PEP心理教育量表评价报告

PEP心理教育量表--评估报告儿童姓名：出生日期：实际年龄：发展年龄:范围项目总分已有能力（P分）部分能力（E分）简要评价2模仿16强处：目匕发展生上知觉13小肌肉16・・h・・・・・，■・大肌肉18—手眼协调15弱处：认知理解26•…一…•J~l认知表达27评分合计131行…jR情感关系12评分：AJM_S—表R…1上TCM游戏及兴趣现8评分：AJMjjS—

S感觉反应12评分：A_M_S_L语言异常11评分：A_M__S—教育训练纲要:受试者合作程度：测试人：测试日期：PEP心理教育量表--评估总结儿童姓名：评估日期：评估者范围已有能力（P分）部分能力（E分）未达到的能力（F分）功能发展模仿I知觉P小肌肉GM

大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CV行为R情感关系表现M游戏及兴趣S感觉反应■二韦~~l=r,L怙m升帛

家庭养育环境及家长期望：PEP心理教育量表一测试项目测试员发展评分：第一页姓名：项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期：总分1281211总16131618152627测试时间：AP性另I:ME年龄：SF偏用：禾1J眼利手利足合计：AMS合计：PEF行为表现能力发展

项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M见反应SffiB异常L项目编号模仿—知觉P细作FM粗动作GM协调EH知表现CP语忒知CV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察（无/轻/重）5力花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼：右左无7手按铃8.按两次：第一次第二次8胶泥及竹棒9.手指插入胶泥910.抓握竹棒（若12=P,给P）1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1

PEP心理教育量表一测试项目PEP心理教育量表一测试项目第二页行为表现发展材料及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿—知觉P细窃作FM粗动作GM手眼调EH认知表现CP口语认知CV18.与手偶作复杂的交往游戏(若1813=F，给F)几何形状拼版19.指出拼板位置(3):圆形_方形_三19角形20.完成拼板(3):圆形一正方形_三角2形021.说出形状名称3):圆形—正方形_2三角形122.挑选形状(3):园形—正方形—三角2形2四件式拼板23.拼出图形(4):小鸡—雨伞—蝴蝶—梨2子324.跨越中线，取拼块(>1)24

大小拼板：手模型25.指不出拼块的正确位置（3）:大—中小2526.完成拼板（3）:大一中_小_2627.说出物件大小（4）:第1次:大—小—第2次：大小2728.挑选大小物件（4）第1次：大—小第2次：大小28［相连拼图：猫］29.指不出拼块应放的位置（4）*自彳f/示范，完成块数：（若23=F,^F）2930.紧扣拼块（4）:紧扣一块（若23=F,给F）30［6块拼图：牛］31、完成拼图（6）*自行/需小范（若23=F,上F）完成块数:31［颜色碟及积木］

32.在碟上将颜色积木配对（5）红黄蓝白绿不明白指示？示范？3233.说出颜色名称（5）红黄：蓝：白：绿：（积木）3334、挑选颜色（5）红_黄_蓝_白_绿_（纸碟）34［响板］35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应：*无反应/怪异反应3图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表一测试项目第三页行为表现

项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M见反应SffiB异常L项目编号模仿—知觉P细作FM粗作GM协调EH知表现CP语忒知CV［体能沽动］37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立（若23=F,给F）3940、双脚离地跳跃（若37=尸或E,七FF）4041、模仿大肌肉动作（3）41举单手：摸鼻：举手+摸鼻42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）42［球］43、接球（1/3）第1次—第2次—第3次4344、抛球（1/3）第1次—第2次—第3次_4445、踢球（1/3）第1次—第2次—第3次4546、表现出使用惯用脚；惯用脚_4647、持球（4步）（若37=F,给F）4748、推球（4步）（若44=p,七Pp）48［梯级］49、双脚交替地上梯级（若37=F,给F）49［儿童椅子］行为表现发展能力项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M见反应SffiB异常L项目编号模仿—知觉P细作FM粗作GM协调EH知表现CP语忒知CV［评］57、聆听及转向哨子声5758、对哨子声的反应：*轻微/无反应58［手势］59、对手势的反应：叫名字+招手_坐下_拿走积木_交回颜色笔_其他;59［杯子及果汁］6060、用杯子喝饮品［罐及喜爱的物件］61、不意求助61［珠子、绳子及纺锤］62、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应百63、用绳子串珠子（1）完成_粒6364、摆动串上珠子的绳子6465、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成一粒6566.使用纺锤串珠子（3）完成一粒（若63=P,给P）66行为表现发展能力项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M见反应SffiB异常L项目编号模仿—知觉P细作FM粗作GM协调EH知表现CP语忒知CV［字卡］80.生字配对(9)人_口__±_山_刀_天_火_手田_8081.说出生字(9)人_口__±_山_刀_天—火—手田_8182.辨别生字(9)人一口—上—山—刀—天火手—田82［书写簿］83.抄写字母(7)(若73=F,给F)8384.绘回1个完整的人形(若73=F,给F)8485.写出名字(若83=F，给F)85［纸及剪刀］86.用男力男纸86［5件物件及布袋］87.辨别及交出物件(4)铅笔—球_积木—蜡笔一硬币—8788.触觉辨物(4)(无视觉提示)8

