夜间酸崩1课件

夜间酸分泌高峰(NAB)服用PPI期间，夜间胃内pH<4.0的时间持续超过1小时以上，即定义为有NAB发生定义背 景 资 料既往研究Peghini等人于1998年首次提出了NocturnalAcidBreakthrough的概念,发现大多数服用PPIbid的GERD及健康者均有NAB发生多数资料表明调整PPI服用剂量及服药时间并不能明显降低NAB的发生比率现有研究表明健康志愿者服用PPI同时睡前加服H2受体拮抗剂，可显著降低NAB的发生现有研究提示对于NAB的进一步认识尚需要更多、更深入的研究证实服用PPI后发生夜间酸分泌高峰的机制质子泵(PP)胃壁细胞有活性M3H2G*PPI*M3H2G质子泵的更新激活M3H2GPPIs与胃壁细胞上激活的质子泵结合夜间酸分泌高峰(NAB)质子泵的更新质子泵的激活+刺激酸分泌的物质无活性日本《医药月报》2000年12月号受试人群给药方法平均年龄男性/女性白天夜间白天夜间白天夜间Group2n=16pH平均值pH<4.0%timepH<3.0%time患者NAB阳性率(%)5.95.520.0+2.833.4+3.111.8+1.922.5+3.3100%GERD奥美拉唑20mgbid46岁(23-67岁)10/7健康志愿者奥美拉唑20mgbid25岁(20-30岁)16/0健康志愿者兰索拉唑30mgbid33岁(21-61岁)4/8Group1n=17Group3n=126.46.423.7+5.928.3+8.016.2+4.523.5+7.669%6.05.37.0+4.035.1+10.13.6+1.927.5+9.250%(PeghiniT.etal.:Am.J.Gastroenterol.1998;93:763-767)PPI服用者发生NAB的比例研究-关于NAB的全球第一份报导***:P<0.01NSGroup1:17名GERD患者，奥美拉唑20mgbid，至少服用4周Group2:16名健康受试者，奥美拉唑20mgbid，7天Group3:12名健康受试者，兰索拉唑30mgbid，7天(PeghiniT.etal.:Am.J.Gastroenterol.1998;93:763-767)平均胃内pH<4的时间百分率PPI服用者发生NAB的比例研究-关于NAB的全球第一份报导夜间酸分泌高峰发生于大多数服用PPIbid的GERD患者及健康者发生NAB的机制尚不明确。最可能的解释是夜间无食物对胃酸的中和，加上正常情况下夜间酸分泌即处于较旺盛的状态，从而导致了NAB的出现本研究表明服用PPIbid对夜间酸分泌的抑制作用依然较弱。对于需要严格控制酸分泌的患者，可能需要加用其他药物PPI服用者发生NAB的比例研究-关于NAB的全球第一份报导NAB及H2受体拮抗剂(1)-睡前加服高舒达及尼扎替丁的研究-1.24小时pH监测(17:00-17:00)，不服用任药物(n=31)夜间酸分泌高峰否(n=6)

