生物医学数据库

循证医学实践

——你准备好了吗？什么是循证医学？为什么要循证？如何进行循证医学实践？循证医学实践案例提纲什么是循证医学？循证医学的定义

循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望并对患者做出医疗决策。TheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvaluesandcircumstanceSackettetal1992循证医学三要素最佳研究证据专业技能和临床经验患者的愿望及病情为什么要进行循证？循证医学的产生背景临床医学面临多种挑战人类疾病谱改变传染性疾病→代谢性疾病单因素疾病→多因素疾病医疗资源有限呼吁成本-效果最优化卫生资源的合理配置和高效使用医学研究结果与现实中的矛盾

同一疾病相同干预措施多个RCT不同的结论怎样判效如何选择医疗模式转变以疾病为中心→以病人为中心终点指标代替中间指标制药业及生物科技快速发展，太多选择难以选择医生怎样科学决策病人如何知情选择临床科研方法学的兴起临床流行病学Meta分析RCT和SR成为判断疗效的金标准循证医学的产生背景循证医学产生的主要原因上世纪80年代后，医学研究结果与现实中的矛盾

RCT结果证实部分理论有效实际害大于利，而部分似无效的方法被证实利大于弊例1：利多卡因虽纠正心律失常但增加死亡率；而β阻滞剂在理论上不如利多卡因，但显著降低心肌梗死的死亡和再发例2：近期发表的心脏预后预防评价（HOPE）试验显示，维生素E理论上预防动脉硬化，实际没有降低心血管事件发生率医学模式的改变古代医学——近代医学——现代医学——当代医学——经验医学模式实验医学模式生物医学模式（细胞、分子）循证医学模式——

循证医学应运而生

解决新问题的新思路、新方法

传统医学与循证医学的差异

传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标治疗依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心循证医学的意义1992年，《美国医学会杂志》首次提出循证医学的概念，短短十几年的时间，循证医学席卷了整个医学界，引起全球关注《柳叶刀》把循证医学比作医学实践中的人类基因组计划

《华盛顿邮报》称之为医学史上又一最杰出的成就，将会彻底改变21世纪的医学实践模式

循证医学的发展（1）第一阶段：循证医学的萌芽希波克拉底时代，观察性研究已引入医学领域我国宋代，《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果我国清朝，《考证》已经提出循证思维循证医学的发展（2）第二阶段：循证思想的发展1747年，苏格兰一位航海外科医生Lind，进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效1907年，GoldBerger鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为Meta分析的雏形；1948年，英国开展了世界上第一个临床随机对照试验(RCT)，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效1987年，Cochrane根据产科RCT结果，撰写的系统评价，成为RCT和系统评价真正的里程碑循证医学的发展（3）第三阶段：循证医学概念的提出及应用1992年，英国成立了英国Cochrane中心；旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策；并提出了Evidence-BasedMedicine1993年，成立了国际Cochrane协作网，DrSackett在英国牛津大学建立英国循证医学中心，出版《循证医学》专著，与ACPJC联合主办“循证医学杂志”1997年，华西医科大学成立中国循证医学中心1996年-1998年，英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策,解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题，提出了循证卫生保健的概念，将高级别证据用于社区人群和大众循证医学的发展（4）第四阶段：广义循证观2000年，中国Cochrane中心主任李幼平教授定义广义的循证观三要素为:①凡事都要循证决策；②临床证据要与时俱进，不断补充和完善现有评价；③后效评价，止于至善。2016年，全世界已有43个国家加入到国际Cochrane中心世界循证医学中心发展概况阿奇.考克兰(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名内科医生流行病学家

阿奇.考克兰医生看到了随机对照试验研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统评价、传播和利用临床研究证据的极大重视。重要人物大卫.萨基特(DavidSackett)—加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任1992年起相继在JAMA等杂志上，提出-－“循证医学”1997年第一部循证医学专著：Evidence-BasedMedicine-HowtoPracticeandTeachEvidence-BasedMedicine重要人物如何进行循证医学实践？循证医学实践的5个步骤第一步：提出临床问题第二步:获取最佳证据第三步

：评价证据第四步

：应用证据第五步

：后效评价第一步提出临床问题如何正确解释从病史、体检得到的资料?如何确定疾病的原因?如何选择、决定诊断试验?如何估计病人可能产生的并发症?如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和花费来看，是否值得应用?提出临床问题包括以下：疾病病因、诊断、治疗方案选择、预后；某种诊断或治疗措施的价值；某种药物的临床应用案例例如：对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松?

