病毒性肝炎课件

浙江中医药大学附属杭州第六医院

传染病学教研室

病毒性肝炎（viralhepatitis)​浙江中医药大学附属杭州第六医院

传染病学教研室

病毒性肝炎1

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组全身性疾病，以肝脏病变为主。临床上主要表现为乏力、食欲不振、厌油腻、恶心、腹胀、肝肿大及肝功能损害。部分病例出现黄疸。急性病例多在2-4月后恢复，乙型、丙型和丁型肝炎能形成慢性并发展为肝硬化，并有发生肝癌的可能。概述​

2甲型肝炎病毒(HAV)-1973乙型肝炎病毒(HBV)-1965丙型肝炎病毒(HCV)-1989丁型肝炎病毒(HDV)-1977戊型肝炎病毒(HEV)-1989庚型肝炎病毒(HGV)-1996输血传播肝炎病毒(TTV)-1997

分类​分类​3一、病原学​一、病原学​4

1、甲型肝炎病毒：HAV

微小RNA病毒，嗜肝病毒，只有一个抗原抗体系统和一个血清型。

体内在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便排出。

感染早期出现IgM型抗体，一般持续8-12周（6个月内）IgG型抗体可长期存在。

病毒对外界抵抗力较强，煮沸5分钟，或用过氧乙酸、漂白粉等消毒可使其灭活，对福尔马林、紫外线敏感。

​1、甲型肝炎病毒：HAV

​5​​6甲型肝炎血清抗-HAV曲线​甲型肝炎血清抗-HAV曲线​7

2、乙型肝炎病毒：HBV

属嗜肝DNA病毒

①完整的乙肝病毒是一个直径为42nm的大球形颗粒，又叫Dane颗粒。有外壳HBsAg和核心组成的DNA病毒。

HBV的核心由HBVDNA、DNAP、HBcAg、HBeAg组成，是病毒复制和感染的主体。

②感染后血中还有小球形、柱形颗粒，是没有感染性的HBsAg，不含核酸。​2、乙型肝炎病毒：HBV

​8​​9

原来认为HBV为专一嗜肝病毒。近年在肝外器官细胞内不断检出HBV-DNA。这些肝外器官或细胞包括外周血单个核细胞（特别是B淋巴细胞和单核巨噬细胞）脾、肾、胰、骨髓、脑、淋巴结、睾丸、卵巢、肾上腺及皮肤等。乙肝病毒的抵抗力较强，须煮沸10分钟或0.5%过氧乙酸，3%漂白粉或0.2%新洁尔灭可使其灭活。​原来认为HBV为专一嗜肝病毒。近年在肝外器官细胞内不断检出10二、HBV基因组结构和编码蛋白​二、HBV基因组结构和编码蛋白​11

HBV基因组（HBVDNA)分为L链与S链，L链有4个编码区(S、C、P、X)S基因区由S、S1和S2基因组成，分别编码相应蛋白，均属囊膜蛋白（HBsAg）。C基因区由前C基因和C基因组成，编码核心蛋白（HBcAg）和HBeAg。P基因区：编码HBV-DNA多聚酶。X基因区：编码HBxAg，有反式激活功能，可激活肝细胞基因组内的原癌基因，与HCC有关。​HBV基因组（HBVDNA)​12HBV的基因变异S区变异——HBsAg（-）、抗—HBs（-）共存，乙肝疫苗接种失败C区变异——前C区变异的HBV可引起重型肝炎。HBeAg转为抗-HBe，但HBVDNA仍在血清中。P区变异－－复制缺陷和复制水平降低，YMDD变异​HBV的基因变异S区变异——HBsAg（-）、抗—HBs13HBV抗原和抗体系统​HBV抗原和抗体系统​14乙肝表面抗原和抗体HBsAg与抗—HBs，前S1抗原与其抗体，前S2抗原与其抗体。人体感染HBV后最早1—2周，最迟11—12周血中出现HBsAg。在急性乙肝患者血中持续5周—5月，在慢性患者和无症状携带者中可存在多年。HBsAg还存在于各种体液与分泌物中，具有抗原性、无感染性，可诱导产生保护性抗体。在HBsAg消失后数周至数月，血中出现具有保护性作用的抗—HBs。PreS1和PreS2是HBV存在和复制的标志HBsAg有10个亚型，我国以adr和adw亚型为主。​乙肝表面抗原和抗体HBsAg与抗—HBs，前S1抗原与其抗体15乙肝核心抗原和抗体HBcAg与DNAP均是HBV复制的标志HBcAg主要存在于肝细胞核内，血液中的HBV颗粒中含有HBcAg，但血清中用一般方法不能检出。血清中抗体有两型，抗-HBcIgM型在HBsAg阳性后3—5周出现，只存在乙型肝炎急性期和慢性乙型肝炎急性发作期。窗口期:当HBV感染后，HBsAg已消失，但抗-HBs尚未出现之前，血中只能检到抗-HBcIgM型，此期称为“窗口期”，对诊断有重要义。抗-HBcIgG型出现较迟，是既往感染HBV的标志。​乙肝核心抗原和抗体HBcAg与DNAP均是HBV复制的标志​16乙肝E抗原和抗体HBeAg稍后（或同时）HBsAg在血液中出现，与Dane颗粒及DNAP密切相关，为HBV活动性复制和传染性强的标志，抗-HBe在其消失后出现，只表示病毒复制减少和传染性降低。​乙肝E抗原和抗体HBeAg稍后（或同时）HBsAg在血液中出17HBVDNA和DNAP两者均在HBV核心，与HBsAg几乎同时出现在血液中，是HBV感染最特异，敏感和直接的指标。慢性HBV感染时，部分HBVDNA可与肝细胞基因整合，与肝细胞癌的发生有关。​HBVDNA和DNAP​18急性乙型肝炎血清各种特异抗原和抗体动态变化​急性乙型肝炎血清各种特异抗原和抗体动态变化​19典型HBV感染后转为慢性携带状态时各项病毒标记物间的关系​典型HBV感染后转为慢性携带状态时​20三、新生儿及儿童/成人HBV感染自然史​三、新生儿及儿童/成人HBV感染自然史​213、丙型肝炎病毒：HCVRNA病毒，很容易变异，因而更易慢性化。HCV复制过程中没有逆转录环节，不与宿主肝细胞基因组整合。感染力也较弱。我国以2型和3型为主。目前无理想的疫苗可用。感染后可在肝细胞和血液中检出HCVRNA，是传染性的标志，但血清和肝组织中HCV量很少。用一般消毒剂及100℃5分钟可灭活。​3、丙型肝炎病毒：HCVRNA病毒，很容易变异，因而更易慢性22图：HCV病毒电镜及模式图​图：HCV病毒​23感染后时间急性丙型肝炎向慢性肝炎进展的典型经过​感染后时间​24HCV抗原和抗体系统血清中HCVAg含量很低，用于早期感染诊断和药物疗效评估。在血中可检出抗-HCV，抗-HCV无保护性，也是感染的标记。HCV-RNA阳性是病毒感染和复制的直接指标。​HCV抗原和抗体系统血清中HCVAg含量很低，用于早期感染254、丁型肝炎病毒：HDV缺陷RNA病毒，依赖HBV产生的HBsAg才能复制。位于肝细胞核和细胞浆中，血液中由HBsAg包被形成颗粒。感染后15-60日，肝细胞、血液和体液中检出HDVRNA、HDAg、抗-HDVIgM、抗-HDVIgG。抗-HDV只在感染期存在，无保护作用。HDVRNA是诊断HDV感染最直接的依据。​4、丁型肝炎病毒：HDV缺陷RNA病毒，依赖HBV产生的HB26​​275、戊型肝炎病毒：HEVRNA病毒，无包膜。在肝细胞浆内复制，经胆汁排出，潜伏期末和急性期初在患者的粪便中可检到HEV，并持续到ALT恢复正常。抗-HEVIgM、IgG抗体在血清中基本上同步出现，感染后血中测到抗-HEVIgM、IgG抗体，均为近期感染的标志。因为IgG型血中持续时间不超过一年。在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿等敏感。​5、戊型肝炎病毒：HEVRNA病毒，无包膜。​28​​296、庚型肝炎病毒：HGV新发现的肝炎相关病毒，RNA病毒。单独HGV感染约占30-40%，以重叠HBV、HCV、HAV或HEV二重感染为主。HGV感染主要通过肠道外传播HGV是否可引起病毒性肝炎，目前尚无定论​6、庚型肝炎病毒：HGV新发现的肝炎相关病毒，RNA病毒。​307、输血传播病毒：TTVDNA病毒。感染后在肝、血清中检出TTVDNA。血清中可检出抗-TTV。非甲--庚型肝炎病人中TTV感染率达10%，人群中感染率达47%，基因编码不清楚，有待进一步研究。​7、输血传播病毒：TTVDNA病毒。​31二、流行病学​二、流行病学​32全球HBV流行情况​全球HBV流行情况​33MargolisHS,etal.SeminLiverDis,1991,11:84-92慢性乙肝病毒感染者的比率(3.6亿慢性感染者):2%~7%慢性HBV感染者的地域分布低流行区中度流行区高流行区＞8%2%全球有一半人口居住在HBV感染高发区！​MargolisHS,etal.SeminLive34US

