某公立医院自主经营的改革策略

公立医院的改革及其

绩效评价复旦大学公共卫生学院胡善联2002年6月10日公立医院普遍存在的问题效率低下患者不满意（缺乏对患者的反应性）服务质量差人才流失资源浪费漠视穷人缺乏改善运行绩效的动力和制度全国门急诊及出院人数全国县及县以上医院病床使用率及平均住院日的变迁上海市不同医院门诊均次费用上海市不同医院住院床日费用医院改革的绩效指标可及性(公平，利用)

成本(效率，成本控制)

质量(结果，满意度)医院公正可及性的指标

（香港医院管理局）医务人员的可及性（每千人医生，护士数）公立医院服务的可及性（每千人床位数：普通，精神，老年病床）门诊服务的可及性（每10万人口专科门诊医师，精神病和老年病门诊日）社区服务的可及性（每10万人口社区服务护士数）医院效率和成本的指标

（香港医院管理局）每千人口急诊数住院服务：每千人口住院及死亡人数床位使用率平均住院时间（普通，精神，老年）日间病人占总住院病人及死亡人数比例门诊服务：每千人口专科门诊数社区服务:每10万人口护士家庭访视数每床日成本，每门诊成本，每急诊成本，每社区护士家访成本医院患者满意度及健康结果的指标

（香港医院管理局）等候时间（急诊，初诊，专科门诊，手术）每千出院病人的满意度（appreciation）每千出院病人的投诉率（complaints）每千活产新生儿死亡率国外公立立医院改改革的模模式自主化（（autonomy）公司化（（corporatization）私有化（（privatization）集团化（（integration）合同（contracting）（Blockcontract，cost-and-volumecontract，cost-per-casecontract）公立医院院改革的的策略增加医院院的自主主经营（（autonomy））改进医院院的效率率（efficiency））提高医院院服务的的品质（（quality）降低医疗疗服务的的成本（（cost）医院自主主经营改改革国际上有有名的自自主经营营医院有有肯尼亚亚Kenyatta国国立立医院，，马来西西亚国立立心脏病病研究所所，特立立尼达的的MountHope医医院医院继续续为政府府所有，，医院自自主经营营的目的的是引入入私人部部门的经经营方式式，提高高效率医院继续续接受公公共财政政，并提提供服务务，但往往往没有有合同及及绩效管管理（服服务，成成本及质质量）防止了技技术人才才的流失失政府可以以抽出资资金支持持其他需需要的项项目医院自主主经营改改革存在在的问题题由于没有有与政府府的合同同，服务务量并未未增加，，但费用用增加了了150%，造造成公共共财政支支出（医医院运行行费用））的增加加病例组成成（casemix）转向向收入最最大化的的病种，，私人病病例增加加减少了对对穷人的的收治需要通过过前瞻性性的合同同来规定定服务项项目，服服务量，，品质和和预算改进医院院的效率率改变人员员的水平平和组成成后勤服务务社会化化改进药品品，设备备的采购购和管理理部门预算算和管理理缩短住院院时间减少不合合理的利利用医院绩效效测量加强成本本效益的的研究医疗质量量的含义义数量临床质量量－技能－诊断及及治疗决决策服务质量量－医院住住院服务务－人际关关系（照照顾，关关怀，礼礼貌）－方便：：就医程程度及等等候时间间－重视：：信息，，决策医疗质量量的测量量投入-卫生生资源的的质量，，人员,设备备,准入标准准，继续续教育过程-诊疗疗规范，，药品管管理模式式结果-治愈愈率，，病死率率，术后后感染率率，再次入院院率，诊诊断阳性性率，患患者满意度反应性的的内容及及评价指指标尊重个人人尊严，，治疗自自主权，，隐私权权和交交流。体体现伦理理和基本本的人权权(由病人人主观判判断)以顾客为为中心的的服务满满意度－－及时关关注，，社会支支持网络络的利用用，卫生生机构构基本设设施的质质量，选选择卫生生服务务提供者者的可能能性(直接观观察或客客观反反映病人人及其家家属的考考虑)强调反应应性的意意义促进医疗疗服务的的利用强调病人人的个人人自由及及选择权权不同阶层层及文化化背景反反应性不不同提高医疗疗机构的的服务质质量及绩绩效除改善客客观反应应性的指指标需要要投入卫卫生资源源外，一一般投入入少，见见效快影响医院院绩效和和行为的的因素外环境－政府府监管，，集团购购买，市市场竞争争，消费者选择择，支付付制度，，合同内环境－组织织结构（（自主权权，市场场开放度度，责任制，社社会功能能，结余余分配权权）公立医院院的体制制改革预算单位位自主化单单位公司化单单位－医院维维持公有有制－独立实实体－应用私私立部门门的组织织结构－应用激激励机制制和市场场竞争机机制－有助于于提高效效率与质质量私有化单单位不同地区区医院管管理体制制和模式式

