汽车保险欺诈的预防与识别

主讲：朱明高级技师、经济师、工程师高级技能专业教师汽车维修工高级考评员

第6章汽车保险欺诈的预防与保险法律法规

第八章

汽车保险欺诈的预防与识别

一、汽车保险欺诈的预防与识别目录6．1汽车保险欺诈概述6．2汽车保险欺诈的形成原因6．3汽车保险欺诈的主要表现形式6．4汽车保险欺诈的防范与调查第一节汽车保险欺诈概述一、保险欺诈定义保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失程度等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。二、保险欺诈现状

车险赔付率只有控制在60%以内，保险公司的经营才能保本或盈利。然而，实际上目前我国的车险业务却是出现大面积的亏损，部分省份的车险综合赔付率高达73%。与其他保险诈骗相比，车险骗赔具有金额小、数量多、随机性大的特征，更难被发现。三、汽车保险欺诈的影响“投保容易理赔难”的说法，有一部分来源于因保险欺诈而引起的保险公司拒赔案件，其他被保险人不明就里，受到舆论的影响而得出了这样一个片面的结论。这给保险公司的经营声誉造成了巨大的无形损害，影响了下一步的展业。车险骗赔不仅增加了保险公司的经营风险，也对投保人的保险权益造成了极大损害。第二节汽车保险欺诈的形成原因诚信的缺失固然是骗赔行为产生的社会根源，但保险公司的粗放经营、反欺诈手段的落后和追罚不力，也使骗赔者拥有了“低成本的巨大伤害力”。1社会原因

（1）整个社会尚缺乏诚信体系和健全的监控机制。在不少人看来，保险欺诈是一种可以原谅的过错，并不是什么违法行为。（2）法律环境的影响。部分司法判例，出于保护被保险人的考虑，选择了有利于被保险人的证据驳回了保险公司的拒偿主张，从而助长了他们的嚣张气焰。2投保人原因

（1）某些投保人或被保险人法制观念淡薄。（2）有些投保人企图通过参加汽车保险，实现发财的目的。（3）有些投保人由于某种偶然因素的诱发，比如他人提醒，才产生了欺诈的念头。3保险公司原因（1）对防止保险欺诈重视不够。（2）保险业信息交流不畅。（3）承保程序不科学。（4）理赔程序不科学。（5）保险公司对某些已经识破了的欺诈行为处理过松。（6）理赔人员素质偏低，把握不住理赔关。第三节节汽汽车保保险欺欺诈的的主要要表现现形式式1虚虚假假告知知、不不够诚诚信根据保保险的的最大大诚信信原则则，如如实告告知是是投保保人必必须履履行的的义务务之一一。包包括与与保险险标的的有关关的所所有有有利与与不利利的事事实，，以便便保险险人确确定是是否承承保该该标的的以及及保费费、保保险金金额的的高低低。2出出险险在先先，投投保在在后指汽车车出险险时尚尚未投投保，，出险险后才才予以以投保保，然然后伪伪装成成在合合同期期内出出的险险，以以达到到获取取汽车车保险险赔款款的目目的。。3改改变用用途，，出险险索赔赔如：个个别客客户的的汽车车，起起初是是按照照非营营运属属性投投保的的。但但在经经过一一段时时间之之后，，却改改变了了汽车车的用用途，，开始始从事事营运运工作作。无中生生有，，谎报报出险险这是指指投保保人、、被保保险人人或受受益人人，在在保险险期限限内对对并未未发生生的损损失向向保险险公司司提出出索赔赔的行行为。。被保保险人人通过过“制制造””虚假假事故故、更更换报报废零零部件件、单单方事事故后后再重重新伪伪造双双方事事故、、将本本不属属于保保险索索赔范范围但但事后后制造造事故故骗取取修理理金等等手段段实施施欺诈诈。5编编造原原因、隐隐瞒真相相事故发生生后，对对于所造造成的经经济损失失，依据据保险合合同，或或者属于于免责范范围，或或者需要要车主本本人承担担较高的的比率。。6报报案不不实、夸夸大损失失是指出险险汽车的的真实损损失很小小，被保保险人却却故意夸夸大损失失程度或或损失项项目，以以小抵大大，骗取取赔款。。7二二次次撞击、、扩大损损失是指保险险事故发发生后，，保户为为了获得得高额的的保险赔赔偿，放放任损失失的继续续扩大，，甚至故故意扩大大标的的的损失程程度。8故故意造造案，骗骗取赔款款是指被保保险人故故意使投投保的车车辆出险险，造成成损失，，以谋求求骗取赔赔款的行行为。9移移花花接木、、混淆视视听包括以下下几个方方面：一、无证证驾驶或或酒后驾驾驶发生生事故后后，找具具有正正常驾驾驶资格格的人顶顶替真实实驾驶员员承担责责任；二、正正常维修修的车辆辆，被换换上损坏坏了的旧旧件，然然后假假冒原车车损坏件件向保险险公司索索赔；三、一辆辆已经定定损、索索赔了的的车，被被换上另另外一辆辆车的牌牌照后，，再次索索赔；四、故意意混淆事事故责任任比率，，改变保保险公司司承担事事故责任任的比率率；10一一险险多报、、重复索索赔（1）一一次事故故向多个个保险人人索赔。。属于重重复投保保。（2）一一次事故故多险索索赔。（3）在在一次事事故中，，先由事事故责任任者给予予赔偿，，然后再再向保险险公司索索赔。顶替他人人、冒充充索赔是指汽车车出险后后，造成成了财产产损失或或人身伤伤亡。