危重患者的护理

长春中医药大学护理学院讲稿（封皮）教研室：基础护理教研室课程名称：护理学基础授课对象：总学时：选用教材：教师姓名及职称：授课时间：护理学院讲稿（首页）授课时间：年月日（周）单元教材内容（章、节）第十六章危重患者的病情观察与急救护理第一节危重患者的病情观察第二节急救工作的组织管理教学任务或教学目标了解：.病情观察的意义.急救工作的组织与管理熟悉：.病情观察的方法及内容.常用急救药品«!：1.生命体征及意识状态的观察重点难点重点：病情观察的主要内容。难点：病情观察的主要内容。教学过程教学内容教学组织方法第十六章危重患者的病情观察观察与急救护理第一节危重患者的病情观察一、病情观察的意义二、病情观察的方法三、病情观察的内容第二节急救工作的组织管理一、急救工作的组织二、急救工作的管理多媒体教学讲授自学讨论作业和学生学习参考义献作业：复习：.简述病情观察的方法有哪些？.论述病情观察的内容。预习：氧气吸入疗法参看文献：.新编护理学基础（新版十一五规划教材）主编：姜安丽.基础护理学（第5版）主编：李小寒.急救护理学主编：许虹课后小结危重患者的病情观察是临床护理工作的一项重要内容，是救护危重患者的关键。通过本节学习，重点掌握病情观察的方法和危重患者生命“八征”（体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤黏膜）的观察。第十六章危重患者的病情观察观察与急救护理第一节危重患者的病情观察一、病情观察的意义通过有目的、有计划、认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重患者的抢救赢得时间。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。“四快”：眼快、手快、腿快、反应快。二、病情观察的方法（一）直接观察法.视诊：是身体检查的第一步，也是最基本的检查方法。.听诊：是利用耳或听诊器来分辨患者身体不同部位所发出的声音及其所代表的不同意义。.触诊：是利用手的触觉来发现患者身体某部位的结构功能是否异常。.嗅诊：是利用嗅觉来辨别患者的各种气味及其健康状况的关系。（二）间接观察法.询问.阅读各种信息资料.借助仪器三、病情观察的内容（一）一般情况.发育与体型（自学）.饮食与营养（详见第九章，上学期学的，学生回去）.面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容和表情，提示病情轻重和转归情况。（1）急性病容：表现为面色潮红、兴奋不安、呼吸急促、鼻翼煽动、呻吟、口唇疱疹，多见于热性疾病。（2）慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病。（3）二尖瓣面容：表现为面部双颊紫红，口唇发绡，见于风湿性心脏病患者。（4）病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或暗灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨崎耸，见于大出血、严重休克等患者。（5）贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血患者。（6）甲亢面容：表现为面容惊愕，眼裂增大，眼球凸出，目光闪烁，兴奋，烦躁，见于甲状腺功能亢进患者。.体位与步态（自学）.皮肤与粘膜皮肤、粘膜常可反应某些全身性疾病。主要观察其颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。贫血一具口唇、结膜、指甲苍白缺氧患者一具口唇、面颊、指端皮肤发绡休克患者一皮肤湿冷热性病---皮肤发红心性水肿患者一下肢水肿肾性水肿患者一多于晨起眼睑、颜面水肿。.排泄物（详见第十章）.睡眠（详见第五章）（二）生命体征（详见第八章）（三）神经精神状况1.意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对内外环境的知觉状态。正常人意识清晰，反应敏捷精确，思维合理，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力正常。意识障碍（disturbanceofconsciousness）是指个体对夕卜界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。根据意识障碍程度可分为以下几种:

