神经总论和脊髓12课件

HardworkingHarvest1神经总论与脊髓IntroductiontoNS&Spinalcord讲授：姜国华基础医学院人体解剖学教研室2神经系统概述IntroductiontoNervousSystem&SpinalCord3神经系统的地位－importance控制和调节其他系统的活动维持机体内、外环境的统一主导地位5神经系统的发生－Development4w末前中菱脑泡5w始菱脑－后末脑6新生儿脊髓脊膜膨出脑积水伴唇裂畸形无脑儿积水性脑膜脑膨出7神经系统的区分分布周围中枢脑，脊髓躯体神经内脏神经脑神经12对脊神经31对神经系统连接CNS-CentralNervousSystemPNS-PeripheralNervousSystem8神经系统的组成细胞神经元Neuron细胞间质神经胶质Neuroglia10神经元－Neuron神经元结构功能基本单位形态多种多样功能接受刺激，传导冲动结构胞体和突起胞体－代谢中心尼氏体与神经原纤维突起－轴突axon树突dendrite12按突起数量假单极神经元按照功能感觉（传入）神经元运动（传出）神经元联络（中间）神经元神经元的分类－Classification双极神经元多极神经元14按释放递质神经元的分类－classification胆碱能神经元单胺能神经元肽能神经元15神经元的分类－classification按突起长短GolgiⅠ型神经元(长)GolgiⅡ型神经元(短)16神经系统的信息传递－突触概念神经元之间，与感受器,效应器接触区域。种类化学突触，电突触。结构突触前部，突触间隙，突触后部。17突触前部突出间隙突触后部突触的结构－Synapse18神经胶质细胞－Neuroglia位置神经元之间特点不能产生神经冲动数量是神经元的数十倍功能支持保护绝缘修复营养髓鞘临床分裂，参与某些病理变化形成疤痕等20小胶质细胞星形胶质细胞－分布于中枢神经系统少突胶质细胞－形成CNS神经纤维的髓鞘施万细胞－形成周围神经髓鞘和神经膜室管膜细胞－衬在脑室和中央管内面大胶质细胞神经胶质细胞的类型－是神经系统的巨噬细胞21概念神经元较长的突起被髓鞘和神经膜包裹而成。

有髓纤维由髓鞘和神经膜共同包裹的纤维。无髓纤维只有神经膜包裹的纤维。髓鞘施万细胞或少突胶质细胞环绕轴突

形成的多层结构。

生理特点传导速度与纤维粗细和髓鞘厚度有关。神经纤维－NervousFiber23髓鞘形成过程24灰质与皮质

CNS内，神经元胞体与树突聚集处，大脑小脑表面－皮质，脊髓－灰质。神经节与神经核形态和功能相似的神经元胞体聚集处。CNS-神经核，PNS-神经节。神经系统常用术语26

白质与髓质

CNS内，纤维的聚集处，大脑小脑－髓质，脊髓－白质。纤维束CNS内，起止、行程和功能相同的神经纤维聚集的部位。神经PNS内，神经纤维聚集处。按其性质分为感觉，运动和混合神经。网状结构CNS内，灰质与白质相间的区域。27GreymatterWhitematter28传入神经中枢传出神经感受器效应器30火烤手指引起的保护反射31中枢神经系脊髓Spinalcord32脊髓主要内容脊髓的位置脊髓的外形脊髓节段与椎骨位置关系脊髓的灰质脊髓的白质脊髓的功能33脊髓的位置－Location位置椎管内长度约45cm上端平枕骨大孔下端成人－第一腰椎新生儿－第三腰椎女性低于男性临床麻醉－第一腰椎以下34脊髓的外形－Appearance形态扁圆柱形沟裂六条膨大两个颈膨大C4-T1腰骶膨大L2-S3脊髓圆锥终丝；马尾神经31对前正中裂后正中沟前外侧沟后外侧沟35脊神经与脊髓膨大36概念每对脊神经所连属的那一段脊髓。数量31与脊神经数量一致。

C－8T－12L－5S－5Co－1

脊髓节段－SpinalSegment37脊髓全长共有31对脊神经，每对脊神经根与脊髓相对应的部分，称为脊髓节脊髓的全长共有31节：颈髓8节，胸髓12节，腰髓5节，骶髓5节，尾髓1节。每个脊髓节段通过一对脊神经，支配一对体节，即一个脊髓节段对应一对体节。身体的皮肤和肌肉都是由胚胎时期的体节发育而来的。故每一个脊髓节段支配着一段皮肤和一部分肌肉以及某个内脏器官或器官的某一部分。了解脊髓节与体节的这种对应关系，对于理解脊髓的分布关系以及临床定位诊断都有重要的意义。381.皮肤的节段性神经分布