3–4MAmericas12–15MAfrica30–40MSouthEastAsia30–35MAustralia0.2MWorldHealthOrganization(1999)HepatitisCVirusProjectionsWorkingGroup(2002)WesternEurope5M全球1.7–2亿慢性丙型肝炎

EasternEurope10MFarEastAsia60M​USAmericasAfricaAustraliaWo35>3%(14省)2～3%(11省)<2%(6省)新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南宁夏山西陕西辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆(全国病毒性肝炎血清流行病学调查1992~1995)我国不同省市自治区抗-HCV流行率​>3%(14省)2～3%(11省)<2%(361、传染源（1）甲、戊肝传染源是急性期患者与亚临床感染者。潜伏期后期及黄疸出现前数日传染性最强，黄疸出现后2周，虽可在粪便中排毒，但传染性已明显减弱。

HEV在发病前9日到病后8日即黄疸前从粪便排出最多。​1、传染源（1）甲、戊肝传染源是急性期患者与亚临床感染者。​37（2）乙肝、丙肝、丁肝、庚肝与TTV的传染源分别为急、慢性患者与病毒携带者。乙肝患者血中HBeAg、HBVDNA阳性与DNA水平升高时传染性最强。

​（2）乙肝、丙肝、丁肝、庚肝与TTV的传染源分别为急、慢性患382、传播途径甲型与戊型粪—口传播,主要通过污染食物和水传播乙型、丙型与丁型

①血液、体液传播：输入被污染的血、血制品或使用染有病毒的注射器、医疗器材传播。日常生活接触，也是重要传播途径。

②母婴传播：包括经胎盘、分娩、哺乳方式传播。是我国乙型肝炎最常见的传播途径。

③社区获得性传播

④性接触传播

⑤医院内传播​2、传播途径甲型与戊型粪—口传播,主要通过污染食物和水传393、人群易感性:普遍易感甲型肝炎无病原体携带状态，以幼儿、学龄前儿童为多，随年龄增长，绝大多数成年人因早年隐性感染而获得免疫力，约80%以上。血中可能检出抗-HAV，易感性也随之下降。多流行秋冬季。乙型肝炎在我国总感染率为57.6%，大多表现为隐性感染，流行特点有：

有地区差异有性别差异无明显季节性以散发为主有家族集聚现象婴幼儿感染多见​3、人群易感性:普遍易感甲型肝炎无病原体携带状态，以幼儿、学40急性丙型肝炎症状较轻，病毒携带者是最重要的传染源。抗体保护力较弱，有再次感染可能。戊型肝炎有以下特点：

爆发流行均因污染水源

隐性感染多见，显性感染见于成年人。

原有HBV感染或晚期孕妇感染后死亡率高春冬季高峰抗-HEV在短期内消失，无保护作用；不需抗病毒治疗。​急性丙型肝炎症状较轻，病毒携带者是最重要的传染源。抗体保护力41三、发病机理与病理​三、发病机理与病理​42甲型肝炎：HAV大量复制并从粪便中排出时，肝细胞损伤才出现。----免疫介导乙型肝炎：机体免疫应答病毒本身引起组织损伤丙型肝炎：可能与免疫应答介导有关

HCV变异能力强，----超过50%转变-慢性丁型肝炎：复制病毒引起组织损伤戊型肝炎：可能与免疫应答介导有关

一、发病机制​甲型肝炎：HAV大量复制并从粪便中排出时，肝细胞一、发病机制43ImmuneResponsetoHBVInfectionDCmaturationNKCellActivationInnateResponseType1IFN(a-b)productionBcellBlockingviralspreadwithAbproductionCTLDirectrecognitionofinfectedcellsTh1 Th2ThelpercellsExpansionofImmuneresponseYYYYAdaptiveResponse​ImmuneResponsetoHBVInfecti441、急性、慢性病毒性肝炎

①肝细胞广泛变性、点状坏死→酶释放入血→ALT增高。

②肝脏肿大，包膜紧张→肝区疼痛及压痛。

③肝细胞坏死较重时，其摄取、结合、排出胆红素能力↓→肝细胞性黄疸；胆汁排出受阻→梗阻性黄疸。二、病理生理​1、急性、慢性病毒性肝炎二、病理生理​45

2、重型肝炎

①急性重型肝炎：肝细胞坏死广泛而严重，无肝细胞再生，肝体积明显缩小。

②亚急性重型肝炎：肝细胞大片坏死，同时有肝细胞再生，并有假小叶形成及明显结缔组织增生，易形成坏死后性肝硬化。

③慢性重型肝炎：在慢性肝炎和肝硬化基础上出现大片坏死。各种凝血因子（凝血酶原、因子5、7等）合成↓，或并发DIC→皮肤、内脏出血。肝性脑病：由于肝功能严重损害而导致中枢神经系统功能障碍，出现意识障碍、扑翼样震颤、昏迷或昏睡等临床表现。氨代谢障碍、假性神经介质积累，芳香族氨基酸与支链氨基酸比例失调→肝昏迷。

