急诊分诊与及护理评估

急诊分诊与及护理评估主要内容1、急诊分诊的概念2、急诊分诊的作用3、分诊处的设置4、急诊分诊方法5、急诊分诊程序6、分诊护士资质目标要求掌握：急诊分诊概念理解：分诊处的设计；分诊护士的资质运用：急诊分诊流程进行分诊；用急诊分诊标准对院内患者进行预检

分诊一、概念

高质量的分诊能使病人得以及时救治，反之，则有可能因延误急救时机而危及生命。所以，做好这项工作对急危重病人的救治成功与否起着至关重要的作用。

一、分诊概念

急诊分诊(triage)急诊患者到达急诊科后，由分诊护士快速准确地评估其病情严重程度，判别分诊级别，根据不同等级安排就诊先后顺序及就诊区域，科学合理地分配急诊医疗资源的过程。

含义：狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术。广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程。

起源与发展

战争的作用20世纪50~60年代20世纪80年代

二、分诊的作用1.安排就诊顺序2.病人登记3.紧急处置4.建立公共关系5.统计资料的收集与分析

三、分诊处的设置位置:

处于急诊入口，具有明显的标志物品:

（1）基本评估用物

（2）办公用品

（3）转运工具

（4）简单伤口处理用品（5）其他

人员设置1）急诊护士2）护理辅助人员：护工、导医3）保安人员四、分诊系统

急诊患者病情分级原则三区四分法病情严重程度分类系统MEWS评分1234分诊问诊测量生命体征、体格检查分诊分流分诊护理5三、分诊程序分诊记录

五、分诊程序1．分诊问诊

首先要热情问候来诊患者和家属，主动介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问诊：C不适特点O发病时间A加重因素R缓解因素L部位D持续时间问诊模式

OLDCART评估各种不适症状T来诊前治疗S疼痛的程度P疼痛发生的诱因T疼痛时间Q疼痛的性质R有无放射放射部位问诊模式

PQRST疼痛评估运用眼耳鼻手等感官配合不要漏掉有意义的资料

2．测量生命体征、体格检查

问诊时同时测量生命体征，包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救室。体格检查伴随问诊和测量生命体征过程中观察患者外表，皮肤颜色及温度步态行为语言接触患者身体时有无不适

3．分诊分流

根据患者的主观和客观的数据，进行简单的医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分诊分类结果，安排患者就诊或候诊。

4．分诊护理

5．分诊记录

不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式，分诊记录的基本要求是清晰而简单。

基本记录内容包括：患者到达急诊的日期与时间、分诊时间、分诊去向、患者年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、分诊护士签名等。

注

意！！！

①

初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则。

②

不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救援单位（如院前急救“120”）通知急诊科，即可不经过分诊处，直接送入抢救室。③保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。④

如有分诊错误，首诊医生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转科协调工作。

⑤

遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，同时按所在医疗单位规定进行快速检伤、分类、分流处理。

⑥

遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊。

⑦

遇身份不明（三无）的患者，应先予分诊处理，做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存。

六、分诊护士的资质分诊护士扮演着“守门员／把关员”的角色。急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，工作节奏快，具有一定压力而又责任重大的急诊专科护理工作。分诊护士具备三个“第一效应”：

第一个接待病人——服务态度第一个发出信号——反应能力

第一个采取急救措施——技术水平

六、分诊护士的资质六、分诊护士的资质接受分诊培训，具有一定的工作经验良好的沟通技巧良好的心理素质决策果断，应变能力强善于提问苏州大学附属第一医院案例分析病人1：男性，60岁，建筑工人。主诉急性后腰疼痛。病人弯腰捂背，直不起腰来。病人2：16岁，男性。主诉踝部疼痛，由朋友搀扶来急诊室。一脚着地。踝部红肿。病人3：男性，27岁。病人呼吸骤停，由救护车送至急诊室。急救医师正在经气管插管给病人做辅助呼吸。心电监测显示：窦性心动过速，144次/分。病人4：女性，76岁。主诉在家呕血并感到头晕。病人面色苍白，BP：80/50mmHg，P：130次/分。案例分析病人3：呼吸骤停。立即送抢救室。病人4：休克的可能。立即送抢救室。病人1：腰扭伤或结石能性最大。外科诊室，优先就诊病人2：踝关节扭伤可能性最大。急诊骨科候诊。