（颈与躯干最明显四肢分布较复杂）人体皮肤感觉神经的节段性分布在颈部和躯干最为明显，因为在胚胎发生上这两个部位的体节都没有变迁，故皮节仍然依次排列，每一皮节形成一个环形的束带，环绕颈部和躯干。但在四肢，皮节的分布较复杂，因为四肢是由躯干伸出的突起(即肢芽)发育而成的，在肢芽的起始部，有数个体节向远端伸入并沿着肢芽的长轴平行排列，故四肢的皮节不如躯干明显，但仍可辩认。394041脊髓，脊神经与椎骨的关系脊髓肿瘤42脊髓节段与椎骨的位置关系

C1－4对同序数椎骨C5－T4较同序数椎骨高一T5－8较同序数椎骨高二T9－12较同序数椎骨高三L1－5与T10－12对应S、Co第一腰椎脊髓节段与椎骨的对应关系43Innerstructureofspinalcord灰质Graymatter白质Whitematter网状结构Reticularformation脊髓的内部结构44脊髓内部结构－灰质灰质－神经元胞体和树突等组成呈蝴蝶形位于中央管周围灰质前联合灰质后联合后角（后柱）中间带前角（前柱）45新生儿颈膨大横断面前角外侧核支配四肢肌支配躯干肌前角内侧核灰质前角－Anteriorhorn前角损伤－骨骼肌瘫痪如；小儿麻痹症含躯体运动神经元46中间外侧核T1-L3含交感神经元。S2-4骶副交感核。新生儿胸髓横断面中间内侧核中间带－Intermediatezone损伤：内脏功能障碍含内脏运动神经元47灰质后角－Posteriorhorn边缘层后角固有核胶状质新生儿颈膨大横断面后角与感觉传导有关胸核与躯干四肢疼温觉有关含感觉和联络神经元48Rexed分层脊髓灰质可分为10个板层,从后向前用Ⅰ～Ⅹ表示。后角边缘层胶状质后角固有核前角运动神经核C6L349脊髓内部结构－白质白质－神经纤维。灰质外侧。前索上下行纤维后索仅上行纤维侧索上下行纤维白质前联合

交叉纤维白质后联合后索外侧索前索50脊髓内部结构－白质纤维束在CNS内，起止功能相同的纤维。只是相对集中区域，分界不清。胎儿时期相对集中上行纤维束将躯干四肢感觉冲动传向脑下行纤维束将运动信息从脑传向躯干四肢命名起止、形态、功能、综合等固有束起止均在脊髓，紧靠脊髓灰质，参与完成节段内和节段间反射。51脊髓主要上行传导束薄束和楔束同测躯干肢体深感觉和精细触觉脊髓丘脑束对侧躯干肢体浅感觉脊髓小脑束固有束52皮质脊髓前束皮质脊髓侧束

同侧躯干肢体随意运动红核脊髓束

屈肌张力前庭脊髓束固有束脊髓主要下行传导束53上行纤维束：1.薄束与楔束：分别将来自同侧上半身和下半身肌、腱、关节本体感觉和皮肤精细触觉传到延髓。将感觉冲动上传到脑。2.脊髓丘脑束：将来自对侧半躯干、肢体的痛觉、温觉、粗触觉和压觉冲动上传到脑。下行传导束：1皮质脊髓侧束：来自对侧大脑皮质，至同侧脊髓前角运动神经元，支配同侧肢体骨骼肌。2皮质脊髓前束：来自同侧大脑皮质，至双侧脊髓前角运动神经元，支配双侧躯干骨骼肌。将脑部的神经冲动下传到脊髓。54脊髓白质纤维束排列的位置关系55网状结构－Reticularformation56传导功能是连接脑与脊髓的桥梁。反射功能

