新版中医单病种-慢性胃炎

慢性胃炎【定义】慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变。慢性胃炎缺乏特异性的临床表现，多伴上腹部疼痛，无明显节律性，一般进食后加重。大多无明显体征，有时可有上腹部轻度压痛或按之不适感。西医分为浅表性（非萎缩性）胃炎和萎缩性胃炎两大类。后者包括自身免疫性胃炎（A型胃炎、胃萎缩）和多灶萎缩性胃炎（B型胃炎、胃窦萎缩）。属中医学的“胃脘痛”“痞满”等范畴。【诊断标准】慢性胃炎缺乏特异性的临床表现及体征，诊断主要依赖胃镜及病理组织学活检。一、症状约半数患者有上腹部不适、饱胀、隐痛、烧灼痛，疼痛无明显节律性，一般进食后加重，亦常见食欲不振、暧气、反酸、恶心等消化不良症状,部分患者无临床症状。有胃黏膜糜烂者可出现少量上消化道出血，长期少量出血可引起缺铁性贫血。少数患者可伴有乏力及体重减轻等全身症状。萎缩性胃炎伴恶性贫血者常有全身衰弱、疲惫，一般消化道症状较少。二〃体征大多无明显体征，有时可有上腹部轻度压痛或按之不适感。少数患者伴有舌炎、消瘦和贫血。三、理化检查胃液分析正常胃液的pH为1.3〜1.8，如刺激后,最大分泌时的pH>6.0则可诊断为真正胃酸缺乏。A型患者无酸或低酸,提示壁细胞数量显著减少；B型患者大多正常或为正常值低限，但一般不会反酸。血清胃泌素含量测定胃窦部黏膜的G细胞分泌胃泌素，A型胃炎患者G细胞数量不减少，因而血清胃泌素显著增高；B型胃炎患者胃窦黏膜萎缩，直接影响G细胞分泌胃泌素功能，血清胃泌素低于正常。幽门螺杆菌（Hp）测定及其抗体测定伴有活动性胃炎时，此检查常呈阳性。内因子可减少到400〜600U/L。伴恶性贫血者贫血表现为巨幼红细胞性贫血，网织红细胞增高骨髓象提示有核细胞增生，以红细胞系增生为特征，红细胞呈巨幼型改变。胃蛋白酶原检测在慢性胃炎中，胃体菱缩者血清胃泌素G17水平显著升高，胃蛋白酶原I或胃蛋白酶原I/II比值降低；胃窦萎缩者血清胃泌素G17水平降低，胃蛋白酶原I或胃蛋白酶原I/II比值正常；全胃萎缩者则两者均降低。检测血清胃泌素G17以及胃蛋白酶原I和II有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位。四、辅助检查主要依赖于胃镜检查及病理组织学检查确诊。（一）内镜诊断非萎缩性胃炎可见红斑（点状、片状和条状）、黏膜粗糙不平、出血点（斑）、黏膜水肿、出血等基本表现。萎缩性胃炎可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露；黏膜颗粒或结节状等基本表现，后者系伴增生性病变所致。高清内镜色素内镜结合放大内镜可使胃黏膜观察更为精细，能清楚看到胃小区和胃小凹的结构，对胃炎的诊断和鉴别诊断具有一定参考价值。有条件者采用窄谱成像内镜（NBI）、激光共聚焦显微内镜（CLE）、富士智能彩色内镜（FICE）等检查则诊断效果更好。（二）病理组织学诊断慢性胃炎病理活检示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，而不必考虑活检标本的菱缩块数和程度。临床医师可根据病理检查结果并结合内镜所见，最后作出萎缩范围和程度的判断。慢性胃炎有五种组织学变化应分级，即Hp感染、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化，分成无、轻度、中度和重度四级。诊断标准采用我国慢性胃炎的病理诊断标准和直观模拟评级法）并用。（1）慢性胃炎病理诊断标准1）Hp:观察胃黏膜黏液层，表面上皮，小凹上皮和腺管上皮表面的Hp。无：特殊染色片上未见Hp；轻度：偶见或小于标本全长1/3有少数Hp；中度：Hp分布超过标本全长1/3〜2/3或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面；重度：Hp成堆存在，基本分布于标本全长。肠化黏膜表面通常无Hp定植，宜在非肠化处寻找。对炎症明显而HE染色切片未见Hp的，要作特殊染色仔细寻找，推荐使用较简便的Giemsa染色，也可按各病理室惯用的染色方法。2）活动性：慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。轻度:黏膜固有层有少数中性粒细胞浸润；中度：中性粒细胞较多存在于黏膜层，可见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮内；重度：中性粒细胞较密集，或除中度所见外还可见小凹脓肿。