小儿液体疗法

关于小儿液体疗法第一页，共五十七页，2022年，8月28日人体机能的完整性依赖于内环境的稳定，内环境的稳定取决于：

水的平衡电解质的平衡酸碱平衡渗透压的平衡——张力平衡

以上动态依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能第二页，共五十七页，2022年，8月28日患儿男性，1周岁，因腹泻、发热２天於9月4日入院。日解大便10～15次，水样，量较多，无粘液、脓血，同时发热，体温波动于38.5~39.2oC，伴轻咳、流涕，无呕吐，口渴喜饮，尿量明显减少(４小时前解过小便，量不多)。体格检查:T38.6oC，P136次/分，R32次/分，Wt10Kg，神志清，精神萎靡，皮肤苍白、干燥，弹性较差，肢端稍冷，前囟、眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔粘膜干燥，心肺(－)，腹平软，肠鸣音7次/分，NS(－)。

大便常规：黄色，水样，粘液脓血均(－)，

WBC0～3/HP，RBC0/HP。

血电解质：Na＋132mmol/L,K＋3.1mmol/L，

Cl-106mmol/L,Ca2＋2.5mmol/L，

Mg2＋0.85mmol/L，P3-1.52mmol/L。

血气分析：pH7.286，PaO298mmHg，

PaCO226mmHg，HCO3-12mmol/L，

BE-18。

诊断?治疗？病例

—Casereport—★★★★★★★★★★第三页，共五十七页，2022年，8月28日

一、掌握脱水程度、脱水性质的判断及低钾血症的治疗二、掌握液体疗法的原则及具体实施三、熟悉低钾血症的病因、临床表现，熟悉代谢性酸中毒的类型、病因、临床表现和治疗四、熟悉小儿水、电解质及酸碱平衡的病理生理五、熟悉液体疗法常用溶液的组成、简易配制及临床应用六、了解小儿体液平衡的特点本课内容和要求第四页，共五十七页，2022年，8月28日一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布体液细胞内液

细胞外液血浆

间质液细胞内液血浆间质液血浆细胞内液第五页，共五十七页，2022年，8月28日（一）体液的总量和分布(占体重的%)55~60510~1540~45成人65520402~147052540~1岁7863735新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄第六页，共五十七页，2022年，8月28日（一）体液的总量和分布(占体重的%)血6%间质37%细胞内35%新生儿78%间质25%细胞内40%血5%~1岁70%间质20%血5%细胞内40%2~14岁65%间质10~15%血5%细胞内40~45%成人55~60%第七页，共五十七页，2022年，8月28日（二）体液中电解质组成细胞外液的电解质:Na+、Cl-、HCO3-Na+占90%以上，维持细胞外液的渗透压细胞内液的电解质:K+、Mg2+、HPO42-K+占78%,维持细胞内液的渗透压小儿体液电解质的组成与成人无显著差异。细胞外液Na+、Cl-、HCO3-Na+占阳离子90%细胞内液K+、Mg++、HPO42-第八页，共五十七页，2022年，8月28日（三）水代谢的特点体液调节功能不成熟：水的需要量大：水的丢失量大：生长发育快，组织细胞增长,新陈代谢旺盛,摄入量多,体表面积相对大,呼吸频率快,活动量大。机体主要通过肾（尿）途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水。体表面积相对大，呼吸频率快，不显性失水增加；水交换率快；对缺水耐受性差。体液丢失时，通过调节肾功能，以减少尿量的方式来排泄代谢废物。肾脏浓缩和稀释功能不成熟，肾小管重吸收功能不完善，排泄同等量溶质所需水量多，肾小球滤过率低。第九页，共五十七页，2022年，8月28日（一）脱水(dehydration)：是指水份摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。（１）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量（２）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。二、水、电解质和酸碱平衡紊乱第十页，共五十七页，2022年，8月28日（１）脱水程度失水量占体重5％精神

稍差皮肤稍干燥弹性尚可前囟眼窝

稍有凹陷眼泪有口腔粘膜略干周围循环

正常尿量

稍减少轻度脱水第十一页，共五十七页，2022年，8月28日（1）脱水程度中度脱水

失水量占体重5-10％精神

萎靡或烦躁不安皮肤苍白、干燥，弹

性较差前囟眼窝

明显凹陷眼泪

少口腔粘膜干燥周围循环

四肢稍凉尿量

明显减少第十二页，共五十七页，2022年，8月28日（1）脱水程度重度脱水

失水量占体重>10％精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷皮肤发灰、干燥有花纹，弹性极差前囟眼窝深凹陷，两眼凝视眼泪无口腔粘膜极干燥周围循环周围循环差，四肢厥冷尿量极少或无尿第十三页，共五十七页，2022年，8月28日