躯体反射牵张反射：腱反射浅反射：腹壁反射屈肌反射：

内脏反射排尿反射排便反射脊髓的功能57脊髓损伤后的一些表现脊髓全横断

截瘫脊髓前角受损

运动障碍，如小儿麻痹脊髓半边横断（布朗－色跨综合症）

Brown-sequardsyndrome

可以出现感觉和运动障碍。58小结1.脊髓前角与躯体运动有关，内侧核发出的纤维至同侧躯干肌，外侧核发出的纤维至同侧上肢肌和下肢肌。2.脊髓侧角与内脏运动有关，T1-L3为交感神经低级中枢，S2-4副交感神经的低级中枢。3.脊髓后角与感觉有关，其中后角固有核与痛觉传导有关。59Theend60NeuronRegionAxodendriticDendrodendriticAxosomaticSomatosomaticClassificationoftheSynapse61（II）structure

SilverStainNisslStainLM62前角运动神经元－Motorneuron前角运动神经元α神经元γ神经元闰绍细胞梭外肌纤维梭内肌纤维抑制α—运动神经元63髌腱反射感受器传入神经中枢传出神经效应器64轴突电位记录方法6566神经递质的释放与消除67

2.白质（三索、一连合、三束）

脊髓白质主要是由有髓纤维构成的。因其含髓磷脂较多，血管较少，故呈白色，称为白质。白质依前、后根或借脊髓的纵沟分为三个索。在前根与前正中裂之间的白质称前索；在后根与后正中沟之间的白质称后索；在前根与后根之间的白质称侧索。在灰质前连合的前方，连接两侧前索的薄层横行纤维，称白质前连合；在灰质连合的后方，也有少量的横行纤维，称白质后连合。68

在脊髓白质内，主要是上、下纵向走行的纤维，称为纤维束或传导束。脊髓的传导束分为脊髓内短距离联络性的固有束和脑与脊髓之间长距离的上行(感觉性)和下行(运动性)传导束。固有束的行程不超越脊髓，起着联系脊髓各节段的作用，固有束主要由后角的中间神经元或散在的束细胞轴突构成，上行传导束是将来自四肢和躯干的各种感觉冲动，经脊髓传向脑的不同部分。下行传导束则是把来自脑的各部的运动性冲动经脊髓传向四肢和躯干的肌肉。因此，当脊髓传导束有病变时，影响的范围较灰质病变时为大，可以发生损害平面以下所支配的全部肌肉麻痹和感觉缺失，称为传导束型感觉、运动障碍。6970(1)脊髓上行传导束

脊髓上行传导束也称感觉传导束。由四肢、躯干和内脏传来的刺激冲动，都经脊神经后根传入脊髓。脊髓内的上行传导束，主要把后根传入的各种冲动直接地或经过中继向上传到脑的不同阶段。经由脊髓上传的感觉大致可分为浅感觉(包括痛、温、触、压觉)、深感觉(包括运动觉、位置觉和振动觉)和内脏感觉三类。传导深部感觉(本体感觉)的纤维束有薄束、楔束、脊髓小脑前束、脊髓小脑后束。传导浅部感觉的纤维束有脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束。711)薄束和楔束

位于后索。起自脊神经节，即由假单极神经元的中枢支经后根内侧部直接进入后索而成。周围支则分布至四肢和躯干的肌肉、肌腱、关节的本体感受器(肌梭和腱梭)以及皮肤的精细触觉感受器。薄束由第4胸节以下的脊髓节发出的后根内侧部粗纤维构成，传导下半身的意识性本体感觉和精细触觉；楔束由第４胸节以上的脊神经节发出的后根内侧部粗纤维构成，传导上半身的意识性本体感觉和精细触觉薄、楔束上升至延髓，分别止于薄束核和楔束核。后索的纤维排列由内向外，依次由来自骶、腰、胸、颈的纤维排列而成这对定位诊断具有一定意义。722)脊髓小脑后束

位于脊髓侧索周缘的后外侧部，其内侧为皮质脊髓侧束。其纤维主要起自于同侧背核，上行止于小脑皮质，其功能传导来自于同侧下肢和躯干的本体感觉冲动至小脑，小脑以此束调节肌张力及协调运动，因此，这种感觉是反射性本体感觉。其纤维排列来自腰部的在后方，来自胸部的纤维居中，颈部的在前方。3)脊髓小脑前束

位于脊髓外侧索的边缘，脊髓小脑后束的前方，其内侧为脊髓丘脑侧束，其纤维起自于腰骶膨大部5-7层，上行止于小脑皮质。其机能与纤维排列均与脊髓小脑后束大致相同。734)脊髓丘脑侧束

