神经康复和脑卒中课件

神经康复和脑卒中神经康复和脑卒中1神经康复神经康复2定义康复医学（rehabilitationmedicine）：残疾和功能障碍的预防、诊断评估、功能修复、治疗和处理神经康复（neurorehabilitation）：神经系统疾病所致障碍的康复预防、康复评定和康复治疗；包括感觉、运动、自主神经和高级神经功能障碍的康复定义康复医学（rehabilitationmedicin3西方康复概念的演变康复概念起源古希腊希波克拉底（Hippocrates，460～337BC）时代中世纪欧洲“rehabilitation”指教徒因触犯戒律而被驱逐教门，待禁令解除后重归教门的过程近代国际上残疾人重新获得所失去的权利回归社会1910年倡导者将残疾人的医疗福利事业称为“rehabilitation”康复方法：滑轮悬挂肢体、步行训练和抗阻力练习等运动方法西方康复概念的演变康复概念起源4中国康复概念的演变康复概念起源成书于西汉时期(207～25BC)的《黄帝内经》记载了功能恢复的理论和方法1000余年前就开始应用姿势和呼吸练习治疗疾病古代典籍里“康复”是指恢复健康和平安康复方法：应用针灸、导引（体操、气功、自我按摩）和熨（热敷）等手段促进功能恢复，同时辅以饮食和精神调理中国康复概念的演变康复概念起源5康复发展的阶段物理治疗学阶段（1880～1919年）原理：利用物理因子包括人工（光、电、磁等）和自然（气候、日光和海水等）两大类，进行单纯性康复治疗，如矫正体操、直流电和达松阀等学会名称：按摩师学会康复发展的阶段物理治疗学阶段（1880～1919年）6康复发展的阶段物理医学阶段（1920～1945）原理：用物理学的方法诊断和治疗疾病阶段物理医学的形成：第一次世界大战（1914年8月-1918年11月）后，应用物理学的方法进行疾病的治疗，同时实施残疾状况和程度的诊断和预防学会名称：1938年美国物理治疗师学会成立，1943年英国成立了物理医学会康复发展的阶段物理医学阶段（1920～1945）7康复发展的阶段物理医学与康复医学阶段（1946～至今）第二次世界大战（1939年9月—1945年8月）后，Rusk等人大力提倡康复医学，把战伤的康复经验运用于和平年代，使物理医学逐渐完善发展形成了现代康复医学学会名称：1947年成立了美国物理医学与康复医学委员会，1951年成立了国际物理医学与康复学会，1969年国际康复医学会成立康复发展的阶段物理医学与康复医学阶段（1946～至今）8康复目标功能恢复：康复的目标不是治愈疾病，而是在躯体、个体活动能力和社会参与能力等方面达到最大程度的功能恢复能力恢复：功能恢复不等于能力的恢复，更强调能力恢复康复目标功能恢复：康复的目标不是治愈疾病，而是在躯体、个体活9康复基本原则综合训练：保存和恢复机体的运动、感知、语言、心理、生活、职业和社会等方面的功能，重视功能检查和评定全面康复：从生理、心理、职业和社会生活等方面进行系统性康复，达到医疗康复、教育康复、职业康复和社会康复重返社会：最大限度地恢复其受限或丧失的功能，接受正常或相对正常的社会物质和精神生活，重新参加社会生活，履行其社会职责康复基本原则综合训练：保存和恢复机体的运动、感知、语言、心理10康复主要内容康复预防一级预防（初级预防）：预防躯体功能和结构的缺失和异常，是康复预防的基础和关键，是最高级的预防，可减少70％病残的发生二级预防（次级预防）：预防个体功能活动受限，在预防的同时进行康复治疗，是最重要的预防三级预防：预防个体社会参与能力的局限性，保存和提高其残存的能力，最大程度地减少社会参与能力的局限性，使其回归社会康复主要内容康复预防11康复主要内容康复功能评定：综合评定患者受损功能的状况、程度、水平和康复治疗效果，实时指导康复治疗康复治疗：通过康复训练，预防疾病所致功能障碍的发生和降低其残疾程度。康复治疗贯穿于功能恢复的始终康复主要内容康复功能评定：综合评定患者受损功能的状况、程度、12三级康复一级康复（早期康复）：在患者病情允许和机体可耐受的情况下，急性期临床治疗的同时进行早期康复干预（急诊室或神经内科）二级康复（恢复期康复）：康复训练目的主要为促进机体功能代偿，降低伤残程度（康复病房或康复中心）三级康复（社区康复）：社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练或居家康复（社区或家中）三级康复一级康复（早期康复）：在患者病情允许和机体可耐受的情13神经康复机理神经可塑性定义：神经系统的结构和功能随内外环境的变化发生适应性改变的过程称为神经可塑性（neuralplasticity），包括神经结构和功能的可塑性神经可塑性作用：神经系统损伤后所发生的神经可塑性是神经损伤后功能康复的理论基础康复训练：促进神经功能重建神经康复机理神经可塑性定义：神经系统的结构和功能随内外环境的14中枢神经系统功能重建损伤区周围组织的功能重建：神经功能的恢复是由于病灶周围未受损皮质功能的重建，而且该功能重建具有训练依赖性损伤区对侧相应部位的功能重建：Fabisch报道患者因严重癫痫发作而切除左侧大脑半球，其右侧肢体部分运动功能出现自然恢复和言语功能的保留，而且经过功能训练可恢复其右手功能中枢神经系统功能重建损伤区周围组织的功能重建：神经功能的恢复15中枢神经系统结构重建潜伏神经通路的开放：潜伏通路是指在发育过程中已然存在，在正常情况下不发挥主导作用，在主导通路损伤后可显现其功能失神经敏感：神经元解除受控于其他神经元的调控作用，表现为突触后膜神经递质的反应性异常增强，称失神经敏感神经轴突的再生：损伤临近区的正常神经元以发芽的形式再生，并向靶组织或其他神经元延伸形成新的突触中枢神经系统结构重建潜伏神经通路的开放：潜伏通路是指在发育过16影响脑可塑性的因素保护受损神经细胞：减少神经细胞损伤，促进神经元网络重建，可增强其抗损伤能力。