轻度脱水

中度脱水

重度脱水失水量

体重的3-5%

体重的5-10%

体重的10%以上精神

稍差,略有萎靡或烦躁极度萎靡,表情烦躁不安不安淡漠,昏睡昏迷皮肤稍干燥,弹苍白,干燥,发灰或花纹,干性尚正常弹性较差燥,弹性极差前囟眼窝

稍凹陷明显凹陷深凹,两眼凝视眼泪

哭时有泪哭时泪少哭时无泪口腔粘膜

稍干燥干燥极度干燥周围循环

尚好四肢稍冷周围循环衰竭、四肢厥冷尿量

稍减少明显减少极少或无尿第十四页，共五十七页，2022年，8月28日（2）脱水性质等渗性脱水(失钠=失水）低渗性脱水(失钠>失水）高渗性脱水(失钠<失水）第十五页，共五十七页，2022年，8月28日等渗性脱水

低渗性脱水高渗性脱水水钠丢失

失水＝失钠

失钠＞失水

失水＞失钠血钠浓度

130-150mmol/L<130mmol/L>150mmol/L体液丧失细胞外液细胞外液细胞外液,细胞内液病史特点呕吐,腹泻,胃营养不良伴慢性伴有高热,不显性失水、肠引流,肠瘘,腹泻,水进入多,出汗多而给水少,钠盐短时期饥饿长期限盐,烧伤进入多,尿崩症,脱水剂临床特点典型脱水表现易发生休克,头脱水表现轻,皮肤粘膜痛,嗜睡,抽搐，干燥,烦渴,高热,烦躁昏迷不安,肌张力高,惊厥发生率

最多见次之少见第十六页，共五十七页，2022年，8月28日低渗性脱水细胞外液↓↓﹢电解质（钠）↓

水细胞外向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿第十七页，共五十七页，2022年，8月28日高渗性脱水细胞外液量↓﹢电解质Na↑

水从细胞内向细胞外转移

细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿

细胞内脱水循环障碍症状不明显

细胞内脱水：烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓容易误诊：脑炎第十八页，共五十七页，2022年，8月28日

病因：钾入量不足经消化道失钾过多经肾排钾过多细胞内外分布异常碱中毒血清钾<3.5mmol/L低钾血症Hypokalemia

（二）电解质紊乱第十九页，共五十七页，2022年，8月28日低钾血症临床表现神经肌肉系统：兴奋性降低心血管系统：心律紊乱，收缩力降低，EKG改变肾脏：尿浓缩功能差，尿量多排钾减少，泌H+和回收HCO3-增加，氯回收减少，发生低钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿第二十页，共五十七页，2022年，8月28日积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.2～0.3g/kg.d,分3次口服不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10％氯化钾2～3ml/kg.d，浓度0.2%～0.3%，忌静推应见尿补钾，或6小时内解过小便即可补钾，总量滴入时间不应小于８小时低钾血症治疗第二十一页，共五十七页，2022年，8月28日血气分析：（正常值）PH：7.4(7.35~7.45)PaCO2：40(34~45)mmHgSB：24(22~27)mmol/LBE：-3~+3mmol/L（三）酸碱平衡紊乱病例第二十二页，共五十七页，2022年，8月28日病因：

正常AG型代谢性酸中毒（失碱性）①碱性物质丢失②摄入酸过多

高AG型代谢性酸中毒（获得性）①产酸过多②排酸障碍

AG=Na+－（Cl－＋HCO3－）正常12±4mmol/L分度轻度：［HCO3-］13～18mmol/L中度：［HCO3-］9～13mmol/L重度：［HCO3-］<9mmol/L血气分析结果：

pH：正常或下降

HCO3－：下降

PaCO2：下降

BE：负值增加代谢性酸中毒(metabolicacidosis)第二十三页，共五十七页，2022年，8月28日轻度酸中毒仅有呼吸稍快

重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷

pH<7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和窒颤可促发心律失常酸中毒纠正后，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等代谢性酸中毒临床表现第二十四页，共五十七页，2022年，8月28日病因治疗纠正酸中毒所需5％碳酸氢钠毫升数＝(22-患者HCO3-mmol/L)×1.0×体重(kg)＝|BE|/2×体重（kg）一般稀释成1.4%溶液输入5%×5×10kg/1.4%=178mlGS=178-50=128ml在紧急情况或无条件测定血气时，可先按5％碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP5mmol/L（约10Vol/dl）的量补入。代谢性酸中毒治疗第二十五页，共五十七页，2022年，8月28日一般基础概念渗透压:指溶液中溶质分子通过半透膜吸水的能力血浆渗透压:正常值280mmol／L--320mmol／L张力：溶液中不能透过细胞膜的颗粒所形成的渗透压,

