胸部体检1课件

胸部体检前胸廓胸骨柄胸骨剑突十二对肋骨12对肋骨锁骨肩胛骨后胸廓气道及肺气体传导通路气管主支气管支气管终末支气管呼吸性支气管肺泡管肺泡囊肺泡壁腺泡胸部标志

为了准确描述胸壁及胸腔内病变部位，在胸部表面结合解剖上的自然特征，作出若干标志。（一）骨性标志

以锁骨、肋骨、肋间隙、胸骨角、肩胛下及脊椎棘突等为骨性标志。1．胸骨角胸骨柄与胸骨体交界处，轻微隆起形成的横嵴。胸骨角相当于气管分叉处和主动脉上缘。2．第七颈椎棘突病人坐位前屈，颈后第一个最突起处。

3．肩胛下角坐位时两肩下垂，两侧肩胛下角与第七胸椎棘突同一水平，或肩胛下角恰对第七肋间或第八肋骨。

4．腹上角由两侧第七至第十肋软骨互相结合于胸骨下端所构成之角度，一般为90度。4．锁骨中线（左、右）通过锁骨中点与前正中线平行的垂直线。锁骨中点为锁骨内端与外端两点连线之中点，或者前正中线之顶点与肩峰外缘两点连线之中点。正常男性此线常通过乳头。5．腋前线（左、右）通过腋窝前皱壁的垂直线。6．腋中线（左、右）通过窝顶部向下做的垂直线（三）胸部的窝与区1.胸骨上窝胸骨柄切迹上方凹陷处，两侧为胸锁乳突肌，气管居其中。2.锁骨上窝（左、右）锁骨上方的凹陷部。3.锁骨下窝（左、右）锁骨下方的凹陷部。4.腋窝（左、右）。

（四）肋骨及肋间隙的数法

胸部前面与胸骨柄相连者为第一肋骨，因第一肋骨位于锁骨的后面，不易触知，所以一般均从第二肋骨数起。胸骨角两端为第二肋骨和胸骨连接点，通常以此来计算肋骨的肋间隙，第二肋骨下的空隙为第二肋间，依次往下为第三肋间……等。肋骨在胸部后面与相应的胸椎相连。（五）胸椎的数法

使病人低头前屈，颈部第一个最突出的棘突为第七颈椎，由它以下依次为：第一胸椎与第一椎间隙，第二胸椎与第二椎间隙……等。另一种方法是使病人采取端坐位，胸部微弯，两肩自然下垂，一般肩胛下角与第七胸椎棘突，在同一水平线，由此向上、下计算胸椎。（六）肺叶体表标志（肺叶投影）

1．肺上界（肺尖）高出锁骨3～4厘米，背部相当于六、七颈椎，充满两侧胸腔的上部。2．背面两肺上下叶的分界线起始于第三胸椎，斜向腋后线于第四肋骨交叉，左右相同。3．侧面与前面因右肺有中叶，所以左右不同。左肺上下叶分线自腋后线第四肋交叉处，斜向前下方，至锁骨中线与第六肋骨或第六肋间相结合。右肺中上叶分界线自腋后线与第四肋界交叉点起，沿第四肋骨前进，至该肋骨与胸骨连接处为止，此分界线称为水平叶间裂。中下叶分界线则由交叉点起，斜向下方，至锁骨中线与第六肋骨或第六肋间相结合。体表标志四角四窝三区七线腹上角腹上角1.成人为直角70-110°2.矮胖-钝角3.瘦高-锐角4.横膈的穹隆部肩胛下角肩胛下角1.平第七肋骨、第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平2.作为后肋骨计算标志脊肋角四陷窝1.腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部2.胸骨上窝-气管居中3.锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部4.锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部三区

1.肩胛上区（左右）肩胛岗以上的区域，上叶肺尖的下部

2.肩胛下区（左右）肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间的区域

3.肩胛间区（左右）两肩胛骨内缘之间的区域七线3.腋前线（左右）4.腋中线（左右）5.腋后线（左右）七线6.后正中线7.肩胛线胸壁及乳房

检查胸壁时除皮肤内容外，应注意有无静脉怒张、包块、压痛、瘘管及乳房异常。（一）静脉正常胸壁地无明显静脉可见，上腔静脉或下腔静脉血流受阻时产生侧支循环，胸壁静脉充盈或曲张。上腔静脉梗阻时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉梗阻时，血流方向为自下而上（检查方法见第九章）。（三）胸部压痛正常无压痛。局部压痛常见于肋骨软骨炎、肋间神经痛、局部皮肤及软组织炎、肋骨骨折等。胸骨压痛及叩击痛可见于白血病。

