ACS早期识别课件

ACS的早期识别及治疗

心内科

主要内容早期识别及诊断

2误诊、漏诊原因3早期诊断线索

4概述1结论及治疗5概述急性冠脉综合征（ACS）是一类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群,它们有共同的病理机制,即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成,并导致病变血管不同程度的阻塞（图1）

概述典型心绞痛：常位于胸骨后或左胸部可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射胸痛持续5～20min压榨性疼痛或压迫感、紧缩性、烧灼感概述不稳定性心绞痛（UA）临床表现：静息性心绞痛初发心绞痛恶化劳力型心绞痛变异性心绞痛概述心肌梗死（MI）临床表现：与UA相似比UA更严重,持续时间更长（>30min）UA可发展为非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或ST段抬高的心肌梗死概述心电图表现ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现UA时静息心电图可出现1个或更多的相邻导联ST段下移>=0.1mv持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变概述早期识别及诊断胸痛的识别胸痛可持续5-20min舌下含服硝酸甘油有所缓解发作的频率、强度和持续时间均较稳定性心绞痛重，且无规律性，较易引起心肌梗死，甚至猝死早期识别及诊断诱因的识别与生活行为方式及营养因素有很密切的关系如在发作前出现休息差、争吵等增加心理负担的事件也应引起重视

早期识别及诊断非典型ACS常见于女性、老年、糖尿病及高血压患者非典型疼痛部位无痛性心肌梗死其他不典型的表现早期识别及诊断老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽严重消化道症状无明显腹部体征者突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表现者早期识别及诊断老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死突然原因不明晕厥、心力衰竭、严重的心律失常、血压下降或休克者突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或牙痛而无相应局部病灶者误诊、漏诊原因误诊主要原因临床表现不典型医生思路狭窄，缺乏足够的认识过分依赖ECG结果误诊、漏诊原因防止误诊对策提高对ACS各种表现的认识“尤其对不典型ACS的认识避免将临床思维局限于患者首发症状动态观察患者心电图及心肌酶变化早期诊断线索

原有高血压病史，突发原因不明的血压下降者突发急性左心衰、休克、严重心率失常，晕厥而原因不明者与饮食无关的上腹疼痛，恶心呕吐等消化道症状，不能用消化道疾病解释者；结论详细询问病史、全面体格检查应注意心血管易患因素，重视鉴别诊断掌握心电图及心肌酶的动态变化对可疑ACS患者要重视心电图的追踪观察，必要时反复做心脏标记物测定ACS患者治疗抗血小板治疗抗凝治疗降血脂治疗阿司匹林治疗建议(二)有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂

氯吡格雷治疗建议(一)NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300

mg，继之75

mg/天。

除非有出血的高风险，应持续应用12个月

氯吡格雷治疗建议(一)STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75

mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议

对于克赛抗凝治疗均给出I类推荐

克赛®(依诺肝素)是目前唯一拥有STEMI适应症的低分子肝素克赛抗凝治疗依诺肝素（血清肌酐:男性<2.5mg/dl，女性<2.0mg/dl）:<75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kgq.12h；≥75岁的患者，不予静推用药，0.75mg/kgq.12h皮下注射；克赛抗凝治疗无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计算）<30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天降脂治疗他汀类药物除降脂作用外，还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此所有无禁忌征的ST段抬高的患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。（I，A）专家建议的核心思想：他汀治疗

“早、严、长”严格分层治疗严格分层治疗严格分层治疗尽早使用他汀长期使用他汀荟萃分析：治疗时间越长获益越多

缺血性心脏事件降低（%）荟萃58项他汀随机对照试验LDL-C降低1mmol/L，缺血性心脏事件降低幅度(%)中国ACS