3）慢性炎症：根据黏膜层慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级，两可时以前者为主。正常：单个核细胞每高倍视野不超过5个，如数量略超过正常而内镜下无明显异常，病理可诊断为基本正常；轻度：慢性炎症细胞较少并局限于黏膜浅层不超过我膜层的1/3；中度：慢性炎症细胞较密集，不超过黏膜层的2/3；重度：慢性炎症细胞密集，占据黏膜全层。计算密度程度时要避开淋巴滤泡及其周围的小淋巴细胞区。4）萎缩：萎缩指胃固有腺减少，分为两种类型：①化生性萎缩。胃固有腺被肠化或被假幽门化生腺体替代。②）非化生性萎缩。胃固有腺被纤维或纤维肌性组织替代或炎症细胞浸润引起固有腺数量减少。萎缩程度以胃固有腺减少各1/3来计算。轻度：固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3；中度：固有腺体数减少介于原有腺体的1/3~2/3之间；重度：固有腺体数减少超过2/3,仅残留少数腺体，甚至完全消失。局限于胃小凹区域的肠化不能算萎缩。黏膜层出现淋巴滤泡不算萎缩，应观察其周围区域的腺体情况来决定。一切原因引起黏膜损伤的病理过程都可造成腺体数量减少，如取自溃疡边缘的活检，不一定就是萎缩性胃炎。标本过浅未达黏膜肌层者，可参考黏膜层腺体大小和密度以及间质反应情况推断是否萎缩，同时加上取材过浅的评注，提醒临床仅供参考。5）肠化：轻度，即肠化区占腺体和表面上皮总面积＜1/3；中度，即肠化区占腺体和表面上皮总面积的1/3〜2/3；重度：即肠化区占腺体和表面上皮总面积＞2/3.。AB-PAS染色对不明显肠化的诊断很有帮助。以AB-PAS和HID-AB黏液染色区分肠化亚型预测胃癌发生危险性的价值仍有争议。6）其他组织学特征：出现不需要分级的组织学变化时需注明，分为非特异性和特异性两类。前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽门腺化生等；后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。假幽门腺化生是泌酸腺萎缩的指标，判断时要核实取材部位。胃角部活检见到黏液分泌腺不宜诊断为假幽门腺化生，只有出现肠化生，才是诊断萎缩的标志。有异型增生（上皮内瘤变）时要注明，分轻度和重度（或低级别和高级别）两级。异型增生为重要的胃癌癌前病变，可分为轻度和重度（或低级别和高级别）两级。异型增生（dysplasia）和上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia）是同义词，后者是WHO国际癌症研究协会推荐使用的术语。目前国际上对此术语的应用与国内对术语的采用和译法意见尚未完全统，但基本趋向于高级别上皮内瘤变包括早期胃癌和重度异型增生。（2）直观模拟评级法：本法是新悉尼系统（theupdatedSydneysystem,1996）为提高慢性胃炎国际交流一致率而提出的。我国慢性胃炎的病理诊断标准较具体、易操作，与新悉尼系统基本类似。但我国标准仅有文字叙述，可因理解不同而造成诊断上的差异；若能与新悉尼系统评级图结合，则可提高与国际诊断标准的一致性。【辨证分型】慢性胃炎病位在脾胃，常因寒邪客胃、饮食不节、情志失调、脾胃虚弱以致脾胃升降失常,胃气郁滞，和降失司，不通则痛，或胃气壅滞，痞塞不通，而致胃脘疼痛或痞满不适。其基本病机是“脾胃升降失常，痞塞不通”。临床主要分为六型。一、实证（一）肝胃不和证主症①胃脘胀痛或痛窜两胁；②每于情志因素而痛作；③脉弦。次症②暧气频繁；②胸闷喜太息；③不思饮食；④精神抑郁；⑤舌质淡红，苔薄白。证型确定主症第1项加其他主症1项，或主症第1项加次症2项。（二）脾胃湿热证主症①胃脘痞胀或疼痛；②舌质红，苔黄腻或黄厚。次症①胃脘灼热；②口苦口臭；③恶心呕吐；④大便黏滞；⑤脉滑数或濡数。证型确定主症第1项加其他主症1项，或主症第1项加次症2项。（三）胃络瘀血证（可作为兼夹证处理）胃脘胀满、刺痛，痛处拒按，，痛有定处，面色暗滞，黑便，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。主症①胃脘痛有定处,拒按；②舌质暗红或紫黯，有瘀点、瘀斑。次症①胃痛日久不愈；②大便色黑；③面色晦暗；④脉弦涩。证型确定主症第1项加其他主症1项，或主症第1项加次症2项。二、虚证（一）脾胃虚弱证主症①胃脘隐痛；②喜按喜暖。次症1①食后胀满；②纳呆少食；③大便稀溏；④神疲乏力；⑤舌质淡有齿痕，苔白；⑥脉细弱。