位于外侧索的前部，脊髓小脑前束的内侧，其纤维起自于对侧的固有核，经白质前连合交叉上行止于丘脑。其机能是传导痛、温觉。其纤维排列由外向内依次为骶、腰、胸、颈部的纤维。5)脊髓丘脑前束

位于前索，在脊髓丘脑侧束的前内侧，其纤维起于对侧后角固有核，经白质前连合交叉、上行止于丘脑，其纤维功能为传导粗略触觉和压觉。其纤维排列与脊髓丘脑侧束相同。746)脊髓顶盖束位于脊髓丘脑侧束前方，起于对侧后角固有核，止于中脑顶盖，与视、听反射有关。7)脊髓网状束

位于侧、前索内侧部，起于后角，止于脑干网状结构。8)脊髓橄榄束位于脊髓小脑前束的前方，起于对侧后角，止于延髓下橄榄核，可将来自脊髓的冲动经下橄榄核传至小脑。75(2)脊髓下行传导束

脊髓下行传导束也叫运动传导束。它们起于脑的各个部分，直接或间接地终止于脊髓前角或侧角。其中起自于大脑皮质直接终于脊髓前角的传导束，称为锥体束(路)；起于大脑皮质再经过皮质下各中枢间接终止于脊髓前角细胞的传导束，则称之为锥体外束(路)。1)皮质脊髓侧束位于脊髓侧索后部，起于对侧大脑皮质运动区(也有少数纤维起于同侧大脑皮质)，止于同侧脊髓前角。此外，在皮质脊髓侧束中，尚混有起自脊髓灰质直达大脑皮质的脊髓皮质纤维，有人认为是脊髓浅反射弧的组成部位。皮质脊髓侧束的纤维排列，由外向内依次为骶、腰、胸、颈。故支配下半身的纤维在外侧，支配上半身的纤维在内侧.2)皮质脊髓前束位于脊髓前索的最内侧，前正中裂的外侧。起自同侧大脑半球皮质运动区，大部分纤维经白质前连合逐节交叉止于对侧前角；少部分纤维直接止于同侧前角。皮质脊髓前束仅存在于脊髓上段，与侧束一起，共同支配上肢肌。76脊髓白质纤维束排列的位置关系773)红核脊髓束

位于脊髓侧索，皮质脊髓侧束的前方，起自对侧中脑的红核，直接或间接止于同侧脊髓前角细胞。具有调节肌张力、协调骨骼肌的随意运动，以维持身体一定姿式的功能。4)网状脊髓束

位于脊髓侧索和前索的深部，紧贴固有束。其中，网状脊髓侧束，纤维不交叉，在红核脊髓束和皮质脊髓侧束的前方，并与之混杂在一起。网状脊髓前束部分起自于不交叉和交叉的纤维贴近前固有束。网状脊髓束起自脑干网状结构，终止于脊髓前角和侧角细胞，对肌张力和内脏活动有调节作用。785)前庭脊髓束位于前索，与脊髓丘脑前束相混杂，起于脑干的前庭神经外侧核，止于脊髓前角细胞。其机能与调节伸肌张力、维持体位和平衡有关。6)顶盖脊髓束位于前索，前庭脊髓束的后内方，起自中脑顶盖，止于同侧前角。存在于脊髓上段。是视、听反射传出路。7)内侧纵束

位于前索，前正中裂的两侧，纤维来源复杂，主要终止于颈髓前角，参与头颈部肌肉的协调运动。8)内脏运动传导束散在于皮质脊髓侧束、网状脊髓束和脊髓固有束中，主要在外侧索中下行，是联系脑干内脏“中枢”和脊髓内脏神经节前神经元的经路。79(四)脊髓的生理功能脊髓的主要功能有传导功能(感觉、运动传导)、反射功能、支配内脏活动功能。1.传导功能

是指将来自周围神经及内脏神经的各种感觉冲动传达到脑。感觉分为浅感觉、深感觉、内脏感觉和复合感觉四种，在脊髓中它们的传导径路是不同的。1)浅感觉的传导浅感觉包括痛觉、温觉和触觉。2)深感觉传导深感觉，又称本体感觉，包括意识性深部感觉(如位置觉、运动觉及振动觉)及非意识性深部感觉等。

