心电图检查课件

心电图检查江汉大学附属医院功能科张波1

心电图检查江汉大学附属医院功能科1临床心电图的基本知识2临床心电图的基本知识2心电图:用心电图机描记下来的,随时间而变化的电位曲线,它是把心脏的电活动在体表的反应记录下来,可以间接的反应心脏的状况.3心电图:用心电图机描记下来的,随时间而3心电发生原理与心电向量概念4心电发生原理与心电向量概念455（一）心电发生原理电偶学说除极时：电源在前，电穴在后复极时：电穴在前，电源在后无论除极还是复极，向量的方向指向电源6（一）心电发生原理电偶学说6心电图的形成7心电图的形成7心脏的电活动顺序窦房结－结间束(房间束)－房室结－房室束－左、右束支－浦肯野氏纤维（心房除极、复极）（心室除极、复极）8

心脏的电活动顺序窦房结－结间束(房间束)－房室结－房室束－左心房除极心房复极心室除极心室复极一个心动周期包括：9心房除极一个心动周期包括：9心房除极的心电图波形(P波)10心房除极的心电图波形(P波)10心室除极的心电图波形(QRS波群)11心室除极的心电图波形(QRS波群)11心室复极的心电图波形(T波)12心室复极的心电图波形(T波)12基本心电图形13基本心电图形13心电图导联与导联轴

常用的心电图导联

1.标准导联：又称双极肢体导联，反映两肢体间的电位差（图）Ⅰ导联左上肢接正极右上肢接负极Ⅱ导联左下肢接正极右上肢接负极Ⅲ导联左下肢接正极左上肢接负极14心电图导联与导联轴

常用的心电图导联

1.标准导联：又称双极单极肢体导联：探察身体某一部位的电位变化单极加压肢体导联单极加压右上肢导联(aVR)

单极加压左上肢导联(aVL)

单极加压左下肢导联(aVF)15单极肢体导联：探察身体某一部位的电位变化单极加压肢体导联15胸导联属于单极导联V1：探查电极位于胸骨右缘第四肋间V2：探查电极位于胸骨左缘第四肋间V3：V2与V4连线的中点V4：探查电极位于胸骨左缘第五肋间与锁骨中线相交处V5：探查电极位于左腋前线与V4导联同一水平V6：探查电极位于左腋中线与V4导联同一水平16胸导联属于单极导联V1：探查电极位于胸骨右缘第四肋间1（二）导联轴1.肢体导联轴：为某一导联正负极之间的假想连线Einthoven等边三角形：分别以R,L,F表示

RL代表Ⅰ导联的导联轴

RF代表Ⅱ导联的导联轴

LF代表Ⅲ导联的导联轴17（二）导联轴1.肢体导联轴：为某一导联正负极之间的假想连线1额面六轴系统Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF六个肢体导联的导联轴都位于额面将三个标准导联的导联轴平行移动至三角形的中心,并通过电偶中心点O,构成了额面六轴系统.（图）该系统对测定额面心电轴以及判定肢体导联心电图的波形有较大帮助18额面六轴系统Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF六个肢体导联的胸导联轴胸导联的各探查电极放置的位置大都在同一水平(横面).同样可划出胸导联的导联轴.（图）19胸导联轴胸导联的各探查电极放置的位置大都在同一水平(横面).心电图的检测内容和正常数据

心电图是一组具有正、负向波的综合曲线,可以显示在心电示波器上,也可以将图形记录在印有小方格的记录纸上20

心电图的检测内容和正常数据心电图是一组具有正、心电图测量（图）记录纸上横向坐标代表时间每小格距离为1.0mm,采用25mm／s的纸速时,一小格代表0.04s(40ms)记录纸上纵向坐标代表电压当标准电压1mV=10mm时,一小格代表0.1mV21心电图测量（图）记录纸上横向坐标代表时间21正常心电图特点和正常值

P波代表心房除极的时间和电位变化（1）形态：波顶圆钝，P波方向在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联中向上，avR导联向下。（2）时间：<0.12s

（3）振幅：肢体导联<0.25mv,胸导联<0.2mv22正常心电图特点和正常值

P波代表心房除极的时间和电位QRS波群QRS波群代表左右心室肌除极的时间和电位变化1.命名：第一个向下的波—Q波第一个向上的波—R波

R波之后第一个向下的波—S波

S波之后向上的波—R，波

R，波之后向下的波—S，波用英文字母的大小写区分波群的振幅特殊情况：QS型，rsR，型23QRS波群QRS波群代表左右心室肌除极的时间和电位QRS波群时间：0.06~0.10s波形与振幅胸导联：RV1~RV5逐渐增高，S波逐渐变浅肢体导联：除avR导联主波向下外，其它导联主波基本向上Q波:除avR导联外，Q波振幅＜同导联R波的1／4，时间＜0.04s