(1)嗜睡：是最轻度的意识障碍。患者持续地处于睡眠状态，但可被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。(2)意识模糊：患者对周围环境漠不关心，可有错觉、幻觉，回答问题简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。(3)昏睡：接近人事不省的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激卜可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。(4)昏迷：最严重的意识障碍。按其程度可分为：①轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现3黄苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。②中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。③深度昏迷：意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消失。(5)澹妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，主要表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安等。有些谑妄患者可发展成为昏迷状态。对意识状态的观祭，也可用格拉斯哥昏迷评分表(glasgowComaScaleGCS)进行观察测定。见书339页2.瞳孔瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒、昏迷等人体病埋状态的一种重要指征。瞳孔的观察应该注意形状、大小、对称性及对光反应等方面。(1)形状、大小变化①正常瞳孔：呈圆形，两侧对等，边缘整齐，在自然光线下，直径为2.5〜4mm。生理情况下，光反射调节灵敏。②异常瞳孔：直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小：见于虹膜炎症或有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中一侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。直径大于5mm为瞳孔散大。双侧瞳孔散大：见于阿托品药物反应、颅内压增高、颅脑外伤及濒死状态。一侧瞳孔扩大、固定：常提示同侧颅内病变(如颅内血肿，脑肿瘤等)所致的小脑幕裂孔疝的发生。(2)形状：瞳孔呈椭圆形弁伴散大，常见于青光眼等，呈不规则形常见于虹膜粘连。(3)对光反应：当瞳孔大小不随光线刺激而变化，且对光反应消失，常见于危重或深昏迷患者。3.心理状态观察内容包括患者的语言与非语言行为。患者的思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况是否正常；有无记忆力减退、反应迟钝、思维混乱、语言、行为异常；有无焦虑、恐惧、绝望、忧郁等情绪反应。(四)常见症状.疼痛(详见第六章).咳嗽观察内容包括咳嗽发生的缓急、性质、有无时间规律、与气候的关系、有无职业和环境的影响等。.咳痰观察内容包括痰液的颜色、性质、气味、痰量，咳痰的时间及其伴随症状。.咯血观察内容包括分清是痰中带血还是大口咯血，咯血量、颜色、有无口腔、鼻腔、齿龈等处出血。.呕吐呕吐(vomiting)是指由于胃肠逆蠕动增加，胃内容物或一部分小肠内容物，不自主地经口腔吐出体外的一种复杂反射动作。护理呕吐患者时，应注意观察呕吐的次数、发生时间、呕吐方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。(1)时间：妊娠呕吐常发生在清晨；幽门梗阻呕吐常发生在夜晚或凌

晨。(2)方式：颅内压增高患者呕吐呈喷射状；消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点与进食时间后关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后不适感得到缓解。(3)性状：一般呕吐物为消化液和食物。高位小肠梗阻者---呕吐物伴有胆汁。幽门梗阻者---呕吐物常为宿食。霍乱、副霍乱者---呕吐物为米潜水样。(4)颜色：急性大出血---鲜红色陈旧性出血或出血相对缓慢---咖啡色胆汁反流入胃内---黄绿色腐败性胃内容物滞留在胃内时间较长----暗灰色。(5)呕吐量：成人胃容量约为300ml。如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。(6)气味：普通呕吐物---酸性气味胃内出血者一碱性气味含有大量胆汁时一苦味幽门梗阻者一腐臭味肠梗阻时---粪臭味有机磷农药中毒者---大蒜味。(7)伴随症状：呕吐伴腹痛腹泻者常见于急性胃肠炎、食物中毒；弓1起的喷射状呕吐伴剧烈头痛者常见于颅内压增高；呕吐伴眩晕、耳聋及耳鸣者常见于梅尼埃病。(五)特殊检查或药物治疗.特殊检查创伤性检查注意是否有损伤。.特殊治疗方法应用引流管时，应观察引流液的量、颜色、性质，弁注意引流袋(瓶)放置的位置，及其是否通畅、有无扭曲、受压或