（四）乳房正常妇女乳房及乳头的形状和大小因人而异。哺乳期乳房皮肤可有静脉扩张。正常男性乳头两侧对称，在同一水平线上。

乳房触诊以平位为宜，也可以坐位。触诊时先由正常乳房开始，医生的手指和手掌必须平放在乳房上，轻轻向胸壁按压，并作圆形抚摸，不可用手指将乳房提起来触摸。检查乳房时应注意乳头有无内陷、溢液或糜烂，乳房皮肤有无发红、桔皮样变、溃破，乳房有无包块，乳晕情况（首次妊娠后变为深棕色；肾上腺皮质功能减退时，为深棕色或褐色）。正常乳房有不规则的颗粒感和弹性感，但无压痛、包块。如有包块应注意其数目、大小、外形、界限、硬度、压痛、移动度、与周围组织有无粘连。

乳房的常见病变1.急性乳腺炎：乳房红肿热痛，常局限；触诊有硬结，还可能伴有寒热、出汗等。2.乳腺肿瘤：要区别良性或恶性。乳癌多见于中年以上妇女，无炎症表现，乳头回缩、橘皮样外观常见。良性肿瘤多质地软，界限清楚，活动度好。胸廓的形状

（一）正常胸廓的形状两侧对称，两肩同高，胸骨角稍突起，腹上角常呈直角。胸椎上端稍向后弯，其下部稍向前弯，无明显侧弯。成年人胸廓前后径小于左右径，约为1：1.5；婴儿胸廓的前后径往往与横径相等；老年人的胸廓常呈桶状。

正常胸廓(NormalShape)

不完全对称前后径小于左右径比率1：1.5（二）异常胸廓形状1．扁平胸（flatChest）胸廓扁平而狭长，前后径比横径小一半以上，锁骨上下窝极为明显，肋间隙变窄，腹上角呈锐角。见于瘦弱或患消耗性疾病者。

扁平胸(Flatchest)胸廓前后径明显小于左右径瘦长体型者2．桶状胸（barrelchest）胸廓的前后径及横径均增大，但前后径增大更为明显，呈桶状，肋间隙增宽，腹上角为钝角。多见于肺气肿者。桶状胸(BarrelChest)胸廓前后径加大与左右径比为1:1肋骨平行走行肋间隙增宽COPD漏斗胸(Funnelchest)胸骨剑突下明显凹陷3．佝偻病胸（rachiticchest）又名鸡胸（pigeonchest）为幼儿时期患佝偻病的骨骼变化之一。其特点是胸骨下部显著前突，前后径增大，横径缩小。肋骨与肋软骨接连处呈圆形增大，称为佝偻病念珠（rachiticrosary）。胸部前面肋缘向外突出，而自胸骨剑突沿膈附着的部位向内凹陷，称肋膈沟（Harrison氏沟）。若胸骨下部剑突处显著凹陷，称漏斗胸（funnelchest），可见于佝偻病病人。脊柱侧弯驼背（Kyphosis）

异常前后径AbnormalAPdiameter脊柱后凸Spineposteriorlydeviate鸡胸(Pigeonchest)胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷

4．胸廓一侧或局部变形（1）凹陷胸廓的一侧或局部凹陷，多见于严重的胸膜粘连（如渗出性胸膜炎、脓胸吸收后等）、肺不张、肺纤维化、外伤及手术后。（2）膨隆一侧胸廓膨隆见于胸腔积液、气肿、代偿性肺气肿。亦可见于胸膜恶性肿瘤。

局部膨隆见于心脏增大或心包积液，使心前区隆起。前者在儿童期开始患有风湿性心脏病或先天性心脏病者特别明显。亦可见于主动脉瘤、胸壁肿物（脂肪瘤、肉瘤等）、皮下气肿等。肺和胸膜视诊

呼吸运动对于脉与胸膜疾病的诊断有一定帮助，观察时注意其频率、节律、深度及两侧是否相同。（一）正常呼吸运动两侧基本对称，节律均匀，每分钟16～20次。生理情况下如运动后，可使呼吸增快。呼吸与脉搏之比约为1：4。男性及儿童呼吸时，膈的运动起重要作用，胸廓下部及上腹部的动作比较明显，称腹式呼吸；女性呼吸时，其肋间肌的运动较为重要，称胸式呼吸。观察呼吸运动时，视线应与胸壁表面在同一平面。呼吸频率