24QRS波群时间：0.06~0.10s24T波T波代表心室快速复极的电位变化1.方向：与QRS主波方向一致2.振幅：不应低于同导联R波的1／103.形态：升支较缓，降支较陡25T波T波代表心室快速复极的电位变化25P-R间期P-R间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：0.12~0.20s(成人心率在60~100次／分）26P-R间期P-R间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心Q-T间期Q-T间期：QRS波群的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需时间正常范围：0.32~0.44s27Q-T间期Q-T间期：QRS波群的起点至T波终点，代表心室ST段ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程正常多为一等电位线可有轻度偏移，但＜0.05mvST段上抬：在V1~V2导联＜0.3mvV3导联＜0.5mvV4~V6导联＜0.1mv28ST段ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室J点J点位于QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多位于等电位线，通常随ST段的偏移而发生移位29J点J点位于QRS波群的终末与ST段起始之交接点29U波U波：是在T波后0.02~0.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位U波方向大体与T波一致30U波U波：是在T波后0.02~0.04s出现的振幅很低小的波（一）心率的测量只需测量一个R-R间期（P-P间期）间期的秒数，然后被60除即可。心率=60／R-R间期（P-P间期）如心率不齐时一般采用数个心动周期的平均值来进行测算31（一）心率的测量只需测量一个R-R间期（P-P间期）间期的秒（二）各波段振幅的测量（图）正向波幅的测量：应以基线的上缘测至波形的顶点之间的垂直距离负向波幅的测量应以基线的下缘测至波形的底端之间的垂直距离基线应以T-P段为准，此时心脏无电活动，电位等于032（二）各波段振幅的测量（图）正向波幅的测量：32（三）各波段时间的测量

一般规定，测量各波时间应以波形起点的内缘测至波形终点的内缘（图）单导联心电图记录仪：

P波及QRS波群时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波群进行测量；P-R间期应选择12个导联中P波宽大及有Q波的导联进行测量；Q-T间期测量应取12个导联中最长的Q-T间期33（三）各波段时间的测量

一般规定，测量各波时间应以波形起点的小儿心电图特点心率：较成年人快P波：时间较短，振幅较高QRS波群：随年龄的增长，从右心室占优势过渡到左心室占优势T波：变异性大34小儿心电图特点心率：较成年人快343535心房、心室肥大36

心房、心室肥大36心房、心室肥大是由于心房、心室负荷过重引起，是器质性心脏病的常见后果。由于心房心室的血容量增加，导致压力增高，负荷过重，当心房、心室内的压力持续增高，引起心房肌或者是心室肌代偿性肥厚，心腔扩大。当这种代偿性改变达到一定的程度时，心电图就会出现一系列的变化。37心房、心室肥大是由于心房、心室负荷过重引起，是器质性心脏病的右房肥大38

右房肥大38右房肥大心电图表现：（1）.P波高耸尖锐，主要表现在Ⅱ、Ⅲ、avF导联振幅≥0.25mv，

V1、V2导联≥0.15~0.20mv（2）.P波时间正常,≤0.11秒此P波又称“肺型P波”39右房肥大心电图表现：39左房肥大40

左房肥大40左房肥大(1).P波增宽，时限＞0.11秒

(2).P波顶端有切迹或呈双峰，峰间距≥0.04s，主要表现在Ⅰ、Ⅱ、avL导联

(3).VI导联终末电势Ptfv1

（即P波负向部分时间乘以深度）

Ptfv1

超过-0.04mm*s

此P波又称“二尖瓣型P波”41左房肥大(1).P波增宽，时限＞0.11秒41双侧心房肥大42

双侧心房肥大42双心房肥大心电图表现：（1）.P波增宽≥0.12s，振幅≥0.25mv（2）.V1导联P波高大双向，上下振幅均超过范围43双心房肥大心电图表现：43心室肥大44

心室肥大44平均心电轴概念：心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量）45平均心电轴概念：心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS.目测方法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波方向推测心电轴是否偏移.临床意义：正常范围为-30o~+90o46.目测方法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波方向推测心电轴是否偏心室肥大

包括心室肥厚和心室（腔）扩张两种情况。心室肥厚大多由心室收缩期负荷过重引起，引起心室肌代偿性肥厚。常见于高血压病、主动脉狭窄、肺动脉狭窄等。心室扩张多由于心室舒张期负荷过重所致，由于心血容量增多，导致容量负荷过重，引起左心室代偿性扩张。常见于房缺、室缺、主动脉关闭不全等47心室肥大包括心室肥厚和心室（腔）扩张两种情况心室肥大

心室肥大对心电图的影响主要包括：心室除极的电压增高除极方向的改变，即心电轴偏位除极时间轻度延长心室复极异常48心室肥大心室肥大对心电图的影响主要包括：48左心室肥大

正常人左心室心肌壁较厚，为右心室的3倍。正常心电图就表现为左室面的导联振幅较高。左心室肥大时，可使左心室占优势情况更为突出，左室面的导联振幅增高更加明显。49左心室肥大正常人左心室心肌壁较厚，为右心室的左心室肥大心电图表现左心室高电压表现：QRS波群电压增高（1）RV5或RV6＞2.5mv,或RV5+SV1＞4.0mv(男）或＞3.5mv（女）（2）RⅠ＞1.5mv，Ravl＞1.2mv2.QRS波群时间＞0.10s，但一般不超过0.11s3.额面心电轴轻度左偏＜-3004.ST-T改变50左心室肥大心电图表现左心室高电压表现：QRS波群电压增高50右心室肥大51

右心室肥大51右心室肥大

心电图表现1.V1导联中R／S≥1.2.V1的R波＋V5的S波＞1.05mV3.电轴右偏，额面平均电轴≥9004.aVR导联中R／S或R／q≥1（或R＞0.5mV）5.ST-T改变，右胸导联（V1V2）ST段压低，T波双向或倒置52右心室肥大

心电图表现1.V1导联中R／S≥1.52慢性肺源性心脏病所致右室肥大心电图表现为：极度顺钟向转位肢体导联低电压53慢性肺源性心脏病所致右室肥大53（五）心脏沿长轴转位顺钟向转位（图）：见于右心室肥大、肺源型心脏病等逆钟向转位（图）：见于左心室肥大、肥胖体型、横位心等54（五）心脏沿长轴转位顺钟向转位（图）：见于右心室肥大、肺源型双侧心室肥大1.大致正常心电图2.单侧心室肥大心电图