证型确定主症第1项加其他主症1项，或主症第1项加次症2项（二）胃阴不足证主症①胃脘隐痛；胃脘灼痛；③舌红少津，无苔或剥苔或有裂纹。次症①嘈杂似饥，饥不欲食；②口干舌燥；③大便干结；④脉细数或弦细。证型确定主症第1项加其他主症1项，或主症第1项加次症2项。（三）寒热错杂证草主症①胃脘部隐痛或冷痛或灼热；②喜温喜按。次症①脘腹痞胀不适；②反酸嘈杂；③肠鸣便溏；④神疲乏力；⑤舌质淡或红，苔薄黄或黄白相间；⑥脉滑或沉细。证型确定主症第1项加其他主症1项，或主症第1项加次症2项。【治疗方案】控制症状，减少复发，根除Hp，注重胃癌前病变的检测与随访。二、辨证施治中医认为其病位在脾胃，与肝胆密切相关，其基本病机是“脾胃升降失常，痞塞不通”，治疗大法为理气通降，和胃止痛。(一)实证肝胃不和证(含肝胃气滞证和肝胃郁热证)治法：疏肝和胃，理气止痛。主方：柴胡疏肝散加减(柴胡，香附，枳壳，白芍，甘草，陈皮，佛手，百合，乌药中成药：气滞胃痛颗粒，每次1包，一天3次；胃苏颗粒，每次1包，一天3次。脾胃湿热证治法：清热化湿，和中醒脾。主方：黄连温胆汤加减(黄连，半夏，陈皮，茯苓，枳壳，竹茹，黄苓，滑石，大腹皮)。中成药：肠胃康冲剂，每次1包，一天3次；三九胃泰胶囊，每次2~4粒，一天2次。胃络瘀血证治法：活血化瘀，和络止痛。根据临床实际，单独的胃络瘀血证相对少见，可将其作为各证型兼夹证通过方剂或药物加减进行治疗：在主方基础上加丹参饮和(或)失笑散，选用丹参、砂仁、蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉(冲)、延胡索川芎、当归等。中成药：摩罗丹,9g,一天3次；荆花胃康胶丸，每次2粒，一天3次。脾胃虚弱证(含脾胃气虚证和脾胃虚寒证)治法：健脾益气，和胃止痛。主方：六君子汤加减(党参，炒白术，茯苓，甘草，陈皮，半夏，黄芪)。中成药：香砂六君丸，每次9g，一天2次；温胃舒胶囊，每次3粒，一天2次。胃阴不足证治法：疏肝理气，健脾助运。主方：沙参麦冬汤加减(北沙参，麦冬，生地黄，玉竹，百合，乌药，佛手)。中成药：养胃舒胶囊，每次3粒，一天2次；阴虚胃痛冲剂，每次10g，一天2次。寒热错杂证治法：辛开苦降，理气和胃。主方：半夏泻心汤加减(姜半夏，黄苓，黄连，干姜，党参，甘草，大枣)。中成药：荆花胃康胶丸，每次2粒，一天3次。三、西医治疗一般治疗饮食宜选用富营养、少剌激、易消化的食物，避免吸烟、酗酒、咖啡、浓茶以及对胃有刺激的药物。消除患者疑虑，调整精神情绪，保持心情乐观、舒畅、平和，确立和极健康的生活态度。抑酸或制酸剂适用于黏膜糜烂或以胃灼热、反酸、上腹痛等症状为主者。可根粮病情或症状严重程度选用H1受体阻断剂(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁等)质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等)、制酸剂(复方氢氧化铝、碳酸氢钠、氢氧化铝等)。胆汁结合剂适用于各类胃炎伴胆汁反流者,有考来烯胺、甘羟铝、铝碳酸镁(达喜威地美)等,后者兼有抗酸、保护黏膜的作用。根除Hp治疗适用于Hp阳性者：①胃黏膜糜烂、萎缩病变的慢性胃炎；②有胃癌家族史者；③伴糜烂性十二指肠炎者；④有消化不良症状的慢性胃炎。目前推荐方案是铋剂质子泵抑制剂(PPI^2种抗生素组成的四联方案，疗程2周，特别适用于发达城市、中心地区Hp耐药较高的地方；而对于广大农村、边远地区和社区基层Hp耐药较低的人群，则仍可采用铋剂或PPI加2种抗生素组成的三联疗法。为克服耐药，提高Hp根除率，可在原三联疗法基础上加用中药、益生菌或口腔洁治等形成新的四联疗法。黏膜保护剂适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。常用的药物有铋剂（丽珠得乐，果胶铋等）、硫糖铝、康复新液，米索前列醇（喜克溃）、复方谷氨酰胺、吉法酯、替普瑞酮、膜固思达等，促动力剂适用于上腹饱胀、早饱、暧气、呕吐等症状为主者。常用药物有多潘立酮、莫沙必利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。助消化药适用于萎缩性胃炎、胃酸偏低，或食欲减退等症状为主者。常用药物稀盐酸、胃蛋白酶、泌特、慷彼申、得每通等。其他抗抑郁药和镇静药适用于睡眠差、有明显精神因素者。常用药物有三环类抑郁药（阿米替林、多虑平等）、选择性5-HT再摄取抑制剂（帕罗西汀、盐酸氟西汀、西欧兰、氟伏沙明、舍取林等）、选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（文拉法辛等）。