但但由于某某些原因因，被保保险人根根本没有有资格向向保险公公司索赔赔。但他他在索赔赔时，却却隐瞒了了这些真真实的原原因，而而是改换换成为了了有资格格索取赔赔款的““理由””，以骗骗取保险险公司的的赔付。。内外勾结结、狼狈狈为奸是指保险险公司内内部的相相关工作作人员与与汽车修修理厂相相互勾结结，利用用保户因因为发生生小事故故造成轻轻微损伤伤的标的的车，通通过再次次碰撞的的方式扩扩大损失失；或者者利用车车主虽然然投保了了车损险险，但只只是前来来进行例例行维护护的汽车车进行故故意碰撞撞，以此此相互勾勾结，骗骗取保险险公司的的高额赔赔偿。13肇肇事逃逸逸、事后后索赔肇事逃逸逸是指交交通事故故发生后后，当事事人明知知自己发发生了交交通事故故，为逃逃避事故故责任，，故意逃逃离事故故现场，，不向公公安机关关报案的的一种违违法行为为。第四节汽汽车保保险欺诈诈的防范范与调查查一、汽汽车保险险欺诈的的防范1宏宏观防范范（１）提提高认识识。（２）司司法界、、新闻界界协助保保险界搞搞好预防防。（３３）利用用新技术术、共享享各种信信息。（4））加强强行业监监管，规规范市场场行为。。2微微观防防范（１）严严格贯彻彻执行法法律的有有关规定定。（2）加加强风险险评估,提高承承保质量量。（3）完完善保险险条款，，剔除欺欺诈责任任。（4）建建立科学学的理赔赔程序，，提高理理赔人员员素质。。（5）建建立风险险客户““黑名单单”。（6）提提高员工工素质。。（7）完完善保险险公司内内部监控控机制。。（8）规规避来自自汽车修修理厂的的保险欺欺诈。（9）对对查勘定定损人员员实施““拒赔奖奖励”制制度。二、汽车车保险欺欺诈的调调查（1）及及时查勘勘现场。。事故现场场会遗留留各种痕痕迹的物物证，记记载着大大量能够够真实反反映事故故发生、、发展过过程的信信息，但但这些痕痕迹和物物证极易易受到自自然或人人为的破破坏。（2）认认真调查查事故经经过。一方面，，应围绕绕事故向向投保人人、被保保险人、、受益人人及目击击者进行行调查，，对事故故发生的的经过、、原因、、损失情情况及保保户经营营状况、、个人品品行、近近期异常常表现、、保险标标的状况况等与事事故有关关的情况况进行详详细询问问，并作作好调查查记录。。另一方面面，与负负责事故故处理或或鉴定的的有关部部门密切切配合，，及时了了解事故故处理情情况，提提出涉嫌嫌诈骗的的疑点，，争取公公安部门门的支持持，配合合调查取取证。（3）综综合分析析案情，，寻找揭揭露诈骗骗的突破破口。①分析投投保动机机。②将有关关时间联联系起来来分析。。③将现场场痕迹物物证及有有关证据据结合起起来分析析。（4）委委托专业业机构，，从事索索赔调查查。商务调查查机构和和信息咨咨询公司司的人员员在社会会事务及及案件调调查上有有着丰富富的阅历历和经验验，可以以通过这这些机构构的业务务帮助、、支持，，有效识识别保险险欺诈。。（5）汽汽车火灾灾事故询询问笔录录。汽车火灾灾事故是是造成损损失较大大的汽车车保险事事故。为为了有效效甄别案案件真伪伪，需要要认真做做好现场场调查工工作。同同时需做做好询问问笔录。。特殊赔案案处理——速决决赔案1、实施施条件1、实施施条件⑴单方事事故实行行快速处处理的案案件必须须同时具具备以下下条件：：①保险责责任范围围内只涉涉及标的的车辆损损失；②出险原原因清楚楚，保险险责任明明确，损损失容易易确定，，本保险险年度内内快速处处理次数数在2次次（含））以内；；③经我司司查勘事事故第一一现场，，或有公公安部门门的证明明且经过过我司核核实无疑疑义的；；④事故损损失可以以一次核核定；⑤损失金金额在3000元以内内（具体体金额还还可由分分公司根根据当地地情况在在3000元以以内另行行确定））；⑥客户接接受我公公司定损损项目及及定损金金额，并并同意按按快速处处理赔案案方式处处理。⑵双方事事故实行行快速处处理必须须同时具具备以下下基本条条件：①事故双双方车辆辆的强制制保险和和商业保保险均在在我司投投保；②保险事事故损失失只涉及及车辆损损失；③经我司司查勘事事故第一一现场，，或有公公安部门门的事故故证明且且经过我我司核实实无疑义义的；④事故损损失可以以一次核核定；⑤事故总总损失金金额在3000元以内内（具体体金额可可由分公公司根据据当地情情况在3000元以内内另行确确定）；；⑥客户接接受我公公司定损损项目及及定损金金额，并并同意按按快速处处理赔案案方式处处理。特殊赔案案处理——速决决赔案2、操作作流程和和要求：⑴接报案案及调度度首先应判判断是否否符合速速决赔案案的条件件；对还还在第一一现场的的案件立立即调度度查勘人人员处理理，对于于已经脱脱离现场场的案件件应要求求客户将将车辆送送往最近近的合作作修理厂厂，同时时调度查查勘定损损人员赶赶赴合作作修理厂厂进行查查勘定损损。⑵查勘定定损①认真查查勘事故故现场，，逐项确确定损失失项目及及金额，，确定是是否符合合快速处处理赔案案的要求求；②对存在在疑点的的事故，，应在认认真查勘勘事故现现场的基基础上，，进一步步做好调调查和取取证等工工作；③对符合合快速处处理赔案案条件的的案件，，尽量在在现场核核定损失失项目和和金额，，核定赔赔款金额额；④指导客客户填写写《审批批表》中中索赔申申请的内内容，确确定理赔赔所需的的手续资资料并填填写在《《索赔须须知》中中。