803)内脏感觉的传导内脏感觉，系指胃肠道、膀胱等脏器的痛、胀感等。传入纤维经后根进入脊髓，绝大部分沿脊髓丘脑束上升，终止于脑干各水平，最后经丘脑达旁中央小叶。4)复合感觉的传导又称皮层感觉、立体感觉或辨形感觉，即闭目后能凭手摸而察知物体的形态、大小、质量等等。这是依赖深、浅感觉的一种复合感觉，它与大脑顶叶的功能完整有关。81(2)运动的传导脊髓前角中的大运动神经细胞(α运动神经元)支配四肢躯干骨骼肌的运动。损害这一神经细胞，就会引起相应的运动单位的瘫痪。这些细胞接受锥体束的支配及锥体外系纤维束的影响，使其活动受到抑制或加强，从而使随意运动准确协调。如果锥体束、锥体外系纤维束或其中枢受损，前角运动细胞就不能确切地支配各肌肉，产生运动失调，例如多动症、少动症、肌强直痉挛、肌张力障碍等。822.反射功能通过脊髓所完成的反射，叫做脊髓反射。所谓脊髓反射是指脊髓的低级中枢与脑的高级中枢脱离联系的条件下，所实现的反射。因而脊髓的反射是脊髓固有的反射，其反射弧并不经过脑，而只经过脊髓。但脊髓反射却受由脑下行至脊髓的纤维控制，所以，无论是脊髓本身的疾病，还是脑或其下行纤维束的病变，均可影响脊髓反射。脊髓反射可以概括为躯体反射和内脏反射两类。

(1)躯体反射主要是指一些骨骼肌的反射活动，其中最重要的是牵张反射和屈肌反射。1)牵张反射牵张反射为牵拉肌肉而引起被牵拉肌的反射性收缩。包括深反射和肌张力两类。根据受刺激的部位不同，可分为深反射和浅反射。83深反射为急速地刺激肌肉、肌腱或骨膜，使肌肉受到突然的牵拉而作短暂有力的收缩.肌张力为牵张反射的一种，是肌张力反射的简称。所谓肌张力是指人体在安静状态时，骨骼肌仍不松驰，始终有部分肌纤维轮流地轻度收缩着，使肌肉经常保持一定的紧张度。在临床上常以手扪捏肢体的肌肉，或给病人肢体作被动运动时，均可了解肌张力的状态。浅反射为刺激皮肤或粘膜的一定区域，使相应的肌肉发生反射性收缩。其中刺激皮肤引起的反射，叫皮肤反射；刺激粘膜所产生的反射，则称粘膜反射。842)屈肌反射当四肢的远端皮肤受到刺激时，被刺激肢体的屈肌便发生强烈的收缩，借以缩回肢体离开刺激物，这种反射叫做屈肌反射。经典式的脊髓屈肌反射最常见的是由痛觉末稍的刺激，例如针刺、热或某些其他的痛刺激所引起的，因此它也常被称为伤害感受性反射。屈肌反射具有防御性意义。(2)内脏反射脊髓内有许多内脏反射中枢。如脊髓睫状体中枢，位于颈8─胸1节段)、立毛反射中枢(位于胸2－腰3节段)、皮肤血管反射中枢、排尿和排便的反射中枢(位于骶2－4节段)、性功能活动的低级反射中枢(位于骶1－4节段)等。这些中枢都是在大脑皮质的控制下实现其正常反射功能。3.支配内脏活动