(台台湾)公立私私立医院及诊诊所3.6%96.4%病床数35.6%64.4%医院评鉴鉴，提高高品质，，奠定分分级基础础政府管理理通过：：建立医医疗网计计划，总总额支付付制度度，实施施医院门门诊合理理量不同地区区医院管管理体制制和模式式

(香香港)公立私私立门诊15%85%住院90%10%发展以病病人为中中心和循循证为基基础的新新的连连续性的的医疗模模式，从从住院服服务转转向社区区将44个个公立医医院分成成8个网网络集团团医院，，改进进医院间间合作，，提高资资源利用用不同国家家医院管管理体制制和模式式

(新新加坡)80年代代起医院院开始重重组，医医院被组组织成两两大集集团(SingHealth&NHG)连锁锁经营集团医院院进行企企业化运运作政府的责责任是提提供良好好的，可可承担得得起的的基本医医疗服务务对政府补补助的医医院收入入进行总总量控制制私人医院院病床数数将由目目前的20%增增加到30％％不同国家家医院管管理体制制和模式式

(英英国)英国共有有25个个私人保保险计划划，其中中7个是是非营营利性性的私立医院院与私人人医疗保保险间出出现了联联合全国有5个较较大的医院集集团主导市场场，占了60％私立医院院和65％私私立医院的床床位政府建立内部部市场，并建建立医院联合合体，拥有有较大的自主主权关闭医院及减减少医院床位位数，合并医医院增加规规模经济不同国家医院院管理体制和和模式

(德德国)门诊都有私人人医生提供，，医院主要提提供住院服服务病人可以自由由选择医生德国医院实行行双重筹资，，得到政府投投资和疾病病基金会费用用。医院的收收入更多地依依赖于服务务收入德国的医院呈呈现私有化趋趋势中国医院集团团的主要形式式松散协作型（（鼓楼医院））联合兼并型（（瑞金医院））资产重组型（（沈阳东方医医院）连锁经营型（（博爱齿科））公立机构的组组织改革一，自主权人事决策权：：聘用，解雇雇和奖励资产决策权制定价格权公立机构的组组织改革二，市场开放放度产品市场：医医院的收入依依靠其吸引及及留住病人的能力力与其绩效直直接联系提高成本回收收率市场：人力力市场和资本本市场公立机构的组组织改革三，结余分配配能力和负责责财务亏损的的责任谁对医院收入入的结余具有有索取权？（财政？医院院？）软预算算还是硬预算算？政府医院执行行硬预算的难难点非营利性医院院结余保留，，营利性医院院用结余支付红利利支付机制与结结余分配的相相互关系支付方式结结余归财财政结结余归医院院专项财政预算算×××总额预算×××按项目付费××××按人头付费××××按疾病分类诊诊断×××卫生事业费结结构分析（（1999年年）医院分类示意意图非营利医院营利医院政府医院军队医院企事业单位医医院社区医院社会捐资医院院个体诊所股份制医院股份合作制医医院中外合作制医医院营利性与非营营利性医院的的政策比较非营利性医院院营营利性医医院核定方式政政府核定定自自愿愿选择财政补助＋＋＋/--服务价格政政府定价价自自主主定价指导价格税收税税收优优惠照照章纳税服务组合基基本医疗疗非非基基本医疗两类医院税收收政策的比较较营利性医院按规定征收各各项税收用于改善医疗疗卫生服务条条件部分三年年内可免征营营业税，增值值税，房产税税，土地税税等非营利性医院院按国家规定的的价格取得得的医疗服服务收入，免免征各项项税收非医疗服务的的收入，按按规定征收各各项税收用于改善医疗疗卫生服务条条件部分可扣扣税营利性与非营营利性医院的的

工作绩效效比较非营利性医院院营营利性医院公平＋＋＋＋＋效率＋＋＋＋＋品质＋＋＋＋＋低成本＋＋＋＋病例组合＋＋＋＋经济全球化的的机遇与挑战战吸引国外的投投资增加了国内相相关市场的竞竞争要求中国开放放医疗，药品品及医疗保险险市场确定国内开放放政策的目标标确立市场准入入条件增加国家对卫卫生事业和公公共产品的投投入中国加入WTO对卫生事事业影响知识产权税收销售医院加强知识产权权保护减少平均税收收从2003年9.6%到4。2％％，三年内减