产科职业医师考试

异常分娩女性生殖系统异常分娩产力异常-子宫收缩乏力常见原因：头盆不称或胎位异常子宫因素精神因素内分泌失调药物影响其他产力异常-临床特点协调性宫缩乏力-低张性宫缩乏力正常节律性、对称性和极性收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律多属继发性宫缩乏力产程延长或停滞，宫腔内张力低，对胎儿影响不大不协调性宫缩乏力-高张性宫缩乏力宫缩极性倒置不协调，无效宫缩，多属原发性宫缩乏力胎先露部下降延缓/停滞，宫口扩张缓慢/不扩张，产程延长下腹压痛，胎位触不清，胎心不规律，出现胎儿窘迫潜伏期延长：超过16小时活跃期延长：超过8小时活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开大910cm，胎头下降速度初产妇<1cm/h，经产妇<2cm/h胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降1小时以上滞产：总产程>24h8种宫缩乏力导致产程异常曲线对产妇的影响产程延长，产妇疲劳无力肠胀气，排尿困难可出现脱水、酸中毒等产褥感染、产后出血及手术产增加对胎儿的影响胎儿产伤增加容易发生胎儿窘迫产力异常-子宫收缩乏力对母儿的影晌产力异常-子宫收缩乏力对母儿的影晌发现头盆不称及异常胎位，应及时剖宫产估计能经阴道分娩者：第一产程：人工破膜地西泮静脉推注缩宫素静滴第二产程：给予缩宫素静滴，等待自然分娩行胎头吸引术、产钳术若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产第三产程：预防产后出血产力异常-协调性子宫收缩乏力的处理产力异常-协调性子宫收缩乏力的处理不协调性子宫收缩乏力：调节宫缩，恢复其正常节律性及极性产力异常-子宫收缩乏力的处理产力异常-子宫收缩乏力的处理剖宫产不协调性宫缩未能纠正伴胎儿窘迫征象伴头盆不称者产程过快→生殖道裂伤胎儿窘迫、新生儿窒息、颅内出血甚或死亡急产史产妇在应提前1～2周住院待产临产后不宜灌肠作好接产及抢救新生儿的准备产力异常-协调性子宫收缩过强产力异常-协调性子宫收缩过强宫缩的规律性、对称性和极性正常，但宫缩力过强、过频。若产道无阻力，总产程不足3小时称急产产力异常-不协调性子宫收缩过强产力异常-不协调性子宫收缩过强强直性子宫收缩分娩受阻、不恰当应用缩宫素病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征兆一旦确诊，及时给予宫缩抑制剂若属梗阻性原因或仍不缓解，应行剖宫产子宫痉挛性狭窄环多因精神紧张、过度疲劳及不恰当应用缩宫素寻找并纠正造成的原因，给予宫缩抑制剂不缓解或出现胎儿窘迫等，应立即剖宫产产道异常-骨产道异常骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆产道异常-骨产道异常骨盆入口平面狭窄单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆中骨盆及骨盆出口平面狭窄漏斗骨盆和横径狭窄骨盆骨盆三个平面狭窄每个平面径线小于正常值2cm或更多身材矮小、体形匀称的妇女畸形骨盆骨软化症骨盆和偏斜骨盆跨耻征检查：已临产胎头仍未入盆——检查头盆是否相称骨盆测量骨盆外测量：骶耻外径＜18cm：扁平骨盆坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°：漏斗型骨盆骨盆内测量：对角径＜11.5cm：扁平骨盆坐骨棘间径＜10cm：中骨盆平面狭窄坐骨结节间径＜8cm，与出口后矢状径之和＜15cm：骨盆出口平面狭窄产道异常-狭窄骨盆的诊断产道异常-狭窄骨盆的诊断