脊髓通过交感及副交感神经对血管的舒张、腺体的分泌、立毛肌的收缩发生作用。

85二、脊髓病变的定位诊断了解脊髓各传导束的解剖和机能后，便能根据症状、体征和综合征来讨论脊髓病变的定位。脊髓定位诊断必须解决三个问题。在临床诊断时应确定脊髓的损害是在脊髓的哪一个节段水平(即脊髓的水平定位)？是脊髓横断面上的哪一部分(即脊髓的横断面定位)？是在脊髓内(脊髓本身损害)？还是在脊髓外？（髓内、外定位）。脊髓的水平定位必须根据感觉障碍的节段水平、运动、反射和植物神经节段性支配的功能障碍来推断。脊髓的横断面定位必须根据脊髓内各部分灰质细胞的解剖和功能，前根、后根、前索、后索和侧索内的主要传入、传出路受损表现来确定。脊髓髓内、外病变的定位必须综合各方面的资料进一步确定病灶位于脊髓内，脊髓外硬膜内抑或硬脊膜外。86(一)脊髓病变的一般临床症状根据脊髓的功能，脊髓损害时的临床表现可以分为感觉障碍、运动障碍、反射改变和植物神经功能障碍。1.感觉障碍：疼痛常为脊髓压迫症的早期症状，根据其病变发生的解剖部位不同，可分为根性疼痛、传导束性疼痛及脊柱性疼痛等。①根性疼痛：最常见也最重要，是由后根受刺激所致，一般局限于该神经根所支配的皮节区域，疼痛多很剧烈，②传导束性疼痛：比较少见，系由脊髓丘脑束受刺激所致，多为弥漫性烧灼样痛或钻痛。③脊柱性疼痛：当病变累及脊柱时，疼痛多位于脊背深部肌肉，往往与躯干的姿势有关，可伴有局部肌紧张、棘突压痛、叩痛等症状。(2)感觉异常亦为脊髓病变尤其是脊髓压迫症的早期症状，可呈麻木、蚁走感、凉感等。胸髓病变刺激神经根可引起束带感。单侧的感觉异常可由对侧髓外肿瘤压迫对侧脊髓丘脑束引起，此时的感觉异常常呈向心形式，即自下肢逐渐向上发展，自远侧向压迫水平发展，叫做上升性感觉异常。髓内压迫者，感觉异常常呈离心形式，即自受压水平向下向远侧发展，叫做下降性感觉异常。87(3)感觉丧失感觉缺失常不易被病人所察觉，甚至在皮肤被划破或烧伤而不感觉疼痛时才引起病人的注意。触觉丧失常发现较早，此时病人多感觉到麻木。深感觉障碍常因走路有踩棉花样感或在黑暗行走不稳而被发现。感觉减退或消失的水平是确定脊髓损害节段的重要依据。为了确定感觉障碍水平，必须仔细检查肢体各部位的各种感觉，一般而论，感觉障碍常常是最下端的感觉减退或消失最明显，感觉过敏与感觉减退之间的界限为接近病变脊髓节段的上缘。脊髓两个邻近的感觉神经根所支配的皮节之间有相互重叠分布，故神经根损害引起的节段性感觉障碍以部分性的较常见，完全性感觉丧失则罕见，如果出现则提示两个以上神经根的损害。88(4)感觉分离在临床上以浅感觉分离为常见，大都表现为痛觉、温度觉障碍，而其他感觉如触觉及深部感觉正常，此系脊髓内的损害所引起，是由于脊髓中央的病变损害了交叉的脊髓丘脑束而未影响一部分未交叉的触觉及深感觉纤维所致。这种典型的体征常见于脊髓空洞症及髓内肿瘤等。如果出现一侧局限性感觉障碍而其上、下方的皮节感觉正常，则往往是神经根或周围神经损害所致。脊髓中央管及后角病变亦可见到一侧局限性感觉障碍。892.