引流不畅的现象。3.药物治疗注意是否有直副反应的发生。第二节急救工作的组织管理一、急救工作的组织.成立抢救小组，指定抢救负责人抢救小组一般可分为科室（病区）性和全院性两种。科室抢救负责人为科主任、护士长或在场工作人员中职务最高者。护士可在医师未到之前，根据病情需要，予以适当、及时的紧急处理，如止血、给氧、吸痰、人工呼吸、胸外心脏按压、建立静脉通道等。.制定抢救方案.制定护理计划.抢救器械与药品准备严格执行“五定”制度：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，急救物品完好率达100%,值班护士班班交接弁详细记录。.配合医师进行抢救工作.做好抢救记录及查对工作记录要求字迹清晰、及时、准确、扼要、完整，而且必须注明执行时间及有执行者签名。护士在执行口头医嘱前要求复述一遍。事后由医师补写医嘱及处方。各种使用后的空安甑、输液空瓶、输血空袋等均应集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。.做好传染病的管理，严格控制交叉感染.善后工作病情观察、交接班工作。二、急救工作的管理.抢救室急诊科和病区均应设置抢救室。急诊室应具备单独的抢救房间和绿色通道。.急救床选用能升降的多功能活动床，另备木板一块，作胸外心脏按压时使用。

.急救车需配备卜列物品。(1)急救药品(表342页)(2)无菌用物(3)其他用物.急救器械

护理学院讲稿（首页）授课时间：年月日（周）单元教材内容（章、节）第十六章危重患者的病情观察与急救护理第二节常用急救技术三、氧气疗法四、吸痰教学任务或教学目标吸氧、吸痰的操作技术重点难点重点：氧疗法、吸痰法难点：氧疗法、吸痰法操作及氧疗的监护教学过程教学内容教学组织方法第十六章危重患者的病情观察观察与急救护理第二节常用急救技术二、人工呼吸器三、氧气疗法四、吸痰——多媒体教学讲授自学讨论观看录像作业和学生学习参考义献作业：复习：3,简述缺氧的类型及缺氧程度的判断标准。4,简述氧疗的种类及方法。5,叙述吸氧法、吸痰法的操作流程及注意事项。预习：洗胃法参看文献：.新编护理学基础（新版十一五规划教材）主编：姜安丽.基础护理学（第5版）主编：李小寒.急救护理学主编：许虹课后小结吸氧法和吸痰法是临床常用的抢救技术。通过本节学习，重点掌握缺氧的类型、缺氧程度的判断、氧疗的种类及方法、氧疗法的注意事项，能正确实施吸氧法和吸痰法。第十六章危重患者的病情观察观察与急救护理第三节常用急救技术三、氧气吸入疗法氧气疗法：是指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和血氧饱和度（SaO2）,增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的。（一）缺氧的类型和吸氧适应证.低张性缺氧常见于高山病、慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病等。.血液性缺氧常见于贫血、一氧化碳、高铁血红蛋白症等。.循环性缺氧常见于心功能不全、休克、血管意外等。.组织性缺氧常见于氟化物中毒、硫化物中毒、大量放射线照射等。以上四类缺氧中，低张性缺氧，疗效最好。（二）缺氧的程度判断及氧疗指征PaO2PaO2、SaO2的结果。其中PaO2是反映缺氧的敏感指标，是决定是否给氧的重要依据。PaO2的正常值为80〜100mmHg(10.713.3Kpa),SaO2正常值为95%1.轻度低氧血症PaO2>6.67Kpa(>50mmHg),SaO2>80%,1.轻度低氧血症（氧无紫绡，一般不需氧疗，如有呼吸困难，可给予低流量低浓度吸氧流量1-2L/分钟）。（氧2,中度低氧血症PaO2在4〜6.67Kpa（30〜50mmHg）,SaO2在60〜80%,神志清醒或烦躁不安，有紫绡，呼吸困难等表现，需氧疗。3,重度低氧血症PaO2V4Kpa（<30mmHg）,SaO2<60%,患者意识不清或昏迷，显著紫绡，呼吸极度困难，出现三凹症，是氧疗的绝对适应症。（三）氧疗的种类吸氧浓度和氧流量的关系为：吸氧浓度（％）=21+4X氧流量（升/分