胎头跨耻征的检查产道异常-狭窄骨盆对母儿的影晌产道异常-狭窄骨盆对母儿的影晌产妇胎位异常宫缩乏力产程延长胎膜早破子宫破裂生殖道瘘手术产产后出血和产褥感染增加胎儿胎儿窘迫新生儿窒息新生儿颅内出血新生儿产伤新生儿感染明确狭窄骨盆的程度及类型了解宫缩、胎儿大小、胎方位、胎心、宫口扩张、胎先露位置结合孕妇年龄、胎产次——决定分娩方式产道异常-狭窄骨盆分娩时的处理产道异常-狭窄骨盆分娩时的处理产道异常-入口平面狭窄产道异常-入口平面狭窄阴道试产相对性骨盆入口狭窄，产力好胎儿＜3000g，胎心胎位正常试产2～4h剖宫产绝对性骨盆狭窄阴道试产后产程仍无进展出现胎儿宫内窘迫产道异常产道异常中骨盆平面狭窄阴道助产宫口开全胎头双顶径达坐骨棘水平以下剖宫产宫口开全胎头双顶径达坐骨棘水平以上伴胎儿窘迫骨盆出口平面狭窄剖宫产坐骨结节间径与出口后矢状径之和＞15cm，可经阴道分娩骨盆三个平面狭窄：阴道试产：胎儿不大，胎心胎位正常头盆相称，宫缩良好剖宫产：胎儿较大、合并头盆不称、胎儿窘迫畸形骨盆：畸形严重，明显头盆不称者剖宫产分娩产道异常产道异常产道异常-软产道异常产道异常-软产道异常外阴异常会阴坚韧，外阴水肿，外阴瘢痕阴道异常阴道横膈，阴道纵隔，阴道狭窄，阴道尖锐湿疣宫颈异常宫颈外口粘合，宫颈水肿，宫颈坚韧，宫颈瘢痕，宫颈癌，宫颈肌瘤胎位异常-持续性枕后（横）位胎位异常-持续性枕后（横）位胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后（侧）方，发生分娩困难者，称持续性枕后（横）位发生原因子宫收缩乏力，骨盆异常，头盆不称，胎头俯屈不良前置胎盘、膀胱充盈、子宫下段宫颈肌瘤等处理原则无骨盆异常，胎儿不大时可以试产试产失败或出现胎儿宫内窘迫时应行剖宫产发生原因

胎儿宫内活动范围过大

胎儿宫内活动范围受限

胎头衔接受阻临床分类

单臀先露或腿直臀先露：最多见

完全臀先露或混合臀先露：较多见

不完全臀先露：较少见胎位异常-臀先露胎位异常-臀先露臀先露22三、处理（management)妊娠期：应提前住院。采用胸膝卧位(妊娠30周后）激光照射至阴穴应试行外转胎位术（32-34W）转成头先露；臀先露-剖宫产指征胎位异常-臀先露剖宫产指征高龄初产，有难产史狭窄骨盆，软产道异常胎儿体重＞3500克（双顶径＞9.5cm）胎头仰伸位，不完全臀位胎儿窘迫，脐带脱垂，胎膜早破臀先露-阴道分娩的处理胎位异常-臀先露阴道分娩的处理第一产程1.防止胎膜早破2.堵外阴(宫口开大4～5cm)第二产程会阴侧切后行臀位助产。3种分娩方式

①自然分娩—极少见

②臀位助产

—主要方式

③臀牵引术—禁用注意：胎儿脐部娩出后8分钟内结束分娩第三产程及时应用宫缩剂胎位异常-肩先露胎位异常-肩先露胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎儿横卧在骨盆入口之上，先露部为肩称肩先露对母儿最不利的胎位，除死胎及早产儿胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出发生原因早产儿、前置胎盘、羊水过多骨盆狭窄、子宫异常、腹壁松弛临床分类肩胛骨为指示点分4种胎位忽略性肩先露：又称嵌顿性肩先露破膜后宫腔容积缩小宫壁包裹胎体，胎体折叠随宫缩不断加强，胎肩及胸廓一部分被挤入骨盆腔内，胎体折叠弯曲，胎儿颈部被拉长上肢脱出于阴道口外胎头和胎臀被阻于骨盆入口上方：嵌顿性肩先露发生先兆子宫破裂及子宫破裂忽略性肩先露胎位异常-肩先露忽略性肩先露忽略性肩先露妊娠期：矫正异常胎位，提前住院待产分娩期：剖宫产：足月活胎；先兆子宫破裂或子宫破裂，不论胎儿是否存活内转胎位术：双胎阴道分娩时第一胎儿娩出后第二胎儿形成肩先露时碎胎术/断头术：死胎无先兆子宫破裂肩先露-处理胎位异常-肩先露处理原则初产妇，26岁。孕39周，肛查宫口8cm，先露0，胎膜未破，头先露，有宫缩，但子宫体部不变硬，持续时间30秒，间隔5分钟，胎心136次／分，B型超声示胎儿双顶径为9.0cm出现以上情况最可能的是A.子宫收缩过强B.胎儿过大C.子宫收缩乏力D.骨盆狭窄E.胎儿畸形此病例最适宜的处理是A.人工破膜B.立即剖宫产C.静脉点滴催产素5UD.肌注度冷丁100mgE.观察2小时后再决定

