从临床实例看温病学理论的指导意义兼论温病原著学习方法(周耀庭)!课件

从临床实例看温病学理论

的指导意义兼论温病学原著学习方法北京市中医药薪火传承“3+3”工程周耀庭学术继承工作站温病学是中医学中一门新兴学科。在一般印象中，似乎温病学成熟晚，文字不那么古奥，比较接近现代。因此认为学习温病学会比其它经典原著容易。实际上这种观点不完全正确。温病学原著，例如叶天士的《外感温热论》吴鞠通的《温病条辨》等，读起来不难，然而要真正理解其中深刻含义，并非易事。第一，温病学理论研究者多，著作多，经验与创见多。第二，温病范围广。如风温

温热

冬温温毒暑温

湿温

秋燥还有春温

伏暑等还包括瘟疫或温疫学习温病理论的重要意义：一、指导温病的临床实践最大程度地减少盲目性二、当前形势的需要迫切需要中医介入病例一:袁某，女，2岁。咳嗽一周，发热3天，体温最高达39℃，咳嗽加重并有喘憋，烦躁不安，夜眠不实，曾呕吐一次，舌苔淡黄腻，舌红，脉浮滑数。肺部听诊有中小水泡音，胸部X线透视，两肺纹理增重，并有点片状阴影。西医诊断：支气管肺炎。中医辨证：肺胃蕴热，宿食停滞，外感风寒，肺气郁闭治法：清泻肺胃，宣肺散寒，消食导滞，降气平逆。方药：麻黄1.5g杏仁6g黄芩6g知母6g生石膏15g双花15g连翘10g板蓝根15g苏子6g葶苈子6g焦三仙15g枇杷叶10g牛黄清热散1g（冲服）3剂结果：服药一剂即退热，3剂药后喘止，治疗一周肺部罗音消失而愈。解读：叶天士“温邪上受，首先犯肺”本例外邪加里壅，故而发热喘憋;也有夹寒，加重喘憋。治疗当以清肺胃热导滞，宣肺降逆平喘为主。方中：麻黄、杏仁宣肺散寒透邪，黄芩、知母、生石膏清泻肺胃之热，双花、连翘、板蓝根清热解毒，苏子、葶苈子、枇杷叶降逆平喘，焦三仙消食导滞，牛黄清热散解热退烧并加强清热解毒之力。方药：麻杏石甘汤、宣白承气汤加减。麻黄1.5g杏仁6g枳壳6g苦桔梗6g黄芩6g知母6g生石膏15g金银花10g连翘10g瓜蒌10g竹沥水10g酒大黄3g3剂结果：3天后复诊，患儿药后大便已通，腹胀顿减，痰鸣已轻，喘憋明显缓解，体温已转为低热，波动在37.5℃上下，神识清醒，厚腻舌苔减退，舌质仍红，脉滑数。据主管医生介绍，肺部罗音已明显减少。患者已经渡过极期，进入到恢复期。原方去大黄、竹沥水继服，一周后病愈出院。病例三:董某某，男，1岁半，02年3月3日，喘息性支气管炎，咳喘反复发作，痰鸣，纳差，喘时不发热，手心热，指纹青紫在风关，平时寐时汗出，现无汗。舌淡红，苔淡黄，脉浮滑略数。辨证：宿食停滞外感风寒治法：消食导滞宣肺散寒处方：麻黄1.5g杏仁6g黄芩6g知母6g焦四仙20g苏子10g莱菔子10g葶苈子6g细辛1g法半夏6g厚朴6g五味子6g枇杷叶10g连翘10g6剂病例四：佟某,男,14岁,怀柔区人,会诊地址：北京市某医院,会诊日期：2009年11月2日（正当H1N1流感流行期间）主诉：发热伴咳嗽11天现病史：患者于10月23日突发高热，体温最高可达39.8℃，伴周身乏力，肌肉酸痛，痰中带血，经郊区某区级医院诊为“双侧肺炎”，予头孢呋辛等药不效，入院前3天出现持续高热，胸闷，咳嗽咯痰，喘憋，考虑急性左心衰，用西地兰、速尿等，仍不效，遂以“重症肺炎”转至某大医院，CT示“双肺多发片状阴影，并有多个空洞形成”，予阿奇霉素、达菲、头孢曲松治疗，体温略降，仍咳嗽和咯血性痰，咽拭子培养：甲型流感病毒特异（HA基因）+，猪H1N1病毒+，甲型流感病毒通用（M基因）+，10月28日转入会诊医院，诊为“甲流重症”，予达菲、甲强龙、抗生素、无创呼吸机支持治疗。10月30日胸部CT示：“双肺均有散在空洞”，考虑不排除霉菌感染，加用伏立康唑，查痰抗酸杆菌（—），PPD试验（—），痰抗酸染色（—），并请结核病医院专家会诊，已排除结核病可能。会诊所见：发热，体温39°，精神略差，呼吸急促，无喘憋，咳吐黄粘痰，量不多，咯血，口唇干燥，舌质不红，舌苔淡黄腻，手足温暖无青紫，左脉弦滑，右脉弦细，重取无力。