行为表现能力发行为表现展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M1JS语言异常L项目编号模仿—知觉P细作FM粗动作GM手眼调EH认知表现CP口语认知CV［积木、筹码及透明罐］98.2种物件分类（6）（若94=F,给F）完成积木_:块完成筹码_块9899.将积木投入罐内（1）（若98=P或E,给P）投入一块99［数字背诵］100.重复数字2及3个数字7-9_5-_32-4-15-7-9_100101.重复数字2及3个数字101102.重复数字：4及5个数字（若10减101=跆F）5-8-6-1_7-1-4-23-2-9-4-87-4-8-3-1—102103.重复数字：4及5个数字（若100或101=给F）103［唱数］104.唱数1,2,3,4,5,6,7,8,9,10104［数字卡］105.认识数字(10)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105［心算加减数］106.解答第二人称数学问题(2)(若95=F，给F).你有1个球，我再给你2个球，你一共有几个球呀?(3).你有2元，我再给你多4元，你一共有多少钱呀？(6)_.你有5粒糖，你吃了2粒，你还剩几粒糖呀?(3)106107.解答第三称数学问题(2)(若95=F，给F).小明有5个球，我再给你2个球，你一共有几个球呀?(3)_.大文有2元，妈妈再给他4元，他一共有多少钱呀?(6)_.小珍有3只积木，爸爸再给他1只，他一共有多少只积木?(4)_107［3只杯子及糖果］108.#卜寻物(2)(若53=F或E,给F)第1次—第2次—第3次_108109109.利用前二指钳法

［物件功用圈卡］110.假装使用物件（5）哨子—球—鼓—钥匙雨伞—110图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表一测试项目第七页行为表现

项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M见反应SffiB异常L项目编号模仿—知觉P细作FM粗作GM协调EH知表现CP语忒知CV［手摇铃］111.聆听及转向手摇铃声111112.对于摇铃声的反应：*无反应/过分反应四［手摇铃、响板及匙子］113.模仿使用发声物（3）响板—手铃匙子113［形状色卡］114.根据颜色或形状作圆卡分类（12）（若32=尸或E,给F）*自行完成/部分示范/全部示范完成张114［实物及圆卡］115.实物配对圆卡（5）鞋子—杯子—牙刷—匙子—剪刀—梳子—铅笔—115116.说出物彳^名称（5）鞋子—杯子—牙刷—匙子—剪刀—梳子—铅笔—116117.在要求下交出物件（3）鞋子—杯子—牙刷—匙子—剪刀—梳子—铅笔—117118.示范使用物件（4）杯子—匙子—剪刀_梳子_铅笔_118［灯制］119.开关灯制（按钮）119行为表现发展能力项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M见反应SffiB异常L项目编号模仿—知觉P细作FM粗作GM协调EH知表现CP语忒知CV［盒子、手偶、杯子、椅子及球］128.对语言指令的反应（4）1.拍拍盒子2摸摸小狗_3.站起来跳一下4.把杯子放在合子里，然后坐下_5.敲敲门，然后摸摸墙_128［模仿］129.对他人模仿自己的动作的反应（若41=P，给P）129130.对他人模仿自己的声音的反应（若124=P,七&P）130［指令］131.对简单指令的反应（3）坐下_/起立_过来_■给我_放下手—开门_其他：_131［儿童的话言运用］132.运用只词句子（3）儿童的语句：（参考使用手册）132133.运用3个或以上的词语所组成的句子儿童的语句：（参考使用手册）133134.运用多数的字眼（2）儿童使用的词语：（参考使用手册）134135.运用代名词（1）儿童使用的词语：（参考使用手册）135［测试用书］行为表现发展能力项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M见反应SffiB异常L项目编号模仿—知觉P细作FM粗动作GM协调EH知表现CP语忒知CV［轻掐］143.对轻掐的反应*无反应/过分反应叫［行为观察］144.探索测试房间的环境：*无兴趣/怪异行为^44|145.检视测t材料：*无兴趣/怪异行为西146.目光接触*短暂/没有147.视觉灵敏度：*过分兴趣/过分抗拒回148.听觉灵敏度*无反应/过分反应画149.对质感的兴趣*抗拒/怪异兴趣画150.对味觉的兴趣*正常/过分兴趣画151.对嗅觉的兴