下消化道出血临床路径(县级医院版)

下消化道出血临床路径（2016年县级医院版）一、下消化道由血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为下消化道由血（ICD-10:K92,207）。（二）诊断依据。根据《实用内科学》（第14版）（陈激珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生生版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生生版社），《不明原因消化道由血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012,32（6）:361-63）。.有持续或者反复由现的血便、黑便和/或粪便隐血阳性；.可有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、低血压、昏厥和休克等表现；.排除上消化道由血。（三）治疗方案的选择。根据《实用内科学》（第14版）（陈激珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生生版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生生版社），《不明原因消化道由血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012,32（6）:361-63）。1.维持生命体征平稳，必要时输血2,应用各种止血药物。.内镜、腹部CT、血管造影等检查明确由血的部位和病因后，采取相应诊断病因的治疗（转由本路径，进入相应的临床路径）。.当各种检查不能明确由血灶或者严重由血危及患者生命时，需行手术探查。（四）标准住院日为3Y日。（五）进入路径标准。.第一诊断必须符合ICD-10:K92.207，下消化道由血疾病编码。.有血便、黑便等表现，怀疑下消化道由血。.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；（3）胸片、心电图、腹部超声。（4）肛门和直肠指检。.根据患者病情可选择的检查项目：(1)胃肠镜检查；(2)腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建(3)肠系膜血管造影；(4)胶囊内镜或小肠镜。(七)治疗方案与药物选择。.根据年龄、基础疾病、由血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。.建立快速静脉通道，补充血容量。.必要时应置入胃管行胃肠减压或者行胃镜检查以排除上消化道由血。.输血指征：(1)收缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低A30mmHg或心率＞120次/分。(2)血红蛋白＜70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。.止血药。.生长抑素/垂体后叶素：必要时选用。.内镜检查：(1)系下消化道由血病因的关键检查，并且在发现由血病灶时可以在内镜下止血，因此在条件允许的情况下尽可能进行。(2)应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度，必要时术前可行灌肠以清洁肠道。.血管造影：活动性由血，每分钟由血量超过0.5ml时，可进行该检查以明确由血的部位和/或由血原因，必要时可行栓塞止血。.当各种检查不能明确由血灶或者严重由血危及患者生命时，需行手术探查。（八）由院标准。.综合临床指标（包括患者的生命体征、血红蛋白、尿素氮、粪隐血实验等）发现生血已经停止，恢复饮食，无再由血表现；.未明确由血病灶者，全身情况允许时可由院继续观察。（九）变异及原因分析。.因检查而造成并发症（例如内镜检查造成的肠道穿孔、血管造影引起的造影剂诱发的肾病），造成住院时间延长。.因消化道由血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在检查后可能需要特殊治疗手段。.通过检查已明确由血部位和病因，转入相应临床路、下消化道出血临床路径表单适用对象：第一诊断为下消化道出血的患者（ICD-10:K92.207）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：邪一月H出院日历年月F一标准住院日：3-4日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作口询问病史及体格检查口完成病历书写口安排入院常规检查口上级医师查房及病情评估口根据病情决定是否输血口签署输血、内镜和抢救同意书口活动性出血，无法控制并危及患者生命者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程□上级医帅查房口完成入院检查口根据病情决定是否输血口完成上级医师查房记录等病历书写□完成内镜检查，必要时内镜卜止血口内镜检查未明确出血部位者，选择其他相应检查口仍侣活动性出血，无法控制并危及生命者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱：口内科护理常规口一级/特级护理病重/病危口禁食水，记出入量口静脉输液（方案视患者情况而定）临时医嘱：口止血药（必要时）口生长抑素/垂体后叶素（必要时）口输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）口吸氧（必要时）口监测中心静脉压（必要时）口保留胃管记量（必要时）口血常规、尿常规、粪常规+潜血口肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标）口胸片、心电图、腹部超声口腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建（必要时）内镜检查前感染筛查项目口建立静脉通路，必要时插中心静脉导管长期医嘱：口内科护理常规口一级/特级护理□病重口禁食水，记出入量口静脉输液（方案视患者情况而定）临时医嘱：□止血药（必要时）口吸氧（必要时）口血常规、粪常规+潜血、凝血功能口输血医嘱（必要时）口保留胃管记量（必要时）□心电监护（必要时）口监测中心静脉压（必要时）□内镜检查，必要时内镜卜止血口腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建、（必要时）口肠系膜血管造影（必要时）口胶囊内镜或小肠镜（必要时）主要护理工作口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口宣教（消化道出血的知识）病情变异记录口无口有，原因：口无口有，原因：护士签名

医师签名日期住院第3-4天（出院日）主要诊疗工作口已经完成检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程口观察有无检查并发症口上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案口住院医师完成病程记录口决定能否允许患者进流食口继续监测重要脏器功能口仍用活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱：口内科护理常规口一级/特级护理口病重口既往用约口开始进流食（出血已止者）口静脉输