改善损伤区的微环境和外环境：改善和调控损伤区微环境、外部环境的刺激及功能训练可改善缺失功能的恢复神经干细胞移植：移植后的神经干细胞具有向病变部位迁移的特性，随之分化为特异性的神经细胞，参与宿主神经的网络重建影响脑可塑性的因素保护受损神经细胞：减少神经细胞损伤，促进神17脑可塑性与功能重建的相关性功能重建的最佳表现形式是以损伤同侧皮质功能激活的优势化功能磁共振成像和经颅磁刺激对失语和失用的研究结论相一致脑可塑性与功能重建的相关性功能重建的最佳表现形式是以损伤同侧18康复训练与脑可塑性通过强制性诱导运动疗法训练，可明显促进脑卒中恢复期功能改善康复训练可广泛激活大脑皮质，包括双侧的次级感觉区和运动前区以及对侧的主要感觉运动区康复治疗前运动诱发的激活区域主要在健侧皮质，治疗后主要转移至患侧皮质，同时伴随运动功能评分增高康复训练与脑可塑性通过强制性诱导运动疗法训练，可明显促进脑卒19神经康复的方法物理疗法（physicaltherapy,PT）作业疗法（occupationaltherapy,OT）语言治疗（speechtherapy,ST）心理治疗（psychologicaltherapy,PT）康复工程（rehabilitationengineering,RE）职业疗法（vocationalrehabilitation，VR）传统康复（traditionalrehabilitation,TR）康复护理（rehabilitationnursing,RN）神经康复的方法物理疗法（physicaltherapy,20物理疗法物理治疗：应用物理因子的作用提高健康水平、防治疾病和促进机体康复，包括预防作用和综合治疗作用体育疗法：通过特定的体育方法治疗疾病和恢复机体功能运动疗法：为缓解症状和改善功能而进行的全身或局部运动，是物理疗法的主要方法之一物理疗法物理治疗：应用物理因子的作用提高健康水平、防治疾病和21物理疗法——运动疗法按运动方式分类被动运动：由外力作用于人体某一部分所引起的运动，一般用于维持正常或增大已受限的关节功能活动范围；主动运动：依靠患者自身的肌力进行运动，患者肌力在3级以上者，均可进行主动运动物理疗法——运动疗法按运动方式分类22物理疗法——运动疗法按肌肉收缩方式分类等长运动（isometricexercise）：关节活动和肌肉长度无明显变化的运动，等长阻力训练是增加肌力最为迅速的方法等张运动（isotonicexercise）：关节角度发生变化和肌肉明显缩短的运动等速运动（isokineticexercise）：借助特定仪器以恒定的速率运动，肌肉收缩力与所受阻力呈正相变化物理疗法——运动疗法按肌肉收缩方式分类23物理疗法——运动疗法按神经生理学治疗分类本体感觉神经肌肉促进疗法：刺激本体感觉（肌肉牵张、关节挤压和牵引等）辅以特殊运动模式（螺旋、对角线状运动等）促进运动功能恢复Bobath疗法：通过反射抑制模式（RIP）抑制异常姿势和运动，促进正常的感觉和运动模式。RIP为对抗因肌肉痉挛所致的异常姿势而进行的一种被动运动物理疗法——运动疗法按神经生理学治疗分类24物理疗法——运动疗法按神经生理学治疗分类Brunnstrom疗法：主要利用联合反应和异常协同动作的治疗体系。该方法主要用于脑卒中后偏瘫的评估和治疗，尤以评估系统著称。以此评估方法为基础，形成了西方的Fugl－Meyer评估方法和东方的上田敏评估法Rood疗法：在特定的皮肤区域施加强度不同的浅感觉或特殊感觉刺激，调整传入神经的兴奋性，以达到神经兴奋的促通作用物理疗法——运动疗法按神经生理学治疗分类25作业疗法日常生活作业活动：维持日常生活自理和保持健康所必需的活动工作作业活动：通过职业活动，创造价值，取得报酬，自给自立，抚养家庭消遣性作业活动：利用业余和闲暇时间，以个人兴趣和爱好所进行的各类活动作业疗法日常生活作业活动：维持日常生活自理和保持健康所必需的26语言治疗语言治疗目的：主要提高言语的理解和表达能力；调整患者言语交流的心理和情感障碍；巩固言语训练效果常用方法：发音器官锻炼以及语言、用语、命名、读字、会话和阅读等练习语言治疗语言治疗目的：主要提高言语的理解和表达能力；调整患者27心理治疗运用心理学理论、方法和技术，改善患者的认知、行为和人格等异常，促进心理健康和协调发展的过程一般可分为支持疗法、行为治疗、催眠疗法、生物反馈疗法和社会心理治疗等心理治疗运用心理学理论、方法和技术，改善患者的认知、行为和人28其他治疗职业疗法：残疾人通过社会给予的特殊帮助和自身职业技能培训，享受健全人同等劳动权利和履行其社会义务的过程康复工程：工程技术人员应用全面康复知识和工程理论，与康复工作者和残疾人及其家属密切合作，以各种工艺技术为手段，极大的恢复其残疾功能其他治疗职业疗法：残疾人通过社会给予的特殊帮助和自身职业技能29其他治疗传统康复治疗：利用传统中医针灸、按摩和推拿等疗法，促进康复康复护理：在康复治疗过程中积极采用护理措施（体位处理、心理支持、膀胱和肠道护理等），促进患者康复，预防继发性残疾其他治疗传统康复治疗：利用传统中医针灸、按摩和推拿等疗法，促30神经康复评定概念：功能障碍的状况、水平、残存功能、损伤程度、康复治疗效果和预后进行客观和准确的评估评定项目：运动功能评定，日常生活活动能力评定，神经电生理检查，语言能力评定，心理测验神经康复评定概念：功能障碍的状况、水平、残存功能、损伤程度、31神经康复评定——运动功能评定肌力评定：手法检查和分级：临床常用的手法检查和肌力分级是由K.W.Lovett于1916年提出，并以此为基础进行了实用性修改器械检查：3级以上肌力较精细的定量评定，须用专门器械进行肌力测试，包括等长、等张和等速肌力检查神经康复评定——运动功能评定肌力评定：32神经康复评定——运动功能评定关节活动度检查：发现影响关节活动的因素判定障碍程度寻找治疗方法神经康复评定——运动功能评定关节活动度检查：33神经康复评定——运动功能评定步态检查：短腿步态：双下肢长度差值超过3.5cm关节强直步态：下肢各关节挛缩强直时出现的步态关节不稳步态：先天性髋脱位时步态左右摇晃呈鸭步疼痛步态：为尽量缩短痛肢的支撑期，使对侧下肢的摆动呈跳跃式快速前进且步幅缩短呈短促步神经康复评定——运动功能评定步态检查：34神经康复评定——运动功能评定步态检查：肌肉软弱步态：胫前肌无力的跨阈步态和双髋外展肌损伤的鸭步肌痉挛步态：偏瘫步态、脑瘫和高位截瘫的步态小脑性共济失调步态：步态蹒跚、躯干左右摇晃和前后倾斜呈醉汉步态前冲步态（慌张步态）：帕金森氏病或其他基底节病变奇异步态：用已知步态无法解释者应考虑癔病性步态神经康复评定——运动功能评定步态检查：35神经康复评定——运动功能评定运动功能评估量表：Fugl-Meyer评定法：瑞典出生后移居美国的PTSigneBrunnstrom于20世纪50年代提出了脑卒中评定与治疗方法MAS评定法：1985年澳大利亚的CarrJH等发表了卒中患者运动评估量表评定法，也是运动再学习治疗法，主要用于评估患者功能活动能力而不是单纯的协同运动模式神经康复评定——运动功能评定运动功能评估量表：36神经康复评定——日常生活活动能力评定（ADL）ADL定义