钟).低浓度氧疗又称控制性氧疗，吸氧浓度低于40%。常用于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者.中浓度氧疗吸氧浓度为40〜60%,主要用于有明显通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，特别是血红蛋白浓度很低或心输出量不足者，如肺水肿、心肌梗塞、休克等。.高浓度氧疗吸氧浓度大于60%,用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者。.高压氧疗主要适用于一氧化碳中毒、气性坏疽等。(四)供养装置.氧气筒装置(1)氧气筒(2)氧气表(3)装表法关流量开关一备用关流量开关一备用.氧气枕.氧气管道化(中心供氧装置).高压氧仓(五)吸氧方法1.鼻导管法【目的】纠正各种原因引起的缺氧状态，使患者的动脉血氧分压达到正常，保持在8.0kpa(60mmHg)以上，维持生理水平。增加肺泡内血氧含量;减轻呼吸急促引起的疲劳；减少心脏与血管系统的负荷。【评估】(1)患者的年龄、病情、意识、治疗情况。(2)患者缺氧程度、血气分析的结果。(3)患者的鼻腔有无分泌物堵塞，有无鼻中隔弯曲。(4)患者心理状态、合作程度、对氧疗的目的及安全用氧知识的了解程度。【计划】四准备(1)护士准备(2)用物准备(3)患者准备了解氧疗目的，愿意配合；体位舒适。(4)环境准备整洁、安静、安全、无明火、无热源【实施】准备、核对一插管-拔管一卸表一用物处理一洗手插管要点：(1)湿化瓶内放置冷开水或蒸储水，急性肺水肿患者可选用20%〜30%乙醇(2)轻度缺氧1〜2升/分钟，中度缺氧2〜4升/分钟，重度缺氧4〜6升/分钟，小儿1〜2升/分钟(3)插入长度：鼻尖至耳垂2/3(1)严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好四防：防火、防油、防热、防震。(2)使用氧气时，应先调流量后使用，停用时应拔出鼻导管再关闭氧气开关。中途改变流量时，先分离氧气管和鼻导管，调节好流量后再接上。(3)在用氧过程中，要经常巡视，观察氧气装置有无漏气，氧流是否通畅，缺氧状况有无改善。(4)持续鼻导管用氧者，鼻导管每日更换2次以上，双侧鼻孔交替插管。鼻腔分泌物多者应及时清除。(5)氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.5mPa(5kg/cm2)时，即不可再用。(6)对未用或已空的氧气筒应分开放置，弁分别标上“满”或“空”标志。(7)告知患者及家属氧疗的重要性及氧气装置、使用安全知识及注意事项。积极宣传呼吸道疾病的预防保健知识，教会患者正确有效的吸氧方法。.双侧鼻导管法.鼻塞法.面罩法氧流量要求是6〜8L/min.头罩法此法主要用于小儿.氧气帐法氧气帐的氧流量一般为6〜10升/分钟，一般只适用于大面积烧伤患者及新生儿抢救。.高压氧疗法(六)氧疗副作用及其预防.呼吸道分泌物干燥预防：应加强氧气湿化或雾化吸入。.眼晶状体后纤维组织增生仅见于新生儿，以早产儿多见。预防：维持吸氧浓度在40%以下，且吸氧时间不可过长。.氧中毒若患者吸氧浓度高于60%,持续超过24小时，可引起氧中毒。主要症状：胸骨后灼热感、疼痛、灼热感，继而出现干咳、恶心呕吐，烦躁不安，进行性呼吸困难。预防：主要措施是避免长时间吸入高浓度氧气，定期作血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。在常压下吸氧浓度小于40%属安全范围；40〜60%可导致氧中毒；大于60%须控制在24小时以内，大于90%只限用于心肺复苏时或危重患者的抢救，不能超过4〜6小时。.肺不张主要症状：是烦躁不安、呼吸和心率加快，血压增高，继而出现呼吸困难、紫绡、昏迷。预防：控制吸氧浓度，保持呼吸道通畅(鼓励患者深呼吸、多咳嗽和经常翻身，改变卧位、叩背促进排痰)。5,呼吸抑制多见于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者预防：关键是给予低流量持续给氧，维持PaO28Kpa(60mmHg)即可四、吸痰概念：是利用负压，经口、鼻腔或人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防弁发症的一种方法。适应症：无力咳嗽、年老体弱、危重、昏迷、气管切开、麻醉未清醒等各种原因所致的不能有效排痰的患者。方法：临床上最常用的吸痰装置有中心负压吸引装置及电动吸引器。在紧急状态下可50〜100ml注射器吸痰或口对口吸痰。