I-04家庭减灾能力调查表

第二部分普查表式家庭减灾能力调查表式及填写说明填报单位：—省—市—区—镇（街道）—社区（村）问卷编号：填表人性别：年龄：职业：受教育程度：一、家庭基本信息（请据实在上单选或多选）.家庭总人数（1）人.其中：0-10岁人数人.65岁（含）以上人数人.残障人数已）人.患有慢性病、需要长期服药的人数人.高中以上学历人数人.上一年度家庭总收入（只能选一个答案：）[1]〈3万元【2】3万元〜8万元【3】8万元〜12万元【4112万元〜2。万元【5】20万〜30万元【6】30万〜100万元【7]>100万元.家庭主要收入来源（3）（最多选三个）（可以选一个或多个答案：）[1]固定工资（含退休工资）【2】本市内打零工【3】市外打零工【4】个体经营（含租金收入）【5】务农收入【6】理财（金融、证券、基金、股票）[7]社会救助（含城乡最低生活保障、农村五保供养、农村特困户生活救助等）【8】其他（请填写）：O.您家是否有人在社区（村）联系群（微信群或QQ群等）？（只能选一个答案：）[11是【2】否二、灾害认知（请据实在上单选或多选）.您觉得您的家庭所在地区可能受哪些自然灾害的影响？（可以选一个或多个答案：）［1］无【2】地震【3】地质灾害（崩塌、滑坡、泥石流）【4】洪水【5】内涝【6】台风【7】风暴潮【8】干旱【9】高温热浪【10】沙尘暴［11］龙卷风【12】寒潮【13】暴雪［14］冰雹［15］雷电［16］森林草原火灾［17］其他（请填写）：•您的家庭曾经受到过哪些自然灾害的影响？L1］无【2】地震【3】地质灾害（崩塌、滑坡、泥石流）【4】洪水【5】内涝【6】台风【7】风暴潮【8】干旱【9】高温热浪［10］沙尘暴［11］龙卷风［12］寒潮［13］暴雪［14］冰雹【15】雷电【16】森林草原火灾【17】其他（请填写）：.您的家庭购买了哪些灾害相关的保险？（可以选一个或多个答案：）【1】地震保险【2】农村住房保险【3】家庭财产保险（面向房屋及室内家庭财产的保险）［4］农业保险【5】意外伤害保险【6】医疗保险【7】没有购买上述保险三、灾害自救互救能力（请据实在上单选或多选）.您家里有以下哪些应急物品？（可以选一个或多个答案：）【1】手电筒【2】应急照明灯【3】长绳【4】防火毯【5】防烟面罩【6】家用小型灭火器【7】雨衣【8】救生衣【9】求生哨或警报器【10】棉线手套【11】锤子【12】剪刀【13】医用口罩【14】医用纱布【15】医用酒精【16】绷带【17】没有准备上述应急物品.出现因灾断水的情况下，您家里的干净饮用水储量能支撑全家人多久？（一个人每天大约需要1.5升，约三瓶普通瓶装矿泉水）（只能选一个答案：）【1】0天【2】1〜3天【3】4〜7天【4］>7天.出现因灾无法供给食物的情况下，您家里存储的方便食品能支撑全家人多久？他口罐头、方便面、火腿肠、饼干等食品）（只能选一个答案：）【1】0天【2】1〜3天［3］4〜7天［4］>7天.您收到过哪些类型灾害的预警信息？（可以选一个或多个答案：）【1】地震【2】地质灾害（崩塌、滑坡、泥石流）【3】暴雨【4】洪水【5】内涝【6】【大风】17】台风【8】风暴潮【9】干旱【10】高温［11］沙尘暴【12】龙卷风【13】寒潮【14】霜冻［15］暴雪［16］冰雹［17］雷电［18］森林火灾［19］没有收到过灾害预警信息.您通过下面哪种途径了解过自然灾害相关信息？（可以选一个或多个答案：）【1】电视【2】手机短信【3】网页新闻【4】微博【5】微信【6】电台广播【7】电子显示屏【8】大喇叭广播【9】报刊【9】其他.您的家庭是否了解紧急避难路线？（只能选一个答案：）了解【2】不了解.您是否知道社区（村）或社区（村）工作人员联系方式？（只能选一个答案：）【1】是【2】否.您近三年参加过几次社区（村）组织的应急演练出）?（只能选一个答案：）【1】0次【2】1次【3】2次【4】3次以上.您是否参加过急救培训？（只能选一个答案：