健康评估复习要点

第第页 共31页健康评估复习要点11护理健评作业题一一名词解释.问诊：是指医护人员通过与患者及有关人员交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往身心健康状况等健康史的过程。.身体评估：是评估者运用自己的感官或借助一些简单的评估工具，来了解机体健康状况的一组最基本的评估方法。.主诉：为患者感受到的最主要的痛苦，最明显的症状或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间。.功能性健康形态：Gordon于1982年提出的带有明显护理特征的收集和组织健康资料的分类模式，称为功能性健康形态。二填空题.健康评估的基本方法包括（问诊病史）、（身体评估）、（辅助检查）。.身体评估的基本方法有（视诊）、（触诊）、（叩诊）、（听诊）、（嗅诊）。.深部触诊根据评估目的和手法不同可分为（深部滑行触诊）、（双手触诊）、（深压触诊）、（冲击触诊）四种。.根据音响强弱、频率等不同将叩诊音分为（清音）、（鼓音）、（过清音）、（浊音）、（实音）五种。.呼气味有刺激性蒜味见于（有机磷中毒）；烂苹果味见于（糖尿病酮症酸中毒）；氨味见于（尿毒症）。.健康资料的分析与护理诊断的提出一般要经过资料的（收集）、（整理）、（分析与归纳）及（护理诊断）的提出4个步骤。.主诉为患者感受到的最主要的（痛苦）、最明显的（症状或体征），也是本次就诊最主要的（原因）及持续时间。.主诉一般不要超过（20）个字，或不超过（3）个主要症状。.现病史是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的（发生、发展）和（诊疗、护理）的全过程，是（健康史）的主体部分。.成人的成长发展史包括（生长发育史）、（月经史）、（婚姻史）、（生育史）、（个人史）等。09护理健评作业题二一名词解释.发热：在某种情况下，体温中枢兴奋、功能紊乱，使产热多，散热少，致使体温高出正常范围，即为发热。.热型：发热患者所具有的不同形态的体温曲线称为热型。.呼吸困难：是患者主观感受空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度和节律的异常。.咯血：是指喉部及喉部以下的呼吸道和肺组织出血，血液随咳嗽从口腔咯出。.水肿：是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。.黄疸：是由于血清中胆红素浓度升高致使皮肤、粘膜和巩膜黄染。.隐性黄疸：指胆红素在17.1〜34.2以mol/L时，临床不易察觉的黄疸..上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆和胰管的出血。.呕血：血液经胃从口腔呕出称为呕血。.柏油便：由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油便。.意识障碍：是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。.昏迷：最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全更新丧失。二填空题.正常人体温一般为（36cs37c）左右，24小时体温波动范围一般不超过（1C）。.按发热的高低可分为（低热）、（中热）、（高热）、（超高热）。.临床上常见的热型有（稽留热）、（驰张热）、（间歇热）、（波状热）、（回归热）、（不规则热）。.肺源性呼吸困难的类型分为（吸气性）、（呼气性）、（混合性）呼吸困难三类。.咳出铁锈色痰，提示最可能患（肺炎球菌）肺炎；咳出粉红色泡沫痰，提示最可能患（急性肺水肿）；咳出大量的脓臭痰，提示最可能患（肺脓肿）.