是物质浓度的一种表达方式等渗溶液:与血浆渗透压相等的溶液(属于物理化学概念)等张溶液:与红细胞膜张力相等的溶液。(属生物学概念)必须具备二个条件⑴溶液的渗透压等于血浆渗透压⑵且能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积与形状的盐溶液体外溶液第二十六页，共五十七页，2022年，8月28日引例例1、将10%ＮａＣｌ10ｍｌ稀释至100ｍｌ,请问稀释后溶液百分比浓度答案:10%×10=Ｘ×100，(稀释定律：稀释前浓度×稀释前体积=稀释后浓度×稀释后体积)得Ｘ=1%例2、能够用来表达物质浓度的有()Ａ.百分比浓度Ｂ.摩尔浓度Ｃ.张力答案:A,B,C第二十七页，共五十七页，2022年，8月28日摩尔浓度:1L溶液中溶质的摩尔数(或物质的量、克分子量)单位:mol/L概念回顾(质量体积)百分浓度:X%的某溶液表示将X克该溶质溶于水配成100ml的溶液第二十八页，共五十七页，2022年，8月28日百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl摩尔mol（克分子量）mmol1摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度mol/L（克分子浓度）：换算：溶质的百分浓度（%）10分子量（原子量）例：0.9

1058.5=154mmol/L电解质浓度及其换算摩尔/L=0.9%NaCl==0.154mol/L

第二十九页，共五十七页，2022年，8月28日

1mmol的任何物质溶于1000ml水中产生1mOsm的渗透压

渗透压，毫渗透量浓度（mOSM）1000ml水1mOsm1mmol第三十页，共五十七页，2022年，8月28日对于非电解质

1mmol葡萄糖1mOsm渗透压2mOsm渗透压1mmolNaCl对于电解质

1mmolCaCl23mOsm渗透压第三十一页，共五十七页，2022年，8月28日血浆渗透压

血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压

阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5151mmol/L151mmol/L血浆渗透压范围：280－320mOsm/L第三十二页，共五十七页，2022年，8月28日判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（280～320ｍｏｓｍ/Ｌ，计算时取平均值300ｍｏｓｍ/Ｌ）相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值。引例1:求0.9%ＮａＣｌ溶液渗透压答案:（0.9×10×1000×2）/58.5=308ｍＯｓｍ/Ｌ（794.2ｋＰａ）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1，故该溶液张力为1张。

引例2:求5%ＮａＨＣＯ3溶液渗透压答案:（5×10×1000×2）/84=1190.4ｍＯｓｍ/Ｌ（3069.7ｋＰａ）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为4，故该溶液张力为4张。

第三十三页，共五十七页，2022年，8月28日等张液：溶液的渗透压接近血浆.等张含钠液：1000ml内含钠150mmol1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol液体张力溶液中的电解质所具有的渗透压和血浆的关系，具有维持渗透压的性质

第三十四页，共五十七页，2022年，8月28日三、液体疗法(fluidtherapy)目的：

恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能第三十五页，共五十七页，2022年，8月28日非电解质溶液常用5％或10％葡萄糖溶液。前者为等渗液后者为高渗液，但可看作是无张液。

氯化钠溶液

生理盐水

（0.9％氯化钠溶液）等张液，含Na＋和Cl－

各154mmol／L。

10％氯化钠高浓度电解质溶液，

3％氯化钠溶液用于纠正低钠血症

碱性溶液

5％碳酸氢钠

高张液等张液浓度1.4％

11.2％乳酸钠

高张液等张液浓度1.87％10％氯化钾混合液(一)液体疗法常用溶液第三十六页，共五十七页，2022年，8月28日常用混合液的组成和配制溶液名称

1:1液2:1液3:1液4:1液2:1等张含钠液3:4:2液3:2:1液6:2:1液9:2:1液简易配制（ml）

5~10%GS10%NaCl5%NaHCO3配制4:1液100ml

5%或10%GS:4／5×100ml=80ml

0.9％NaCl:1／5×100ml=20ml配制3:2:1液100ml

5%或10%GS:3／6×100ml=50ml

0.9％NaCl:

2／6×100ml=33ml

1.4%NaHCO3

:1／6×100ml=17ml溶液内容(份)糖:盐:碱1:12:13:14:12:1

3:4:23:2:16:2:19:2:14:1液100ml

10％NaCl:1/5×100×0.9％=10％x

x=2ml3:2:1液100ml

10％NaCl:2/6×100×0.9％=10％xx=3ml

5%NaHCO3

:1/6×100×1.4％=5％yy=5ml5或10％GS:100-3-5=92ml(一)液体疗法常用溶液第三十七页，共五十七页，2022年，8月28日溶液名称

1:1液2:1液3:1液4:1液2:1等张含钠液3:4:2液3:2:1液6:2:1液9:2:1液(一)溶液内容(份)简易配制一览表（ml）糖:盐:碱5~10%GS10%NaCl5%NaHCO3/乳酸钠１:１1004.5２:１103３:１1002.2４:１1002