⑤请客户户选择领领取赔款款的方式式特殊赔案案处理——速决决赔案2、操作作流程和和要求⑶赔案缮缮制①查勘、、定损人人员从现现场回到到公司后后，立即即使用核核心业务务系统对对速决赔赔案进行行处理；；②认真计计算赔款款，③二级机机构核赔赔人员，，每天应应对当日日发生的的快速处处理赔案案进行审审核，审审核中发发现的问问题应及及时通知知查勘定定损人员员，对客客户尚未未领取赔赔款的，，应要求求查勘定定损人员员立即进进行纠正正。⑷代结算算流程①合作汽汽车修理理厂同意意按《机机动车辆辆保险简简易赔案案审批表表》核定定金额修修理②事故车车辆修理理完毕后后，修理理厂应通通知保险险公司，，通过远远程对修修车质量量是否达达标进行行检验；；③客户只只需向合合作汽车车修理厂厂提交理理赔手续续资料和和自负金金额后，，即可将将车提走走；④协作修修理厂凭凭客户提提交的单单证、资资料到保保险公司司进行结结算。特殊赔案案处理——速决决赔案3、赔案案管理速决赔案案与一般般赔案同同样编号号管理，，赔案卷卷皮加盖盖“速决决赔案””印章。。4、支付付方式⑴被保险险人是单单位的赔赔款支付付方式：：①通过银银行转入入被保险险人单位位银行帐帐号；②被保险险人授权权委托人人来我司司领取赔赔款；③我司到到被保险险人单位位上门送送交赔款款。⑵被保险险人是个个人的赔赔款支付付方式：：①通过银银行转入入被保险险人个人人银行帐帐号；②被保险险人或其其授权委委托人来来我司领领取赔款款；③我司为为被保险险人上门门送交赔赔款；5、涉及及单证：：见实务具具体规定定特殊赔案案处理——玻璃璃赔案1、实实施条条件⑴客户户同意意按照照此流流程理理赔；；⑵属于于玻璃璃单独独破碎碎事故故。2、实实施流流程⑴坐席席人员员在接接报案案时，，对玻玻璃单单独破破碎事事故的的可要要求客客户就就近到到我司司合作作的玻玻璃安安装定定点厂厂（店店）进进行定定损并并安装装玻璃璃或到到我司司定损损；⑵如果果客户户要求求上门门定损损、安安装的的，由由坐席席人员员通知知合作作单位位，携携带玻玻璃上上门定定损、、安装装；⑶客户户到我我司合合作单单位安安装或或要求求上门门安装装的，，由处处理人人员指指导客客户填填写《《速决决赔案案审批批表》》，安安装玻玻璃后后，由由客户户在备备注栏栏签字字确认认；⑷客客户户到到我我司司定定损损的的由由我我司司理理赔赔人人员员负负责责对对受受损损车车辆辆进进行行定定损损，，指指导导客客户户填填写写《《速速决决赔赔案案审审批批表表》》，，客客户户凭凭《《速速决决赔赔案案审审批批表表》》直直接接到到我我司司合合作作单单位位安安装装玻玻璃璃。。⑸安安装装完完毕毕，，由由客客户户在在备备注注栏栏签签字字确确认认。。特殊殊赔赔案案处处理理———玻玻璃璃赔赔案案3、、结结算算方方式式玻璃璃店店或或修修理理厂厂按按月月，，依依据据《《速速决决赔赔案案审审批批表表》》和和安安装装明明细细及及发发票票，，到到保保险险公公司司结结算算。。4、、赔赔案案的的缮缮制制保险险公公司司每每月月月月底底，，依依据据玻玻璃璃店店或或修修理理厂厂提提供供的的《《速速决决赔赔案案审审批批表表》》和和安安装装明明细细及及发发票票，，统统一一进进行行缮缮制制处处理理；；5、、赔赔案案管管理理玻璃璃赔赔案案与与一一般般赔赔案案同同样样编编号号管管理理，，赔赔案案卷卷皮皮加加盖盖““玻玻璃璃赔赔案案””印印章章。。6、、涉涉及及单单证证见实实务务具具体体规规定定特殊殊赔赔案案处处理理———委委托托赔赔案案1、、““异异地地委委托托””案案件件管管理理规规定定⑴承承保保公公司司接接到到客客户户在在异异地地出出险险报报案案后后，，根根据据案案情情及及客客户户的的需需求求决决定定是是否否需需要要委委托托处处理理，，需需要要委委托托处处理理的的案案件件应应立立即即通通知知出出险险地地公公司司与与客客户户联联络络，，保保证证及及时时进进行行现现场场查查勘勘，，同同时时向向出出险险地地所所辖辖二二级级机机构构发发送送委委托托函函；；⑵出出险险地地所所辖辖二二级级机机构构接接到到承承保保地地公公司司委委托托后后（（电电话话或或委委托托函函）），，必必须须及及时时调调度度人人员员进进行行现现场场查查勘勘和和提提供供必必要要救救助助服服务务；；⑶““异异地地委委托托””案案件件的的委委托托权权限限，，一一律律由由承承保保地地二二级级机机构构理理赔赔管管理理部部门门决决定定；；⑷承承保保地地公公司司必必须须及及时时向向出出险险地地公公司司提提供供承承保保信信息息，，承承保保地地公公司司应应随随时时关关注注异异地地出出险险案案件件的的处处理理情情况况；；重重大大案案件件和和特特殊殊事事项项如如何何处处理理应应向向出出险险地地公公司司明明确确表表态态；；如如认认为为必必要要，，可可派派人人赴赴出出险险地地进进行行联联合合处处理理；；⑸出出险险地地公公司司应应在在总总公公司司规规定定可可直直接接定定损损的的5000元元或或被被委委托托权权限限内内处处理理事事故故，，如如发发生生超超权权限限或或客客户户需需求求变变更更时时，，应应及及时时和和承承保保地地理理赔赔部部门门沟沟通通。。