如果采用，治疗的效益和发生乳腺癌的危险孰大孰小?构建问题主要解决两个要素问题的类型病因、诊断、治疗、预后研究的类型

有助于确定最适合的检索资源及查何种证据检索所有文献，寻找所有相关证据证据的来源证据的类型证据的等级证据的获取途径第二步获取最佳证据循证医学证据来源医学研究是产生证据的基本源泉，主要来自实验室、临床试验、流行病调查研究结果(包括针对病因、诊断、预防、治疗、康复和预后)循证医学证据类型（分类）最佳的证据证据分级——新九级证据来源：/EBM2/2100.htm循证医学的研究是基于流行病学研究方法而获得证据证据获取途径二次研究证据

系统综述和实践指南原始研究证据

生物医学文献数据库循证医学期刊

正在进行的科学研究综合网络资源

综合信息证据获取途径—二次研究证据最佳证据数据库Cochrane图书馆(CochraneLibrary，CL)循证医学数据库（OVID、万方）美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库证据获取途径—二次研究证据指南库国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作指南（Guidelines）是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院制作证据获取途径—生物医学数据库PubMed、EMBASE中国生物医学文献数据库（CBM）药学数据库（国际药学文摘、中国药学文摘）中文全文数据库（万方、CNKI）证据获取途径—期刊循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办美国内科医师杂志（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英国出版证据获取途径——其他网络资源循证医学在线：/Cochranelibraryusersgroup：http://www.york.ac.uk/inst/crd/clug.htmNIH所属临床对照实验站：/中国循证医学中心：/Cochrane协作网：/index0.htmCochrane用户网：/item.aspxEBMonline：/证据获取途径——其他网络资源Sumsearch网站(/)

TRIPDatabase

网站

DoctorsDesk(英国国家保健服务系统)http://drsdesk.sghms.ac.ukCRDDatabase(英国国家保健服务评价与传播中心数据库

http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm)检索和收集文献信息检索技术的使用主题词、关键词和自由词逻辑运算符等制定检索策略，进行全面系统的检索PICO程式化不同文献类型资源的定制问题：老年性充血性心力衰竭干预：地高辛比较：对照结果：减少住院，降低死亡率按PICO原则进行问题的转化

对治疗性问题，最好的证据是随机对照试验（RCT),如果检索到许多RCTs，那么应该想到寻找系统评价(SR)循证医学文献的类型随机对照试验，RCTMeta分析，Meta-analysis系统综述，SystematicreviewsCochrane综述，Cochranereviews临床疗效评价，Reviewofeffectsorclinicaltrails

综述Meta-分析系统综述From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.系统综述与传统综述的共同点目的提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向获得解决某一临床问题的方法回顾性、观察性均可能存在系统偏倚和随机错误传统的综述作者的观点有一定倾向性缺乏统一的检索方法对原始文献的质量考虑较少定性总结结论可能不完整重复性一般较差系统综述针对具体临床问题收集所有的文献根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中说明将符合条件文章的结果加以定性和定量综合格式与论著相同,作为论著发表的Meta分析Meta分析是对多个相同研究内容且相互独立的研究结果进行系统的、综合定量分析的研究方法。Meta分析是—种对已有的资料进行最佳利用的方法。Meta分析的目的增加统计学检验效能定量估计研究效应的平均水平评价研究结果的不一致性寻找新的假说和研究思路Meta的用途目前主要用于RCT结果的综合阐明各个研究结果是否一致，如不一致，协助找出不一致的原因发现某些单项研究未阐明的问题第三步评价证据为什么要严格评价证据？由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的循证的核心思想是指临床医疗决策或卫生决策应建立在当前最佳科学研究成果的基础之上必须询问三个基本问题证据的结果是什么？研究结果的真实性如何？研究证据的评价（临床研究设计评价、诊断试验评价、研究结果评价、治疗结果评价、预后评价等）结果有助于我处理病人吗？第三步评价证据第三步评价证据确定证据是否有偏倚或瑕疵

自己进行文献评价借助已评价的证据资源BestEvidenceClinicalEvidenceCochraneLibraryUpToDate第三步评价证据阅读证据文献时应考虑下述问题：1.研究结果正确吗?

2.将研究结果外推到全人群的把握度有多大?（样本的代表性）3.干预措施的利弊（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处?

①治疗作用；②不良事件；③费用4.研究结果适用于本地区的人群或卫生服务吗?第四步应用证据评价证据的目的是为了使用，近年已发展并不断更新的各种临床指南和社区预防指南为卫生保健工作者提供了有益的帮助。医师可以在自己的临床实践中直接利用那些真实有效的证据为病人服务，更有意义的方式是将这些证据在各级查房或小组讨论中提出，供其他医生学习借鉴。在临床上应用最佳最新资料系统评价(Systematicreview)或Meta-分析(Metaanalysis)；临床实践指南临床实践指南提供了临床疾病及用药的指导原则；针对每一疾病、病原菌或某一特定药物使用或诊治的详细信息；推荐证据使用的等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等；证据来源于系统评价、研究原著(RCT试验)、报告、专家意见等系统评价/实践指南科学性时效性针对性第五步后效评价，自我评估使用证据后，对自己的实践效果进行评价循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程依据最佳证据制定的临床决策或卫生保健决策是否达到了预期效果应当进行评估，并据此提出改进建议，重新提出问题，进入新一轮的循证过程第五步后效评价自我评估主要针对四个环节进行评价提出问题寻找证据评价证据应用证据例1

皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产背景早产是新生儿死亡的主要原因(65％