辨证：肺胃壅热，兼感外邪，痰热蕴肺，气阴两虚。立法：清泄肺胃，解毒透邪，宣肺排痰，益气养阴。方药：千金苇茎汤、桔梗甘草汤加减。桑叶10g杏仁10g苦桔梗10g生甘草6g黄芩10g知母10g生石膏20g芦根15g生薏米15g冬瓜仁10g桃仁10g鱼腥草30g败酱草30g瓜蒌15g枇杷叶10g青蒿10g柴胡10g桑白皮10g羚羊角粉1.2g(冲服)

西洋参6g与生晒参6g（煎水代茶饮）解读：患者高热，咳喘，舌苔淡黄，为肺胃壅热之象；咳喘为感受外邪，肺失宣降而致；咳吐黄粘痰，为痰热蕴肺；口唇干燥，右脉弦细，重取无力，喘促，气短，精神萎靡为气阴两虚。方中桑叶、杏仁宣肺止咳；芦根、生薏米、冬瓜仁、桃仁为千金苇茎汤，具有清肺化痰，消痈排脓之意；鱼腥草、败酱草清热解毒；瓜蒌、枇杷叶、桑白皮加强清肺化痰止咳之力；苦桔梗、生甘草是桔梗甘草汤，可加强清热排痰；知母、生石膏有白虎汤之意，清泄病例五孙某某，男，1岁8个月，1983年会诊病例。患儿为某院住院病例，来自郊区的烫伤儿童，烫伤面积达84％，住院后经该院大力抢救，已安全度过休克期，局部渐趋愈合，但发热持续不退，经用红霉素、青霉素与庆大霉素等抗生素治疗，均未见效，近一周来体温持续在38－40℃之间，而烫伤面无明显感染现象，近4、5日咳嗽，胸透两肺纹理增重，散在少许片状阴影，面红，神情，唇红而干，舌绛无苔，脉细数。西医诊断：1.烫伤；2.合并间质性肺炎。辨证：热毒内攻深入营分耗伤阴血阴液大伤治法：泻火解毒清营凉血滋阴救液方剂：清营汤加减处方：青蒿10g鲜茅根15g地骨皮9g银花30g连翘15g紫草9g鲜芦根15g川连5g丹皮9g生地15g元参9g石斛15g大青叶15g犀角面1.5g安宫牛黄散0.6g分冲