注：：委委托托权权限限包包括括定定损损、、核核损损权权限限和和处处理理环环节节权权限限特殊殊赔赔案案处处理理———委委托托赔赔案案2、、““异异地地委委托托””案案件件的的处处理理流流程程⑴受受理理报报案案①如如果果出出险险地地接接到到客客户户报报案案，，应应按按有有关关规规定定详详细细询询问问事事故故情情况况，，进进行行报报案案登登记记，，并并及及时时通通知知承承保保公公司司，，告告知知报报案案信信息息，，沟沟通通承承保保信信息息，，询询问问处处理理意意见见，，根根据据案案情情和和客客户户需需求求判判断断是是否否需需要要立立即即处处理理，，需需要要及及时时处处理理的的立立即即调调度度人人员员进进行行现现场场查查勘勘；；②承承保保地地接接到到客客户户报报案案，，应应按按有有关关规规定定详详细细询询问问事事故故情情况况，，进进行行报报案案登登记记，，并并于于接接报报案案后后5分分钟钟内内通通知知出出险险地地公公司司处处理理，，同同时时发发送送委委托托函函；；③承承保保地地公公司司和和出出险险地地公公司司的的一一切切情情况况沟沟通通均均应应由由公公司司间间进进行行，，禁禁止止要要求求客客户户在在两两地地公公司司之之间间传传话话。。双双方方通通话话的的内内容容必必须须录录音音，，双双方方沟沟通通的的文文字字和和录录音音资资料料应应保保留留至至结结案案。。特殊殊赔赔案案处处理理———委委托托赔赔案案2、、““异异地地委委托托””案案件件的的处处理理流流程程⑵过过程程处处理理①委委托托案案件件处处理理等等同同于于本本地地案案件件处处理理，，并并优优先先于于本本地地案案件件；；②在在案案件件处处理理过过程程中中客客户户需需求求发发生生变变更更或或超超权权限限时时，，出出险险地地公公司司及及时时反反馈馈信信息息，，获获取取处处理理及及委委托托变变更更意意见见；；③承承保保地地公公司司接接到到委委托托权权限限变变更更信信息息后后，，要要及及时时分分析析，，提提出出意意见见，，以以便便保保证证处处理理时时效效；；④出出险险地地公公司司要要及及时时反反馈馈预预估估损损失失信信息息及及相相关关资资料料，，保保证证承承保保地地公公司司及及时时进进行行网网上上立立案案处处理理。。⑶案卷传递递①物理资料料可以交由由客户带回回或邮寄到到承保地公公司，电子子文件通过过网络发送送到承保地地公司；②对于属于于公司内部部的案卷资资料有疑点点或残缺，，应在公司司之间沟通通解决，不不得要求客客户往返于于两公司之之间补材料料；特殊赔案处处理——委托赔赔案3、代查勘勘费收取办办法及收费费标准代查勘费按按公司财务务有关规定定进行支取取。4、赔案管管理异地委托赔赔案与一般般赔案同样样编号管理理，赔案卷卷皮加盖““异地委托托赔案”印印章。5、涉及单单证见实务具体体规定特殊赔案处处理——预付赔赔案1、实施条条件⑴机动车辆辆保险原则则上不能预预付赔款。。对于特殊殊案件（包包括《强制制保险》））确需预付付赔款的，，各二级机机构应从严严掌握审批批；⑵预付赔案案分为四种种情况：①有重大社社会影响的的案件；②可确定最最低预付金金额的案件件；③符合《强强制保险》》中预付条条件的案件件；④根据保险险法和有关关条款的规规定需要预预付的案件件。⑶保险人自自收到赔偿偿请求和有有关证明、、资料之日日起规定时时间内，对对属于保险险责任但其其赔偿的数数额不能确确定的，应应当根据已已有的证明明和资料可可以确定的的最低数额额先予以支支付；保险险人最终确确定赔偿的的数额后，，支付相应应的差额。。特殊赔案处处理——预付赔赔案2、预付标标准⑴重大案件件是指损失失金额较大大，涉及人人员伤亡较较多、社会会影响面大大，被保险险人无力承承担损失赔赔偿的案件件，经审核核确定为保保险责任，，但赔款金金额暂不能能确定的，，经对赔偿偿金额的估估计，按符符合保险赔赔偿金额的的30%内内先行预付付，赔偿金金额最终确确定后，支支付相应差差额；⑵可确定最最低金额预预付案件指指保险事故故中伤者治治疗时间较较长，治疗疗费用较大大，被保险险人自行无无力承担，，请求保险险公司预付付的案件。。可根据已已有医疗费费用发票（（凭据），，在已发生生医疗费用用的50%内先行预预付；赔偿偿金额最终终确定后，，支付相应应差额；⑶符合《强强制保险》》中预付条条件的案件件，参见本本实务“赔赔案缮制””部分有关关《强制保保险》预付付赔偿实务务中的相关关要求执行行。特殊赔案处处理——预付赔赔案3、实施规规程⑴坐席人员员接到重大大事故报案案后，在调调度查勘定定损人员赶赶赴事故现现场的同时时，须立即即通知分公公司领导，，同时，上上报总公司司备案；⑵查勘定损损人员进行行现场查勘勘，确定是是否属于保保险责任，，初步确定定损失金额额，并及时时于上级沟沟通；⑶对于损失失金额较大大、定损和和赔付周期期较长的案案件，根据据案情需要要及被保险险人的请求求，承保公公司认为确确需预付赔赔款的，应应要求被保保险人填写写《机动车车辆保险预预付赔款申申请书》，，同时扫描描存入核心心系统，并并制做《机机动车辆保保险预付赔赔款审批表表》，上报报审核批准准后支付；；⑷上级公司司核准后，，承保公司司将《机动动车辆保险险预付赔款款申请书》》和《机动动车辆保险险预付赔款款审批表》》二份，一一份装入赔赔案卷内，，一份交财财务中心做做支付凭证证。