妇科急腹症的诊断与鉴别诊断

关于妇科急腹症的诊断与鉴别诊断第一页，共三十四页，2022年，8月28日妇科急腹症分类内出血：异位妊娠、卵泡破裂、黄体破裂肿瘤并发症：扭转、破裂、嵌顿、变性感染：盆腔炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿其他：剧烈痛经第二页，共三十四页，2022年，8月28日

宫外孕

extrauterinepregnancy

异位妊娠ectopicpregnancy卵巢囊肿蒂扭转torsionoftheovarianpedicle twistedovariancysts急性盆腔炎acutepelvicinflammatory disease 其中以宫外孕表现最急，最重，是妇科常见病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能在就诊时表现为腹痛和休克，因此要求医生必须当机立断，作出诊治措施，否则病人会因为失血过多而死亡。第三页，共三十四页，2022年，8月28日三种疾病的临床特点腹痛是这三种疾病的主要症状第四页，共三十四页，2022年，8月28日宫外孕的腹痛破裂型（tubalrupture)突发一侧下腹刀割样、撕 裂样疼(sharpcolickypain)，逐渐发展至下 腹和全腹。流产型（tubalabortion)一侧下腹隐痛、胀痛第五页，共三十四页，2022年，8月28日伴随症状

伴肛门下坠（大便感）可能为腹泻。

伴晕厥与休克(faintnessandshock)：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例

伴停经(amenorrheaormenstrualperioddelayed),一般停经6－8周（间质部4个月），20－30％无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。

伴阴道出血(spottingtypebleeding)：第六页，共三十四页，2022年，8月28日体征一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷；腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻(tenderness,reboundtendernessandmuscularrigidity)，移动性浊音（＋）

PV.

后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。第七页，共三十四页，2022年，8月28日辅助检查1.尿妊娠试验（＋），必要时查血hCG(HumanChorionicgonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕2.后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，简单可靠。抽出血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。3.B超：宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。4.子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5.血常规，Hb进行性下降。6.腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段，第八页，共三十四页，2022年，8月28日卵巢囊肿蒂扭转的腹痛突发一侧下腹剧疼（suddenexcruciatingpain)，阵发性加重，与体位改变有关。伴随症状伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。伴腰疼可能有卵巢肿瘤的病史。第九页，共三十四页，2022年，8月28日体征急性痛苦面容，血压正常腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧，压痛重，反跳痛和肌紧张轻或者无。

PV.子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间压痛明显。辅助检查

B超示附件区肿物。第十页，共三十四页，2022年，8月28日急性盆腔炎的腹痛两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。伴随症状伴发烧，体温38c以上，或低热。伴脓白带，有臭味。伴局部压迫刺激症状，前方－膀胱刺激症状，后方－直肠刺激症状有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。第十一页，共三十四页，2022年，8月28日体征

发热病容。体温增高，心率快

腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。一般局限于下腹部。

PV

宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛第十二页，共三十四页，2022年，8月28日辅助检查血象：WBC高，中性粒细胞比例高；尿妊娠试验（－）；

B超：示附件区和宫旁充血；宫颈管培养或者血培养。第十三页，共三十四页，2022年，8月28日与非妇科疾病引起的急腹症鉴别急性阑尾炎肠梗阻腹膜炎泌尿道急性感染糖尿病酮症酸中毒镰状细胞危象第十四页，共三十四页，2022年，8月28日病因宫外孕：受精卵着床于子宫体腔以外，输卵管结构异常，受精卵行走异常。输卵管妊娠tubalpregnancy88.5%卵巢妊娠

ovarianpregnancy4.5%宫颈妊娠

cervicalpregnancy0.7%子宫残角妊娠

pregnancyinrudimentaryhorn 1.5%子宫角妊娠

pregnancyininterstitial4.8%腹腔妊娠

abdominalpregnancy第十五页，共三十四页，2022年，8月28日1.慢性输卵管炎：粘膜炎周围炎→管腔不全堵塞→受精卵行走不畅着床→宫外孕2.

输卵管发育不良或功能异常

发育不良：过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏

功能异常：受雌孕激素调节，如紊乱→影响受精卵 运行→EP。

3.各种节育措施后：IUD,绝育术后，瘘，复通4.受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管 移行，时间过长，受精卵发育增大，着床

5.其他:肌瘤，卵巢肿物，EM.第十六页，共三十四页，2022年，8月28日病理输卵管的变化流产型：壶腹部妊8－12周蜕膜形成不完全，囊胚与管壁分离，如完全流产→出血不多；不全流产→反复出血，血肿，失血。破裂型：峡部：孕6周,绒毛侵蚀肌层及浆膜层→破裂，血腹→休克间质部：很少见，后果严重。管腔周围子宫肌层较厚，孕4个月，血运丰富，犹如子宫破裂，症状重，短时间内休克第十七页，共三十四页，2022年，8月28日病理子宫的变化：1．内膜蜕膜反应2．胚胎死亡：蜕膜剥离→出血3．Arias-Stell反应：胚胎死亡已久，内膜腺体增生，细胞增大，边界消失，腺细胞排列成团，突向腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大深染，胞浆有空泡。第十八页，共三十四页，2022年，8月28日

