妇科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告（自体脂肪填充治疗轻度阴道松弛）

妇科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日自体脂肪填充治疗轻度阴道松弛的可行性观察阴道松弛症是一种临床常见疾病。近年来，无分娩史、非阴道分娩、无产伤及会阴部外伤史的轻度阴道松弛患者逐渐增多，此类患者的特点为阴道外口松弛或伴有大阴唇萎缩，而会阴体结构完整，患者均有行微创手术改善症状的意愿。自2013年6月至2018年4月湖北省妇幼保健院整形美容科

采用自体脂肪移植填充法治疗轻度阴道松弛症患者18例，疗效较满意。现报道如下。

1资料与方法1.1临床资料本组共18例患者。年龄26～48岁，平均32.8岁。纳入标准为轻度阴道松弛症患者。排除标准：(1)中重度阴道松弛症患者；(2)有产伤或会阴部外伤史的患者。1.2术前检查所有患者均于月经干净后3～7d行常规术前检查，排除相关手术禁忌证，并行术前阴道指检，判断阴道松弛程度及肌力，同时行术前盆腔MRI检查，用于手术前后对照。阴道松弛程度分度：(1)正常。阴道横径可并列容纳2指以下。(2)轻度松弛。阴道横径可并列容纳2～3指。(3)中度松弛。阴道横径可并列容纳3～4指。(4)重度松弛。阴道横径可并列容纳4指以上，或合并有会阴Ⅱ度旧裂及阴道前后壁重度以上膨出者。1.3手术方法1.3.1获取脂肪组织患者取站立位，标记双侧大腿外侧脂肪组织供区范围及切口。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，切口处行局部浸润麻醉。于标记范围低处做一约3mm长切口，通过长钝抽脂针向脂肪抽吸区域注射肿胀液（2%利多卡因20ml＋0.1%肾上腺素0.5ml＋生理盐水500ml＋8.4%碳酸氢钠10ml），直至该区域表面肿胀发白呈橘皮征，待肿胀液浸润渗透约10min，使用20ml注射器进行负压抽吸。为保证双侧大腿对称和外观自然，以同样方法于对侧大腿外侧行脂肪抽吸，共获取脂肪组织约50ml；将获得的脂肪组织经生理盐水漂洗、静置、分离，去除血性液体部分，最终得到10～20ml纯化脂肪组织，备用。1.3.2阴道填充调整患者体位为截石位，重新消毒、铺巾；采用活力碘严格消毒阴道外口及阴道内，予以静脉麻醉，阴道外口辅以局部麻醉（2%利多卡因10ml+0.1%肾上腺素0.02ml）。为避免血肿及栓塞，脂肪填充应尽量避开阴道前壁血管轴，而阴道后壁及阴道外口则为相对安全区域，因此，分别于阴道外口5点和7点处设计长约3mm皮肤切口，采用直径3mm的注脂针，将纯化脂肪组织均匀平铺注射于会阴体及阴道口黏膜和皮肤下层，平均注射体积为15ml；注射时应注意动作缓慢轻柔，边退针边注射，注意保护直肠，避免直肠损伤。建议在手指控制下（将一只手指置于直肠内）完成注射过程。1.3.3术后处理注射完毕，检查无明显出血，以6-0尼龙线缝合切口，对脂肪抽吸区域予以加压包扎，注射部位不予包扎，仅以无菌纱布覆盖切口即可,阴道内不予填塞。术后给予抗炎治疗3d；嘱患者保持伤口干净、干燥，每次大小便后使用活力碘消毒会阴部伤口，术后7d拆线；禁止性生活2个月。1.4观察指标嘱患者于术后7d，术后1、3、6、12个月至门诊复诊，观察患者的恢复情况及脂肪组织存活情况，完成性生活满意度调查及女性性功能指数（FSFI）问卷调查[1]、阴道指检及盆腔MRI检查。2结果本组共18例患者，获随访6～12个月，平均7.2个月。所有患者均无感染、液化、囊肿、硬结形成等并发症，阴道外口形态饱满，阴道内可容纳2指至2指半。其中15例（83.3%）患者自觉性生活改善，效果满意；2例（11.1%）患者自觉改善不明显；1例（5.6%）患者术后无性生活。17例患者FSFI评分术前平均为（20.02±2.028）分，术后平均为（26.05±2.591）分，其差异具有统计学意义（P<0.01）。盆腔MRI检查结果显示，术后3、6个月阴道后壁近外口处注射脂肪组织存活良好，体积维持较好（图1，2）。图1盆腔失状位MRI成像a.术前b.术后3个月，填充脂肪存活良好（箭头示）c.