手术治疗慢性萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度大肠型肠腺化生者可行胃除手术治疗。对病灶局限、范围明确的胃癌前病变可行内镜下黏膜切除术（EMR）或内锁黏膜剥离术（ESD），也可酌情分别采用微波、激光、射频、氩气刀或高频电切治疗。【诊疗策略选择】一、诊疗流程图慢性胃炎诊疗流程图二、辨证要点（一）辨虚实寒热实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。（二）辩在气在血一般初病在气，久病在血。在气者,有气滞、气虚之分。其中，气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，暧气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛或空腹痛显外，兼见饮食减少、食后腹胀、大便溏薄、面色少华、舌淡脉弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如针剌，舌质紫黯或有瘀斑脉涩，或兼见呕血、便血。（三）辨兼夹证各证往往不是单独出现或一成不变的，而是互相转化和兼杂，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。三、用药特点（一）Hp根除方案选择在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视，经典的铋剂四联方案铋剂+PPI+四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认。如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法。（二）铋剂的安全性荟萃分析表明，在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期（1〜2周）服用铋剂有相对高的安全性。临床应用时仍需注意铋剂剂量、疗程和禁忌证。（三）根除Hp抗菌药物的选择在根除Hp治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）；而克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。在选择抗菌药物时应充分考虑药物的耐药特性。铋剂、PPI与抗菌药物联合应用可在较大程度上克服Hp对甲硝唑、克拉霉素耐药，但是否可克服氟喹诺酮类药物耐药尚不清楚。（四）慢性胃炎脾虚气滞型应在健脾理气基础上加用行气导滞之法，用异功散或香砂六君丸合木香槟榔丸；临床上尚需重视寒热错杂型，治疗上可选择半夏泻心汤。四、特色治疗（一）针灸治疗针灸疗法在缓解慢性胃炎的症状尤其是胃痛方面具有较好的疗效而且起效较快。脾胃虚寒型的慢性胃炎患者可以使用火针或艾灸，针药联合可提高疗效。常用的取穴为：主穴有中脘、内关、足三里、胃俞等。配穴，胃阴不足证加三阴交、太溪等；肝胃不和证加肝俞、太冲、行间等；脾胃虚弱证加脾俞、气海、三阴交等；气虚血瘀证加血海、膈俞等；脾胃湿热证加丰隆、合谷等。（二）其他中医特色疗法根据病情需要和临床单位的实际情况，可选用穴位注射、穴位埋线、背俞穴拔罐，以及中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。五、注意事项（一）应该根据根除适应证进行Hp检测，不应任意扩大检测对象“治疗所有Hp阳性者，但如无意治疗，就不要进行检测”，这是世界胃肠病学组织制定的《发展中国家Hp感染临床指南》中提出的良好实践要点（goodpracticepoint）.。但2014年京都Hp共识意见指出：Hp相关胃炎是一种感染性疾病，基于胃癌的预防而言，建议在萎缩，肠化之前进行根除预期获益最大；对于胃癌高发区域，建议常规Hp筛查并根除以期减少胃癌的发生，但该观点在国内仍有较大争议。（二）Hp感染的诊断判定符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染：①胃黏膜组织快速尿素酶试验（RUT），组织切片染色或培养3项中任1项阳性；②13C或14C尿素呼气试验（UBT）阳性；③HpSA检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