卵巢囊肿蒂扭转好发因素

瘤蒂长：游离,活动度大 中等大小：约7－10cm

重心偏的肿瘤 体位改变第十九页，共三十四页，2022年，8月28日病理蒂：漏斗韧带，固有韧带和输卵管静脉回流受阻→肿瘤充血肿瘤坏死血管破裂→动脉受阻→破裂瘤体增大感染瘤内出血第二十页，共三十四页，2022年，8月28日病因急性盆腔炎．产后或流产后感染．宫腔内手术操作后感染：IUD、人流术、 通液术、造影术、宫腔镜．经期卫生不良．阑尾炎，腹膜炎．慢性盆腔炎急性发作第二十一页，共三十四页，2022年，8月28日病理急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎:急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿卵管周围炎→管腔变窄→周围粘连、闭塞粘膜炎→肿胀闭塞→积脓急性盆腔结缔组织炎：局部组织增厚，质软，边 界不清急性盆腔腹膜炎败血症及脓毒血症第二十二页，共三十四页，2022年，8月28日妇科急腹症的治疗宫外孕手术输卵管切除：破裂、流产型，休克得以纠正。间质部妊娠应争取在破裂前手术，应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。第二十三页，共三十四页，2022年，8月28日宫外孕的保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。壶腹部－切开取出伞部－挤压出峡部－切除断端吻合术腹腔镜手术第二十四页，共三十四页，2022年，8月28日宫外孕的保守治疗：中药治疗化疗：指征：a.妊娠囊<3cmb.未破裂或流产型

c.无明显内出血

d.β-HCG<2000u/L药物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋养细胞增生,破坏绒 毛,使胚胎死亡.第二十五页，共三十四页，2022年，8月28日卵巢囊肿蒂扭转的治疗手术：确诊后尽快手术，将肿瘤与扭转的瘤蒂一并切除，禁忌先复位，以免栓子脱落发生栓塞。第二十六页，共三十四页，2022年，8月28日急性盆腔炎的治疗支持治疗：半卧位，给予充分营养及液体，维持水、电解质平衡，少量输血，物理降温，避免不必要的PV，以免扩散选择敏感的抗菌素：兼顾需氧菌与厌氧菌，如青霉素＋丁胺卡那+灭滴灵中药：清热解毒，凉血化淤第二十七页，共三十四页，2022年，8月28日手术治疗指征1.经药物治疗无效：凡有脓肿形成，经药物治疗48－72小时，体温持续不降，中毒症状加重或脓肿增大者，应及时手术，以免脓肿破裂2.输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：消炎后脓肿不退，局限3.脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战，高热，恶心、呕吐。腹胀拒按，或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定

4.还可经阴道或腹部切开引流排脓第二十八页，共三十四页，2022年，8月28日鉴别诊断---------------------------------------------

宫外孕炎症蒂扭转------------------------------------------------------病史停经手术肿瘤发热无有无腹痛（＋）（＋）（＋）肛门下坠持续性体位改变阴道出血（＋）（－）（－）宫颈举痛（＋）（＋）（－）宫旁包块（＋）（－）（＋）休克有无无后穹隆穿刺血，不凝（＋）/脓妊娠试验（＋）（-）（-）血WBC↑无明显有血RBC↓有无无B超附件包块附件充血附件肿物-------------------------------------------------------第二十九页，共三十四页，2022年，8月28日例1患者67岁因下腹痛3天，阵发性加重急诊收入院。三天前晚间大便后突然右下腹痛，伴恶心，未吐。持续10分钟，改为膝胸位时腹痛减轻。近2日腹痛阵发性加重，伴肛门下坠和右腰痛。大便后上述症状加重。B超发现右附件囊肿。

G5P3，50岁绝经。患青光眼和左眼白内障5年。HbsAg（+）5年。无肿瘤家族史。

查体：Bp16/10Kpa，体温36.6℃，P16次/分，腹软，脐下3指似可及肿物，压痛无反跳痛、肌紧张。妇检：外阴、阴道萎缩，子宫后位，萎缩，偏左，子宫右前方可及10*8*8cm囊性肿物，表面光滑，活动后有压痛，左侧（—）。第三十页，共三十四页，2022年，8月28日B超：右附件囊性肿物8*10.3*7.6cm壁薄，内有一房隔0.3cm，平直，右宫旁血流信号略多，右囊肿无血流信号，右附件囊肿。2001.3.16子宫双附件切除术,右卵巢冠囊肿扭转360℃。第三十一页，共三十四页，2022年，8月28日例2.患者32岁因停经45天，腹痛7小时，伴头晕来急诊。平素月经规律，LMP2001