3.双侧心室肥大心电图55双侧心室肥大1.大致正常心电图55心肌缺血与ST-T异常56

心肌缺血与ST-T异常56T波示意图57T波示意图57心肌缺血与ST-T异常

损伤的心电图改变:1.ST段压低

2.ST段抬高58心肌缺血与ST-T异常损伤的心电图改变:585959心绞痛一.典型心绞痛：是一种由心肌暂时缺血、缺氧引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。多数休息时心电图正常，劳累或情绪激动时心电图出现一过性ST段压低，T波低平、双向或倒置休息或含硝酸甘油几分钟内缓解。60心绞痛一.典型心绞痛：60心绞痛61心绞痛61二.变异型心绞痛：发作并非由运动情绪激动等因素激发，而是在安静状态下发生，休息时胸痛，常在下半夜或清晨或其他固定时间发作。疼痛较重，持续时间长，休息不能缓解。劳动时可无心绞痛。发作主要是冠状动脉大支痉挛所引起的。62二.变异型心绞痛：62

心电图表现为相关导联一过性ST段抬高伴T波高耸。对应非缺血部位导联ST段压低或伴T波倒置变异型心绞痛心电图：63心电图表现为相关导联一过性ST段抬高伴T波高耸。变异性心绞痛（发作）64变异性心绞痛（发作）64变异型心绞痛（缓解）65变异型心绞痛（缓解）65心肌梗塞（死）

心肌梗塞是心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，主要是冠状动脉粥样硬化，造成官腔狭窄和心肌供血不足，在此基础上，一旦发生冠状动脉血液供应进一步急剧减少或中断，使相应部位心肌严重而持久的急性缺血达一小时左右，即可发生心梗。是冠心病主要临床表现之一66心肌梗塞（死）

心肌梗塞是心肌的缺血心肌梗塞的基本图形1.缺血型改变:67心肌梗塞的基本图形1.缺血型改变:672.损伤型改变：682.损伤型改变：683.坏死型改变：693.坏死型改变：69急性心肌梗死心电图表现对应梗塞室壁的导联出现缺血型的T波改变；损伤型的ST段改变和坏死型的异常Q波典型的坏死波被认为是心梗的可靠诊断依据70急性心肌梗死心电图表现对应梗塞室壁的导联出现缺血型的T波改变心肌梗塞的图形演变及分期1.早期：出现缺血型和损伤型图形

2.急性期：缺血型、损伤型、坏死型图形

3.亚急性期：ST段逐渐恢复至等电位线和倒置的T波逐渐变浅或T波恒定不变

4.陈旧期：只留下坏死Q波71心肌梗塞的图形演变及分期1.早期：出现缺血型和损伤型图形77272

心肌梗塞的定位诊断

ⅠⅡⅢavLavFV1V2V3V4V5V6前间壁梗塞＋＋±前壁梗塞＋＋±前侧壁梗塞＋

＋＋＋＋下壁梗塞

＋

＋＋高侧壁梗塞＋＋73

心肌梗塞的定位诊断ⅠⅡⅢavLavFV1V2V3V4V5心肌梗塞的定位诊断V7V8V9V3RV4RV5R正后壁梗塞＋＋＋右心室梗塞＋＋＋心内膜下梗塞大部分导联出现明显的ST段压低并伴有T波倒置，需结合临床症状和化验检查74心肌梗塞的定位诊断V7V8V9V3RV4RV5R正后壁梗塞＋7575心律失常76心律失常76心脏传导系统的组成：分别为：窦房结---结间束---房室结---希氏束---左、右束支---普肯野纤维网等几部分77心脏传导系统的组成：77

电生理基础：（一）自律性（二）兴奋性（三）传导性78电生理基础：78心律失常

心脏的激动来自窦房结以外的部位，或者是激动的传导不依照正常的顺序进行，以及在激动的传导途中有些部位的传导发生异常，都将产生心律失常。79心律失常心脏的激动来自窦房结以外的部位心律失常的分类激动起源异常

1.窦性心律失常窦性心动过速、过缓、不齐、停搏

2.异位心律：⑴被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）；⑵主动性：早搏（房性、房室交界性、室性）、阵发性与非阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）、扑动与颤动（心房、心室）

80心律失常的分类激动起源异常80激动传导异常1.生理性传导障碍：干扰与脱节2.病理性传导障碍：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞（一度、二度、三度）、室内阻滞（左右束支阻滞、左束支分支阻滞）、意外传导（超常传导等）3.传导途径异常：预激综合征81激动传导异常81窦性心律失常82

窦性心律失常82窦性心律心电图特点1.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，在aVR导联倒置。（说明激动来源窦房结）

2.P-R间期≥0.12s（说明激动通过房室结下传）

3.频率：60~100次／分之间83窦性心律心电图特点1.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，在aV窦性心动过速1.临床特点：

主要是交感神经兴奋或迷走神经张力降低所致

2.心电图特点：符合窦性心律的特点，频率＞100次／分（多在100~160次/分）84窦性心动过速1.临床特点：84窦性心动过缓1.临床特点：

迷走神经张力增高，窦房结受抑制2.心电图特点：符合窦性心律的特点，频率＜60次／分85窦性心动过缓1.临床特点：85窦性心律不齐1.临床特点：2.心电图特点：窦性心律的节律不规则，同一导联R-R间期相差＞0.12秒。86窦性心律不齐1.临床特点：86窦性停搏