:A组是(n=25)2.早晨服用拉贝拉唑20mg,第7天进行24小时pH监测，否(n=13):B组是(n=12):C组3.15小时pH监测(17:00-08:00)，早晨服用拉贝拉唑20mg，睡前加服H2受体拮抗剂(高舒达20mg或尼扎替丁150mg，各6例）(n=12)4.睡前服用拉贝拉唑20mg，第7天进行24小时pH监测(n=10)夜间酸分泌高峰(KatsubeT.etal.:AlimentPharmacolTher,14,1049-1056,2000)NAB及H2受体拮抗剂(1)-研究方案概述-时间876543210pH(median)午餐8:0012:0016:0020:007:004:000:00零食晚餐早餐夜间A组(n=6):夜间胃内pH>4，不服用PPI组B(n=13):有NAB但可被早晨服用PPI抑制C组(n=12):早晨服用PPI后仍出现NAB(KatsubeT.etal.:AlimentPharmacolTher,14,1049-1056,2000)NAB及H2受体拮抗剂(1)-早晨未服用PPI时各组平均胃内pH值-876543210未用药早晨服用拉贝拉唑拉贝拉唑+H2-RA夜间服用拉贝拉唑夜间胃内pH(平均值)H.pylori(+)H.pylori(-)(KatsubeT.etal.:AlimentPharmacolTher,14,1049-1056,2000)NAB及H2受体拮抗剂(1)-夜间胃内pH值-早餐零食晚餐早餐夜间76543210pH(平均值)时间8:0012:0016:0020:007:004:000:00H.pylori(+)H.pylori(-)(KatsubeT.etal.:AlimentPharmacolTher,14,1049-1056,2000)NAB及H2受体拮抗剂(1)-H.pylori对胃内平均pH值的影响-Hp感染的位置不同对胃酸分泌会有不同的影响：或者胃酸分泌受到抑制，或者胃酸分泌亢进（如十二指肠溃疡时）关于Hp感染时胃酸分泌受到抑制的机制，一般认为有以下几点：-Hp慢性感染导致胃粘膜萎缩，固有腺数量减少-Hp感染促进了IL-1和TNF-等细胞因子的释放，这些细胞因子对胃酸分泌起到了抑制作用-Hp产生的氨能够中和胃酸NAB及H2受体拮抗剂(1)-Hp与胃酸分泌程度的关系-日本《医药月报》2000年12月号NAB及H2受体拮抗剂(1)-结论-夜间服用拉贝拉唑对夜间酸分泌的抑制作用更强，但与早晨服药无显著性差异2种H2受体拮抗剂（高舒达及尼扎替丁）与拉贝拉唑合用显示出对NAB很好的控制效果，二者间无显著性差异夜间酸分泌高峰主要见于Hp阴性的患者，并可通过睡前服用H2受体拮抗剂得到很好的控制NAB在PPI服用者中普遍发生。现有研究表明睡前加用H2受体拮抗剂能够降低正常健康志愿者NAB的发生率。目前，这一疗法对GERD患者的治疗效果尚无人评价。本研究的目的是评估PPI每日2次合用或不合用睡前给药H2受体拮抗剂，对GERD患者的胃内pH和NAB的作用目的睡前服用H2受体拮抗剂改善PPI给药期间GERD患者的夜间胃酸分泌S.XUE，etal,AlimentPharmacolTher2001:15:1351-1356观察指标对夜间和白天胃内pH>4.0的时间百分比和发生NAB的患者的百分率进行了分析。另外，对发生NAB的患者，还就其NAB的持续时间和伴随出现的食管胃酸暴露时间进行了分析-结果：胃内pH值-S.XUE，etal,AlimentPharmacolTher2001:15:1351-1356睡前加服H2受体拮抗剂显著增强了对卧位期胃酸的控制，且不会降低早晨服用PPI的效果-结果：胃内pH值-S.XUE，etal,AlimentPharmacolTher2001:15:1351-1356A组60名患者中分别只有4人和9人（7%、15%）夜间胃内pH>4.0的时间百分比是100%和90～99%，而B组45名患者中有12人和16人（27%、36%）夜间胃内pH>4.0的时间百分比是100%和90～99%,两组相比均有显著性差异,P<0.0001S.XUE，etal,AlimentPharmacolTher2001:15:1351-1356

A组60名患者中有49人（82%），B组45名患者中有18人（40%）发生了NAB（P<0.0001）

A、B组间NAB的持续时间没有显著差异。但睡前加服H2

受体拮抗剂的患者发生NAB期间平均胃内pH比较高（A组2.4±0.08，B组2.8±0.15，P=0.02）

B组食管胃酸暴露（pH<4.0）的平均持续时间（18±6.2分钟）明显短于A组（42±8.8分钟，P=0.04）-结果：夜间酸分泌高峰（NAB）及伴随的食管胃酸反流--结果：夜间酸分泌高峰（NAB）及伴随的食管胃酸反流-S.XUE，etal,AlimentPharmacolTher2001:15:1351-1356两组患者胃内pH<4.0的时间百分比和食管胃酸暴露之间均有明显的相关关系-讨论-1）HatlebakkJGetal,GastroenterolClinNorthAm1999;28:847-602)BellNJYetal,Digestion1992;51:59-673)LadasSDetal,AmJGastroenterol2000:95:374-80对GERD患者的治疗目标是消除症状，治愈粘膜损害，维持症状和内镜检查阴性结果，预防并发症1）