​2、重型肝炎​46肝肾综合征：在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血流量降低，从而引起的急性肾功能不全，多为功能性的急性肾功能不全。腹水：肝坏死后所致的“急性窦阻性”门脉高压，醛固酮、抗利尿激素灭活↓，白蛋白合成↓→腹水产生。肝肺综合征：慢性肝炎与肝硬化病人可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、低氧血症等病理与功能改变。​肝肾综合征：在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩47四、临床表现​四、临床表现​48临床分型病原学分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型和非甲－非戊型肝炎临床表现分为急性、慢性、重型肝炎，淤胆型肝炎和肝炎肝硬化​临床分型病原学分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型和非甲－非戊型49潜伏期甲肝－2～6周乙肝－1～6月丙肝－2周～6月丁肝－4～20周戊肝－2~9周​潜伏期甲肝－2～6周​50一、急性肝炎①急性黄疸型肝炎分3期：

a.黄疸前期：常见症状为畏寒发热等流感样症状、显著乏力、食欲减退、厌油食、恶心、呕吐、腹胀、尿色逐渐加深。乙肝患者可有皮疹及关节炎，平均持续5-7日。

b.黄疸期：体温消退、自觉症状减轻，但尿色加深，巩膜、皮肤黄染，在数日到3周内达高峰。肝脏肿大有充实感，触痛，叩击痛，脾也可肿大，本期约2-6周。

c.恢复期：黄疸减退、症状消失、肝功能恢复正常、肿大的肝、脾逐渐回缩，本期约2-16周。

​一、急性肝炎①急性黄疸型肝炎分3期：​51②急性无黄疸型肝炎特点

a.较黄疸型肝炎多见，约占急性肝炎病例90%以上；

b.大多起病较缓，症状较轻，无黄疸；

c.肝功能呈轻、中度异常；

d.有的病人无明显症状，仅在普查时发现；

e.5-15%乙型、丙型、丁型肝炎患者转为慢性经过。​②急性无黄疸型肝炎特点​52二、慢性肝炎根据1994年世界消化疾病学术会议上将慢性肝炎的诊断命名为：①慢性乙型肝炎：由HBV感染所致的肝炎，持续6个月或以上者，可发展为肝硬化或肝硬化并存。②慢性丙型肝炎：由HCV感染所致的肝炎，余同上。③慢性丁型肝炎：由HDV感染所致的肝炎，合并HBV感染，余同上。④慢性肝炎：未确定是病毒性或自身免疫性肝炎持续6个月或以上，可能由于肝炎病毒所致或自身免疫有关，但无法区分二者慢性肝炎也可根据病情分轻度、中度、重度。​二、慢性肝炎根据1994年世界消化疾病学术会议上将慢性肝炎的53三、重型肝炎急性重型肝炎（暴发型肝炎）

a.病初症状同急性黄疸型肝炎相似；

b.病后10天内病情迅速恶化，黄疸迅速加深，出血倾向明显；

c.明显乏力、厌食、频繁呕吐、腹胀；

d.肝脏显著缩小，肝功能损害严重，胆-酶分离出现；

e.神经精神症状出现；

f.病人在数日内可因肝功能衰竭、出血、脑水肿、肝肾综合征等死亡。​三、重型肝炎急性重型肝炎（暴发型肝炎）​54②亚急性重型肝炎

a.临床表现与急性重型肝炎相似；

b.病后10天以上至3周，黄疸进行性加深，极度乏力、厌食等症状；

c.肝功能损害严重，出血倾向明显，出现腹水、预后也差。存活者可发展为坏死后性肝硬化。③慢性重型肝炎a.临床表现与亚重肝相似；b.慢性肝炎、病毒携带者或肝硬化病史；C.无上述病史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变者；重型肝炎主要表现为严重黄疸、凝血酶原时间延长、发热、中毒型鼓肠及腹水等。肝性脑病程度越深，死亡率越高。​②亚急性重型肝炎​55为了便于判定疗效及预后估计，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎又可分为早、中、晚三期。（1）早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重的乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常植10倍，凝血酶原活动度≤40％->30％，或经病理证实。但未发现明显的脑病，亦未出现腹水。（2）中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，有出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30％->20％。（3）晚期：有难治性并发症如肝肾综合征，消化道出血，严重出血倾向（如注射部位瘀斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20％。​为了便于判定疗效及预后估计，根据临床表现，亚急性56四、淤胆型肝炎毛细胆管炎型肝炎，分急性和慢性黄疸明显，皮肤瘙痒，大便颜色变浅直接胆红素升高为主，PTA>60%，GGT、AKP和TC升高​四、淤胆型肝炎毛细胆管炎型肝炎，分急性和慢性​57五、肝炎肝硬化活动性与静止性代偿性和失代偿性：Child-Pugh​五、肝炎肝硬化活动性与静止性​58六、小儿病毒性肝炎的特点①以甲型为主，黄疸型多见；②小儿肝炎病程较短，消化道、呼吸道症状较明显；婴儿患者病情较重；病人肝、脾肿大较显著。隐性感染多，或成为无症状的病原体携带者​六、小儿病毒性肝炎的特点①以甲型为主，黄疸型多见；​59五、实验室检查​五、实验室检查​60

1、血常规：重型肝炎时WBC↑N%↑2、肝功能检测：物质代谢功能生物转化作用分泌排泄功能

肝功能实验LIVERFUNCTIONTEST​肝功能实验​61ALT20%ASTGGT80%ASTALP​ALT20%ASTGGT80%ASTALP​62肝病酶血清浓度变化机理

1、酶存在于肝细胞内，肝细胞受损后酶从细胞内释放入血，使血清酶活性升高：ALT、AST、LDH2、酶由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞合成酶减少，使血清酶活性减低：CHE、各种凝血因子等3、维生素K依赖性凝血因子，因胆汁淤滞，胆汁酸盐不能进入肠道使维生素K吸收障碍，肝脏不能合成这些酶因子：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ4、胆道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶浓度升高：ALP、GGT5、肝脏纤维组织增生时某些酶活性升高：MAO、PH、PⅢP、HA​肝病酶血清浓度变化机理​63ALT、AST体内分布情况及半衰期变化分布脏器肝细胞ALT肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌等主要在胞质半衰期（小时）

4717AST心肌、肝脏、骨骼肌、肾脏等80%在线粒体20%在胞浆​ALT、AST体内分布情况及半衰期变化分布脏器肝细胞ALT肝64

一、反映肝细胞损伤的试验

以血清酶检测常用，如丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ACP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）