预付赔赔案应专档档管理，待待结案后与与同案其他他单证合并并归档。4、赔案管管理预付赔案未未最终赔付付之前，所所有单证材材料装入卷卷宗，赔案案卷皮加盖盖“预付赔赔案”印章章，由缮制制人员单独独保管。最最终赔付后后，与一般般赔案同样样编号管理理。5、涉及单单证见实务具体体规定1、实施条条件⑴通融赔付付案件是指指按照事故故发生时所所约定的承承保条件，，被保险人人索赔的损损失不属于于或超出了了承保责任任范围，但但公司基于于市场或经经营上的考考虑准予支支付的案件件；⑵三级机构构业务部门门对于拒赔赔或部分拒拒赔的决定定持有异议议的，或者者对案件是是否属于保保险赔偿责责任存在疑疑问时，可可提请二级级机构审议议；⑶通融赔案案金额大小小，一律须须逐级上报报至总公司司审批。2、实施规规程⑴被保险人人对保险人人做出的拒拒赔或部分分拒赔的决决定有疑义义，提出通通融赔付的的要求，需需填制《通通融赔付申申请单》提提交理赔部部门；⑵理赔部门门需对被保保险人的申申请进行评评估（如实实收保费规规模、历年年的赔付情情况、承保保前景以及及对公司的的忠诚度等等），填制制《通融赔赔付呈批单单》，结合合案件情况况和通融赔赔付金额，，签注通融融意见后逐逐级上报审审批；⑶三级机构构收到二级级机构转发发总公司同同意通融的的回复后，，即可进行行赔案缮制制；⑷通融赔付付案件结案案后，赔案案案卷由所所属机构按按赔案号随随其他赔案案统一归档档保存；《《通融赔付付申请单》》、《通融融赔付呈批批单》及其其他通融赔赔付申请和和批复的相相关文件，，需单独编编号并标注注赔案号归归档保存；；⑸三级机构构通融赔案案的申请如如被上级公公司驳回或或提出拒赔赔批复的，，应如实通通知客户，，按一般赔赔案处理或或做拒赔处处理。特殊赔案处处理——通融赔赔案特殊赔案处处理——通融赔赔案3、赔案管管理通融赔案与与一般赔案案同样编号号管理，赔赔案卷皮不不加盖印章章。抽查时时通过赔案案属性确认认。4、涉及单单证见实务具体体规定特殊赔案处处理——追偿赔赔案1、实施条条件⑴代位追偿偿是《保险险法》和《《机动车辆辆保险条款款》或《强强制保险》》规定的保保险人的权权利，根据据权利义务务对等的原原则，代位位追偿的金金额应在保保险金额范范围内根据据实际情况况接受全部部或部分权权益转让；；⑵代位追偿偿工作必须须注意诉讼讼时效。特殊赔案处处理——追偿赔赔案2、实施规规程⑴保险车辆辆发生保险险责任范围围内的损失失应当由第第三方负责责赔偿的，，被保险人人应当向第第三方出具具《车辆损损失要求赔赔偿通知书书》。⑵第三方不不履行赔偿偿义务的，，被保险人人可向保险险公司提交交《机动车车辆保险索索赔申请书书》及有关关单证，并并签署《机机动车辆保保险权益转转让书》，，要求保险险人进行赔赔偿，同时时将向第三三方追偿的的权利书面面转让给保保险人；⑶《强制保保险》中的的垫付赔偿偿，也应实实施追偿；；⑷保险人按按照保险合合同约定进进行赔款理理算，支付付赔款；⑸赔偿后进进行结案登登记，确认认“代位追追偿案件””，组织追追偿工作；；⑹进行调查查（或委托托调查），，确认提起起诉讼、委委托中介机机构进行追追偿等方式式；⑺代位追偿偿追回的款款项扣除诉诉讼或其他他必要支出出费用以后后冲减赔款款。业务部部门缮制《《机动车辆辆保险赔款款计算书》》一式两份份，一份送送财务部门门，一份留留存归档，，并进行登登记；⑻保险人向向第三方追追偿得到的的款项超过过保险赔偿偿金额时，，超过部分分应退还被被保险人；；特殊赔案处处理——追偿赔赔案2、实施规规程⑼保险人向向第三方追追偿取得实实物时，对对于损余物物资应作价价处理，所所得款项充充减原案赔赔款；⑽全车盗抢抢险案件追追偿①承保公司司接到被保保险人或公公安机关追追回被盗抢抢车辆的通通知后，须须及时在系系统中登记记并将有关关情况上报报上级公司司备案。上上报内容包包括：被保保险人名称称、厂牌型型号、号牌牌号码、车车身颜色、、发动机号号、车架号号、盗抢险险保险金额额、被盗抢抢日期、赔赔付金额；；②待车辆发发还后，补补报发还日日期、发还还部门及施施救费金额额，收回车车辆一律统统一管理；；③保险人应应与被保险险人充分沟沟通，对尚尚未支付赔赔款的，车车辆应归还还被保险人人；对已支支付赔款的的，由被保保险人自愿愿选择以下下两种处理理方式：Ⅰ被保险人人收回车辆辆退还赔款款收回的被盗盗抢车辆应应填制《机机动车辆保保险损余物物资回收处处理单》，，并退还被被保险人，，收回已支支出赔款，，在系统中中予以登记记。Ⅱ保险公司司收回车辆辆并销售冲冲减赔款出售追回的的被盗抢车车辆，必须须经过国家家有关车辆辆处理部门门合理作价价，并认真真填制《机机动车辆保保险损余物物资回收处处理单》，，在系统中中予以登记记。