目前各大医院最常用的是中心负压吸引装置【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，改善肺通气，防止弁发症发生。【评估】.患者的年龄、意识、呼吸状况、病情和治疗情况。.患者的排痰能力，有无痰鸣音。.口、鼻粘膜情况，有无鼻中隔弯曲。.患者的心理状态，对吸痰的认识和合作程度。【计划】.护士准备.物品准备.患者准备.环境准备【实施】核对一调节一体位一试吸-吸痰一冲洗一操作后处理一记录一洗手要点：调节：一般成人吸痰负压为300〜400mmHg(0.04〜0.053mPa)小儿250300mmHg(0.033〜0.04mPa)吸痰：插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜损伤。若气管切开吸痰，注意无菌操作，先吸气管切开处，再吸口(鼻)部。吸痰动作轻柔，每次吸痰时间v15秒。吸痰前后可增加吸氧浓度。【注意事项】.治疗盘内用物每日更换，气管切开治疗盘内用物应保持无菌，吸痰时严格无菌操作。.使用前应检查吸引器性能良好，保证仪器处于备用状态。.吸痰前后和两次抽吸之间应增加氧气吸入或让患者深呼吸后再吸。.痰液粘稠，可配合叩击、拍背，以振动痰液或交替使用超声雾化吸入，还可缓慢滴入生理盐水加化痰药物或加抗生素药物使痰液稀释，便于吸出。.吸痰过程中要观察患者面色和呼吸情况。.电动吸引器的贮液瓶内应先放100ml消毒液，瓶内吸入液应及时倾倒，不可超过2/3,以免液体吸入马达损坏机器。【评价】.护患沟通有效，患者能明确吸痰的目的、注意事项，能积极配合。.实施者操作程序规范，动作熟练，吸痰彻底有效，无黏膜损伤。.患者呼吸道通畅，呼吸改善护理学院讲稿（首页）授课时间：年月日（周）单元教材内容（章、节）第十六章危重患者的病情观察与急救护理第二节常用急救技术第四节危重患者的护理教学任务或教学目标熟悉：危重患者常见的护理问题1.洗胃的操作技术2,危重患者的护理重点难点重点：1.洗胃的目的、适应证、禁忌证及操作2,危重患者护理难点：.敌敌畏、乐果、敌百虫、安眠药、灭鼠药、氟化物中毒的适宜洗胃液及洗胃禁忌溶液.洗胃操作法教学过程教学内容教学组织方法第十六章危重患者的病情观察观察与急救护理第二节常用急救技术五、洗胃法第四节危重患者的护理多媒体教学讲授自学讨论观看录像作业和学生学习参考义献作业：复习：7.洗胃的禁忌证。.叙述敌敌畏、乐果、敌百虫、安眠药、火鼠药、氟化物中毒的适宜洗胃液及洗胃禁忌溶液。.叙述洗胃法的操作流程及注意事项。预习：临终护理参看文献：.新编护理学基础（新版十一五规划教材）主编：姜安丽.基础护理学（第5版）主编：李小寒课后小结洗胃法是临床常用的抢救技术。通过本节学习，重点掌握洗胃的禁忌证、常见毒物中毒的适宜洗胃液及洗胃禁忌溶液，洗胃的方法及注意事项O危重患者的病情复杂，随时都有生命危险，熟悉危重患者常见的护理问题，掌握危重患者的支持性护理，以促进疾病康复，预防弁发症的发生。第十六章危重患者的病情观察观察与急救护理第三节常用急救技术五、洗胃法概念；洗胃是将胃管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引作用，反复注入和吸出一定量的溶液，冲洗胃腔的方法。【目的】.清除毒物用于急性食物或药物中毒。服毒后4〜6小时内洗胃最有效。.减轻胃粘膜水肿.手术或某些检查前的准备【适应症】非腐蚀性毒物中毒。【禁忌证】.强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒。.胃插管禁忌症：肝硬化伴食管胃底静脉曲、食管阻塞等。.胸主动脉瘤、心肌梗死等。.近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等。【评估】.患者中毒情况如中毒的时间、途径、毒物种类、性质、量等，来院前胃内毒物清除状况。.患者的生命体征、意识、瞳孔变化、口、鼻腔粘膜情况及口中气味，有无洗胃禁忌等。.患者的心理状态对洗胃目的及相关注意事项的了解程度及合作程度。【计划】.护士准备.用物准备【实施】核对一体位一洗胃-观察-拔管一协助患者漱口、洗脸、取舒适卧位―整理床单位-清理用物7记录

要点：体位：口服催吐法：坐位胃管洗胃：［毒较轻者取坐位或半坐位，头偏向一侧；［中毒较重者取左侧卧位昏迷患者取平卧位头偏向插管：测量长度约45〜60cm洗胃：每次灌入量300〜500ml电动吸引器洗胃负压：13.3Kpa左右【注思事项】.向患者做好解释，得到患者及家属的理解与合作；对自服毒物者做针对性心理护理，耐心劝导，为患者保守秘密与隐私，减轻其心理负担。.急性中毒病例，应紧急采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃。.在选择洗胃液