1、ALT、AST能敏感地提示肝细胞损伤及其损伤程度。

急性肝细胞损伤以ALT最敏感，反映其损伤程度则AST较敏感。

2、急性肝炎恢复期，γ-GT持续升高，提示肝炎慢性化。慢性肝炎γ～GT持续不降常提示病变活动。​一、反映肝细胞损伤的试验​65二、反映肝脏排泄功能的试验

肝脏对某些内源性（胆红素、胆汁酸等）或外源性（染料、药物等）高摄取物排泄清除能力，临床常用胆红素定量检测，总胆红素大于17.1μmd/L为黄疸

重型肝炎时，胆红素进行性上升并伴ALT下降，叫做胆酶分离，提示病情加重，有转为重症肝炎的可能。​二、反映肝脏排泄功能的试验​66

三、反映肝脏贮备（合成）功能的试验

血浆的蛋白和凝血酶原时间是常规试验。凝血酶原活动度是反应肝脏损害最主要指标之一。血浆的蛋白下降，尤其是白蛋白下降提示蛋白合成能力减弱。（A/G比例倒置）凝血酶原时间延长提示各种凝血因子的合成能力降低。

​三、反映肝脏贮备（合成）功能的试验​67

四、反映肝脏间质变化的试验

γ-球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变和预后，提示枯否氏细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质。透明质酸、板层素、III型前胶原肽和IV型胶原的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化，与肝纤维化和肝硬化密切相关。

与肝纤维化活动有关的单胺氧化酶（MAO）​四、反映肝脏间质变化的试验​68五、其它脂类代谢功能：矿物质代谢功能：血清铁、转铁蛋白、铁蛋白等激素代谢功能：血浆雌激素(E2)、睾酮测定，尿17－酮类固醇测定、尿17－羟类固醇测定。

​五、其它​69

注意点(1)肝脏储备能力很大，具有很强的再生和代偿能力(2)目前还没有一种试验能反映肝功能的全貌，某些敏感的某个肝功能检查可首先表现出异常，而其他肝功能试验可能正常，(3)某些肝功能试验并非肝脏所特有。要注意排除肝外疾病或其他因素。​注意点​70

肝炎病毒的抗原抗体检测

①甲型肝炎

a.患者血清抗-HAVIgM（+）

b.恢复期血清抗-HAVIgG比急性期升高4倍以上

c.早期患者粪便中可检测到HAV颗粒​肝炎病毒的抗原抗体检测​71

②乙型肝炎:

符合以下任何一项，可诊断为急性乙型肝炎a.早期血清HBsAg（+）、或同时HBeAg（+），且随病程效价逐渐下降。b.抗HBcIgM（+）c.HBVDNA、DNAP（+）d.急性期HBsAg（-），但病后2-9月抗-HBs或抗-HBc（+）。

​②乙型肝炎:​72​​73③丙型肝炎

抗-HCV-IgM（+）急性期与病情活动标记抗-HCV（+）感染标记④丁型肝炎

HDVAg（+）和抗—HDV（+）均为感染标记⑤戊型肝炎

抗-HEV-IgM（+）急性感染标记抗-HEV-IgG（+）恢复期标记潜伏期末与发病初期，粪便中能检出HEV。​③丙型肝炎​74六、诊断和鉴别诊断​六、诊断和鉴别诊断​75诊断流行病学资料临床表现生化学检查病原学诊断影像学检查组织学检查​诊断流行病学资料​76鉴别诊断黄疸鉴别诊断药物性肝炎：有使用肝损药物史传染性单核细胞增多症：常有发热、淋巴结肿大、咽炎、皮疹、肝脾肿大，白细胞升高，异淋10％以上钩端螺旋体病：有疫水接触史，畏寒发热，乏力酸痛，结合膜充血，腹股沟淋巴结肿大及腓肠肌压痛，青霉素治疗有效。急性结石性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、妊娠急性脂肪肝、酒精性肝病和肝豆状核变性等鉴别。​鉴别诊断黄疸鉴别诊断​77七、治疗​七、治疗​78治疗原则以足够休息、合理营养为主，适当辅以药物、避免饮酒、过度疲劳与使用对肝脏有害的药物。急性肝炎一般为自限性，以一般治疗和对症支持治疗为主，一般不采用抗病毒治疗（丙肝除外）慢性肝炎一般采用综合疗法，抗病毒，护肝和抗纤维化治疗。​治疗原则以足够休息、合理营养为主，适当辅以药物、避79抗病毒治疗抑制病毒复制，改善肝功能和组织学，预防肝硬化和肝癌的发生，提高生存率和生活质量干扰素和核苷（酸）类似物​抗病毒治疗抑制病毒复制，改善肝功能和组织学，预防肝硬化和肝癌80干扰素慢性乙肝和慢性丙肝IFN和PEG-IFN(α-1b,2a,2b)适应症

CHB:HBeAg和/或HBV-DNA阳性;ALT在2-10倍ULN;病理检查有活动性炎症。

CHC:抗HCV和/或HCV-RNA阳性;ALT升高​干扰素慢性乙肝和慢性丙肝​81干扰素治疗慢性乙肝HBeAg阳性的慢性乙肝

适应症选择：HBVDNA≥1×105copies/ml，ALT水平2～10ULN；

干扰素α治疗方案：500MU/次，每周3次或隔日皮下注射。

疗程：一般疗程为6个月，为提高疗效可适当延长疗程至1年，应注意个体化及长疗程治疗。HBeAg阴性的慢性乙肝适应症选择：HBVDNA≥1×104copies/ml，ALT水平2～10ULN；

干扰素α治疗方案：500MU/次，每周3次或隔日皮下注射。

疗程：至少1年。代偿期乙肝肝硬化病人：可用干扰素α治疗，但宜从小剂量开始，在密切观察下逐渐增加到规定的治疗剂量。失代偿期乙肝肝硬化病人：干扰素治疗可导致肝功能衰竭，因此属禁忌证。儿童慢性乙肝病人：干扰素α的适应症、疗效及安全性与成人相似。剂量3～6MU/m2，最大剂量不超过100MU。​干扰素治疗慢性乙肝HBeAg阳性的慢性乙肝​82干扰素治疗慢性丙肝干扰素联合利巴韦林可发生溶血性贫血​干扰素治疗慢性丙肝干扰素联合利巴韦林​83干扰素不良反应及处理不良反应症状处理流感征候群头痛、疲劳或乏力、肌痛，关节痛、发热，寒战可在睡前注射IFN，或同时服用非甾体类消炎镇痛药骨髓抑制

ANC≤1.0×109/L，PLT<50×109/LANC≤0.75×109/L，PLT<30×109/LANC明显降低者IFNα减量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量停药。可用G-CSF、GM-CSF精神异常抑郁最常见妄想症重度焦虑精神病治疗前应评估患者精神状况治疗过程中密切观察出现症状用抗抑郁药治疗症状严重者，及时停药。自身抗体产生抗甲状腺抗体，抗核抗体，抗胰岛素抗体多数患者无明显临床表现，临床症状严重者应停药。其它肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎停药HoofnagleJH.NEnglJMed1997;336:347-356​干扰素不良反应及处理不良反应症状处理流感征候群头痛、疲劳84干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史(如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前中性粒细胞计数<1.0109/L治疗前血小板计数<50109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压总胆红素51mol/L特别是以间接胆红素为主者​干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠甲状腺疾病​85