⑾对于确实实无法追回回的案件，，需备注特特别说明原原因，报二二级机构审审批同意后后，方可进进行注销处处理。3、赔案管管理代位追偿赔赔案与一般般赔案同样样编号管理理，赔案卷卷皮加盖““代位追偿偿赔案”印印章。特殊赔案处处理——垫付赔赔案1、实施原原则⑴垫付赔案案不同于其其他的追偿偿赔案，它它不是保险险人基于《《保险法》》和保险合合同作出的的赔偿，是是根据《强强制保险》》的规定而而作出的有有关款项的的垫付，不不是商业保保险行为；；⑵凡符合强强制保险中中垫付条件件的，致害害人向医疗疗机构支付付受害人人人身伤亡的的抢救费用用（已发生生的）不足足的部分可可在医疗费费用赔偿限限额内予以以垫付赔偿偿；被保险险人在交通通事故中无无责任的，，保险人在在无责任医医疗费用赔赔偿限额内内垫付；⑶对于垫付付的抢救费费用，保险险人有权向向致害人追追偿。赔偿偿金额应做做好统计，，追偿收回回款在扣减减相关法律律费用（诉诉讼费、律律师费、执执行费等））、追偿费费用后，全全额冲减垫垫付款。2、实施施规程⑴必须在在接到公公安机关关交通管管理部门门的书面面通知和和医疗机机构出具具的伤者者病历、、抢救费费用单据据和清单单之日起起，迅速速核实，，及时向向抢救受受害人的的医院出出具《承承诺垫付付抢救费费用担保保函》或或担保卡卡；⑵对致害害人支付付不足的的部分，，在医疗疗费用赔赔偿限额额内垫付付；被保保险人在在交通事事故中无无责任的的，在无无责任医医疗费用用赔偿限限额内垫垫付；⑶其他应应有道路路交通事事故社会会救助基基金垫付付的抢救救费用不不属强制制保险垫垫付范围围；⑷垫付款款项划转转至医院院帐户，，不作现现金垫付付。特殊赔案案处理——垫付付赔案3、赔案案管理在卷面加加盖“垫垫付”字字样后与与一般强强制保险险赔案一一起归档档。4、涉及及特殊单单证⑴《承诺诺垫付抢抢救费用用担保函函》⑵公安机机关交通通管理部部门的书书面垫付付通知⑶医疗机机构出具具的伤者者病历、、抢救费费用单据据和清单单特殊赔案案处理——注销销赔案1、注销销案件的的类型⑴保险车车辆发生生保险责责任范围围内的事事故，被被保险人人自知道道保险事事故发生生二年内内未行使使保险金金请求权权（也就就是未提提出申请请），致致使案件件失效而而需要注注销的案案件；⑵事故结结案后二二年内没没有领取取赔款，，致使案案件失效效而需要要注销的的案件；；（保险险法）⑶被保险险人放弃弃索赔权权利的案案件；⑷无法实实施追偿偿的案件件，进行行追偿任任务注销销。⑸重复报报案的案案件⑹经过查查勘认定定明显不不属于保保险责任任的案件件特殊赔案案处理——注销销赔案2、工作作流程⑴超时效效注销：：按季度系系统提供供“超时时效待注注销案件件”清单单，进行行系统内内注销。。⑵被保险险人主动动声明放放弃索赔赔权利注注销：由被保险险人在回回执栏签签署放弃弃索赔权权利意见见，理赔赔人员予予以注销销处理。。⑶无法实实施代位位追偿的的案件（（见《追追偿赔案案》）。。3、赔案案管理赔案注销销后，所所有单证证材料装装订成卷卷，赔案案卷皮加加盖“注注销赔案案”印章章，按编编码单独独编号，，直接移移交档案案部门管管理。特殊赔赔案处处理——拒拒赔赔赔案1、拒拒赔原原则⑴拒赔赔案件件要严严格依依据《《保险险法》》等有有关法法律法法规和和《机机动车车辆保保险条条款》》规定定处理理。拒拒赔要要有确确凿的的证据据和充充分的的理由由，慎慎重决决定；；⑵拒赔赔前，，应向向被保保险人人明确确说明明原因因，认认真听听取意意见并并向被被保险险人做做好解解释工工作，，注意意客户户反映映。2、实实施规规程⑴接报报案人人员受受理客客户报报案，，并核核对保保单信信息后后，对对于超超出保保险期期限或或出险险原因因属于于未投投保险险别范范围的的，在在备注注中注注明；；确认认不属属保险险责任任的可可以告告知客客户，，并放放弃报报案登登记。。⑵查勘勘定损损人员员现场场查勘勘后，，应正正常指指导客客户填填写《《索赔赔申请请书》》，对对于发发现不不属保保险责责任而而客户户坚决决要求求赔付付的，，需缮缮制《《机动动车辆辆保险险拒赔赔案件件报告告书》》，签签署拒拒赔意意见并并附有有关赔赔案资资料后后，报报上级级审批批；⑶其他他岗位位如核核损、、理算算、核核赔过过程中中发现现不属属于保保险责责任的的情况况的，，应缮缮制《《机动动车辆辆保险险拒赔赔案件件报告告书》》，签签署拒拒赔意意见并并附有有关赔赔案资资料后后，报报上级级审批批；⑷对于于拒赔赔金额额在1000元元以上上的案案件理理赔部部门签签署拒拒赔意意见后后交公公司法法律部部门（（或法法律顾顾问））审核核；⑸法律律部门门（或或法律律顾问问）对对拒赔赔理由由和有有关证证据材材料进进行复复审，，并签签署相相关意意见。。特殊赔赔案处处理——拒拒赔赔赔案2、实实施规规程⑹对超超越本本级管管理权权限案案件，，按业业务管管理权权限报报总公公司审审批；；⑺对上上级公公司提提出疑疑义的的拒赔赔案件件，需需按批批示重重新进进行深深入调调查，，收集集有关关资料料，提提出意意见，，再次次上报报审核核；⑻上级级公司司审核核意见见为““赔付付”的的，则则该赔赔案应应按正正常案案件程程序进进行流流转；；⑼如业业务部部门和和法律律顾问问对按按“拒拒赔案案件””处理理存在在分歧歧的，，应按按照法法律顾顾问的的意见见执行行。