：评估残疾人日常生活的各项基本功能状况，明确日常生活方式、活动量、难以完成的项目和功能障碍程度等ADL内容：①床上活动；②轮椅活动；③自理活动；④阅读和书写；⑤使用电灯和电话；⑥使用钱币；⑦行走；⑧上下楼梯；⑨外出乘车ADL分级：五级20项日常生活活动能力分级法是我国《康复医学》试用教材中介绍的分级方法神经康复评定——日常生活活动能力评定（ADL）ADL定义：37神经康复评定——神经电生理检查EMG检查：神经肌电图是神经康复中必不可少的检测和评定手段检查项目：肌电图检查，神经传导速度检查，诱发电位检查神经康复评定——神经电生理检查EMG检查：神经肌电图是神经康38神经康复评定——语言能力评定语言行为：是一种综合力较强和表现力丰富的大脑功能表现，病态性语言行为的临床评定是进行神经语言康复研究中最基本的手段语言检查法：北京大学第一医院高素荣编制的汉语失语检查法(ABC)中国康复研究中心失语症检查(CRRCAE)神经康复评定——语言能力评定语言行为：是一种综合力较强和表现39神经康复评定——心理测验智力测验：韦氏智力测验神经心理测验：Bender-Gestattest人格评估：明尼苏达多相人格测验，艾森克人格问卷记忆力测验：修订韦氏记忆量表其他测验：汉密尔顿焦虑量表（HAMA），汉密尔顿抑郁量表(HAMD)神经康复评定——心理测验智力测验：韦氏智力测验40脑卒中脑卒中41偏瘫康复(脑卒中)康复治疗开始时间：当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展48小时以后开始介入康复治疗康复治疗强度：

脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定，症状体征不再进展)后应尽早介入康复治疗脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的偏瘫康复(脑卒中)康复治疗开始时间：当患者生命体征平稳，神经42偏瘫康复（脑卒中）肌力训练：强化肌力训练对脑卒中患者运动功能恢复有积极作用给予适当的渐进式抗阻训练，进行肌力强化训练肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合功能电刺激治疗偏瘫康复（脑卒中）肌力训练：强化肌力训练对脑卒中患者运动功能43偏瘫康复（脑卒中）痉挛的防治：痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃的表现，是脑卒中后患者一个最重要的损害痉挛的治疗应该是阶梯式的治疗痉挛首选无创的治疗方法全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物对局部肌肉痉挛建议使用A型肉毒毒素难治性肌肉痉挛可以试用鞘内注射巴氯芬或者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等偏瘫康复（脑卒中）痉挛的防治：痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射44Outcomeaftermobilizationwithin24hoursofacutestroke:arandomizedcontrolledtrialOutcomeaftermobilizationwit45Physicaltherapists'guidelineadherenceonearlymobilizationandintensityofpracticeatdutchacutestrokeunits:acountry-widesurveyPhysicaltherapists'guideline46ACTIVLIM-Stroke:acrossculturalRasch-builtscaleofactivitylimitationsinpatientswithstrokeACTIVLIM-Stroke:acrosscultur47DiscrepancybetweencardiacandphysicalfunctionalreservesinstrokeDiscrepancybetweencardiacan48Effectsoftelerehabilitationonphysicalfunctionanddisabilityforstrokepatients:arandomized,controlledtrialEffectsoftelerehabilitation49Patient-reportedauditoryfunctionsafterstrokeofthecentralauditorypathwayPatient-reportedauditoryfunc50ThefeasibilityofcardiopulmonaryexercisetestingforprescribingexercisetopeopleafterstrokeThefeasibilityofcardiopulmo51Effectsofrobot-assistedgaittrainingoncardiopulmonaryfitnessinsubacutestrokepatients:arandomizedcontrolledstudyEffectsofrobot-assistedgait52Angiogenesis:aharmonizedtargetforrecoveryafterstrokeAngiogenesis:aharmonizedtar53AngiogenicResponsetoIschemicBrainInjury:

AMultipurposePathwayAngiogenicResponsetoIschemi54AngiogenicResponsetoIschemicBrainInjury:

AMultipurposePathwayItisclearthatAngiogenesisgenesareupregulatedwithinminutesoftheonsetofcerebralischemiainrodentsAngiogenicproteinsremainincreasedintheareaofischemiafordaystoweeksAngiogenicResponsetoIschemi55AngiogenicResponsetoIschemicBrainInjury:

AMultipurposePathwayItisunclearWhethertheangiogenicresponseleadstothedevelopmentoffunctionalnewbloodvesselsthatimprovebrainfunctionafterstrokeClinicalandexperimentalstudiesinothervascularbedshaveemphasizedthepotentialforadverseconsequencesrelatedtoneovascularizationAngiogenicResponsetoIschemi56AngiogenicResponsetoIschemicBrainInjury:

AMultipurposePathwayItislikelythatthe“proangiogenicstate,”inducedinresponsetoanischemicinsult,hasmultiplepurposesinthehourstoweeksaftertheinjury:First,thegrowthfactorsexpressedmaypromotesurvivaloftheendothelial,glial,andneuronalcelltypesinthepenumbralareaSecond,theneovascularizationmayacttoremovedamagedtissueAngiogenicResponsetoIschemi57AngiogenicResponsetoIschemicBrainInjury:

AMultipurposePathwayItislikelythatthe“proangiogenicstate,”inducedinresponsetoanischemicinsult,hasmultiplepurposesinthehourstoweeksaftertheinjury:Lastly,theproangiogenicstatemaycreatea“vascularniche”inwhichneuralstemcellsaregeneratedandallowedtomigrate.AngiogenicResponsetoIschemi58GrowthFactorsNumerousgrowthfactorshavebeenimplicatedintherecov-eryprocessafterischemicstroke:BasicfibroblasticgrowthfactorBrain-derivedneurotrophicfactor(BDNF),Vascularendothelialgrowthfactor(VEGF)Granulocytecolony-stimulatingfactorOtherneurotrophinsGrowthFactorsNumerousgrowth59GrowthFactorsNeurotrophinspromoterecoverybyenhancing:AngiogenesisNeurogenesisSynaptogenesisNeuronalplasticityGrowthFactorsNeurotrophinspr60GrowthFactors——VEGFThemostcommonlystudiedproangiogenicmoleculeinstrokeisVEGF.Althoughtoutedforitsneuroprotectiveandneurogenicproperties,VEGFcanworsenedemaandhemorrhageafterstrokethroughitsenhancementofvascularpermeabilityandthiseffectisdose-related.However,agreatdealofevidenceexiststhattheproangiogenicandvascularpermeabilityeffectsofVEGFcanbe“uncoupled.”GrowthFactors——VEGFThemostc61GrowthFactors——VEGFDifferentialexpressionofthevariousisoformsofVEGFmaybeimportantinthisprocessafterstroke:VEGF-BpromotescellsurvivalwithoutthepredominantvascularpermeabilityAngiogeniceffectsdemonstratedwiththebetterstudiedVEGF-AisoformGrowthFactors——VEGFDifferen62GrowthFactors——BDNFBDNFisamemberoftheneurotrophinfamilythatiswidelyexpressedandhasmanyfunctionsextendingbeyonditsneuronaleffects.Afterexperimentalischemia,higherlevelsofBDNFinthebrainimprovedfunctionalrecovery,whereasBDNFknockdownworsenedfunctionaloutcome.GrowthFactors——BDNFBDNFisa63GrowthFactors——BDNFAuniqueaspectofBDNFbiologywastheidentificationofitsinvolvementinthecrosstalkbetweentheconstituentsoftheneurovascularunittopromoterecoveryaftercentralnervoussystemischemicinsults.BDNFhasbeenreportedtoregulatetheexpressionofVEGF.BDNFhasbeenimplicatedincardiovasculardevelopmentandfoundtoinducearobustangiogeniceffectinendothelialcellscomparabletothatofVEGF.GrowthFactors——BDNFAunique64NonpharmacologicInterventionsThatImprove

Recovery:EffectonAngiogenesisExercise/PhysicalTherapyExercisepreconditioninginducestolerancetobrainischemiathroughmanyproposedmechanisms,includinginductionofVEGFandstimulationofangiogenesisandneurogenesis.Physicalactivityafterstrokehasalsobeenshowntoinduceangiogenesisandimprovelong-termoutcomeaswell.NonpharmacologicInterventions65NonpharmacologicInterventionsThatImprove

Recovery:EffectonAngiogenesisExercise/PhysicalTherapyThemostimportantfindingwasthat:Inhibitionofendothelialnitricoxidesynthaseorangiogenesis(withendostatin)abolishedthebeneficialeffectsofexerciseonoutcome.NonpharmacologicInterventions66NonpharmacologicInterventionsThatImprove

Recovery:EffectonAngiogenesisPeripheral/TranscranialMagneticStimulationElectricstimulationresultedindecreasedapoptosisandinflammationandincreasedangiogenesisintheischemiccortex.Theseeffectswereaccompaniedbyarobustincreaseinneurotrophicfactors,includingVEGFandBDNF,andtheantiapoptoticeffectwasabolishedbyinhibitingAktactivation.NonpharmacologicInterventions67NonpharmacologicInterventionsThatImprove