核苷(酸)类似物拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定恩曲他滨帕拉德福韦​核苷(酸)类似物拉米夫定​86

拉米夫定100mg/日

a.具有较强的抑制HBV复制作用；

b.具有良好耐受性，可以长期使用；

c.疗程至少一年以上；

d.应检测耐药，一旦出现考虑换用阿德福韦或恩替卡韦。

​​87应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访治疗前治疗期间治疗结束后生化学：ALT,AST，胆红素、白蛋白前3个月每月一次，以后可根据病情每3月一次3~6个月内每两个月检测1次病毒学：血清学HBVDNA治疗3个月时测定乙肝五项和HBVDNA每6个月检测HBVDNA及五项根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等

无论治疗前HBeAg阳性或阴性，治疗1年时HBV-DNA仍未转阴者可停药观察，或改用其他有效抗病毒药治疗(可先重叠用药1~3个月)。肝硬化或肝功能失代偿病人，不可轻易停药肝组织学检查​应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访治疗前治疗期间治疗88重型肝炎一般支持治疗促进肝细胞再生：G-I疗法、HGF、PGE1并发症处理：人工肝支持治疗肝移植​重型肝炎一般支持治疗​89ALSS可分为三个基本类型：Ⅰ型即非生物型：包括血浆置换、血液灌流、血浆吸附、血液滤过和/或透析等，主要以各种物理介质和手段去除患者血液中的肝衰竭相关毒性物质。其中血浆置换有学者把它称为中间型。Ⅱ型即生物人工肝（bioartificialliver）：是以培养肝细胞为基础的体外生物人工肝支持系统，具有解毒、分泌、合成及转化等多种类似自然肝脏的功能及作用。现在应用较多的是原代培养的猪肝细胞和人肝母细胞瘤株C3A。尚停留于临床试验阶段。Ⅲ型即杂交型（hybridbioartificialliver,HBAL）：是目前研究和应用的主要类型。肝衰竭患者体内积蓄的大量毒性物质，可对生物反应器中的有限数量的肝细胞产生强烈的毒性和抑制作用，使其难以发挥预期的生物学活性，故将Ⅰ型和Ⅱ型结合起来，可望获得更全面的肝特异性解毒、生物合成转化功能。​ALSS可分为三个基本类型：​90​​91八、预防​八、预防​921、管理传染源：对急性活动期肝炎患者进行隔离治疗，甲、戊型肠道隔离3周，慢性患者与病毒携带者调离食品，保育等行业。2、切断传播途径：注意个人卫生，严格消毒制度与献血员检测，母婴阻断。3、保护易感人群：对易感人群注射甲、乙肝疫苗（0、1、6）。必要时应用高效价免疫球蛋白（HBIG）。

​1、管理传染源：​93ItisalongroadtoobtainsuccessofCHtreatmentThankYou!​Itisalongroadtoobtainsu94

思考题1、病毒性肝炎的病原学分型、核酸类型和临床分型？2、乙型肝炎抗原抗体系统及其临床意义？3、病毒性肝炎的主要临床表现有哪些？4、肝功能检查的主要内容以及临床意义？5、病毒性肝炎的治疗原则是什么？​思考题​95等待是失败的源头，行动是成功的开始。12月-2212月-22Tuesday,December27,2022安全用电，节约用水，消防设施，定期维护。08:29:4208:29:4208:2912/27/20228:29:42AM事故教训是镜子，安全经验是明灯。12月-2208:29:4208:29Dec-2227-Dec-22跨越今日的视野，扩展21世纪的眼光。08:29:4208:29:4208:29Tuesday,December27,2022多一份防范意识，少一份生命危险。12月-2212月-2208:29:4208:29:42December27,2022灾害常生于疏忽，祸患多起于细末。2022年12月27日8:29上午12月-2212月-22减少浪费，降低成本，气氛融洽，工作规范，提升品质，安全保证。27十二月20228:29:42上午08:29:4212月-22神是责任，安全的方针是第一。十二月228:29上午12月-2208:29December27,2022关爱生命，关注安全。2022/12/278:29:4208:29:4227December2022仪器设备勤保养，生产自然更顺畅。8:29:42上午8:29上午08:29:4212月-22该说说到，说到做到，做到有效。12月-2212月-2208:2908:29:4208:29:42Dec-22品质是生产出来的，不是靠检验出来的。2022/12/278:29:42Tuesday,December27,2022质量就是效益。12月-222022/12/278:29:4212月-22谢谢大家！等待是失败的源头，行动是成功的开始。12月-2212月-2296浙江中医药大学附属杭州第六医院

传染病学教研室

病毒性肝炎（viralhepatitis)​浙江中医药大学附属杭州第六医院

传染病学教研室

病毒性肝炎97

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组全身性疾病，以肝脏病变为主。临床上主要表现为乏力、食欲不振、厌油腻、恶心、腹胀、肝肿大及肝功能损害。部分病例出现黄疸。急性病例多在2-4月后恢复，乙型、丙型和丁型肝炎能形成慢性并发展为肝硬化，并有发生肝癌的可能。概述​

98甲型肝炎病毒(HAV)-1973乙型肝炎病毒(HBV)-1965丙型肝炎病毒(HCV)-1989丁型肝炎病毒(HDV)-1977戊型肝炎病毒(HEV)-1989庚型肝炎病毒(HGV)-1996输血传播肝炎病毒(TTV)-1997

分类​分类​99一、病原学​一、病原学​100

1、甲型肝炎病毒：HAV

微小RNA病毒，嗜肝病毒，只有一个抗原抗体系统和一个血清型。

体内在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便排出。

感染早期出现IgM型抗体，一般持续8-12周（6个月内）IgG型抗体可长期存在。

病毒对外界抵抗力较强，煮沸5分钟，或用过氧乙酸、漂白粉等消毒可使其灭活，对福尔马林、紫外线敏感。

​1、甲型肝炎病毒：HAV

​101​​102甲型肝炎血清抗-HAV曲线​甲型肝炎血清抗-HAV曲线​103

2、乙型肝炎病毒：HBV

属嗜肝DNA病毒

①完整的乙肝病毒是一个直径为42nm的大球形颗粒，又叫Dane颗粒。有外壳HBsAg和核心组成的DNA病毒。

HBV的核心由HBVDNA、DNAP、HBcAg、HBeAg组成，是病毒复制和感染的主体。

②感染后血中还有小球形、柱形颗粒，是没有感染性的HBsAg，不含核酸。​2、乙型肝炎病毒：HBV

​104​​105

原来认为HBV为专一嗜肝病毒。近年在肝外器官细胞内不断检出HBV-DNA。这些肝外器官或细胞包括外周血单个核细胞（特别是B淋巴细胞和单核巨噬细胞）脾、肾、胰、骨髓、脑、淋巴结、睾丸、卵巢、肾上腺及皮肤等。乙肝病毒的抵抗力较强，须煮沸10分钟或0.5%过氧乙酸，3%漂白粉或0.2%新洁尔灭可使其灭活。​原来认为HBV为专一嗜肝病毒。近年在肝外器官细胞内不断检出106二、HBV基因组结构和编码蛋白​二、HBV基因组结构和编码蛋白​107