小量咯血指咯血量小于（100ml/d）;中等量咯血指咯血（100s500ml/d）；大咯血指咯血大于（500ml/d）或一次咯血达到（300s500ml）。.我国（肺结核）为咯血的首要病因，咯血量的多少与疾病的严重程度（不完全）一致。.咯血的出血方式为（咯出），呕血则为（呕出）；咯血时血中混有（痰液、泡沫）,呕血则为（食物残渣）。.常见的全身性水肿分为（心源性）、（肾源性）、（肝源性）、（营养不良性）水肿等。.心源性水肿的开始部位为从（足部）开始，惭及全身；肾源性水肿的开始部位为从（眼睑、颜面）开始，惭及全身。.根据引起黄疸的病因不同，可将黄疸分为（溶血性黄疸）、（肝细胞性黄疸）、（胆汁淤积性黄疸）三类。.呕血与黑便的最常见病因是（消化性溃疡），其次是（食管或胃底静脉曲张破裂），再次为（急性胃粘膜病变）。.一般粪便OBS（+）提示每日出血量大于（5ml）;出现黑便提示出血量在（50s70ml）以上；呕血提示胃内积血达（250s300ml）。.最轻的意识障碍为（嗜睡），最严重的意识障碍为（昏迷）。.意识障碍由浅入深分为（嗜睡）、（意识模糊）、（谓妄）、（昏睡）、（昏迷）。09护理健评作业题三一名词解释.恶病质：长期或严重的疾病引起患者极度消瘦称为恶病质。.蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。.肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，压之褪色称肝掌。.Musset征：严重的主动脉瓣关闭不全时出现与颈动脉搏动一致的点头运动称Musset征。.Kussmaul呼吸：严重的代谢性酸中毒时，呼吸深快，称为Kussmaul呼吸。.Biots呼吸：伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸称Biots呼吸。.心尖搏动：心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。.猫喘：是指心脏搏动时用手触诊心前区而感觉到一种细小振动，与猫在安静状态产生的呼吸震颤相似，故又称猫喘。.心音分裂：如果心音的两个成分间的间隔延长，听诊时一个心音分裂成两个成分相同的现象，称为心音分裂。.奔马律：舒张期的额外心音与原有S和$组成的韵律，类似马奔跑时马蹄触地的声音，称为奔马律。.水冲脉：脉波骤起骤落，犹如潮水涨落，急促有力，称为水冲脉。.交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉波称交替脉。.奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。.血压：是指血管内的血液对血管壁产生的侧压力。.移动性浊音：随体位改变而出现浊音区变化的现象，称为移动性浊音。.肠鸣音：肠蠕动时，肠管内的气体和液体移动，产生一种断断续续的咕噜音称为肠鸣音。.痔：指直肠下端粘膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉丛扩大或曲张所致的静脉团。.肌力：是指肌肉运动时的最大收缩力。.折刀现象：被动伸屈肢体时，起始阻力大，终末时阻力突然减小，称为折刀现象。.Romberg征：让患者足跟并拢，闭目时站立不稳，称为Romberg征，又称闭目难立征。二填空题.生命体征包括（体温T）、（脉搏P）、（呼吸R）和（血压Bp）。.成人的体型包括（正力型）、（超力型）、（无力型）3种。.临床上常以计算（标准体重）或（体重质量指数）来判断营养状态。.体重质量指数公式为（BMI=体重/身高2）,2004年我国卫生部疾控司规定BMI>（24）为超重；（>28）为肥胖。.Cushing综合征的特征性面容为（满月面容）；破伤风的特征性面容为（苦笑面容）。.