Recovery:EffectonAngiogenesisPeripheral/TranscranialMagneticStimulationTheimportanceofangiogenesiswasfurtherimplicatedinthepositiveresponsetoperipheralstimulationwhenmicetreatedwithaspecificinhibitorofVEGFreceptor-2haddecreasedneuroblastmigrationtowardtheinjuredarea.NonpharmacologicInterventions68NonpharmacologicInterventionsThatImprove

Recovery:EffectonAngiogenesisLow-LevelLaserTherapyLighttherapyhasbeenshowntoreduceinfarctsizeandimproveoutcomewhenadministeredatleast6hoursafterexperimentalstrokeonset.ExpertsinthetechniquehaveagreedonacriticalroleofVEGFandangiogenesistotheprotectionaffordedbylighttherapy.Lasertherapyiscurrentlyinclinicaltrialsforpromotionofrecoveryafterischemicstroke.NonpharmacologicInterventions69RepurposedPharmacologicalInterventionsThatImproveStrokeRecoveryStatinsStatinshavebeenshowntolimittheischemicinsultandimprovefunctionaloutcomeandrecoveryafterexperimentalischemia.Theobservedimprovedoutcomehasbeenattributedtothestatins’abilitytoinduceintheischemicborderzoneasfollows:NeurogenesisNeuroprotectionNeuroplasticityAngiogenesisRepurposedPharmacologicalInt70RepurposedPharmacologicalInterventionsThatImproveStrokeRecoveryStatinsDatafrominvitroandexvivoangiogenesisresearchsupportabiphasicdose-dependenteffectofstatinsinangiogenesis：Thelowerconcentrationshaveaproangiogeniceffect.Thehigherconcentrationsproduceanantiangiogenicresponseinendothelialcells.Inastrikingcontrasttotheproangiogeniceffectofstatinsinmodelsofischemia,statinshavebeenshowntohaveanantiangiogeniceffectinbothcancerandinflammationsettings.Itcanbeconcludedthatstatinshaveadose-andcontext-dependentmodulatoryeffectonangiogenesis.RepurposedPharmacologicalInt71RepurposedPharmacologicalInterventionsThatImproveStrokeRecoveryAngiotensinIIReceptorType1AntagonistsAmeta-analysisofclinicaltrialsusingtheseagentsinvariousdiseasestatespointedtoasmall,butsignificant,increaseintheincidenceoflungcancerintreatedpatients.Angiotensiniireceptortype1antagonistshavebeenshowntobebothpro-andantiangiogenic,dependingonthesituation(ischemiaornot)andtissueinvolved.Inarecentsetofexperimentsdoneinaratmodelofischemicstroke,treatmentwithcandesartanafter3hoursoftemporarymiddlecerebralarteryocclusionresultedinimprovedlong-termfunctionaloutcomesandaproangiogenicstate.ThisacutetreatmentwassubsequentlyshowntobeassociatedwithincreasedVEGFexpressioninboththeischemicandnonischemichemispheresat24hoursaftertreatmentandincreasedvasculardensityinbothhemispheresat7days.RepurposedPharmacologicalInt72RepurposedPharmacologicalInterventionsThatImproveStrokeRecoveryAngiotensinIIReceptorType1AntagonistsMostbelievethatangiogenesisonlyoccursintheipsilateralhemisphereafterstrokeandexperimentalstudiescompareonlythecorticaltissueinthe2sidesforevidencetosupportthisclaim.Itiswellknown,however,thatischemicinjuryinthebraincanresultindiaschisisandfunctionalMRIstudiesinhumanstrokevictimshaveconsistentlyshowninvolvementofthecontralesionalhemisphereinrecovery.Itispossiblethatinductionofangiogenesisinthestriatumofthecontralesionalhemisphereisimportanttofunctionalrecoveryafterischemicstrokebyimprovingrecruitmentofneuroblaststotheareaofrecovery.RepurposedPharmacologicalInt73ConsequencesofImpairedAngiogenesisAscommentedinarecentreview,diabeticand/orhypertensivepatientsmaydevelopdysfunctionalvasculatureafterstimulationofangiogenesisintherecoveringpenumbraafterstroke,andthiscanbedetrimental.Thereisstrongevidencethathyperglycemia-mediatedoxidativedamagetomicrovascularendothelialcellstriggersacascadeofeventsthatcausesexcessiveangiogenesisandresultinvascularproliferativeretinopathy.Theseimmaturevesselsthenbreakandleakworseningvascularandneuronaldamage.ConsequencesofImpairedAngio74ConsequencesofImpairedAngiogenesisTheeffectofhyperglycemiainthecerebralvasculature,especiallyafteranischemicevent,islessclear.WereportedextensivevascularremodelingandarteriogenesisinthepialvesselsinGotoKakizakirats,aleanandmildmodelofType2diabetes.Also,cerebrovascularpermeability,VEGF-A,andBDNFlevelsareincreasedinthismodel.ConsequencesofImpairedAngio75ConsequencesofImpairedAngiogenesisAfterstroke,thesediabeticanimalsbleedintothebrainandperformpoorlyonneurobehavioraltests.Preventionofpialremodelingbyglycemiccontrolorinhibitionofmatrixmetalloproteasesreducesvasculardamageandimprovesneurologicaloutcome.Althoughantiangiogenictherapyhasbeensuccessfulinreducingdamagewhenappliedlocallytotheretina,systemicuseisassociatedwithincreasedbloodpressure,aperilouspursuitinpatientsatriskforstroke.ConsequencesofImpairedAngio76ConsequencesofImpairedAngiogenesisInhypertension,itiswellestablishedthatcerebrovascularremodelingoccursbutourknowledgeofhowhypertensionaffectsangiogenesisislimited.Increasedangiogenesisoccursinthemesentericmicrovascularnetworkofspontaneouslyhypertensiverats,butitisfollowedbyaphaseofincreasedpruning.Thetimecourseandsignificanceofthisphenomenoninthecerebralvasculaturehasyettobedetermined.ConsequencesofImpairedAngio77ConclusionsAngiogenesisoccursafterstrokeandcanbeaugmentedbypharmacologicalandnonpharmacologicmeans.Althoughnewbloodvesselgrowthmaybetransientintheischemicboundaryzoneafterinjury,theassociationofangiogenesiswithneuronalplasticity,especiallyinthecontralesionalhemisphere,couldresultinenduringrecovery.Thebeneficialeffectsofangiogenesismaybenegativelyimpactedbypremorbiddisease,asisseenindiabetesandhypertension,andthisarearequiresfurtherinvestigation.ConclusionsAngiogenesisoccurs78ConclusionsProgressinthisareahasbeenlimitedbyrelianceonthenonischemichemisphereasaconvenientcontrol,focusontheischemicboundaryzone,andfailuretoincludeanassessmentofpre-existingvascularremodeling.Harnessingtherestorativepowerofthevasculatureintheentirebrain,inthefaceofvasculardiseases,shouldbeahighpriorityforfuturestudy.ConclusionsProgressinthisar79请各位专家教授指教请各位专家教授指教80神经康复和脑卒中神经康复和脑卒中81神经康复神经康复82定义康复医学（rehabilitationmedicine）：残疾和功能障碍的预防、诊断评估、功能修复、治疗和处理神经康复（neurorehabilitation）：神经系统疾病所致障碍的康复预防、康复评定和康复治疗；包括感觉、运动、自主神经和高级神经功能障碍的康复定义康复医学（rehabilitationmedicin83西方康复概念的演变康复概念起源古希腊希波克拉底（Hippocrates，460～337BC）时代中世纪欧洲“rehabilitation”指教徒因触犯戒律而被驱逐教门，待禁令解除后重归教门的过程近代国际上残疾人重新获得所失去的权利回归社会1910年倡导者将残疾人的医疗福利事业称为“rehabilitation”康复方法：滑轮悬挂肢体、步行训练和抗阻力练习等运动方法西方康复概念的演变康复概念起源84中国康复概念的演变康复概念起源成书于西汉时期(207～25BC)的《黄帝内经》记载了功能恢复的理论和方法1000余年前就开始应用姿势和呼吸练习治疗疾病古代典籍里“康复”是指恢复健康和平安康复方法：应用针灸、导引（体操、气功、自我按摩）和熨（热敷）等手段促进功能恢复，同时辅以饮食和精神调理中国康复概念的演变康复概念起源85康复发展的阶段物理治疗学阶段（1880～1919年）原理：利用物理因子包括人工（光、电、磁等）和自然（气候、日光和海水等）两大类，进行单纯性康复治疗，如矫正体操、直流电和达松阀等学会名称：按摩师学会康复发展的阶段物理治疗学阶段（1880～1919年）86康复发展的阶段物理医学阶段（1920～1945）原理：用物理学的方法诊断和治疗疾病阶段物理医学的形成：第一次世界大战（1914年8月-1918年11月）后，应用物理学的方法进行疾病的治疗，同时实施残疾状况和程度的诊断和预防学会名称：1938年美国物理治疗师学会成立，1943年英国成立了物理医学会康复发展的阶段物理医学阶段（1920～1945）87康复发展的阶段物理医学与康复医学阶段（1946～至今）第二次世界大战（1939年9月—1945年8月）后，Rusk等人大力提倡康复医学，把战伤的康复经验运用于和平年代，使物理医学逐渐完善发展形成了现代康复医学学会名称：1947年成立了美国物理医学与康复医学委员会，1951年成立了国际物理医学与康复学会，1969年国际康复医学会成立康复发展的阶段物理医学与康复医学阶段（1946～至今）88康复目标功能恢复：康复的目标不是治愈疾病，而是在躯体、个体活动能力和社会参与能力等方面达到最大程度的功能恢复能力恢复：功能恢复不等于能力的恢复，更强调能力恢复康复目标功能恢复：康复的目标不是治愈疾病，而是在躯体、个体活89康复基本原则综合训练：保存和恢复机体的运动、感知、语言、心理、生活、职业和社会等方面的功能，重视功能检查和评定全面康复：从生理、心理、职业和社会生活等方面进行系统性康复，达到医疗康复、教育康复、职业康复和社会康复重返社会：最大限度地恢复其受限或丧失的功能，接受正常或相对正常的社会物质和精神生活，重新参加社会生活，履行其社会职责康复基本原则综合训练：保存和恢复机体的运动、感知、语言、心理90康复主要内容康复预防一级预防（初级预防）：预防躯体功能和结构的缺失和异常，是康复预防的基础和关键，是最高级的预防，可减少70％病残的发生二级预防（次级预防）：预防个体功能活动受限，在预防的同时进行康复治疗，是最重要的预防三级预防：预防个体社会参与能力的局限性，保存和提高其残存的能力，最大程度地减少社会参与能力的局限性，使其回归社会康复主要内容康复预防91康复主要内容康复功能评定：综合评定患者受损功能的状况、程度、水平和康复治疗效果，实时指导康复治疗康复治疗：通过康复训练，预防疾病所致功能障碍的发生和降低其残疾程度。