如如“拒拒赔案案件””有特特殊情情况的的，基基层单单位须须说明明理由由并填填写““通融融赔付付申请请单””，按按照““通融融赔付付案件件”流流程进进行处处理；；⑽上级级公司司审批批“同同意拒拒赔””的案案件，，需缮缮制《《机动动车辆辆保险险拒赔赔通知知书》》，以以邮寄寄的方方式交交由被被保险险人，，寄送送方式式发出出《机机动车车辆保保险拒拒赔通通知书书》留留存邮邮寄凭凭证。。特殊赔赔案处处理——拒拒赔赔赔案3、注注意事事项⑴在未未得到到上级级公司司拒赔赔审批批之前前，各各个环环节均均不得得擅自自做出出拒赔赔决定定，更更不得得随意意通知知被保保险人人拒赔赔；⑵拒赔赔案件件与一一般案案件同同样管管理，，赔案案封皮皮须加加盖““拒赔赔案件件”专专用章章。4、赔赔案管管理赔案拒拒赔，，应将将所有有单证证材料料装订订成卷卷，赔赔案卷卷皮加加盖““拒赔赔赔案案”印印章。。按编编码单单独编编号，，按季季度移移交档档案部部门管管理。。5、涉涉及单单证见实务务具体体规定定特殊赔赔案处处理——诉诉讼赔赔案1、实实施原原则被保险险人对对保险险赔偿偿或拒拒赔处处理有有争议议的，，应由由双方方协商商解决决，如如协商商不成成的，，可根根据条条款中中关于于解决决纠纷纷的方方式，，提交交法院院或保保险单单载明明的仲仲裁委委员会会仲裁裁；2、实实施流流程⑴接到到被保保险人人诉讼讼、仲仲裁通通知的的，应应在诉诉讼、、仲裁裁开庭庭之前前，应应填写写《机机动车车辆保保险诉诉讼、、仲裁裁案件件审批批表》》并附附全部部案件件材料料，上上报二二级机机构理理赔部部门和和法律律顾问问；⑵二级级机构构理赔赔部门门和法法律顾顾问接接到上上报的的《机机动车车辆保保险诉诉讼、、仲裁裁案件件审批批表》》后，，应依依照事事故情情况和和保险险条款款以及及相关关法律律条文文，进进行认认真研研究，，决定定进行行应诉诉或庭庭外和和解，，同时时上报报总公公司法法律部部；⑶对决决定应应诉的的案件件，应应由二二级机机构法法律顾顾问结结合总总公司司法律律部意意见决决定如如何聘聘任律律师、、如何何答辩辩、如如何应应诉。。特殊赔赔案处处理——诉诉讼赔赔案3、注注意事事项⑴法院院判决决或仲仲裁部部门仲仲裁后后，应应将““判决决书””和有有关资资料在在一周周内报报总公公司备备案；；⑵诉讼讼仲裁裁费用用标准准应按按照最最高人人民法法院下下发的的有关关标准准执行行，在在赔案案中按按照险险种分分别列列明；；⑶“诉诉讼、、仲裁裁案件件”案案件与与一般般案件件同样样管理理，赔赔案封封皮须须加盖盖““仲裁裁、诉诉讼案案件””专用用章。。4、赔赔案管管理⑴诉讼讼赔案案胜诉诉后，，应将将所有有单证证材料料装订订成卷卷，赔赔案卷卷皮加加盖““诉讼讼赔案案”印印章。。按编编码单单独编编号，，直接接归档档；⑵诉讼讼赔案案败诉诉后，，除公公司决决定还还要上上诉的的以外外，应应尽快快组织织材料料进行行赔付付，赔赔案与与一般般赔案案同样样编号号管理理，赔赔案卷卷皮加加盖““诉讼讼赔案案”印印章。。特殊赔赔案处处理——互互碰赔赔案凡两车车（或或以上上）均均在本本公司司投保保了《《强制制保险险》的的车辆辆，发发生了了纯车车损（（不涉涉及人人员伤伤亡和和其他他财产产损失失）的的交通通事故故，且且双方方的损损失金金额分分别都都在《《强制制保险险》所所规定定的财财产损损失赔赔偿限限额内内，本本公司司将损损失部部分可可视同同互为为第三三者，，并在在各车车所投投保的的《强强制保保险》》所规规定的的财产产损失失赔偿偿限额额内进进行赔赔偿。。第9章章汽汽车保保险相相关法法律律法规规分析析目录录6．1保保险险法律律法规规6．2车车辆辆管理理法律律法规规6．3人人身身损害害赔偿偿法律律法规规二、汽汽车保保险相相关法法律法法规分分析第一节节保保险法法律法法规一、保保险法法1.修修订与与施行行《保险险法》》于1995年年10月1日起起施行行，第第一次次修订订版于于2003年1月1日起起施行行，第第二次次修订订版于于2009年10月月1日日起施施行。。2.主主要内内容（1））总则则。。规定定了商商业保保险含含义、、法律律适用用地域域、经经营单单位、、监管管机构构等内内容。。（2））保险险合同同。规规定了了保险险合同同的一一般规规定及及人身身保险险和财财产保保险的的分别别规定定。（3））保险险公司司。规规定了了保险险公司司设立立条件件、营营业执执照领领取等等内容容。（4））保险险经营营规则则。规规定了了保险险公司司业务务范围围、资资金运运用、、保险险公司司员工工行为为规范范等内内容。。（5））保险险代理理人和和保险险经纪纪人。。规定定了保保险代代理人人和保保险经经纪人人的相相关内内容（6））保险险业的的监督督管理理。规规定了了条款款与费费率的的监管管及对对保险险公司司监管管的方方法等等内容容。（7））法律律责任任。规规定了了对保保险公公司、、保险险中介介等存存在违违法行行为的的具体体处理理规定定。