运动障碍脊髓病变可损害下运动神经元的前角细胞和前根，更重要的是损害上运动神经元的运动传导束主要是皮质脊髓束引起无力或瘫痪。下运动神经元损害所致的肌张力减低和肌无力，常使患者不能完成某些动作，上运动神经元损害所致的痉挛性无力常使患者容易疲劳，行走时两下肢僵硬或行动笨拙。当病变位于所在的脊髓节段损害前角细胞或前根时，则出现节段性下运动神经元性瘫痪，其表现为瘫痪的肌肉肌张力减低、腱反射消失伴有肌萎缩及肌束震颤。当病变损害所在脊髓节段的锥体束时，例如脊髓前方的占位性病变可较早地发生肌无力，出现上运动神经元性的痉挛性瘫痪，其部位常在压迫以下的数个节段开始，具有肌张力增高、腱反射亢进、锥体束征阳性等特点。903.反射的改变脊髓各种反射的改变对于脊髓疾患的定位诊断具有重要意义。脊髓各节段及其相应的神经根受损害时，该髓节的深反射减弱或消失，尤其两侧的深反射不对称时更具有意义。在病变水平以下的深反射亢进，而浅反射减弱或消失。骶髓以上的上运动神经元损害时出现锥体束征，并且对病变的定侧有意义。腰髓以上的严重脊髓损害，特别是完全性或近于完全的横贯性脊髓病变，可以发生屈曲性脊髓防御反射，能够引起这种反射的刺激部位，其上缘往往相当于脊髓病变节段的下缘。914.植物神经功能障碍(1)霍纳(Horner)氏综合征：支配瞳孔扩大肌的交感神经麻痹时，发生同侧霍纳氏综合征。自丘脑下部以下至眶内整个交感神经通路中任何部位(包括脊髓睫状体中枢)的损害均可产生该综合征。可分为三级神经元1)第一级神经元自丘脑下部开始经过脑干到睫状脊髓中枢止，该部受损时，伴有脑干及脊髓病变的相应症状和体征，例如，脑干病变引起交叉性瘫痪，颈髓病变引起上肢弛缓性麻痹及下肢痉挛性截瘫。瞳孔缩小一般较恒定。睑下垂不明显。一般无眼球内陷。922)第二级神经元自睫状脊髓中枢经颈交感神经干到交感神经颈上节，损害时往往表现为完全性霍纳氏征，瞳孔对可卡因及肾上腺素均无反应，疼痛刺激时几乎没有瞳孔扩大反应。颈上节损害时，发汗、立毛反射及血管收缩运动障碍发生于面部与颈部，而颈下节(星状神经节)损害则扩大至上肢。可见于颈髓内的肿瘤、出血、空洞症或髓外的甲状腺肿瘤、转移瘤、肺尖肿瘤、咽后部肿瘤、颈肋、动脉瘤。3)第三级神经元起自交感神经颈上节，其节后纤维部分围绕颈内动脉上行入颅至瞳孔开大肌，损害时发生霍纳氏征。另一部分纤维随颈外动脉至头、面部，并未进入颅内，故如颅内交感纤维受损时则无出汗障碍，此点有定位意义。可见于颈内动脉瘤、眶上裂及眶内病变，但较少见。93(2)立毛反射与“鸡皮”征立毛反射为躯体内脏反射，当皮肤受寒冷刺激后，冲动经相应脊神经、脊神经节及后根传入脊髓，经中间神经元中继后而到达同侧脊髓侧角细胞，由其节前纤维经前根入脊神经，再经白交通支入交感干，止于交感干神经节。其节后纤维经灰交通支入脊神经，随脊神经而分布于立毛肌。使立毛肌收缩，产生“鸡皮征”。当脊髓侧角、前根、交感神经节或节后纤维有破环性病变时，由于反射弧中断，病变所支配区域的立毛肌反射消失，休克期后可有立毛反射亢进现象。94