急诊护理评估苏大附属第一医院急诊室于倩楠目标要求掌握初级评估和次级评估的内容。运用初级评估识别危及患者生命的状况运用次级评估判断疾病或损伤的症状以及决定救治级别。概念：急诊护理评估亦称为急诊患者评估

是常规收集患者主观和客观信息的过程急诊护理评估急诊护理评估立即识别危及生命的状况判断疾病或损伤的症状决定就诊救治的级别急诊护理最初评估次级评估（secondaryassessment）初级评估（primaryassessment）一、初级评估(Primaryasserment)目的:快速识别有生命危险需要立即抢救的患者。内容:A气道及颈椎B呼吸功能C循环功能D神志情况E暴露患者及环境控制发现任何一项不稳定，均应立即送往抢救室进行抢救。初级评估A气道和颈椎1.患者能否说话2.发音是否正常3.气道是否通畅4.判断气道阻塞的原因A气道及颈椎处理方法：如果气道部分或完全阻塞1.开放气道抬颌法或推颌法，同时注意颈椎制动。2.负压吸引，建立人工气道如口咽通气管、止血等保持气道通畅3.气道阻塞/换气不良及无意识者---气管插管或气管切开B呼吸功能

1.是否有自主呼吸2.呼吸是否正常3.两侧胸廓起伏是否对称4.呼吸频率、节律、深度，呼吸音是否存在5.口唇皮肤颜色、颈静脉充盈、气管位置等6.注意张力性气胸、连枷胸、开放性气胸等B呼吸功能处理方法：1、患者没有呼吸或不正常，给予简易呼吸器辅助呼吸2、呼吸困难者，吸氧及辅助呼吸3、张力性气胸者，开放性气胸者，连枷胸，大量血胸对症处理初级评估C循环功能1.有无脉搏，脉搏的强弱、节律2.有无外出血3.皮肤颜色、湿度、温度等4.测量血压急诊护理评估C循环功能处理方法：1、心电血压监护2、建立静脉通路，对症处理：止血、输液、输血、用药3、没有脉搏，进行心肺复苏4、体温过低者，保温初级评估D神志情况AVPU法GCS评分法急诊护理评估初级评估E暴露患者/环境控制1.移除衣物2.评估潜在的疾病和损伤症状3.注意保暖4.保护隐私急诊护理评估初级评估(Primaryasserment)初级评估的内容主要症状处理方法A气道及颈椎(airway)能否说话,发音是否正常,气道是否通畅,1.开放气道抬颌法或推颌法2.负压吸引3.气管插管B呼吸功能(breathing)是否自主呼吸,频率,胸廓起伏是否对称1.吸氧2.气管插管3.机械通气,4.减压C循环(circulation)心率,脉搏肤温,血压1.心电监护2.建立静脉通路3.心肺复苏D神志(disability)AVPU(清,声,痛,否)GCS(格拉斯昏迷分级法睁眼,语言,肢体运动1.密观病情,2.昏迷患者,入抢救室,保持气道通畅,维持呼吸功能3.查因E暴露患者/环境控制深入检查,评估和识别任何潜在的疾病或损伤注意保暖及隐私保护初次评估与复苏10秒内评估：如果患者能回答自己的姓名，发生了什么，那么至少没有严重气道问题，呼吸没有明显抑制，意识没有明显下降。不能回答这两个问题的，提示A/B/C存在问题，需紧急评估与处理次级评估目的：初级评估后，患者初步情况稳定，没有生命危险时，进行次级评估，识别疾病与损伤的指征，完成分诊级别的确定。时间：3-5min内容:（一）问诊（二）生命体征测量（三）重点评估问诊注意：问诊应该简短、重点突出语气要表现出同情和关怀诱导问诊可能得到最有价值的主诉，诱导的基础在于观察（二）生命体征1.T

2.P3.R4.BP5.SPO2

（三）重点评估采集病史和“从头到足”（headtotoe）的系统检查目的：判断疾病严重程度，而非诊断。内容：1、精神；2、脑；3、眼耳鼻喉；4、心脏；5、胸肺；6、胃肠；7、泌尿系统；8、生殖系统；9、骨骼和肌肉针对性动态性时效性思维特点护理评估思维特点长时间不进行血糖仪校准重视生命体征合理