HBV基因组（HBVDNA)分为L链与S链，L链有4个编码区(S、C、P、X)S基因区由S、S1和S2基因组成，分别编码相应蛋白，均属囊膜蛋白（HBsAg）。C基因区由前C基因和C基因组成，编码核心蛋白（HBcAg）和HBeAg。P基因区：编码HBV-DNA多聚酶。X基因区：编码HBxAg，有反式激活功能，可激活肝细胞基因组内的原癌基因，与HCC有关。​HBV基因组（HBVDNA)​108HBV的基因变异S区变异——HBsAg（-）、抗—HBs（-）共存，乙肝疫苗接种失败C区变异——前C区变异的HBV可引起重型肝炎。HBeAg转为抗-HBe，但HBVDNA仍在血清中。P区变异－－复制缺陷和复制水平降低，YMDD变异​HBV的基因变异S区变异——HBsAg（-）、抗—HBs109HBV抗原和抗体系统​HBV抗原和抗体系统​110乙肝表面抗原和抗体HBsAg与抗—HBs，前S1抗原与其抗体，前S2抗原与其抗体。人体感染HBV后最早1—2周，最迟11—12周血中出现HBsAg。在急性乙肝患者血中持续5周—5月，在慢性患者和无症状携带者中可存在多年。HBsAg还存在于各种体液与分泌物中，具有抗原性、无感染性，可诱导产生保护性抗体。在HBsAg消失后数周至数月，血中出现具有保护性作用的抗—HBs。PreS1和PreS2是HBV存在和复制的标志HBsAg有10个亚型，我国以adr和adw亚型为主。​乙肝表面抗原和抗体HBsAg与抗—HBs，前S1抗原与其抗体111乙肝核心抗原和抗体HBcAg与DNAP均是HBV复制的标志HBcAg主要存在于肝细胞核内，血液中的HBV颗粒中含有HBcAg，但血清中用一般方法不能检出。血清中抗体有两型，抗-HBcIgM型在HBsAg阳性后3—5周出现，只存在乙型肝炎急性期和慢性乙型肝炎急性发作期。窗口期:当HBV感染后，HBsAg已消失，但抗-HBs尚未出现之前，血中只能检到抗-HBcIgM型，此期称为“窗口期”，对诊断有重要义。抗-HBcIgG型出现较迟，是既往感染HBV的标志。​乙肝核心抗原和抗体HBcAg与DNAP均是HBV复制的标志​112乙肝E抗原和抗体HBeAg稍后（或同时）HBsAg在血液中出现，与Dane颗粒及DNAP密切相关，为HBV活动性复制和传染性强的标志，抗-HBe在其消失后出现，只表示病毒复制减少和传染性降低。​乙肝E抗原和抗体HBeAg稍后（或同时）HBsAg在血液中出113HBVDNA和DNAP两者均在HBV核心，与HBsAg几乎同时出现在血液中，是HBV感染最特异，敏感和直接的指标。慢性HBV感染时，部分HBVDNA可与肝细胞基因整合，与肝细胞癌的发生有关。​HBVDNA和DNAP​114急性乙型肝炎血清各种特异抗原和抗体动态变化​急性乙型肝炎血清各种特异抗原和抗体动态变化​115典型HBV感染后转为慢性携带状态时各项病毒标记物间的关系​典型HBV感染后转为慢性携带状态时​116三、新生儿及儿童/成人HBV感染自然史​三、新生儿及儿童/成人HBV感染自然史​1173、丙型肝炎病毒：HCVRNA病毒，很容易变异，因而更易慢性化。HCV复制过程中没有逆转录环节，不与宿主肝细胞基因组整合。感染力也较弱。我国以2型和3型为主。目前无理想的疫苗可用。感染后可在肝细胞和血液中检出HCVRNA，是传染性的标志，但血清和肝组织中HCV量很少。用一般消毒剂及100℃5分钟可灭活。​3、丙型肝炎病毒：HCVRNA病毒，很容易变异，因而更易慢性118图：HCV病毒电镜及模式图​图：HCV病毒​119感染后时间急性丙型肝炎向慢性肝炎进展的典型经过​感染后时间​120HCV抗原和抗体系统血清中HCVAg含量很低，用于早期感染诊断和药物疗效评估。在血中可检出抗-HCV，抗-HCV无保护性，也是感染的标记。HCV-RNA阳性是病毒感染和复制的直接指标。​HCV抗原和抗体系统血清中HCVAg含量很低，用于早期感染1214、丁型肝炎病毒：HDV缺陷RNA病毒，依赖HBV产生的HBsAg才能复制。位于肝细胞核和细胞浆中，血液中由HBsAg包被形成颗粒。感染后15-60日，肝细胞、血液和体液中检出HDVRNA、HDAg、抗-HDVIgM、抗-HDVIgG。抗-HDV只在感染期存在，无保护作用。HDVRNA是诊断HDV感染最直接的依据。​4、丁型肝炎病毒：HDV缺陷RNA病毒，依赖HBV产生的HB122​​1235、戊型肝炎病毒：HEVRNA病毒，无包膜。在肝细胞浆内复制，经胆汁排出，潜伏期末和急性期初在患者的粪便中可检到HEV，并持续到ALT恢复正常。抗-HEVIgM、IgG抗体在血清中基本上同步出现，感染后血中测到抗-HEVIgM、IgG抗体，均为近期感染的标志。因为IgG型血中持续时间不超过一年。在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿等敏感。​5、戊型肝炎病毒：HEVRNA病毒，无包膜。​124​​1256、庚型肝炎病毒：HGV新发现的肝炎相关病毒，RNA病毒。单独HGV感染约占30-40%，以重叠HBV、HCV、HAV或HEV二重感染为主。HGV感染主要通过肠道外传播HGV是否可引起病毒性肝炎，目前尚无定论​6、庚型肝炎病毒：HGV新发现的肝炎相关病毒，RNA病毒。​1267、输血传播病毒：TTVDNA病毒。感染后在肝、血清中检出TTVDNA。血清中可检出抗-TTV。非甲--庚型肝炎病人中TTV感染率达10%，人群中感染率达47%，基因编码不清楚，有待进一步研究。​7、输血传播病毒：TTVDNA病毒。​127二、流行病学​二、流行病学​128全球HBV流行情况​全球HBV流行情况​129MargolisHS,etal.SeminLiverDis,1991,11:84-92慢性乙肝病毒感染者的比率(3.6亿慢性感染者):2%~7%慢性HBV感染者的地域分布低流行区中度流行区高流行区＞8%2%全球有一半人口居住在HBV感染高发区！​MargolisHS,etal.SeminLive130US

3–4MAmericas12–15MAfrica30–40MSouthEastAsia30–35MAustralia0.2MWorldHealthOrganization(1999)HepatitisCVirusProjectionsWorkingGroup(2002)WesternEurope5M全球1.7–2亿慢性丙型肝炎