(3)膀胱反射和排尿机能障碍

交感神经：

副交感神经：

T11-L3侧角S2-4侧角↓↓交感神经节盆内脏神经↓↓下腹下神经盆神经丛↓↓下腹下神经节壁神经节↙↘↙↘逼尿肌内括约逼尿肌内括约松弛肌收缩收缩肌开放↘↙↘↙贮尿排尿95

阴部神经感觉神经

骶2-4前角膀胱的内脏感觉纤维↓↙↘尿道外括约肌盆内脏神经交感神经↓↓↓随意控制收缩相应后角脊髓↓↓传入膨胀感和痛觉传入痛觉96

【膀胱（排尿）反射】

膀胱充盈（尿液超过300-400ml时）↓内压升高↓剌激膀胱壁压力感受器冲动↓盆内脏神经传入纤维↓脊髓（副交感神经中枢）↓↓兴奋抑制盆内脏神经胸腰髓骶髓前角传出纤维交感神经中枢阴部神经中枢↓↓逼尿肌收缩内括约肌开放尿道外括约肌开放

9798神经性膀胱的机能障碍1.无抑制性膀胱机能障碍病变部位：双侧旁中央小叶；双侧锥体束。常见病因：脑出血、脑梗塞、上矢状窦血栓形成上矢状窦附近脑膜瘤、多发性硬化症发病机理皮质中枢失去对骶髓的正常的抑制作用临床表现：尿频尿急，尿量减少，不能自控，突然失禁；膀胱感觉、排尿力量、尿线均正常；无残余尿。992.感觉缺失性（无张力性）膀胱机能障碍病变部位：后根、后索常见病因：多发性硬化症脊髓空洞症脊髓痨发病机理：病变中断了排尿反射的传入径路→膀胱感觉缺失；皮质中枢的抑制冲动传出正常→尿潴留。临床表现：尿闭，膀胱胀满（可达1000ml）；膀胱感觉消失，排尿极度无力，只能慢慢地溢出；大量残余尿。1003．反射性膀胱机能障碍病变部位：骶髓以上横贯性脊髓损害常见病因：横贯性脊髓炎、外伤、肿瘤等发病机理：脊髓排尿中枢失去了皮质中枢的控制；膀胱的排尿机能只受脊髓反射弧的影响临床表现：脊髓休克期：排尿反射消失→尿潴留；休克期以后：排尿反射失去皮质中枢控制→反射亢进→间歇性尿失禁表现为：膀胱容量小，无残余尿；排尿突然，且不可控制1014.自动性膀胱机能障碍病变部位：骶髓或马尾常见病因：脊髓圆锥：感染、外伤、肿瘤、脊膜膨出；马尾肿瘤发病机理：膀胱失去脊髓中枢的控制，膀胱既无任何感觉，又不受运动神经的支配；膀胱周围的膀胱神经丛和膀胱壁内的节后神经原，仍能使逼尿肌收缩，完成排尿动作临床表现：排尿无力，需用腹肌甚或以手压腹，帮助排尿；膀胱张力＞无张力性膀胱；膀胱容量＜无张力性膀胱；残余尿＞反射性膀胱＜无张力性膀胱102（二）脊髓不同部位病变的临床表现1.脊髓水平面上的病变定位：┌节段性症状下神经元症状脊髓节损害┤└传导性症状上神经元症状节段性症状对病变的定位诊断具有重要的价值（1）一般特点（规律）：1）神经根痛：对定病变的上界意义重大每一皮节接受三个脊节的支配2）运动障碍：节段性传导束性3）感觉障碍：节段性传导束性4）反射障碍：浅反射减弱；消失深反射：减低；消失；亢进5）植物神经障碍：尿、便障碍其他（血管舒缩、汗腺分泌等）6）特殊结构损害的症状：颈4；颈膨大；胸10；腰膨大；圆锥；马尾等103（2）颈髓水平主要特点：神经根痛：枕、颈、肩及上肢的根性疼痛运动障碍：四肢瘫痪感觉障碍：颈及上肢水平以下的全部感觉障反射障碍：损害节段的深、浅反射减弱或消失损害水平以下的浅反射消失，深反射亢进植物神经障：中枢性尿失禁（尿潴留、间歇性尿失禁其他特殊症候：高热、膈肌痉挛、呼吸困难、霍纳氏征等1)上颈段（颈1-4）损害的症状①枕、颈、肩部疼痛，冲击痛②四肢痉挛性瘫痪③损害平面以下全部感觉障碍④损害平面以下浅反射消，深反射亢进，病理反射阳性⑤中枢性尿、便功能障碍（尿潴留、间歇性尿失禁）⑥其他：三叉神经脊束（达颈2髓节）→颜面感觉障碍副神经(达颈1-5髓节)损害胸锁乳突肌、斜方肌瘫痪、萎缩后颅窝症状：后四对颅神经、小症状等1042)颈膨大（C5-T1）上肢周围性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪损伤平面以下各种感觉障碍上肢根性疼痛上肢反射减弱或消失，下肢反射亢进，病理反射阳性中枢性尿、便功能障碍（反射性、自动性、运动麻痹性）C8-T1睫状神经中枢损害→同侧霍纳氏征（Hornet）(3)胸髓（T3-12）胸、腹部疼痛——节段性、束带感、根性痛上肢运动正常，下肢痉挛性截瘫损害平面以下各种感觉障碍上肢反射正常，下肢反射亢进中枢性尿、便机能障碍（反射性）

105(4)腰膨大（L1-S2）

下肢根痛双下肢弛缓瘫双下肢、会阴部各种感觉障碍下肢反射减弱或消失中枢性便机能障碍（反射性）高位腰髓：腹股沟、下背部、股前部根痛双下肢痉变瘫双下肢、会阴部各种感觉障碍中枢性尿便机能障碍（反射性）提睾反射消失腰膨大下段（L3-S2）膝以下、股后、会阴部根痛双下肢弛缓瘫膝以下、会阴部各种感觉障碍二便功能障碍（自动性或反射性）106(5)圆锥（骶3-5；尾1）鞍区（会阴部）根性痛；肢无瘫痪；会阴部感觉障碍或感觉分离；下肢无腱反射障碍，肛门反射消失；周围性尿便机能障碍（失禁）；性功能障碍，如阳萎等。(6)马尾（L2-O1）下肢及会阴部根痛（早期）；双下肢弛缓瘫；下肢及会阴部各种感觉障碍；周围性尿失禁；双侧症状体征不对称。1072．脊髓横断面上的病变定位脊髓节：在每一个脊髓节段内，都有灰质（节段性结构）和白质（