（8））附则则。规规定了了保险险公司司应加加入保保险行行业协协会及及海上上保险险、农农业保保险的的适用用法律律等内内容。。二、交交强强险条条例1.施行行时间间《机动动车交交通事事故责责任强强制保保险条条例》》自2006年年7月月1日日起在在全国国范围围内施施行。。2.主主要内内容（1））强制制责任任保险险含义义。机机动车车交通通事故故责任任强制制保险险是指指由保保险公公司对对被保保险机机动车车发生生道路路交通通事故故造成成本车车人员员、被被保险险人以以外的的受害害人的的人身身伤亡亡、财财产损损失，，在责责任限限额内内予以以赔偿偿的强强制性性责任任保险险。（2））基本本原则则。规规定投投保人人应遵遵循最最大诚诚信原原则，，即投投保人人投保保时，，应当当向保保险公公司如如实告告知重重要事事项。。（3））保险险合同同。对对合同同的生生效、、解除除、变变更、、续保保等作作了具具体规规定。。（4））保险险赔偿偿。对对赔偿偿的范范围、、拒赔赔情况况、追追偿的的条件件、赔赔偿的的注意意事项项等作作了具具体规规定。（5））监督督管理理和相相关法法律责责任。。国务务院保保险监监督管管理机机构依依法对对保险险公司司的机机动车车交通通事故故责任任强制制保险险业务务实施施监督督管理理。第二节节车车辆辆管理理法律律法规规一、道道路交交通安安全法法1.修订订与施施行时时间《中华华人民民共和和国道道路交交通安安全法法》自自2004年5月1日起起施行行，修修订版版自2008年年5月月1日日起施施行。。2.主主要内内容（1））总则则。规规定了了法律律适用用对象象、交交通安安全管管理部部门等等内容容。（2））车辆辆和驾驾驶人人。规规定了了对车车辆管管理和和对驾驾驶人人员管管理的的内容容。（3））路通通行条条件。。规定定了道道路交交通信信号、、特殊殊情况况下的的通行行等内内容。。（4）道道路通通行规规定。。规定定了道道路通通行的的一般般规定定及对对机动动车、、非机机动车车、行行人和和乘车车人、、高速速公路路通行行的分分别规规定。。（5））交通通事故故处理理。规规定了了事故故后驾驾驶人人义务务、事事故的的自行行协商商处理理、事事故的的认定定、事事故损损害赔赔偿的的争议议处理理、抢抢救费费用的的支付付与垫垫付、、责任任的确确定等等内容容。（6））其他他部分分。执执法监监督部部分规规定了了公安安机关关交通通管理理部门门的执执法行行为和和具体体监督督等内内容。。法律律责任任部分分规定定了驾驾驶人人违规规的处处罚、、车辆辆违规规处理理等内内容。。二、道道路交交通安安全法法实施施条例例1.施施行时时间《中华华人民民共和和国道道路交交通安安全法法实施施条例例》于于2004年5月1日起起施行行。2.主要要内容容（1））机动动车。。规定定了机机动车车登记记种类类及相相关事事项、、汽车车强制制报废废制度度、行行驶记记录仪仪配备备、车车辆安安全技技术检检验等等内容容。（2））机动动车驾驾驶人人。规规定了了机动动车驾驾驶证证有效效期、、实习习期、、不能能驾车车的情情形等等内容容。（3））机动动车通通行规规定。。规定定了机机动车车载物物、载载人、、牵引引挂车车、牵牵引故故障机机动车车以及及漫水水路段段安全全行驶驶等内内容（4））附则则。规规定了了拖拉拉机的的管理理等。。三、道道路交交通事事故处处理程程序规规定1.施施行时时间《道路路交通通事故故处理理程序序规定定》自自2009年1月1日起起施行行。2.主主要内内容（1））总则则。规规定了了法规规制定定目的的和处处理道道路交交通事事故的的交警警应具具备资资格等等内容容。（2））报警警和受受理。。规定定了道道路交交通事事故当当事人人应当当报警警的情情形和和现场场未报报警而而事后后又报报警处处理的的规定定等内内容。。（3））自行行协商商和简简易程程序。。规定定了自自行协协商的的情形形、简简易程程序的的适用用等内内容。。（4））调查查。规规定了了道路路交通通事故故调查查的交交警数数量、、非道道路佳佳通事事故的的处理理、抢抢救费费用垫垫付、、人身身伤害害程度度认定定依据据等内内容。。（5））认定定与复复核。。规定定了道道路交交通事事故责责任判判定依依据和和道路路交通通事故故认定定书等等内容容。（6））损害害赔偿偿调解解。规规定了了损害害赔偿偿调解解日期期和程程序等等内容容。（7））附则则。规规定了了道路路交通通事故故处理理资格格等级级管理理规定定、车车辆发发生非非道路路交通通事故故处理理、法法律文文书式式样等等内容容。四、机机动动车驾驾驶证证申领领和使使用规规定1.施施行时时间修订后后的《《机动动车驾驾驶证证申领领和使使用规规定》》，自自2007年4月1日起起施行行。2.主主要要内内容容（1））机机动动车车驾驾驶驶证证。。主主要要规规定定了了驾驾驶驶证证内内容容、、准准驾驾车车型型、、驾驾驶驶证证有有效效期期、、不不适适宜宜驾驾驶驶年年龄龄等等内内容容。。（2））申申请请、、考考试试和和发发证证。。主主要要规规定定了了军军队队、、武武警警部部队队或或境境外外驾驾驶驶证证换换证证等等内内容容。。（3））换换证证、、补补