医疗费用。（二）停工留薪期工资乙方因工伤需要暂停工作接受治疗，根据相关法律法规及乙方实际伤情，经双方协商一致，确定乙方的停工留薪期为____个月，自____年__月__日起至____年__月__日止。甲方应按照乙方受伤前月工资收入标准向乙方支付停工留薪期工资，乙方受伤前月工资收入为人民币______元（大写：______元整），因此，甲方应向乙方支付的停工留薪期工资共计人民币______元（大写：______元整）。（三）住院伙食补助费乙方因工伤住院治疗____天，按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准____元/天计算，甲方应向乙方支付住院伙食补助费共计人民币______元（大写：______元整）。（四）护理费1.乙方在住院治疗期间，需要专人护理，根据乙方实际护理情况及当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，经双方协商一致，确定甲方应向乙方支付护理费共计人民币______元（大写：______元整）。2.乙方出院后，因伤生活部分不能自理，需要继续护理____个月，按照上述标准，甲方应向乙方支付出院后的护理费共计人民币______元（大写：______元整）。（五）一次性伤残补助金经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为____级。根据《工伤保险条例》规定，甲方应按照乙方受伤前月工资收入标准，向乙方支付一次性伤残补助金，共计____个月工资，即人民币______元（大写：______元整）。（六）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金根据当地工伤保险政策及乙方伤残等级，甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金人民币______元（大写：______元整），一次性伤残就业补助金人民币______元（大写：______元整）。两项补助金共计人民币______元（大写：______元整）。（七）其他费用1.乙方因工伤发生的交通、食宿费用，经双方核实确认，共计人民币______元（大写：______元整），甲方应予以支付。2.乙方工伤康复费用，经双方协商一致，甲方同意支付人民币______元（大写：______元整），用于乙方后续的康复治疗。综上所述，甲方应向乙方支付的工伤赔偿款项共计人民币______元（大写：______元整）。四、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订后的____个工作日内，向乙方支付工伤赔偿款项的____%，即人民币______元（大写：______元整）。2.甲方应在乙方办理完工伤认定、劳动能力鉴定等全部手续，并提交相关证明文件后的____个工作日内，向乙方支付剩余的工伤赔偿款项，即人民币______元（大写：______元整）。3.甲方支付工伤赔偿款项时，应通过银行转账方式支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金，同时承担乙方因此遭受的全部损失（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。2.若乙方违反本协议约定，故意隐瞒或虚报工伤事故相关信息，或不配合甲方办理相关手续，导致甲方遭受损失的，乙方应退还甲方已支付的全部工伤赔偿款项，并按照甲方遭受损失金额的____倍向甲方支付赔偿金。同时，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担甲方因此遭受的全部损失（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。3.如因一方违约给对方造成其他损失的，违约方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失、可得利益损失等。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。3.本协议履行期间，如遇国家法律法规、政策调整，导致本协议部分条款与新规定不符的，双方应按照新规定执行，但不影响本协议其他条款的效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（