12-20次/分，R:P为1:4T↑1℃，R增加4次/分

（二）呼吸运动的变化呼吸频率、节律及深度方面的改变，不仅受肺部疾病的影响，而且也可由肺部以外的疾病所引起（详见第四章第一节）。呼吸节律异常呼吸增快

>24次/分见于发热、贫血、甲亢、心衰等呼吸过缓

<12次/分见于镇静剂过量，颅内压升高等呼吸深度

变浅-呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹变深（1）生理：剧烈运动，情绪紧张（2）病理：严重代酸，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒——Kussmaul呼吸潮式呼吸：陈施式呼吸(Cheyne-stokes)

特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢→深快→浅慢→停呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病,某些中毒

间停呼吸：Biots呼吸

特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前叹息样呼吸

正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性肺和胸膜触诊

气管位置胸廓扩张度语颤胸膜摩擦感两手置胸廓下份前侧胸壁拇指指向剑突前胸廓扩张度(Thoracicexpansion)两手置背部约第十肋水平拇指与中线平行后胸廓扩张度

（一）呼吸动度触诊检查呼吸动度，以证实视诊所见。检查时将两手掌平放于病人胸部的对称部位。两手拇指在前正中线相遇，当病人深吸气胸廓扩张时，两手即随胸廓扩张而外展，观察拇指与前正中线间隔距离，可判断胸廓两侧呼吸动度是否对称正常时两侧动度对称，若一侧病变时，该侧呼吸动度减弱，健侧呼吸动度正常或由于代偿作用而增强。如胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张、大叶肺炎等疾病时均可引起患侧呼吸动度减弱。双侧动度减弱可见于肺气肿、双侧的胸膜炎、胸膜增厚等疾病。

（二）语音震颤（简称语颤）触诊检查语音震颤（Vocaltactilefremitus）是一种重要的检查方法。病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤。

检查方法：医生两手掌或尺侧量缘轻贴在病人胸壁两侧对称部位，但不可用力压在胸壁上，以免减弱手掌的敏感性。让病人拉长声说一或阿可以感到一种颤动的感觉，两手交替对比检查两侧是否相同，注意有无单侧、双侧或局部的增强减弱或消失。语颤Tactlefremitus1.手掌腹侧2.手掌尺侧语颤顺序上下内外

影响语颤的因素：语颤的传导与气管及支气管通畅与否，肺含气量多少，胸膜壁层及脏层是否相贴近，发音的强弱与语调高低，距音源的远近及胸壁的厚薄等有密切关系。

1．生理性语颤在正常情况下，一般男性较女性为强，成人较儿童为强，瘦者较胖者为强。同一胸廓的不同部位，语颤的强弱亦有所不同。前胸右上部较左上部略强，因右肺尖较靠近气管；前胸上部较下部略强，因前者距声门较近，后胸下部较上部为强，因上部风骼及肌肉较厚，肩胛间区的语颤较强，因该区接近气管，但这些差别很小，常无诊意义。

2．病理性语颤（1）病理性语颤增强凡能增强声波传至胸壁的病理情况下，皆可出现语颤增强，主要见于：肺组织实变：如大叶肺炎因肺组织有炎症性浸润而实变，肺泡含气量显著减少，传导介质变为均匀，声音传导良好，因之语颤增强。

肺组织受压：如胸腔积液的液面上方、肺组织受压变致密，肺胞含气量减少，故声音传导良好。肺空洞：靠近胸壁的大空洞（与支气管相通），因声波在空洞内共鸣，且空洞周围组织常有浸润，使语颤增强。

（2）病理性语颤减弱凡任何阻碍声波传至胸壁者，均可引起语颤减弱或消失。主要见于：支气管阻塞：如阻塞性肺不张。肺泡内含气过多：如肺气肿。胸腔积液、气胸。广泛胸膜增厚。语颤的病理变化语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。2.肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿语颤↓：1.肺不张2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:肺气肿，哮喘3.胸膜增厚、粘连4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）

（三）胸膜摩擦感正常人无胸膜摩擦感，当胸膜有炎症或肿瘤浸润时，因有大量纤维蛋白沉着，胸膜失去正常的润滑状态，变为粗糙不平，当深呼吸时，壁层和脏层摩擦，可在胸壁上触到一种颤动感觉，触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音。胸膜摩擦感机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）