2日后复诊，体温逐渐下降，平均下降1度，精神好转，轻度腹泻，舌绛减。上方元参改为莲子肉9g，去犀角，安宫牛黄散，又服两付，体温转为低热，继续调理而安。病例六赵某某，女，2岁半，1977.1.6初诊，于20天前曾因长期发烧入院，诊为变应性败血症，用中药治疗体温降至正常而出院，出院后第2天，再度发烧，体温在39-40℃之间，至今已有10天，精神萎靡，躁扰不宁，口渴喜饮，咳嗽有痰，全身红色皮疹，两手有瘀斑，全身浅表淋巴结肿大，大便正常，肝脾肿大，血象RBC1.3／mm，N84％，胸透有片状阴影，心电图示心肌炎改变（T波低平）。西医诊断为肺炎合并中毒性心肌炎，经清营解毒透邪法治疗，发热不退，出血加重，多种抗生素治疗未能控制病情，考虑已合并DIC，舌质红，舌边苔黄褐少津，中心少苔，脉细滑数。辨证：疫毒入里气血两燔热迫血溢耗伤阴液治法：清气凉血活血化瘀解毒透疹滋阴生津方药：清瘟败毒饮加减处方：青蒿9g生石膏20g连翘15g银花30g大青叶15g赤芍9g丹皮9g元参15g生地30g石斛9g广角1.5g桃仁5g槐花9g知母9g结果：服上药3付，发烧转为低热，口唇渗血和便血已止，皮下未见新的出血点，原有的已逐渐消退，精神好转，渐趋稳定，又经调治，痊愈出院。病例七毕某某，男，7岁，1978年4月18日初诊，患儿于三周前发热头痛，头痛较重，伴有呕吐，嗜睡，大便不畅，入院已两周，发热渐退，仍昏迷，角弓反张，喉中痰鸣，多汗，大便数日不行，舌苔黄厚而腻，舌质略红，脉滑数有力。西医诊断：病毒性脑炎，经中西医结合治疗，病情一度好转，于4月24日后改为三甲复脉汤治疗，症状又见加重，仍神昏痰鸣，项强，角弓反张，全身起皮疹，低热不退，舌苔白腻，舌质略红，脉弦滑。辨证：温热夹湿痰阻清窍肝风内动邪逼营分治法：清热化湿豁痰开窍清营透疹平肝熄风方剂：菖蒲郁金汤加减处方：菖蒲9g郁金9g远志6g天竺黄6g胆南星6g桃仁6g赤芍9g二丑5g大青叶15g丹皮10g人工牛黄1.5g冲服结果：经服上药，病情再度趋于平稳，皮疹消退，并有脱皮，自5月18日已能听懂别人说话，已能进食，停止鼻饲，5月22日苔已脱尽，证明邪尽而阴液大伤，遂用二甲复脉汤治疗而愈。解读：从病史分析，病邪为温热夹湿痰，大便不畅为湿热壅阻，头痛为邪犯清窍，嗜睡与昏迷为邪阻清窍，清阳不升，角弓反张为热邪入厥阴，肝风内动，后用二甲复脉汤邪未去反敛邪入里，皮疹为湿遏热伏的标志。故治疗须多法并施。菖蒲与郁金清热化湿清心开窍升清阳，远志交通心肾开窍；天竺黄与胆南星清化痰热；桃仁与赤芍活血；赤芍与丹皮清泄营分热邪兼活血；二丑利水通小便；大青叶清热解毒，人工牛黄清心肝热毒醒神。后邪去用二甲复脉汤滋阴生津液而收功。辨证：中焦湿热，湿重于热，郁阻气机，升降失司治法：清热化湿，芳香化浊，宣畅气机，调中和胃方药：三仁汤加减处方：白豆蔻6g生薏米6g淡竹叶6g法半夏6g藿香10g杏仁5g滑石10g茯苓10g黄芩6g连翘10g厚朴6g槟榔6g结果：10月4日复诊，药后发热已退，昨起体温降至37℃以下，精神胃纳好转，原方继服，调治而安。解读：中焦湿热壅阻，气机血脉均受阻，故腹部逐渐胀大，侧重从三焦论治湿热，故用三仁汤加减。杏仁宣上，白豆蔻畅中焦，化湿热健脾，生薏米配合淡竹叶渗利下焦湿热引湿热从小便出；藿香芳香化湿，滑石清利湿热利尿，黄芩清热利湿，连翘清热散郁结；厚朴与槟榔化湿理气消积除胀。病例九崔某，男，60岁，住天津。主症：发热持续3个月，体温于每天下午2-3点升高，下午4-5点到达高峰，于晚7-8点烧退，曾用中西药均不效，现症：恶寒，冷汗自出，自觉发热，T38℃,饮水减少，寐差，面色黄白，神可，舌质暗红，苔中根黄腻，脉弦细稍减而略数。西医诊断:变应性亚败血症辨证：湿热内蕴,阻遏少阳膜原治法：清热化湿,开达膜原。

方药：柴胡达原饮加减柴胡15g秦艽10g防风10g羌活3g黄芩10g枳壳10g槟榔10g炒栀子6g法半夏10g厚朴10g青陈皮各10g草果10g炒常山6g连翘15g菖蒲10g郁金10g滑石10g荷梗10g（7付）二诊症见：体温已降至正常，自汗减轻，血象白细胞恢复正常。

解读：本例患者发热为寒热往来，恶寒与发热呈现典型时间节律，邪伏少阳，阳郁不伸可见恶寒，阳出与阴争可见冷汗，邪在少阳，津液未伤则不见口渴，湿热内阻，热扰神明则睡眠不安，舌脉均为湿热阻滞少阳之象。治疗重在化湿，疏泄少阳透，达郁邪。切忌大剂清热泻火，以防碍湿，故慎用或不用生石膏之类清气分之品。