EasternEurope10MFarEastAsia60M​USAmericasAfricaAustraliaWo131>3%(14省)2～3%(11省)<2%(6省)新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南宁夏山西陕西辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆(全国病毒性肝炎血清流行病学调查1992~1995)我国不同省市自治区抗-HCV流行率​>3%(14省)2～3%(11省)<2%(1321、传染源（1）甲、戊肝传染源是急性期患者与亚临床感染者。潜伏期后期及黄疸出现前数日传染性最强，黄疸出现后2周，虽可在粪便中排毒，但传染性已明显减弱。

HEV在发病前9日到病后8日即黄疸前从粪便排出最多。​1、传染源（1）甲、戊肝传染源是急性期患者与亚临床感染者。​133（2）乙肝、丙肝、丁肝、庚肝与TTV的传染源分别为急、慢性患者与病毒携带者。乙肝患者血中HBeAg、HBVDNA阳性与DNA水平升高时传染性最强。

​（2）乙肝、丙肝、丁肝、庚肝与TTV的传染源分别为急、慢性患1342、传播途径甲型与戊型粪—口传播,主要通过污染食物和水传播乙型、丙型与丁型

①血液、体液传播：输入被污染的血、血制品或使用染有病毒的注射器、医疗器材传播。日常生活接触，也是重要传播途径。

②母婴传播：包括经胎盘、分娩、哺乳方式传播。是我国乙型肝炎最常见的传播途径。

③社区获得性传播

④性接触传播

⑤医院内传播​2、传播途径甲型与戊型粪—口传播,主要通过污染食物和水传1353、人群易感性:普遍易感甲型肝炎无病原体携带状态，以幼儿、学龄前儿童为多，随年龄增长，绝大多数成年人因早年隐性感染而获得免疫力，约80%以上。血中可能检出抗-HAV，易感性也随之下降。多流行秋冬季。乙型肝炎在我国总感染率为57.6%，大多表现为隐性感染，流行特点有：

有地区差异有性别差异无明显季节性以散发为主有家族集聚现象婴幼儿感染多见​3、人群易感性:普遍易感甲型肝炎无病原体携带状态，以幼儿、学136急性丙型肝炎症状较轻，病毒携带者是最重要的传染源。抗体保护力较弱，有再次感染可能。戊型肝炎有以下特点：

爆发流行均因污染水源

隐性感染多见，显性感染见于成年人。

原有HBV感染或晚期孕妇感染后死亡率高春冬季高峰抗-HEV在短期内消失，无保护作用；不需抗病毒治疗。​急性丙型肝炎症状较轻，病毒携带者是最重要的传染源。抗体保护力137三、发病机理与病理​三、发病机理与病理​138甲型肝炎：HAV大量复制并从粪便中排出时，肝细胞损伤才出现。----免疫介导乙型肝炎：机体免疫应答病毒本身引起组织损伤丙型肝炎：可能与免疫应答介导有关

HCV变异能力强，----超过50%转变-慢性丁型肝炎：复制病毒引起组织损伤戊型肝炎：可能与免疫应答介导有关

一、发病机制​甲型肝炎：HAV大量复制并从粪便中排出时，肝细胞一、发病机制139ImmuneResponsetoHBVInfectionDCmaturationNKCellActivationInnateResponseType1IFN(a-b)productionBcellBlockingviralspreadwithAbproductionCTLDirectrecognitionofinfectedcellsTh1 Th2ThelpercellsExpansionofImmuneresponseYYYYAdaptiveResponse​ImmuneResponsetoHBVInfecti1401、急性、慢性病毒性肝炎

①肝细胞广泛变性、点状坏死→酶释放入血→ALT增高。

②肝脏肿大，包膜紧张→肝区疼痛及压痛。

③肝细胞坏死较重时，其摄取、结合、排出胆红素能力↓→肝细胞性黄疸；胆汁排出受阻→梗阻性黄疸。二、病理生理​1、急性、慢性病毒性肝炎二、病理生理​141

2、重型肝炎

①急性重型肝炎：肝细胞坏死广泛而严重，无肝细胞再生，肝体积明显缩小。

②亚急性重型肝炎：肝细胞大片坏死，同时有肝细胞再生，并有假小叶形成及明显结缔组织增生，易形成坏死后性肝硬化。

③慢性重型肝炎：在慢性肝炎和肝硬化基础上出现大片坏死。各种凝血因子（凝血酶原、因子5、7等）合成↓，或并发DIC→皮肤、内脏出血。肝性脑病：由于肝功能严重损害而导致中枢神经系统功能障碍，出现意识障碍、扑翼样震颤、昏迷或昏睡等临床表现。氨代谢障碍、假性神经介质积累，芳香族氨基酸与支链氨基酸比例失调→肝昏迷。

​2、重型肝炎​142肝肾综合征：在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血流量降低，从而引起的急性肾功能不全，多为功能性的急性肾功能不全。腹水：肝坏死后所致的“急性窦阻性”门脉高压，醛固酮、抗利尿激素灭活↓，白蛋白合成↓→腹水产生。肝肺综合征：慢性肝炎与肝硬化病人可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、低氧血症等病理与功能改变。​肝肾综合征：在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩143四、临床表现​四、临床表现​144临床分型病原学分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型和非甲－非戊型肝炎临床表现分为急性、慢性、重型肝炎，淤胆型肝炎和肝炎肝硬化​临床分型病原学分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型和非甲－非戊型145潜伏期甲肝－2～6周乙肝－1～6月丙肝－2周～6月丁肝－4～20周戊肝－2~9周​潜伏期甲肝－2～6周​146一、急性肝炎①急性黄疸型肝炎分3期：

a.黄疸前期：常见症状为畏寒发热等流感样症状、显著乏力、食欲减退、厌油食、恶心、呕吐、腹胀、尿色逐渐加深。乙肝患者可有皮疹及关节炎，平均持续5-7日。

b.黄疸期：体温消退、自觉症状减轻，但尿色加深，巩膜、皮肤黄染，在数日到3周内达高峰。肝脏肿大有充实感，触痛，叩击痛，脾也可肿大，本期约2-6周。

c.恢复期：黄疸减退、症状消失、肝功能恢复正常、肿大的肝、脾逐渐回缩，本期约2-16周。

​一、急性肝炎①急性黄疸型肝炎分3期：​147②急性无黄疸型肝炎特点

a.较黄疸型肝炎多见，约占急性肝炎病例90%以上；

b.大多起病较缓，症状较轻，无黄疸；

c.肝功能呈轻、中度异常；

d.有的病人无明显症状，仅在普查时发现；

e.5-15%乙型、丙型、丁型肝炎患者转为慢性经过。​②急性无黄疸型肝炎特点​148二、慢性肝炎根据1994年世界消化疾病学术会议上将慢性肝炎的诊断命名为：①慢性乙型肝炎：由HBV感染所致的肝炎，持续6个月或以上者，可发展为肝硬化或肝硬化并存。②慢性丙型肝炎：由HCV感染所致的肝炎，余同上。③慢性丁型肝炎：由HDV感染所致的肝炎，合并HBV感染，余同上。④慢性肝炎：未确定是病毒性或自身免疫性肝炎持续6个月或以上，可能由于肝炎病毒所致或自身免疫有关，但无法区分二者慢性肝炎也可根据病情分轻度、中度、重度。​二、慢性肝炎根据1994年世界消化疾病学术会议上将慢性肝炎的149三、重型肝炎急性重型肝炎（暴发型肝炎）