术后6个月，填充脂肪仍存活良好，体积无明显缩小（箭头示）图2盆腔轴位MRI成像a.术前b.术后3个月，填充脂肪存活良好（箭头示）c.术后6个月，填充脂肪仍存活良好，体积无明显缩小（箭头示）3讨论阴道松弛症是由于分娩、外伤、雌激素水平下降等多种原因造成的会阴部肌肉张力下降、阴道口径增大的一种常见疾病。随着社会经济的发展，越来越多的女性患者要求矫正治疗，以改善自身症状，促进夫妻生活的和谐。近年来，无分娩史、非阴道分娩、无产伤及会阴部外伤史的轻度阴道松弛症患者逐渐增多。此类患者的特点为：阴道外口松弛或伴有大阴唇的萎缩，而会阴体解剖结构完整，且患者有行微创手术而改善症状的意愿。传统的手术方式多以加强对阴道周围肌肉的修复为重点，特别是肛提肌的收紧和会阴体的重建[2]。由于手术创伤相对较大，术后并发症较多，恢复时间较长，故轻度阴道松弛的患者往往不能接受。因此，我们需寻求一种新的微创手术方式，以改善此类轻度阴道松弛症。近年来，微创方法在女性生殖器整形的应用逐渐增多，如激光类治疗及注射材料的使用[3]。自体脂肪移植是一项较为成熟的整形手术，多用于软组织填充修复。由于存活后的自体脂肪组织外观自然，质地柔软，生物相容性好，因此得到了大多数整形医师的青睐，但其弊端在于不稳定且无法预估的存活率及吸收率。Zetlitz等[4]采用脂肪移植修复阴道壁缺损，取得了良好效果。Herold等[5]采用自体脂肪注射于阴道前壁行G点扩增，术后无任何并发症发生。Aguilar等[6]报道了1例接受自体脂肪混合PRP（富血小板血浆）及透明质酸注射填充阴道后壁和会阴部组织治疗产后阴道松弛症，取得了良好效果。Kim等[7]采用PRP混合脂肪填充治疗萎缩性阴道炎患者1例，效果较满意。阴道壁黏膜下层、肌层及大阴唇均富含静脉丛，且组织疏松[8]，为脂肪移植物的存活提供了一定的条件。我们观察发现，自体脂肪组织可以在此处稳定存活，并能维持一定的体积，为自体脂肪填充术治疗轻度阴道松弛症提供了依据。采用自体脂肪组织填充术治疗阴道松弛症，可在一定程度上缩小阴道外口直径，使会阴体呈饱满形态，从而改善患者的性生活质量。该方法操作方便，创伤小，手术时间短，可减轻患者的痛苦，且术后恢复较快，并发症较少，尤其适用于无分娩史、非阴道分娩、无产伤及外伤史的轻度阴道松弛患者，具有一定的研究前景及临床意义。但值得提出的是，阴道壁周围的血管、神经丰富，自体脂肪移植有出现脂肪栓塞的风险，因此，需要由经验丰富的整形外科医师来完成。同时应对女性生殖器整形手术相对熟悉，了解会阴部解剖，由此才能提高手术的安全性。Duan等[9]曾报道1例因非法使用聚丙酰胺水凝胶注射填充阴道以矫正阴道松弛症，而最终导致因患肺栓塞致死的案例。Aguilar等[6]认为，注射的关键是要避开阴道的主要血管轴，最安全的区域是阴道后壁，而阴道前壁富有广泛的阴道静脉丛，应尽量避免注射。为了提高手术的安全性，降低阴道直肠瘘、血肿、脂肪栓塞等并发症的发生风险，我们提出以下几点预防措施：(1)术前于术区即阴道口附近注射含肾上腺素麻醉药（2%利多卡因5ml+0.1%肾上腺素0.01ml），等待约10min再进行注射；(2)注射区域尽量在阴道外口及会阴体，避免过多向阴道内注射；(3)注射时应以一只手指置于直肠内进行保护和控制；(4)注射完毕，对切口处稍加按压，直至无明显出血；(5)术前完善凝血功能检查，排除有出血倾向的疾病，术前避免口服维生素K、雌激素、活血化瘀类药物；(6)熟悉相关解剖，尽量避开主要血管区；(7)建议一次脂肪注射量最好不要超过30ml，因注射量增多，会增加脂肪坏死、液化、感染及栓塞的风险；(8)注射脂肪时，动作应缓慢轻柔，避免反复穿刺，边退边注射，遇到阻力时应停止操作，不可强行注射，注射过程中应密切观察患者的反应，如有异常应立即停止；(9)建议患者留院观察48h，无特殊不适方可离开。目前，国内外报道的关于阴道松弛症的结果判断均偏主观，主要以阴道指检、问卷调查为主，缺乏有效客观地评判方法。尽管我们采用了MRI检查，可以较为客观地观察到注射物存活及相关并发症的情况，如是否有液化坏死、囊肿形成、钙化等，但由于经济原因、操作方便性、患者主观意愿等原因，该检查的完成度并不高。本研究中完成全过程