柴胡、黄芩和解表里，疏泄少阳，连翘清热解毒散邪；草果、炒常山化湿开达，透少阳郁邪；枳壳、槟榔、厚朴理气破结，炒栀子与郁金清泄肝胆湿热；青陈皮、法半夏理气燥湿；秦艽、防风与羌活散风化湿，菖蒲、荷梗化湿理气；滑石引湿热从小便出。病例十郝某某，男，19岁，学生，2008.12.12初诊低烧两年。患者从小容易感冒。2006年参加运动会因劳累着凉，患感冒当时高烧38℃多，经中西医治疗后转为低烧，时发时止，烧时体温在37.1℃-37.5℃之间，用药后体温暂时下降，最多维持一周。目前已休学两年。现症：低烧37.1℃-37.5℃自感腿软，头晕头痛，疲乏无力，咽痛，易出汗，二便正常。舌淡红，苔淡黄腻。右脉反关，左脉细滑。咽红明显。颈部淋巴结肿大。辨证：毒热不尽，邪伏阴份。治法：清热解毒，凉血透邪。处方青蒿10g北柴胡10g牛蒡子10g枳壳10g黄芩10g炒栀子10g川连6g板蓝根30g草河车20g元参15g赤芍10g丹皮10g夏枯草10g浙贝母10g地骨皮10g白薇10g结果：患者诉服上方4剂后体温即退恢复至36.8℃。半年后随访，体温平稳。解读：低烧的原因可以复杂，也可以简单，关键要抓住诊断辨证的要点。患者高烧之后出现低热，提示毒热不净。咽红，颈部淋巴结肿大，说明体内有余热，舌脉支持。毒热日久已深入阴分。方中选用大量清热解毒之品，黄芩、川连、炒栀子、板蓝根、草河车、元参、牛蒡子以清热解毒利咽；因邪已深入阴分，故用赤芍、丹皮凉血活血，地骨皮、白薇、青蒿、北柴胡清透阴分热邪；夏枯草、浙贝化痰散结，有助于颈部肿大淋巴结消散；枳壳理气散结，有利于疾病的恢复。全方辨证分析正确，用药力度够强，则体温恢复迅速。温病原著学习方法（一）主要温病原著举例:*《三时伏气外感篇》清·叶天士*《温疫论》明·吴有性《疫疹一得》清·余师愚《伤寒温疫条辨》清·杨栗山

**《温热论》清·叶天士《温热经纬》清·王孟英*《湿热病篇》清·薛生白**《温病条辨》清·吴鞠通*《外感温病篇》清·陈平伯《伤寒指掌》清·吴坤安*《通俗伤寒论》清·余根初（二）主要学习方法：不要满足于字面上的理解例如：“温邪上受，首先犯肺”。从用麻、桂解膀胱经之邪，到桑菊、银翘解肺经之邪，共走过四个阶段：

1.《伤寒论》问世至晋隋唐，麻桂用来解一切外感之邪。2.宋代《小儿药证直诀》制定人参败毒散，用羌活独活代替麻桂。3.宋代《局方》凉膈散，直至李东垣清心凉膈散的出现，是解肺经之邪、治上焦的开始。4.清代吴鞠通制定桑菊饮、银翘散辛凉解表，解肺经之邪宣告完成。形成辛温辛凉解表并存。（三）参考各家注解：例如《温病条辨》上焦篇第17条“温毒咽痛喉肿，耳前喉肿，颊肿，面正赤。或喉不痛，但外肿……普济消毒饮去柴胡升麻主之，初期一二日，再去芩连，三四日加之佳。”叶霖按：“治大头天行，用普济消毒饮甚是，此方有升柴之升散，亦有芩连之苦降，开阖得宜，不得急东垣之误也。取升麻黄连尚可，去柴胡黄芩则不可。”叶霖之按甚妥，我平时照此实行，并在大量实践中得到证实。（四）参考其它著作:古代经典或原著，往往言简意骇，难以一下就洞悉其含义。这时就需要广泛地参考其它著作，加以旁参，往往能获得较满意的结果。我在研究膜原证的时候，读到薛雪的《湿热病篇》中有关记载：“寒热如虐，湿热阻遏膜原……”对症状描写仅四个字。于是广泛地参考《瘟疫论》，《广温热论》等多种著作，得到了较完整的概念。（五）联系临床，联系实际：在原著中受到启发，悟出了某一方面的道理，这只是在理论上理解。但是理解的是否准确，在临床实际能否行得通，那还要在临床实际中得到检验。如果在临床上证实效果良好。不仅证实这条理论的价值，而且会将这一理论所包含的原理，深深地印在你的脑子里，不容易被遗忘。例如关于祛瘀生新、推陈致新的理论，我在临床不止一次地得到证实。（六）有时要敢于怀疑，敢于纠正不实之处：

中医理论中在长期发展中，在大量精华之中，难免会混杂一些糟粕。这些糟粕应该通过逻辑分析和实践检验，将它从中医理论中加以剔除。比如关于小儿指纹问题，有不少故弄玄虚的地方。但“三关测轻重，淡滞定虚实，红紫分寒热”，还是比较合理的。不过在做这方面工作的时候，要十分小心。因为在中医理论中，有一些看似无理，实际上是宝贵的经验总结。比如刚才提到的“瘀血不去，新血不生”之说，就是一个典型例子。（七）从精神上掌握，举一反三，予以扩展在中医原著中，不乏言简意骇的语言。有时候一句话，却包含着深刻的含义。例如叶天士《外感温热论》原文第五条有一句话：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒。重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。”就是说，有时发热应该退而不退，可能有不少原因，但津液严重亏损，水火不济是一个重要原因，一定要经常想到。我在治疗一些重症感染多次应用这一原理而获良效。而且我采用更