临床特点：迷走神经张力明显增高或窦房结自身的原因

心电图特点：①出现一次比正常窦性P-P间期显著延长的间歇，其中没有窦性P波。②长的P-P间期不是基本窦性周期的整数倍87窦性停搏临床特点：迷走神经张力明显增高或窦房结自身的原因8（六）病态窦房结综合征

临床特点：心电图表现：

1.持续的窦性心动过缓，心率＜50次／分，并非由药物引起

2.窦性停搏与窦房阻滞

3.心动过缓-过速综合征（慢-快综合征）

4.双结病变88（六）病态窦房结综合征临床特点：88期前收缩（过早搏动）

窦房结以外的异位激动点提前发出的异位激动引起心室的搏动，为最常见的心律失常。90%均可见偶发的早搏。早搏是否引起症状则是根据早搏的频率和病人的敏感程度而定。早搏是由于心脏的异位节奏点的兴奋性增高或形成折返激动所引起。89期前收缩（过早搏动）窦房结以外的室性期前收缩心电图表现：

1.提前出现宽大畸形的QRS波群，时限＞0.12秒，其前无相应P的波

2.室早的T波方向与QRS主波的方向相反

3.室早通常有完全性代偿间歇90室性期前收缩心电图表现：90（一）房性期前收缩

心电图表现：

1.提前出现变形的P`波，形态与窦性P波不同，P`-R间期≥0.12秒

2.QRS波群一般不变形

3.房早形成不完全代性偿间歇91（一）房性期前收缩心电图表现：91特殊情况：

1.房性早搏未下传

2.房性早搏伴室内差异性传导92特殊情况：92（二）房室交界性期前收缩

心电图特点：

1.有提前出现QRS波群和逆行P`波，

QRS的形状与窦性下传的基本相同。逆行P`波在QRS之前、之中或之后。（P`-R＜0.12s)（R-P`<0.20s）

2.有完全性代偿间歇93（二）房室交界性期前收缩心电图特点：93早搏的共同特点提前出现一次搏动94早搏的共同特点提前出现一次搏动94（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）包括：房室结内折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）95（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）包括：房室结内折返性心阵发性室上性心动过速心电图表现：

1.可见连续而快速出现三个或三个以上QRS波群，形态基本正常，频率160~250次／分

2.节律整齐96阵发性室上性心动过速心电图表现：96阵发性室性心动过速1.病因：各种器质性心脏病2.临床表现：3.心电图表现：①连续而迅速出现三个或三个以上宽大畸形QRS波群，其时限常＞0.12s②频率150~200次／分，节律可略不齐③（受到复极的影响）可有继发性ST-T改变④一般没有P波，如能发现P波，则P波与QRS波群无关，且P波的频率比QRS频率明显缓慢97阵发性室性心动过速1.病因：各种器质性心脏病97（一）心房扑动

心电图：

1.P波消失，代以连续的锯齿样，大小一致，频率规律的房扑（F）波，频率250~350次／分

2.QRS波群形态和时限正常

3.房室传导比例大多为2:1或4:1，心室率较规则98（一）心房扑动心电图：98（二）心房颤动

心电图：

1.P波消失，出现大小不同、形态各异且间隔不等的心房颤动波（f）波，频率350~600次／分

2.心室率绝对不规则，R-R间期绝对不等

3.QRS波群形态一般正常99（二）心房颤动心电图：99（三）心室扑动与颤动

心电图：

1.心室扑动：P-QRS-T波群消失，代之以连续快速而相对规则的，振幅较大的室扑波，频率在200~250次／分。

2.心室颤动：P-QRS-T波群消失，代之以连续快速出现大小不等，极不规则的室颤波，频率达200~500次／分100（三）心室扑动与颤动心电图：100临终前心电图101临终前心电图101心脏传导阻滞1.冲动在心脏传导系统的任何部位均可发生障碍（阻滞）2.根据发生的部位分为：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、室内（束支）传导阻滞按阻滞的程度分为：一度、二度、三度根据阻滞的变化分为：永久性、暂时性、交替性和渐进性102心脏传导阻滞1.冲动在心脏传导系统的任何部位均可发生障碍（窦房传导阻滞

二度窦房阻滞心电图：

1.莫氏Ⅰ型：P-P进行性缩短，直至出现一次长的P-P间期，且长P-P＜2倍短P-P间期

2.莫氏Ⅱ型：规律的P-P间期中突然出现一个长间歇，长间歇＝窦性周期的整倍数103窦房传导阻滞二度窦房阻滞心电图：103房室传导阻滞1.病因：与迷走神经张力增高有关，其他病变有：急性心梗、冠脉痉挛、病毒性心肌炎、先心、高血压等2.临床表现：第一度通常无症状；第二度可引起心悸与心室漏搏；第三度的症状取决于心室率的快慢与伴随病变104房室传导阻滞1.病因：104房室传导阻滞105