2:１10069/（5）３:４:２10047/（4）３:２:１10035/（3）６:２:１10023/（2）９:２:１1001.52/（1）液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数第三十八页，共五十七页，2022年，8月28日(二)口服补液盐（ORS）

氯化钠2.6g枸橼酸钠2.9g氯化钾1.5g无水葡萄糖13.5g加温开水1000ml稀释1/2张含钠液基于小肠的Na+-葡萄糖偶转运机制第三十九页，共五十七页，2022年，8月28日(一)口服补液

用于轻-中度脱水轻度脱水50-80ml/kg中度脱水80-100ml/kg在8-12h内补充累积损失量(二)静脉输液补液

适用于中度以上脱水三、液体疗法Fluidtherapy第四十页，共五十七页，2022年，8月28日Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收（一）口服补液盐（ORS）机制特点：基于小肠的Na+-葡萄糖偶转运机制

第四十一页，共五十七页，2022年，8月28日三步累积损失量（发病后水和电解质总的损失量）继续损失量（开始补液后继续丢失的体液量）

生理需要量（热量、液量和电解质三方面需要量）三定

（补充累积损失量时）定量定性定时然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题制定出治疗计划。(二)静脉输液补液第四十二页，共五十七页，2022年，8月28日补充累计损失量定量（输液量）定性（输液种类）定时（输液速度）注：高渗性脱水需缓慢纠正高钠血症（每24小时血钠下降＜10mmol/L）根据脱水程度：轻度脱水30-50ml/kg中度脱水50-100ml/kg重度脱水100-120ml/kg学龄前期、学龄期酌减根据脱水性质：低渗性脱水2/3张含钠液等渗性脱水1/2张含钠液高渗性脱水1/3-1/5张含钠液若判断困难，先按等渗处理总量应在8-12小时输毕原则上先快后慢重度脱水快速输入等张含钠液高渗脱水输注速度应缓慢见尿补钾严重酸中毒需补碱性溶液第四十三页，共五十七页，2022年，8月28日补充继续损失量补充生理需要量每天10-40ml/kg1/3-1/2张含钠液尽量口服每天60-80ml/kg1/5张含钠液注意事项：先浓后淡先快后慢见尿补钾随时调整第四十四页，共五十七页，2022年，8月28日第一天液体疗法的定量、定性、定时

累积损失量

继续损失量

生理需要量脱水液体量液体成分液体量液体成分液体量液体成分程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)轻度50按脱水性质而定，等渗补1/2-2/3张10-401/2-1/360-801/5张含钠液中度50-100低渗补2/3-含钠液等张，高渗补1/3-1/5张重度100-120含钠液完成8-10小时14-16小时时间（8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h）第四十五页，共五十七页，2022年，8月28日中度等渗性脱水

需补累计损失量Inj3:2:1sol750mlivgttst(20滴/分)

750×15/(8～10×60)=18～23液体疗法（病例）

累积损失量继续损失量

生理需要量脱水液体量液体成分液体量液体成分液体量液体成分程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)中度50-100等渗补10-401/2-1/360-801/5张含

1/2-2/3张含钠液钠液完成8-10小时14-16小时时间（8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h）第四十六页，共五十七页，2022年，8月28日需补继续损失量Inj6:2:1sol250mlivgttst液体疗法（病例）

累积损失量继续损失量

生理需要量脱水液体量液体成分液体量液体成分液体量液体成分程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)中度50-100等渗补10-401/2-1/360-801/5张含

1/2-2/3张含钠液钠液完成8-10小时14-16小时时间（8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h）第四十七页，共五十七页，2022年，8月28日液体疗法（病例）

累积损失量继续损失量

生理需要量脱水液体量液体成分液体量液体成分液体量液体成分程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)中度50-100等渗补10-401/2-1/360-801/5张含

1/2-2/3张含钠液钠液完成8-10小时14-16小时时间（8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h）需补生理需要量Inj4:1sol750mlivgttst(16滴/分)

1000×15/(14～16×60)=15.6～18第四十八页，共五十七页，2022年，8月28日①Inj3:2:1sol750ml

Inj10%KCl15ml

ivgttst(20滴/分)

②Inj6:2:1sol250ml

Inj10%KCl5mlivgttst(16滴/分)③Inj4:1sol750mlivg