康复治疗贯穿于功能恢复的始终康复主要内容康复功能评定：综合评定患者受损功能的状况、程度、92三级康复一级康复（早期康复）：在患者病情允许和机体可耐受的情况下，急性期临床治疗的同时进行早期康复干预（急诊室或神经内科）二级康复（恢复期康复）：康复训练目的主要为促进机体功能代偿，降低伤残程度（康复病房或康复中心）三级康复（社区康复）：社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练或居家康复（社区或家中）三级康复一级康复（早期康复）：在患者病情允许和机体可耐受的情93神经康复机理神经可塑性定义：神经系统的结构和功能随内外环境的变化发生适应性改变的过程称为神经可塑性（neuralplasticity），包括神经结构和功能的可塑性神经可塑性作用：神经系统损伤后所发生的神经可塑性是神经损伤后功能康复的理论基础康复训练：促进神经功能重建神经康复机理神经可塑性定义：神经系统的结构和功能随内外环境的94中枢神经系统功能重建损伤区周围组织的功能重建：神经功能的恢复是由于病灶周围未受损皮质功能的重建，而且该功能重建具有训练依赖性损伤区对侧相应部位的功能重建：Fabisch报道患者因严重癫痫发作而切除左侧大脑半球，其右侧肢体部分运动功能出现自然恢复和言语功能的保留，而且经过功能训练可恢复其右手功能中枢神经系统功能重建损伤区周围组织的功能重建：神经功能的恢复95中枢神经系统结构重建潜伏神经通路的开放：潜伏通路是指在发育过程中已然存在，在正常情况下不发挥主导作用，在主导通路损伤后可显现其功能失神经敏感：神经元解除受控于其他神经元的调控作用，表现为突触后膜神经递质的反应性异常增强，称失神经敏感神经轴突的再生：损伤临近区的正常神经元以发芽的形式再生，并向靶组织或其他神经元延伸形成新的突触中枢神经系统结构重建潜伏神经通路的开放：潜伏通路是指在发育过96影响脑可塑性的因素保护受损神经细胞：减少神经细胞损伤，促进神经元网络重建，可增强其抗损伤能力。改善损伤区的微环境和外环境：改善和调控损伤区微环境、外部环境的刺激及功能训练可改善缺失功能的恢复神经干细胞移植：移植后的神经干细胞具有向病变部位迁移的特性，随之分化为特异性的神经细胞，参与宿主神经的网络重建影响脑可塑性的因素保护受损神经细胞：减少神经细胞损伤，促进神97脑可塑性与功能重建的相关性功能重建的最佳表现形式是以损伤同侧皮质功能激活的优势化功能磁共振成像和经颅磁刺激对失语和失用的研究结论相一致脑可塑性与功能重建的相关性功能重建的最佳表现形式是以损伤同侧98康复训练与脑可塑性通过强制性诱导运动疗法训练，可明显促进脑卒中恢复期功能改善康复训练可广泛激活大脑皮质，包括双侧的次级感觉区和运动前区以及对侧的主要感觉运动区康复治疗前运动诱发的激活区域主要在健侧皮质，治疗后主要转移至患侧皮质，同时伴随运动功能评分增高康复训练与脑可塑性通过强制性诱导运动疗法训练，可明显促进脑卒99神经康复的方法物理疗法（physicaltherapy,PT）作业疗法（occupationaltherapy,OT）语言治疗（speechtherapy,ST）心理治疗（psychologicaltherapy,PT）康复工程（rehabilitationengineering,RE）职业疗法（vocationalrehabilitation，VR）传统康复（traditionalrehabilitation,TR）康复护理（rehabilitationnursing,RN）神经康复的方法物理疗法（physicaltherapy,100物理疗法物理治疗：应用物理因子的作用提高健康水平、防治疾病和促进机体康复，包括预防作用和综合治疗作用体育疗法：通过特定的体育方法治疗疾病和恢复机体功能运动疗法：为缓解症状和改善功能而进行的全身或局部运动，是物理疗法的主要方法之一物理疗法物理治疗：应用物理因子的作用提高健康水平、防治疾病和101物理疗法——运动疗法按运动方式分类被动运动：由外力作用于人体某一部分所引起的运动，一般用于维持正常或增大已受限的关节功能活动范围；主动运动：依靠患者自身的肌力进行运动，患者肌力在3级以上者，均可进行主动运动物理疗法——运动疗法按运动方式分类102物理疗法——运动疗法按肌肉收缩方式分类等长运动（isometricexercise）：关节活动和肌肉长度无明显变化的运动，等长阻力训练是增加肌力最为迅速的方法等张运动（isotonicexercise）：关节角度发生变化和肌肉明显缩短的运动等速运动（isokineticexercise）：借助特定仪器以恒定的速率运动，肌肉收缩力与所受阻力呈正相变化物理疗法——运动疗法按肌肉收缩方式分类103物理疗法——运动疗法按神经生理学治疗分类本体感觉神经肌肉促进疗法：刺激本体感觉（肌肉牵张、关节挤压和牵引等）辅以特殊运动模式（螺旋、对角线状运动等）促进运动功能恢复Bobath疗法：通过反射抑制模式（RIP）抑制异常姿势和运动，促进正常的感觉和运动模式。RIP为对抗因肌肉痉挛所致的异常姿势而进行的一种被动运动物理疗法——运动疗法按神经生理学治疗分类104物理疗法——运动疗法按神经生理学治疗分类Brunnstrom疗法：主要利用联合反应和异常协同动作的治疗体系。该方法主要用于脑卒中后偏瘫的评估和治疗，尤以评估系统著称。以此评估方法为基础，形成了西方的Fugl－Meyer评估方法和东方的上田敏评估法Rood疗法：在特定的皮肤区域施加强度不同的浅感觉或特殊感觉刺激，调整传入神经的兴奋性，以达到神经兴奋的促通作用物理疗法——运动疗法按神经生理学治疗分类105作业疗法日常生活作业活动：维持日常生活自理和保持健康所必需的活动工作作业活动：通过职业活动，创造价值，取得报酬，自给自立，抚养家庭消遣性作业活动：利用业余和闲暇时间，以个人兴趣和爱好所进行的各类活动作业疗法日常生活作业活动：维持日常生活自理和保持健康所必需的106语言治疗语言治疗目的：主要提高言语的理解和表达能力；调整患者言语交流的心理和情感障碍；巩固言语训练效果常用方法：发音器官锻炼以及语言、用语、命名、读字、会话和阅读等练习语言治疗语言治疗目的：主要提高言语的理解和表达能力；调整患者107心理治疗运用心理学理论、方法和技术，改善患者的认知、行为和人格等异常，促进心理健康和协调发展的过程一般可分为支持疗法、行为治疗、催眠疗法、生物反馈疗法和社会心理治疗等心理治疗运用心理学理论、方法和技术，改善患者的认知、行为和人108其他治疗职业疗法：残疾人通过社会给予的特殊帮助和自身职业技能培训，享受健全人同等劳动权利和履行其社会义务的过程康复工程：工程技术人员应用全面康复知识和工程理论，与康复工作者和残疾人及其家属密切合作，以各种工艺技术为手段，极大的恢复其残疾功能其他治疗职业疗法：残疾人通过社会给予的特殊帮助和自身职业技能109其他治疗传统康复治疗：利用传统中医针灸、按摩和推拿等疗法，促进康复康复护理：在康复治疗过程中积极采用护理措施（体位处理、心理支持、膀胱和肠道护理等），促进患者康复，预防继发性残疾其他治疗传统康复治疗：利用传统中医针灸、按摩和推拿等疗法，促110神经康复评定概念：功能障碍的状况、水平、残存功能、损伤程度、康复治疗效果和预后进行客观和准确的评估评定项目：运动功能评定，日常生活活动能力评定，神经电生理检查，语言能力评定，心理测验神经康复评定概念：功能障碍的状况、水平、残存功能、损伤程度、111神经康复评定——运动功能评定肌力评定：手法检查和分级：临床常用的手法检查和肌力分级是由K.W.Lovett于1916年提出，并以此为基础进行了实用性修改器械检查：3级以上肌力较精细的定量评定，须用专门器械进行肌力测试，包括等长、等张和等速肌力检查神经康复评定——运动功能评定肌力评定：112神经康复评定——运动功能评定关节活动度检查：发现影响关节活动的因素判定障碍程度寻找治疗方法神经康复评定——运动功能评定关节活动度检查：113神经康复评定——运动功能评定步态检查：短腿步态：双下肢长度差值超过3.5cm关节强直步态：下肢各关节挛缩强直时出现的步态关节不稳步态：先天性髋脱位时步态左右摇晃呈鸭步疼痛步态：为尽量缩短痛肢的支撑期，使对侧下肢的摆动呈跳跃式快速前进且步幅缩短呈短促步神经康复评定——运动功能评定步态检查：114神经康复评定——运动功能评定步态检查：肌肉软弱步态：胫前肌无力的跨阈步态和双髋外展肌损伤的鸭步肌痉挛步态：偏瘫步态、脑瘫和高位截瘫的步态小脑性共济失调步态：步态蹒跚、躯干左右摇晃和前后倾斜呈醉汉步态前冲步态（慌张步态）：帕金森氏病或其他基底节病变奇异步态：用已知步态无法解释者应考虑癔病性步态神经康复评定——运动功能评定步态检查：115神经康复评定——运动功能评定运动功能评估量表：Fugl-Meyer评定法：瑞典出生后移居美国的PTSigneBrunnstrom于20世纪50年代提出了脑卒中评定与治疗方法MAS评定法：1985年澳大利亚的CarrJH等发表了卒中患者运动评估量表评定法，也是运动再学习治疗法，主要用于评估患者功能活动能力而不是单纯的协同运动模式神经康复评定——运动功能评定运动功能评估量表：116神经康复评定——日常生活活动能力评定（ADL）ADL定义