常见的皮疹有（斑疹）、（玫瑰疹）、（丘疹）、（斑丘疹）和（尊麻疹）。.皮下出血根据其直径大小可分为（瘀点）、（紫瘢）、（瘀斑）、（血肿）。.慢性肝病患者手掌大小鱼际处常发红，压之褪色称为（肝掌），其发生与肝脏对（雌激素）的灭活作用减弱有关。.小颅是由于（因门）过早闭合所致；尖颅是由于（矢状缝与冠状缝）过早闭合所致。.成人瞳孔正常直径为（3s4mm）,双侧瞳孔（等大）、（等圆），对光反射存在。.扁桃体肿大分（三）度，（超过咽腭弓者）为□度。.甲状腺肿大分（三）度，（超过胸锁乳突肌处缘者）为田度。.正常成人胸廓前后径与左右径的比为（1:1.5）,桶状胸则约为（1:1）。.自幼发生乳头回缩多为（发育异常）所致，近期发生则可能为（乳腺癌）。09护理健评作业题四.正常成人安静状态下，呼吸频率为（16s18）次/分，呼吸与脉搏比为（1:4）。.语颤增强的病理意义有（肺实变）、（肺空洞）、（压迫性肺不张）。.叩诊前胸和后背时，板指平贴（肋间隙）,并与（肋骨）平行；叩诊肩胛间区时，板指可与（脊柱）平行。.正常成人两侧肺下界大致相同，平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第（6）、（8）、（10）肋间隙。.正常肺部的异常叩诊音有（浊音）、（实音）、（鼓音）、（过清音）、（浊鼓音）。.肺部正常呼吸音分为（气管呼吸音）、（支气管呼吸音）、（支气管肺泡呼吸音）、（肺泡呼吸音）。.啰音是指（呼吸音以外的）附加音，按性质的不同分为（干啰音）和（湿啰音）。.湿啰音按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多少可分为（粗湿啰音）、（中湿啰音）、（细湿啰音）、（捻发音）。.正常成人坐位时心尖搏动一般位于第（5）肋间左锁骨中线内（0.5s1.0）cm处，距前正中线（7.0s9.0）cm,搏动范围直径为（2.0s2.5）cmt.由于触诊对（低频）振动较灵敏，而听诊对（高频）振动较灵敏，因此，有震颤时（一定）可以听到杂音，但有杂音时（不一定）能触到震颤。.心包摩擦感与胸膜摩擦感的最主要区别在于心包摩擦感与（呼吸）无关，（摩擦感最清楚的部位）不同。.心脏叩诊时，若患者取仰卧位，左手板指应与（肋间）平行；若患者取坐位时，左手板指与（肋间）垂直，与（心缘）平行。.心脏听诊的内容主要包括（心率）、（心律）、（心音）、（额外心音）、（杂音）和（心包摩擦音）。.第一心音是由于（二尖瓣和三尖瓣）关闭，引起瓣叶的紧张、振动所致，标志着（心室收缩期）的开始。.病理性第二心音分裂的常见类型有（通常分裂）、（固定分裂）和（反常分裂）。.舒张期额外心音包括（奔马律）、（开瓣音）和（心包叩击音）。.听诊心脏杂音时，应注意其（最响部位）、（出现时期）、（性质）、（强度）、（传导方向）以及与（呼吸、体位和运动）的关系。.常见的异常脉波有（水冲脉）、（迟脉）、（交替脉）、（重搏脉）、（奇脉）和（无脉）。.成人正常血压的标准是收缩压（＜130）mmHg舒张压（＜85）mmHg.正常人腹部外形分为（腹部平坦）、（腹部饱满）和（腹部低平）3种情况。.腹膜炎患者常有（腹肌紧张）、（压痛）与（反跳痛），称为腹膜刺激征.胆囊的压痛点在（右锁骨中线与肋缘交界）处；阑尾的压痛点在（脐与右骼前上棘连线的中、外1/3交界）处。.肝脏质地分为三种：质软，触之如（口唇）;质韧，触之如（鼻尖）；质硬，触之如（前额）。38.当腹腔内游离液体超过（3000s4000）m以上时可在腹部触及液波震颤；当腹腔内有（1000）ml以上腹水时，可于腹部叩出（移动性浊）音。.正常肠鸣音约为每分钟（4s5）次，若数分钟才听到1次肠鸣音称为肠鸣音（减弱）。.肛门与直肠评估常用体位有（肘膝位）、（左侧卧位）、（仰卧位）、（蹲位）。.正常人脊柱有一定的活动度，（颈椎、腰椎）活动度最大，（胸椎）活动度较小，（舐椎、尾椎）几乎无活动性。.