房室传导阻滞105P-R间期显著延长，P-R间期≥0.21s每个P波后都有由它下传的QRS波群一度房室传导阻滞心电图特点：106P-R间期显著延长，P-R间期≥0.21s一度房室传导阻滞二度Ⅰ型房室传导阻滞：①P波规律出现②P-R呈进行性延长，直至P波后QRS波群漏搏一次，脱漏后的第一个P-R重新缩短，以后又逐渐延长，这种传导延迟递增的现象称为文氏现象107二度Ⅰ型房室传导阻滞：107108108P-R间期恒定，部分P波后无QRS波出现二度Ⅱ型房室传导阻滞：109P-R间期恒定，部分P波后无QRS波出现二度Ⅱ型房室传导阻三度房室传导阻滞：房室交界区绝对不应期极度延长，所有心房激动都不能下传心室110三度房室传导阻滞：1103.三度房室传导阻滞：房室交界区绝对不应期极度延长，所有心房激动都不能下传心室⑴完全性房室脱节，心房与心室各自保持固有节律⑵心房率＞心室率⑶心室起搏点位于房室束分支以上，QRS波群形态正常，心室率＞40次／分；心室起搏点位于房室束分支以下，QRS波群宽大畸形，心室率＜40次／分1113.三度房室传导阻滞：房室交界区绝对不应期极度延长，所有心束支传导阻滞1.病因：右束支阻滞较常见，大面积肺梗塞、急性心梗后可出现，风心、高心、冠心、心肌病与先心均可出现，部分正常人也可发生。左束支阻滞常发生于充血性心衰、急性心梗、风心、高心、冠心、与梅毒性心脏病等。2.临床表现：单支、双支阻滞通常无症状。112束支传导阻滞1.病因：112完全性右束支传导阻滞

心电图特点：⑴QRS时间＞0.12s；⑵V1导联呈rsR,型，r波狭小，R,波粗钝；⑶V5、V6导联的S波宽阔；⑷V1、V2导联T波与QRS主波方向相反113完全性右束支传导阻滞心电图特点：113完全性左束支传导阻滞

心电图：⑴QRS时间＞0.12s；⑵V5、V6导联出现增宽的R波，R波宽大，顶端有切迹或顿挫⑶V1、V2导联呈QS型或rS型，S波宽大⑷T波与QRS主波方向相反114完全性左束支传导阻滞心电图：114

预激综合征1.解剖学基础：房室特殊传导组织以外，存在一些由普通心肌组成的附加路径目前组织学上已经证实的附加路径有三种：①Kent束---连接心房与心室②James束---连接心房与房室结下端；③Mahaim束---连接房室结下端与心室室间隔肌性部2.临床症状：115

预激综合征1.解剖学基础：115典型预激综合征心电图：⑴P-R间期＜0.12s;⑵QRS时间＞0.11s；⑶QRS波起始部粗钝；⑷ST-T呈继发性改变，与QRS主波方向相反。116典型预激综合征心电图：116变异型预激综合征L-G-L综合征（通过James束传导）心电图：

1.P-R间期＜0.12s;2.QRS时间正常；

3.QRS波起始部无预激波117变异型预激综合征L-G-L综合征（通过James束传导）心电变异型预激综合征通过Mahaim束传导的心电图：

1.P-R间期正常;2.QRS时间延长，＞0.11s；

3.QRS波起始部粗钝，有预激波；

4.ST-T呈继发性改变，与QRS主波方向相反118变异型预激综合征通过Mahaim束传导的心电图：118心电图检查江汉大学附属医院功能科张波119

心电图检查江汉大学附属医院功能科1临床心电图的基本知识120临床心电图的基本知识2心电图:用心电图机描记下来的,随时间而变化的电位曲线,它是把心脏的电活动在体表的反应记录下来,可以间接的反应心脏的状况.121心电图:用心电图机描记下来的,随时间而3心电发生原理与心电向量概念122心电发生原理与心电向量概念41235（一）心电发生原理电偶学说除极时：电源在前，电穴在后复极时：电穴在前，电源在后无论除极还是复极，向量的方向指向电源124（一）心电发生原理电偶学说6心电图的形成125心电图的形成7心脏的电活动顺序窦房结－结间束(房间束)－房室结－房室束－左、右束支－浦肯野氏纤维（心房除极、复极）（心室除极、复极）126

心脏的电活动顺序窦房结－结间束(房间束)－房室结－房室束－左心房除极心房复极心室除极心室复极一个心动周期包括：127心房除极一个心动周期包括：9心房除极的心电图波形(P波)128心房除极的心电图波形(P波)10心室除极的心电图波形(QRS波群)129心室除极的心电图波形(QRS波群)11心室复极的心电图波形(T波)130心室复极的心电图波形(T波)12基本心电图形131基本心电图形13心电图导联与导联轴

常用的心电图导联

1.标准导联：又称双极肢体导联，反映两肢体间的电位差（图）Ⅰ导联左上肢接正极右上肢接负极Ⅱ导联左下肢接正极右上肢接负极Ⅲ导联左下肢接正极左上肢接负极132心电图导联与导联轴

常用的心电图导联

1.标准导联：又称双极单极肢体导联：探察身体某一部位的电位变化单极加压肢体导联单极加压右上肢导联(aVR)

单极加压左上肢导联(aVL)

单极加压左下肢导联(aVF)133单极肢体导联：探察身体某一部位的电位变化单极加压肢体导联15胸导联属于单极导联V1：探查电极位于胸骨右缘第四肋间V2：探查电极位于胸骨左缘第四肋间V3：V2与V4连线的中点V4：探查电极位于胸骨左缘第五肋间与锁骨中线相交处V5：探查电极位于左腋前线与V4导联同一水平V6：探查电极位于左腋中线与V4导联同一水平134胸导联属于单极导联V1：探查电极位于胸骨右缘第四肋间1（二）导联轴1.肢体导联轴：为某一导联正负极之间的假想连线Einthoven等边三角形：分别以R,L,F表示