：评估残疾人日常生活的各项基本功能状况，明确日常生活方式、活动量、难以完成的项目和功能障碍程度等ADL内容：①床上活动；②轮椅活动；③自理活动；④阅读和书写；⑤使用电灯和电话；⑥使用钱币；⑦行走；⑧上下楼梯；⑨外出乘车ADL分级：五级20项日常生活活动能力分级法是我国《康复医学》试用教材中介绍的分级方法神经康复评定——日常生活活动能力评定（ADL）ADL定义：117神经康复评定——神经电生理检查EMG检查：神经肌电图是神经康复中必不可少的检测和评定手段检查项目：肌电图检查，神经传导速度检查，诱发电位检查神经康复评定——神经电生理检查EMG检查：神经肌电图是神经康118神经康复评定——语言能力评定语言行为：是一种综合力较强和表现力丰富的大脑功能表现，病态性语言行为的临床评定是进行神经语言康复研究中最基本的手段语言检查法：北京大学第一医院高素荣编制的汉语失语检查法(ABC)中国康复研究中心失语症检查(CRRCAE)神经康复评定——语言能力评定语言行为：是一种综合力较强和表现119神经康复评定——心理测验智力测验：韦氏智力测验神经心理测验：Bender-Gestattest人格评估：明尼苏达多相人格测验，艾森克人格问卷记忆力测验：修订韦氏记忆量表其他测验：汉密尔顿焦虑量表（HAMA），汉密尔顿抑郁量表(HAMD)神经康复评定——心理测验智力测验：韦氏智力测验120脑卒中脑卒中121偏瘫康复(脑卒中)康复治疗开始时间：当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展48小时以后开始介入康复治疗康复治疗强度：

脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定，症状体征不再进展)后应尽早介入康复治疗脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的偏瘫康复(脑卒中)康复治疗开始时间：当患者生命体征平稳，神经122偏瘫康复（脑卒中）肌力训练：强化肌力训练对脑卒中患者运动功能恢复有积极作用给予适当的渐进式抗阻训练，进行肌力强化训练肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合功能电刺激治疗偏瘫康复（脑卒中）肌力训练：强化肌力训练对脑卒中患者运动功能123偏瘫康复（脑卒中）痉挛的防治：痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃的表现，是脑卒中后患者一个最重要的损害痉挛的治疗应该是阶梯式的治疗痉挛首选无创的治疗方法全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物对局部肌肉痉挛建议使用A型肉毒毒素难治性肌肉痉挛可以试用鞘内注射巴氯芬或者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等偏瘫康复（脑卒中）痉挛的防治：痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射124Outcomeaftermobilizationwithin24