医疗质量关键环节、重点部门岗位

页眉内容页眉内容6关键环节、重点部门和重要岗位一、急危重病员质量安全管理标准及措施㈠、标准：急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10现场。727难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。5，20B30应职称的外科医师主刀。急危重病员抢救成功率≥80%急救药品物品齐全，设备处于正常状态。消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。㈡、措施：认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施及时完成病历书写和记录。加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工二、手术、围手术期安全管理标准和措施(一)标准：术前检查齐全，准备完善。术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论30加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。(4)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。病历书写按照《病历书写规范》标准执行。术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：严格执行手术和围手术期管理制度。择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症、相对禁忌症。术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书提前通知手术相关部门做好手术准备。严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。严格手术器械管理，术前术后清点无误(12)严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均标本必须病检，必要时展示给病员及家属。麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医24主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术交司法部门。三、有创诊疗操作安全管理标准和措施(一)标准：操作人员必须具有相应资格。有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。病员及家属同意。配备必要的抢救药品和设备。消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。严禁无资质人员操作。充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。页眉内容页眉内容6认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、及时完成相关操作记录。操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察四、急救急诊安全管理标准(一)标准：⑴、急诊急救人员相对固定（75％），具有必须具有较高的政治素质和合能力。245院交接工作。⑶、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。⑷、病历质量按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。⑸、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。(二)措施：⑴、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。⑵、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。⑶、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。⑷、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。⑸、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。⑹、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救⑺、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效移交司法部门。五、新生儿室安全管理标准(一)标准：⑴、新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。⑵、新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。⑶、工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。⑷、病历质量按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。⑸、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：⑴、室内每日通风换气、进行空气消毒。⑵、新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。专用。⑶、工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。⑷、新生儿室内的器械、物品均应固定专用。⑸、新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。⑹、新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。⑺、新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。⑻、及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。⑼、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资司法部门。六、婴儿（小儿）病房安全管理标准（一、标准：⑴、婴儿（小儿）病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和适宜的温度、湿度环境，通风良好。⑵、婴儿（小儿）病房工作人员无传染病和流行病。⑶、婴儿（小儿）住院应有亲人陪伴，嘱咐家长守护好孩子。⑷、病历质量按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。⑸、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二、措施：⑴、室内每日通风换气或空气消毒。⑵、医务人员接触婴儿（小儿）前后洗净手。⑶、患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。⑷、患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。⑸、严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案书写制度。⑹、无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。⑺、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工交司法部门。七、内窥镜安全管理标准（一、标准：⑴、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。⑵、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。⑶、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。⑷、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。⑸、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二、措施：⑴、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，（HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。⑵、HbsAgHCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—⑶、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。⑷、对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。⑸、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。⑹、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工交司法部门。八、产房安全管理标准（一、标准：⑴、产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。⑵、产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。⑶、产房严格执行24小时值班制。⑷、工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。⑸、产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。⑹、出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。⑺、病历质量按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。⑻、工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程⑼、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二、措施：⑴、值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。⑵、定期检查、维修，及时补充和更换。⑶、应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。⑷、产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。⑸、接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。⑹、新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标识卡。⑺、产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。⑻、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工交司法部门。九、ICU安全管理标准（一、标准：⑴、ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。⑵、ICU床位10张、人员配备：医生：20人，护理25人。⑶、执行ICU按照《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。⑷、ICUICU护。⑸、执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。⑹、病历书写按照《病历书写基本规范》执行。⑺、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。⑻、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二、措施：⑴、严格执行《ICU工作常规》。⑵、ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。