若此后宫缩逐渐减弱，产程达16小时，胎膜已破，宫口开大7cm，此时恰当处理应是A．静注地西洋B．肌内注射缩宫素C．静脉滴注缩宫素D．静脉注射麦角新碱E．立即行剖宫产术协调性子宫收缩乏力的恰当处理应是A.针刺合谷、三阴交穴位B.温肥皂水灌肠C.肌注哌替啶D.人工破膜E.静脉滴注缩宫素

胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是A.髂棘间径B.髂嵴间径C.骶耻外径D.坐骨棘间径E.对角径27岁妊娠38周初产妇，规律宫缩16小时，已破膜，宫缩弱，宫口开大4cm，S=-2，胎心170次／分，宫缩时觉肛门坠胀。本例正确处理应是A．肌注哌替啶B．静脉滴注缩宫素C．嘱产妇朝向胎背的对侧方向侧卧D．观察半小时再决定分娩方式E．立即行剖宫产术分娩期并发症女性生殖系统临床执业医师资格考试精讲辅导课程分娩期并发症胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml

为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2%3%因估计失血量偏少实际发病率更高第一节产后出血产后出血（一）病因产后出血病因子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍（二）临床表现主要表现：胎儿娩出后阴道多量流血，失血性休克阴道多量流血胎儿娩出后立即发生：软产道裂伤胎儿娩出后数分钟出现：胎盘因素胎盘娩出后：子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝：凝血功能障碍产后出血临床表现处理原则子宫收缩乏力宫缩剂、按摩子宫、宫腔内填塞纱布条或结扎血管软产道撕裂伤及时准确地修复胎盘因素及时将胎盘取出凝血功能障碍针对不同病因治疗按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫1.子宫收缩乏力子宫收缩乏力产后出血处理应用宫缩剂缩宫素

麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇1.子宫收缩乏力子宫收缩乏力产后出血处理胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术2．胎盘因素胎盘因素产后出血处理彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮管引流3.软产道损伤软产道损伤产后出血处理尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理4．凝血功能障碍凝血功能障碍产后出血处理初产妇，妊娠40周，滞产，产钳助产4000g女婴，胎盘娩出后阴道流血，量时多时少，检查子宫软，本例应诊断为A.胎膜残留

B.软产道损伤

C.胎盘残留

D.子宫收缩乏力

E.凝血功能障碍

答案：D胎儿娩出后4分钟，产妇出现多量阴道流血。最可能的诊断应是A.宫缩乏力B.阴道静脉破裂C.宫颈裂伤D.胎盘部分剥离E.凝血功能障碍答案：D第二节羊水栓塞分娩过程中，羊水突然进入母体血循环，引起：急性肺栓塞过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症

羊水栓塞发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上（一）病因污染羊水中的有形物质进入母体血循环基本条件羊膜腔内压力增高胎膜破裂宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦诱发因素：高龄初产妇和多产妇,急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等病因羊水栓塞（二）病理生理肺动脉高压：肺内小血管被阻塞过敏性休克：I型变态反应→休克→心肺功能衰竭DIC：外源性凝血系统（+）急性肾功能衰竭：休克和DIC→急性缺血→肾功能↓病理生理羊水栓塞（三）临床表现临床表现羊水栓塞特点：起病急骤、来势凶险

呼吸循环衰竭和休克突发症状血压急剧下降病情严重者，于数分钟内死亡DIC引起的出血凝血功能障碍产妇死于出血性休克急性肾功能衰竭少尿、无尿、尿毒症表现肾脏缺血、缺氧→肾脏器质性损害典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克钳刮术中出现羊水栓塞：可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血（三）临床表现临床表现羊水栓塞（四）诊断胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克，应考虑为羊水栓塞立即进行抢救诊断羊水栓塞确诊检查血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与DIC有关的实验室检查尸检肺水肿、肺泡出血心内血液查到羊水有形物质子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质肺小动脉有羊水有形成分栓塞（四）诊断诊断羊水栓塞A：经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaou’s法染色。显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮（蓝箭头）B：支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭头）AB（四）诊断诊断羊水栓塞（五）抢救抗过敏纠正呼吸循环功能衰竭改善低氧血症抗休克防止DIC和肾功能衰竭发生抢救羊水栓塞1．抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症供氧，保持呼吸道通畅尽快给予大剂量糖皮质激素缓解肺动脉高压

盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明（五）抢救抢救羊水栓塞2．抗休克

补充血容量：低分子右旋糖酐-40

升压药物：多巴胺,间羟胺

纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注

纠正心衰：常用毛花甙丙3．防治DIC

肝素钠

凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原

抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸（五）抢救抢救羊水栓塞4.预防肾功能衰竭用呋塞米20～40mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注5.预防感染广谱抗生素预防感染6.产科处理第一产程发病行剖宫产终止妊娠第二产程发病行阴道助产结束分娩产后大出血经处理不能止血者，应行子宫切除（五）抢救抢救羊水栓塞.孕产妇首先发生右心衰竭的疾病是A.妊娠合并二尖瓣狭窄B.子痫C.羊水栓塞D.重型胎盘早剥E.产褥感染答案：C抢救羊水栓塞的首要措施是A.纠正DIC及继发纤溶B.纠正呼吸循环衰竭C.纠正肾功衰竭D.立即终止妊娠E.切除子宫答案：B第三节子宫破裂未及时诊治→胎儿及产妇死亡产科的严重并发症其发生率是衡量产科质量的标准之一子宫破裂概念：

分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂（一）病因1.梗阻性难产子宫破裂最常见的原因骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄

2．瘢痕子宫剖宫产或子宫肌瘤剔除术子宫肌壁留有瘢痕宫腔内压力增高可使瘢痕破裂病因子宫破裂3．子宫收缩药物使用不当分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素分娩前使用前列腺素栓剂导致子宫收缩过强造成子宫破裂高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂4．产科手术损伤宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂（一）病因病因子宫破裂（二）分类分类子宫破裂按原因自然破裂损伤性破裂按部位子宫体部破裂子宫下段破裂按程度完全性破裂不完全性破裂先兆子宫破裂（三）临床表现——先兆子宫破裂临床表现子宫破裂四大主要表现：子宫病理缩复环形成下腹部压痛胎心率异常血尿先兆子宫破裂时腹部外观（三）临床表现——先兆子宫破裂先兆子宫破裂临床表现子宫破裂胎先露部下降受阻子宫收缩过强子宫体部肌肉增厚变短子宫下段肌肉变薄拉长在两者间形成环状凹陷称为病理缩复环不完全性子宫破裂子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛

2．子宫破裂

子宫破裂临床表现子宫破裂完全性子宫破裂子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止脉搏细数、血压下降，休克征象腹腔内出血，全腹压痛反跳痛腹壁下扪及胎体，子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高开大的宫颈口缩小2．子宫破裂

子宫破裂临床表现子宫破裂（四）诊断子宫切口瘢痕破裂诊断有困难：前次剖宫产手术史子宫下段压痛、阴道流血胎心改变、胎先露部上升宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系诊断子宫破裂（五）鉴别诊断鉴别诊断子宫破裂胎盘早剥妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬无病理缩复环B型超声检查常有胎盘后血肿难产并发腹腔感染胎先露部无上升、宫颈口无回缩胎儿位于宫腔内、子宫无缩小体温升高、白细胞计数增多先兆子宫破裂（六）处理——先兆子宫破裂立即抑制子宫收缩肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉立即行剖宫产术处理子宫破裂在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗手术治疗破口整齐无明显感染者——修补术破口大不整齐有感染者——子宫次全切除术破口大撕伤超过宫颈者——子宫全切除术广谱抗生素控制感染严重休克者就地抢救须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送2．子宫破裂2．子宫破裂子宫破裂处理子宫破裂（七）预防做好计划生育工作做好围生期保健工作提高产科诊治质量正确处理产程严格掌握缩宫剂应用指征掌握产科手术助产的指征及操作常规正确掌握剖宫产指征预防子宫破裂A.子宫破裂B.先兆子宫破裂C.胎盘早剥D.忽略性肩先露E.脐带脱