RL代表Ⅰ导联的导联轴

RF代表Ⅱ导联的导联轴

LF代表Ⅲ导联的导联轴135（二）导联轴1.肢体导联轴：为某一导联正负极之间的假想连线1额面六轴系统Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF六个肢体导联的导联轴都位于额面将三个标准导联的导联轴平行移动至三角形的中心,并通过电偶中心点O,构成了额面六轴系统.（图）该系统对测定额面心电轴以及判定肢体导联心电图的波形有较大帮助136额面六轴系统Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF六个肢体导联的胸导联轴胸导联的各探查电极放置的位置大都在同一水平(横面).同样可划出胸导联的导联轴.（图）137胸导联轴胸导联的各探查电极放置的位置大都在同一水平(横面).心电图的检测内容和正常数据

心电图是一组具有正、负向波的综合曲线,可以显示在心电示波器上,也可以将图形记录在印有小方格的记录纸上138

心电图的检测内容和正常数据心电图是一组具有正、心电图测量（图）记录纸上横向坐标代表时间每小格距离为1.0mm,采用25mm／s的纸速时,一小格代表0.04s(40ms)记录纸上纵向坐标代表电压当标准电压1mV=10mm时,一小格代表0.1mV139心电图测量（图）记录纸上横向坐标代表时间21正常心电图特点和正常值

P波代表心房除极的时间和电位变化（1）形态：波顶圆钝，P波方向在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联中向上，avR导联向下。（2）时间：<0.12s

（3）振幅：肢体导联<0.25mv,胸导联<0.2mv140正常心电图特点和正常值

P波代表心房除极的时间和电位QRS波群QRS波群代表左右心室肌除极的时间和电位变化1.命名：第一个向下的波—Q波第一个向上的波—R波

R波之后第一个向下的波—S波

S波之后向上的波—R，波

R，波之后向下的波—S，波用英文字母的大小写区分波群的振幅特殊情况：QS型，rsR，型141QRS波群QRS波群代表左右心室肌除极的时间和电位QRS波群时间：0.06~0.10s波形与振幅胸导联：RV1~RV5逐渐增高，S波逐渐变浅肢体导联：除avR导联主波向下外，其它导联主波基本向上Q波:除avR导联外，Q波振幅＜同导联R波的1／4，时间＜0.04s

142QRS波群时间：0.06~0.10s24T波T波代表心室快速复极的电位变化1.方向：与QRS主波方向一致2.振幅：不应低于同导联R波的1／103.形态：升支较缓，降支较陡143T波T波代表心室快速复极的电位变化25P-R间期P-R间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：0.12~0.20s(成人心率在60~100次／分）144P-R间期P-R间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心Q-T间期Q-T间期：QRS波群的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需时间正常范围：0.32~0.44s145Q-T间期Q-T间期：QRS波群的起点至T波终点，代表心室ST段ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程正常多为一等电位线可有轻度偏移，但＜0.05mvST段上抬：在V1~V2导联＜0.3mvV3导联＜0.5mvV4~V6导联＜0.1mv146ST段ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室J点J点位于QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多位于等电位线，通常随ST段的偏移而发生移位147J点J点位于QRS波群的终末与ST段起始之交接点29U波U波：是在T波后0.02~0.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位U波方向大体与T波一致148U波U波：是在T波后0.02~0.04s出现的振幅很低小的波（一）心率的测量只需测量一个R-R间期（P-P间期）间期的秒数，然后被60除即可。心率=60／R-R间期（P-P间期）如心率不齐时一般采用数个心动周期的平均值来进行测算149（一）心率的测量只需测量一个R-R间期（P-P间期）间期的秒（二）各波段振幅的测量（图）正向波幅的测量：应以基线的上缘测至波形的顶点之间的垂直距离负向波幅的测量应以基线的下缘测至波形的底端之间的垂直距离基线应以T-P段为准，此时心脏无电活动，电位等于0150（二）各波段振幅的测量（图）正向波幅的测量：32（三）各波段时间的测量

一般规定，测量各波时间应以波形起点的内缘测至波形终点的内缘（图）单导联心电图记录仪：

P波及QRS波群时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波群进行测量；P-R间期应选择12个导联中P波宽大及有Q波的导联进行测量；Q-T间期测量应取12个导联中最长的Q-T间期151（三）各波段时间的测量

一般规定，测量各波时间应以波形起点的小儿心电图特点心率：较成年人快P波：时间较短，振幅较高QRS波群：随年龄的增长，从右心室占优势过渡到左心室占优势T波：变异性大152小儿心电图特点心率：较成年人快3415335心房、心室肥大154

心房、心室肥大36心房、心室肥大是由于心房、心室负荷过重引起，是器质性心脏病的常见后果。由于心房心室的血容量增加，导致压力增高，负荷过重，当心房、心室内的压力持续增高，引起心房肌或者是心室肌代偿性肥厚，心腔扩大。当这种代偿性改变达到一定的程度时，心电图就会出现一系列的变化。155心房、心室肥大是由于心房、心室负荷过重引起，是器质性心脏病的右房肥大156

右房肥大38右房肥大心电图表现：（1）.P波高耸尖锐，主要表现在Ⅱ、Ⅲ、avF导联振幅≥0.25mv，

V1、V2导联≥0.15~0.20mv（2）.P波时间正常,≤0.11秒此P波又称“肺型P波”157右房肥大心电图表现：39左房肥大158

左房肥大40左房肥大(1).P波增宽，时限＞0.11秒

(2).P波顶端有切迹或呈双峰，峰间距≥0.04s，主要表现在Ⅰ、Ⅱ、avL导联

(3).VI导联终末电势Ptfv1

（即P波负向部分时间乘以深度）

Ptfv1

超过-0.04mm*s

此P波又称“二尖瓣型P波”159左房肥大(1).P波增宽，时限＞0.11秒41双侧心房肥大160

双侧心房肥大42双心房肥大心电图表现：（1）.P波增宽≥0.12s，振幅≥0.25mv（2）.V1导联P波高大双向，上下振幅均超过范围161双心房肥大心电图表现：43心室肥大162