若病人肌肉可轻微收缩，但无肢体运动，则其肌力为（I）级；若其肢体能抬离床面，但不能对抗阻力，则肌力为（田）级。.瘫痪的形式分为（偏瘫）、（单瘫）、（截瘫）、（交叉瘫）四种。.脊髓灰质炎常引起（单）瘫；而脑干病变常引起（交叉）瘫。.常见的不自主运动有（震颤）、（舞蹈样运动）、（手足徐动）三类。.被动伸屈肢体时，起始阻力（大），终末时阻力突然（减小），称为（折刀）现象。.共济失调常用评估试验有（指鼻试验）、（跟-膝-胫试验）、（轮替试验）、（闭目难立征）。.深感觉包括（运动觉）、（位置觉）、（震动觉）。.Babinski征的阳性表现为（拇趾背伸）、（其余四趾扇面展开）。.脑膜刺激征为脑膜受到激惹的体征，包括（颈项强直）、（克氏征）、（布氏征）。09护理健评作业题五一名词解释.核左移：若外周血液中杆状核与分叶核比值增大，杆状核增多或出现更幼稚的晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时称为核左移。.核右移：若外周血中性粒细胞分5叶以上的粒细胞占3%U上时称为核右移。.镜下血尿：肉眼未见血尿，尿离心沉淀后镜检红细胞＞3个/HP,称为镜下血尿。.肾性糖尿：是指血糖正常，肾糖阈降低所致的糖尿，又称血糖正常性糖尿。二填空题.正常成年女性RBM（3.5s5.0）X1012/L,Hb为（110s150）g/L.若病人的Hb为80g/L,则其贫血程度为（中度）；若病人的Hb为25g/L,则其贫血程度为（极重度）。.正常成人RET计数为（0.5S"）碗（24s84）X109/L。4,正常红细胞呈（双凹圆盘）状，细胞大小较一致，直径范围（6s9）（1m^（中央1/3）为生理性中央淡染区。.白细胞分类用简单字母表示为（

（E）、（B）、（L）、（M）.正常时外周血中性粒细胞以分（3）叶的居多，杆状核与分叶核的比值为（1:13）。三问答题1.歹！J出5条咯血与呕血的鉴别点?答：鉴别占八\、咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、肺脓肿和心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胃癌、胆道病变出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出出血的血色鲜红暗红、棕色、有时为鲜红色血中混有痰液、泡沫食物残渣物酸碱反应碱性酸性黑便无，吞咽较多血液时可有有，可为柏油样，呕血停止后仍可持续数天痰的性状带有血痰数日一般无痰2.简述水肿产生的主要因素？答：①钠和水的潴留②毛细血管滤过压升高③毛细血管渗透性增高④血浆胶体渗透压下降⑤淋巴回流受阻.扁桃体肿大如何分度？答：扁桃体肿大分为三度：I度：不超过咽腭弓者口度：超过咽腭弓者出度：达到或超过咽后壁中线者.甲状腺肿大如何分度？答：甲状腺肿大分为三度：I度：不能看出肿大但能触及者口度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者in度：超过胸锁乳突肌外缘者.简述肺部异常的叩诊音有哪几种？答：①浊音②实音③过清音④鼓音⑤浊鼓音.干啰音有哪些特点？答：①一种带有乐性的呼吸附加音②音调高，持续时间长③吸气和呼气均可闻及，但以呼气时多且明显④强度和性质易改变⑤部位易变换⑥有时不用听诊器亦右听到.第一心音和第二心音是如何产生的？答：第一心音是由于二尖瓣和三尖瓣关闭引起的瓣叶振动所致，标志着心室收缩的开始.第二心音是由于主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起的瓣膜振动所致，标志着心室舒张的开始..简述心脏听诊的内容主要包括哪些？答：心脏听诊的内容主要包括：①心率②心律③心音④杂音⑤额外心音⑥心包磨擦音.