a.病初症状同急性黄疸型肝炎相似；

b.病后10天内病情迅速恶化，黄疸迅速加深，出血倾向明显；

c.明显乏力、厌食、频繁呕吐、腹胀；

d.肝脏显著缩小，肝功能损害严重，胆-酶分离出现；

e.神经精神症状出现；

f.病人在数日内可因肝功能衰竭、出血、脑水肿、肝肾综合征等死亡。​三、重型肝炎急性重型肝炎（暴发型肝炎）​150②亚急性重型肝炎

a.临床表现与急性重型肝炎相似；

b.病后10天以上至3周，黄疸进行性加深，极度乏力、厌食等症状；

c.肝功能损害严重，出血倾向明显，出现腹水、预后也差。存活者可发展为坏死后性肝硬化。③慢性重型肝炎a.临床表现与亚重肝相似；b.慢性肝炎、病毒携带者或肝硬化病史；C.无上述病史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变者；重型肝炎主要表现为严重黄疸、凝血酶原时间延长、发热、中毒型鼓肠及腹水等。肝性脑病程度越深，死亡率越高。​②亚急性重型肝炎​151为了便于判定疗效及预后估计，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎又可分为早、中、晚三期。（1）早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重的乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常植10倍，凝血酶原活动度≤40％->30％，或经病理证实。但未发现明显的脑病，亦未出现腹水。（2）中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，有出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30％->20％。（3）晚期：有难治性并发症如肝肾综合征，消化道出血，严重出血倾向（如注射部位瘀斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20％。​为了便于判定疗效及预后估计，根据临床表现，亚急性152四、淤胆型肝炎毛细胆管炎型肝炎，分急性和慢性黄疸明显，皮肤瘙痒，大便颜色变浅直接胆红素升高为主，PTA>60%，GGT、AKP和TC升高​四、淤胆型肝炎毛细胆管炎型肝炎，分急性和慢性​153五、肝炎肝硬化活动性与静止性代偿性和失代偿性：Child-Pugh​五、肝炎肝硬化活动性与静止性​154六、小儿病毒性肝炎的特点①以甲型为主，黄疸型多见；②小儿肝炎病程较短，消化道、呼吸道症状较明显；婴儿患者病情较重；病人肝、脾肿大较显著。隐性感染多，或成为无症状的病原体携带者​六、小儿病毒性肝炎的特点①以甲型为主，黄疸型多见；​155五、实验室检查​五、实验室检查​156

1、血常规：重型肝炎时WBC↑N%↑2、肝功能检测：物质代谢功能生物转化作用分泌排泄功能

肝功能实验LIVERFUNCTIONTEST​肝功能实验​157ALT20%ASTGGT80%ASTALP​ALT20%ASTGGT80%ASTALP​158肝病酶血清浓度变化机理

1、酶存在于肝细胞内，肝细胞受损后酶从细胞内释放入血，使血清酶活性升高：ALT、AST、LDH2、酶由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞合成酶减少，使血清酶活性减低：CHE、各种凝血因子等3、维生素K依赖性凝血因子，因胆汁淤滞，胆汁酸盐不能进入肠道使维生素K吸收障碍，肝脏不能合成这些酶因子：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ4、胆道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶浓度升高：ALP、GGT5、肝脏纤维组织增生时某些酶活性升高：MAO、PH、PⅢP、HA​肝病酶血清浓度变化机理​159ALT、AST体内分布情况及半衰期变化分布脏器肝细胞ALT肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌等主要在胞质半衰期（小时）

4717AST心肌、肝脏、骨骼肌、肾脏等80%在线粒体20%在胞浆​ALT、AST体内分布情况及半衰期变化分布脏器肝细胞ALT肝160

一、反映肝细胞损伤的试验

以血清酶检测常用，如丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ACP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）

1、ALT、AST能敏感地提示肝细胞损伤及其损伤程度。

急性肝细胞损伤以ALT最敏感，反映其损伤程度则AST较敏感。

2、急性肝炎恢复期，γ-GT持续升高，提示肝炎慢性化。慢性肝炎γ～GT持续不降常提示病变活动。​一、反映肝细胞损伤的试验​161二、反映肝脏排泄功能的试验

肝脏对某些内源性（胆红素、胆汁酸等）或外源性（染料、药物等）高摄取物排泄清除能力，临床常用胆红素定量检测，总胆红素大于17.1μmd/L为黄疸

重型肝炎时，胆红素进行性上升并伴ALT下降，叫做胆酶分离，提示病情加重，有转为重症肝炎的可能。​二、反映肝脏排泄功能的试验​162

三、反映肝脏贮备（合成）功能的试验

血浆的蛋白和凝血酶原时间是常规试验。凝血酶原活动度是反应肝脏损害最主要指标之一。血浆的蛋白下降，尤其是白蛋白下降提示蛋白合成能力减弱。（A/G比例倒置）凝血酶原时间延长提示各种凝血因子的合成能力降低。

​三、反映肝脏贮备（合成）功能的试验​163

四、反映肝脏间质变化的试验

γ-球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变和预后，提示枯否氏细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质。透明质酸、板层素、III型前胶原肽和IV型胶原的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化，与肝纤维化和肝硬化密切相关。

与肝纤维化活动有关的单胺氧化酶（MAO）​四、反映肝脏间质变化的试验​164五、其它脂类代谢功能：矿物质代谢功能：血清铁、转铁蛋白、铁蛋白等激素代谢功能：血浆雌激素(E2)、睾酮测定，尿17－酮类固醇测定、尿17－羟类固醇测定。

​五、其它​165

注意点(1)肝脏储备能力很大，具有很强的再生和代偿能力(2)目前还没有一种试验能反映肝功能的全貌，某些敏感的某个肝功能检查可首先表现出异常，而其他肝功能试验可能正常，(3)某些肝功能试验并非肝脏所特有。要注意排除肝外疾病或其他因素。​注意点​166

肝炎病毒的抗原抗体检测

①甲型肝炎

a.患者血清抗-HAVIgM（+）

b.恢复期血清抗-HAVIgG比急性期升高4倍以上

c.早期患者粪便中可检测到HAV颗粒​肝炎病毒的抗原抗体检测​167

②乙型肝炎:

符合以下任何一项，可诊断为急性乙型肝炎a.早期血清HBsAg（+）、或同时HBeAg（+），且随病程效价逐渐下降。b.抗HBcIgM（+）c.HBVDNA、DNAP（+）d.急性期HBsAg（-），但病后2-9月抗-HBs或抗-HBc（+）。

​②乙型肝炎:​168​​169③丙型肝炎

抗-HCV-IgM（+）急性期与病情活动标记抗-HCV（+）感染标记④丁型肝炎