（四）皮下气肿的握雪感皮下气肿发生于气胸或支气管损伤后，气体由壁层胸膜裂隙进入胸壁，或沿纵隔向各方扩展，甚至可蔓延至腹壁及阴囊部，按压该处皮肤即有握雪感。肺和胸膜叩诊

（一）叩诊的方法与顺序叩诊时病人宜采取坐位或仰位。解开衣服，肌肉放松，呼吸均匀。检查前胸时，胸部前挺；检查背部时，病人头向前略垂，躯干稍向前弯，两肩自然下垂，两手置于膝上，必要时两手抱对侧肩部或肘部，以使背部平坦。叩诊手法直接叩诊：指掌、手指并拢以指尖间接叩诊

叩诊板：中指第一、二指关节叩诊锤：中指指端

叩诊顺序应先胸后背，自上而下，左右对比，即由肺尖部向下，沿肋间由前向后进行叩诊，注意辨别轻微叩诊音的变化。叩诊前胸及两侧时，板指应与肋间平行。叩背部板指可与脊柱平行，叩肩胛下角水平以下的部位时，板指仍保持与肋间隙平行。叩诊力量要均匀一致,叩诊的轻重应视被检查部位胸壁的厚薄，肌肉的状态而定。上下

内外（二）正常的肺部叩诊音正常肺部叩诊音为清音，肺组织复盖心脏，肝脏实质脏器部位的叩诊音为浊音。左下胸部，因正常的肺组织与含气的胃泡相重叠，所以叩诊时有一鼓音区。

正常肺部叩诊音的音响强弱及音调高低与肺脏含气量、胸壁的厚薄等因素有关。前胸上部较下部叩诊音稍浊。因上叶体积较小，含气量较少，且该部肌肉较多；右肺上部叩诊音比左肺上部稍浊，系由于右侧胸肌比左侧稍厚及右上肺体积较小之故；背后叩诊音较胸前稍浊，因背后肌肉较多。但上述这些正常差异一般不明显。叩诊音分类清音浊音实音过清音鼓音清音特点：呈中低音调，具有良好的持久性上>下，右上>左上浊音特点:叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等实音浊音的极端表现胸腔积液鼓音空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：1.气胸2.靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿过清音较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好,近似叩空盒子的声响.见于肺气肿正常叩诊音分布-前胸清音（Resonance）：Lung实音（Flat）:MusclesandBones浊音（Dull）:overHeartandLiver鼓音（Tympanic）:overStomach

正常叩诊音分布-背部清音（Resonance）:Lung实音（Flat）:SpinousProcessandScapula（三）肺部定界叩诊1．肺上界肺上界即肺尖的上界，检查方法自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，移向外侧，当清音变为浊音时用笔作一记号，再由外叩向内侧，至清音变为浊音，此清音范围即为肺尖的宽度。正常肺尖上缘在锁骨上2－3厘米，右侧较左稍窄，因右肺尖的位置较低，且右侧肩胛带的肌肉常较发达。一侧肺上界缩小，见于肺尖部结核；明显狭小可为该侧肺尖纤维性变或萎缩；肺气肿时叩诊音可增强。2．肺下界（1）正常肺下界及其改变：叩诊肺下界时，一般先叩右侧、后叩左侧，在平静呼吸时，自上而下沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线等各垂直线进行叩诊。除在右锁骨中线上叩诊音由清音先变为浊音（称肺肝界，即肝上界），后由浊音变为实音处为肺下界，在其他垂直线上由清音变为实音处，即为该垂直线上的肺上界。

正常人肺下界的位置，右肺下界在锁骨中线上第六肋间隙；腋前线上第七肋间隙；腋中线上第八肋间隙；腋后线上第九肋间隙；肩胛下角线上第十肋骨。临床检查时常简用锁骨中线、腋中线及肩胛下角线的位置（第六、八肋间隙、第十肋骨）。左肺下界除锁骨中线的下端因受心脏浊音区及胃泡鼓音区的影响，不易确定外，其它均与右肺相同。

肺下界的改变：在生理情况下瘦长体型者其肺下界可低一肋；儿童及矮胖者可升高一肋；妊娠末期，两侧肺下界上升。病理情况下，两侧肺下界下降常见于肿气肿；两侧肺下界上升常见于腹内压升高，如高度腹水、气腹、鼓肠及巨大腹腔肿瘤；一侧肺下界上升，见于同侧肺不张、胸腔积液、肝、脾肿大、膈下脓肿等。

（2）肺下界移动度及其改变：正常人肺下界移动范围约为4－8厘米。肺下界移动范围与肋膈窦的大小有关。因此肺下