心室肥大44平均心电轴概念：心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量）163平均心电轴概念：心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS.目测方法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波方向推测心电轴是否偏移.临床意义：正常范围为-30o~+90o164.目测方法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波方向推测心电轴是否偏心室肥大

包括心室肥厚和心室（腔）扩张两种情况。心室肥厚大多由心室收缩期负荷过重引起，引起心室肌代偿性肥厚。常见于高血压病、主动脉狭窄、肺动脉狭窄等。心室扩张多由于心室舒张期负荷过重所致，由于心血容量增多，导致容量负荷过重，引起左心室代偿性扩张。常见于房缺、室缺、主动脉关闭不全等165心室肥大包括心室肥厚和心室（腔）扩张两种情况心室肥大

心室肥大对心电图的影响主要包括：心室除极的电压增高除极方向的改变，即心电轴偏位除极时间轻度延长心室复极异常166心室肥大心室肥大对心电图的影响主要包括：48左心室肥大

正常人左心室心肌壁较厚，为右心室的3倍。正常心电图就表现为左室面的导联振幅较高。左心室肥大时，可使左心室占优势情况更为突出，左室面的导联振幅增高更加明显。167左心室肥大正常人左心室心肌壁较厚，为右心室的左心室肥大心电图表现左心室高电压表现：QRS波群电压增高（1）RV5或RV6＞2.5mv,或RV5+SV1＞4.0mv(男）或＞3.5mv（女）（2）RⅠ＞1.5mv，Ravl＞1.2mv2.QRS波群时间＞0.10s，但一般不超过0.11s3.额面心电轴轻度左偏＜-3004.ST-T改变168左心室肥大心电图表现左心室高电压表现：QRS波群电压增高50右心室肥大169

右心室肥大51右心室肥大

心电图表现1.V1导联中R／S≥1.2.V1的R波＋V5的S波＞1.05mV3.电轴右偏，额面平均电轴≥9004.aVR导联中R／S或R／q≥1（或R＞0.5mV）5.ST-T改变，右胸导联（V1V2）ST段压低，T波双向或倒置170右心室肥大

心电图表现1.V1导联中R／S≥1.52慢性肺源性心脏病所致右室肥大心电图表现为：极度顺钟向转位肢体导联低电压171慢性肺源性心脏病所致右室肥大53（五）心脏沿长轴转位顺钟向转位（图）：见于右心室肥大、肺源型心脏病等逆钟向转位（图）：见于左心室肥大、肥胖体型、横位心等172（五）心脏沿长轴转位顺钟向转位（图）：见于右心室肥大、肺源型双侧心室肥大1.大致正常心电图2.单侧心室肥大心电图

3.双侧心室肥大心电图173双侧心室肥大1.大致正常心电图55心肌缺血与ST-T异常174

心肌缺血与ST-T异常56T波示意图175T波示意图57心肌缺血与ST-T异常

损伤的心电图改变:1.ST段压低

2.ST段抬高176心肌缺血与ST-T异常损伤的心电图改变:5817759心绞痛一.典型心绞痛：是一种由心肌暂时缺血、缺氧引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。多数休息时心电图正常，劳累或情绪激动时心电图出现一过性ST段压低，T波低平、双向或倒置休息或含硝酸甘油几分钟内缓解。178心绞痛一.典型心绞痛：60心绞痛179心绞痛61二.变异型心绞痛：发作并非由运动情绪激动等因素激发，而是在安静状态下发生，休息时胸痛，常在下半夜或清晨或其他固定时间发作。疼痛较重，持续时间长，休息不能缓解。劳动时可无心绞痛。发作主要是冠状动脉大支痉挛所引起的。180二.变异型心绞痛：62

心电图表现为相关导联一过性ST段抬高伴T波高耸。对应非缺血部位导联ST段压低或伴T波倒置变异型心绞痛心电图：181心电图表现为相关导联一过性ST段抬高伴T波高耸。变异性心绞痛（发作）182变异性心绞痛（发作）64变异型心绞痛（缓解）183变异型心绞痛（缓解）65心肌梗塞（死）

心肌梗塞是心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，主要是冠状动脉粥样硬化，造成官腔狭窄和心肌供血不足，在此基础上，一旦发生冠状动脉血液供应进一步急剧减少或中断，使相应部位心肌严重而持久的急性缺血达一小时左右，即可发生心梗。是冠心病主要临床表现之一184心肌梗塞（死）

心肌梗塞是心肌的缺血心肌梗塞的基本图形1.缺血型改变:185心肌梗塞的基本图形1.缺血型改变:672.损伤型改变：1862.损伤型改变：683.坏死型改变：1873.坏死型改变：69急性心肌梗死心电图表现对应梗塞室壁的导联出现缺血型的T波改变；损伤型的ST段改变和坏死型的异常Q波典型的坏死波被认为是心梗的可靠诊断依据188急性心肌梗死心电图表现对应梗塞室壁的导联出现缺血型的T波改变心肌梗塞的图形演变及分期1.早期：出现缺血型和损伤型图形