治疗8周时食管炎的治愈率与24小时内胃内pH>4.0的持续时间有直接关系2）

Ladas等人的最新研究结果表明，对于在食管炎已经治愈后用奥美拉唑进行维持治疗期间的患者，胃内pH<4.0的时间是食管炎复发的预警值3），提示GERD治愈后维持期间控制胃内pH的重要性-讨论-对于大多数患者，PPI1日1次就能够得到满意的胃酸抑制效果，但有些患者，特别是重度食管炎的患者并不能得到治愈对于这些患者，每日2次口服PPI已成为常规，因为在对健康志愿者进行的试验中，奥美拉唑20mg1日2次比早饭前或晚饭前40mg1日1次有更好的胃内pH控制效果尽管1日2次服用PPI，仍有大约75%的志愿者出现NAB。虽然NAB的临床重要性还不十分清楚，但在发生NAB期间，胃内pH有可能降低到潜在地损害食管粘膜的水平S.XUE，etal,AlimentPharmacolTher2001:15:1351-1356-讨论-每日2次口服质子泵抑制剂，睡前加服H2受体拮抗剂治疗的GERD患者，夜间胃内pH控制的效果更好，这显著减少了夜间食管胃酸反流的机会，食管胃酸暴露的持续时间明显缩短结合以前对大量健康志愿者的研究，本试验再次证明口服PPI同时睡前加服H2受体拮抗剂，可以实现对NAB的很好的控制本研究表明尽管在1日2次口服PPI的基础上增加睡前服用H2受体拮抗剂，仍然有大约40%的患者有NAB发生。这一现象强调了一个事实，即目前的药物疗法（甚至包括外科治疗）控制全部胃酸是非常困难的。但是，完全无酸也不是临床治疗上所必需的S.XUE，etal,AlimentPharmacolTher2001:15:1351-1356法莫替丁和奥美拉唑对夜间胃酸分泌和酸崩影响的对照研究华中科技大学同济医学院协和医院消化科宋军谢小平熊华侯晓法莫替丁可以有效控制胃食管反流病患者服用质子泵抑制剂后的夜间酸崩（NAB）。但它对十二指肠溃疡NAB的作用未见研究。本研究的目的在于比较十二指肠溃疡患者服用奥美拉唑后，睡前加服法莫替丁和加服奥美拉唑对夜间胃酸分泌和夜间酸崩（NAB）的影响目的-目的和方法华中科技大学同济医学院协和医院消化科，宋军，谢小平方法20例十二指肠溃疡患者随机分成两组，白天服用奥美拉唑20mg后，一组睡前加服奥美拉唑20mg，一组睡前加服法莫替丁40mg，疗程1周。治疗前后行夜间胃酸pH检测，胃镜下活检观察胃壁细胞的超微形态变化-方法：壁细胞超微形态观察-华中科技大学同济医学院协和医院消化科，宋军，谢小平将壁细胞从形态上分为：①静止型：胞浆内管泡丰富，分泌小管很少或缺如，分泌小管腔塌陷，腺体腺腔闭塞；②刺激型：分泌小管丰富，分泌小管腔扩大，其内微绒毛丰富而伸展，管泡很少或消失，腺体腺腔扩张；③部分刺激型：管泡和分泌小管均丰富；④恢复型：分泌小管腔逐渐塌陷或消失，胞浆内出现浓密结构。按以上标准计算刺激型壁细胞和静止型壁细胞占全部壁细胞数量的百分比-结果：pH<4的时间百分比-华中科技大学同济医