⑤9.叙述肌力的分级方法?答：分级评价分级评价0级完全瘫痪m级肢体可抬离床面，但不能对抗阻力I级可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动IV级能抵抗部分阻力级肢体能在床上水平运动，但不能抬离床面V级正常肌力10.列出瘫痪的形式及临床意义?答：瘫痪的形式瘫痪的临床意义偏瘫加勺足中、颅内病变单瘫脊髓灰质炎截瘫脊髓肿瘤、脊髓外伤及脊髓炎症交叉瘫加勺干病变11、列出浅表淋巴结的触诊顺序？答：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、须下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等。12、说出咽部检查方法？答：被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发"啊"音，此时医师用压舌板在舌的前2/3与后/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。13、脾肿大如何分度？答：①轻度肿大：深吸气时，脾缘不超过肋下2cmo②中度肿大：脾肿大超过肋下2cm至脐水平线以上为中度肿大。③高度肿大：脾缘超过脐水平线以下或超过前正中线，也称巨脾。14、心脏杂音听诊要点有哪些?答：①杂音最响的部位②杂音出现的时期③杂音的性质④杂音的强度⑤杂音的传导⑥杂音与呼吸、体位、运动的关系15、当触及肝脏肿大时，应详细描述哪些内容?答：当触及肝脏肿大时，应详细描述肝脏的：①大小②质地③表面④边缘⑤压痛⑥搏动感等健康评估实训报告实训一身体评估的基本方法【实训目的】掌握身体评估的基本方法【实训器材】听诊器、仿真标准化病人等【实训过程】1.操作前准备1)给受检者作好解释，取得合作2)手温适宜.视诊.触诊.叩诊.听诊.嗅诊实训二生命体征的测量方法【实训目的】掌握生命体征的测量方法.【实训器材】体温计、纱布、血压计、记时表等【实训过程】.操作前准备：给受检者作好解释，取得合作.体温的测量.脉搏的测量.呼吸的测量.血压的测量.实训对象：.实训结果：TBp实训三淋巴结、头部评估【实训目的】.会测定头颅的大小.会检查瞳孔大小及对光反射.会评估浅表淋巴结、咽和扁桃体【实训器材】皮尺、手电筒、压舌板等【实训过程】.操作前准备：给受检者作好解释，取得合作.头围的评估.巩膜的评估.瞳孔的评估.浅表淋巴结的评估.咽和扁桃体的评估实训四甲状腺、胸廓、乳房的评估【实训目的】.会评估甲状腺.会评估胸壁、胸廓.会评估乳房【实训器材】仿真标准化病人、笔、皮尺等【实训过程】.操作前准备(1)给受检者作好解释，取得合作(2)手温适宜.甲状腺的评估.胸壁的评估.胸廓的评估：大小及外形.乳房的评估：(1)视诊：对称性、乳房皮肤、腋窝和锁骨上窝(2)触诊：评估方法和评估顺序实训五肺脏听诊【实训目的】.会辨认正常呼吸音.会听诊干、湿性啰音并分析其临床意义【实训器材】听诊器、仿真标准化病人、心肺听诊模拟仪【实训过程】.操作前准备(1)给受检者作好解释，取得合作(2)手温适宜.正常呼吸音的听诊：(1)气管呼吸音(2)支气管呼吸音(3)支气管肺泡呼吸音(4)肺泡呼吸音.干、湿性啰音的听诊：①干啰音：哨笛音及哮鸣音②湿啰音：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、脸发音实训六心脏听诊【实训目的】.能正确触诊心尖搏动和心前区震颤.会叩诊心界.会辨认心脏各瓣膜听诊区，会听诊心率、心律、心音、杂音等。【实训器材】听诊器、仿真标准化病人、心肺听诊模拟仪【实训过程】.操作前准备(1)给受检者作好解释，取得合作(2)手温适宜.心脏触诊：.心界叩诊.心脏听诊：(1)心脏各瓣膜听诊区(2)心率(3)心律(4)心音(5)杂音实训七腹部触诊【实训目的】会腹部视诊、触诊、叩诊和听诊【实训器材】听诊器、仿真标准化病人、心肺听诊模拟仪【实训过程】1.操作前准备(1)给受检者作好解释，取得合作(2)手温适宜2.腹部视诊：3.腹部触诊：(1)腹壁紧张度(2)压痛与反跳痛(3)肝脏、脾脏、肾脏等触诊.腹部叩诊.腹部听诊实训八神经系统评估【实训目的】.会进行感觉功能评估.会进行神经反射评估【实训器材】棉签、叩诊锤、大头针、音叉等【实训过程】.操作前准备(1)给受检者作好解释，取得合作(2)手温适宜.感觉功能评估1)浅感觉评估2)深感觉评估3)