2.急性期：缺血型、损伤型、坏死型图形

3.亚急性期：ST段逐渐恢复至等电位线和倒置的T波逐渐变浅或T波恒定不变

4.陈旧期：只留下坏死Q波189心肌梗塞的图形演变及分期1.早期：出现缺血型和损伤型图形719072

心肌梗塞的定位诊断

ⅠⅡⅢavLavFV1V2V3V4V5V6前间壁梗塞＋＋±前壁梗塞＋＋±前侧壁梗塞＋

＋＋＋＋下壁梗塞

＋

＋＋高侧壁梗塞＋＋191

心肌梗塞的定位诊断ⅠⅡⅢavLavFV1V2V3V4V5心肌梗塞的定位诊断V7V8V9V3RV4RV5R正后壁梗塞＋＋＋右心室梗塞＋＋＋心内膜下梗塞大部分导联出现明显的ST段压低并伴有T波倒置，需结合临床症状和化验检查192心肌梗塞的定位诊断V7V8V9V3RV4RV5R正后壁梗塞＋19375心律失常194心律失常76心脏传导系统的组成：分别为：窦房结---结间束---房室结---希氏束---左、右束支---普肯野纤维网等几部分195心脏传导系统的组成：77

电生理基础：（一）自律性（二）兴奋性（三）传导性196电生理基础：78心律失常

心脏的激动来自窦房结以外的部位，或者是激动的传导不依照正常的顺序进行，以及在激动的传导途中有些部位的传导发生异常，都将产生心律失常。197心律失常心脏的激动来自窦房结以外的部位心律失常的分类激动起源异常

1.窦性心律失常窦性心动过速、过缓、不齐、停搏

2.异位心律：⑴被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）；⑵主动性：早搏（房性、房室交界性、室性）、阵发性与非阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）、扑动与颤动（心房、心室）

198心律失常的分类激动起源异常80激动传导异常1.生理性传导障碍：干扰与脱节2.病理性传导障碍：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞（一度、二度、三度）、室内阻滞（左右束支阻滞、左束支分支阻滞）、意外传导（超常传导等）3.传导途径异常：预激综合征199激动传导异常81窦性心律失常200

窦性心律失常82窦性心律心电图特点1.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，在aVR导联倒置。（说明激动来源窦房结）

2.P-R间期≥0.12s（说明激动通过房室结下传）

3.频率：60~100次／分之间201窦性心律心电图特点1.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，在aV窦性心动过速1.临床特点：

主要是交感神经兴奋或迷走神经张力降低所致

2.心电图特点：符合窦性心律的特点，频率＞100次／分（多在100~160次/分）202窦性心动过速1.临床特点：84窦性心动过缓1.临床特点：

迷走神经张力增高，窦房结受抑制2.心电图特点：符合窦性心律的特点，频率＜60次／分203窦性心动过缓1.临床特点：85窦性心律不齐1.临床特点：2.心电图特点：窦性心律的节律不规则，同一导联R-R间期相差＞0.12秒。204窦性心律不齐1.临床特点：86窦性停搏

临床特点：迷走神经张力明显增高或窦房结自身的原因

心电图特点：①出现一次比正常窦性P-P间期显著延长的间歇，其中没有窦性P波。②长的P-P间期不是基本窦性周期的整数倍205窦性停搏临床特点：迷走神经张力明显增高或窦房结自身的原因8（六）病态窦房结综合征

临床特点：心电图表现：

1.持续的窦性心动过缓，心率＜50次／分，并非由药物引起

2.窦性停搏与窦房阻滞

3.心动过缓-过速综合征（慢-快综合征）

4.双结病变206（六）病态窦房结综合征临床特点：88期前收缩（过早搏动）

窦房结以外的异位激动点提前发出的异位激动引起心室的搏动，为最常见的心律失常。90%均可见偶发的早搏。早搏是否引起症状则是根据早搏的频率和病人的敏感程度而定。早搏是由于心脏的异位节奏点的兴奋性增高或形成折返激动所引起。207期前收缩（过早搏动）窦房结以外的室性期前收缩心电图表现：

1.提前出现宽大畸形的QRS波群，时限＞0.12秒，其前无相应P的波

2.室早的T波方向与QRS主波的方向相反

3.室早通常有完全性代偿间歇208室性期前收缩心电图表现：90（一）房性期前收缩

心电图表现：

1.提前出现变形的P`波，形态与窦性P波不同，P`-R间期≥0.12秒

2.QRS波群一般不变形

3.房早形成不完全代性偿间歇209（一）房性期前收缩心电图表现：91特殊情况：

1.房性早搏未下传

2.房性早搏伴室内差异性传导210特殊情况：92（二）房室交界性期前收缩

心电图特点：

1.有提前出现QRS波群和逆行P`波，

QRS的形状与窦性下传的基本相同。逆行P`波在QRS之前、之中或之后。（P`-R＜0.12s)（R-P`<0.20s）

2.有完全性代偿间歇211（二）房室交界性期前收缩心电图特点：93早搏的共同特点提前出现一次搏动212早搏的共同特点提前出现一次搏动94（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）包括：房室结内折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）213（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）包括：房室结内折返性心阵发性室上性心动过速心电图表现：

1.可见连续而快速出现三个或三个以上QRS波群，形态基本正常，频率160~250次／分

2.节律整齐214阵发性室上性心动过速心电图表现：96阵发性室性心动过速1.病因：各种器质性心脏病2.临床表现：3.心电图表现：①连续而迅速出现三个或三个以上宽大畸形QRS波群，其时限常＞0.12s②频率150~200次／分，节律可略不齐③（受到复极的影响）可有继发性ST-T改变④一般没有P波，如能发现P波，则P波与QRS波群无关，且P波的频率比QRS频率明显缓慢215阵发性室性心动过速