撤机与自主呼吸实验

撤机和自主呼吸试验1精选课件ppt基本概念一、永久的脱离呼吸机，常常有拔除人工气道。这个在病人能完全自行呼吸时能做到（Discontinuation,脱机)。二、撤机过程是逐步减少支持力度，经常是用逐步下降呼吸支持力度的模式，这个常在病人能够做一些，但是不能完全自行呼吸时实施（weaning、撤机)。2精选课件ppt

总体上，快速发生的可逆性呼吸功能不足（如麻醉复苏，药物过量，哮喘发作）可以较好的停用呼吸机。相反的，撤机过程经常伴随着缓慢的肺部恢复。3精选课件ppt

脱机、撤机策略的重要性撤机过程达到40%的病人呼吸机时间。恰当的呼吸机使用过程管理是很重要的。明确的、呼吸机管理目标应该是使病人脱离呼吸机越早越好。延迟的脱机导致病人暴露于没有必要的感染危险、牵扯伤、需要更多镇静、气道损伤、更加多的费用。4精选课件ppt

脱机、撤机必须予恰当的监护、小心谨慎。但是提前拔管也有自己的问题：失去气道保护，心血管应激，临界理想的氧交换，肌肉超负荷和疲劳。肌力超负荷和疲劳特别需要引起重视，一般需要24小时以上的时间让疲劳的呼吸肌力恢复（比如：重新插管或高参数呼吸机支持）5精选课件ppt什么是撤机的时机？一般说来，病人的下呼吸道疾病稳定并恢复，撤机就应该考虑开始。6精选课件ppt7精选课件ppt基本撤机指标1、原发疾病稳定、改善2、氧合指数>=3003、呼吸驱动力良好4、心血管稳定应用最小量强心药和血管收缩药Criticalcareakegrenvik,md8精选课件ppt

当病人达到这些标准后，需要脱机潜力实验来评估，一般包括自主呼吸时候没有使用呼吸机支持或极少使用呼吸机支持（如T管实验，用1-5cmH2O的CPAP的检测或者是5-7cmH2O的呼吸机压力支持。9精选课件ppt10精选课件ppt预测脱机成功的指标

11精选课件ppt呼吸力学参数1、MV<15L/min2、MIF<-25cmH2O3、f/vt<1054、work<5j/min(排除气管插管工作)5、PTI<0.1512精选课件ppt综合指标

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CROP指数>13基于肺顺应性，阻力，VD/VT，PaCO2和f/Vt的撤机评分<3撤机指数（PTI*在PaCO2达到40mmhg时MV/Vt）<414精选课件ppt神经网络

15精选课件ppt病人的评估指标

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没有：呼吸困难过度肌力使用腹部矛盾运动激动、焦虑，心动过速17精选课件ppt

这些标准都没有100%的敏感性和特异性，相反的1个小时的自主呼吸实验观察f/vt,呼吸困难，过度肌力使用是更加简单、可靠的方法。18精选课件ppt

这些程序应该在达到基本要求的病人（除了以前各种理由不能永久脱机的病人）上每天都做。自主呼吸实验使用简单的临床观察指标可以提示成功的脱机，甚至以上复杂的综合指标都不支持的情况下。19精选课件ppt

撤机后拔出人工气道需要另外的考虑。第一，人工气道拔出的病人应该有保护气道的能力。第二，呼吸衰竭复发需要呼吸机支持的危险需要在拔管前再次评估。20精选课件ppt尚不能撤离呼吸机的病人处理

21精选课件ppt查找导致不能脱机的原因1、呼吸驱动能力衰竭，包括患者中枢神经系统损伤或者药物因素2、氧合差，因为呼吸系统压力下降或者氧浓度下降导致快速的氧饱和度下降3、心血管系统的衰竭，包括因为儿茶酚释放肺水肿，脱机后冠脉缺血、肺水肿导致的心律失常、低血压。4、肌力衰竭包括异常呼吸阻力导致的负荷过量、疲劳，代谢原因导致的肌肉干扰22精选课件ppt

一般最多的呼吸机依赖原因是呼吸肌的负荷超过了呼吸肌的能力。23精选课件ppt

一旦呼吸机依赖的原因确定，应该制定处理方案（比如改善呼吸驱动能力、改善心脏功能、改善气体交换），尽管如此，管理呼吸机控制病人呼吸机的负担在维持病人理想的呼吸肌功能上是非常重要的。24精选课件ppt呼吸机模式区分

25精选课件ppt接近全支持的如ACV模式全支持的概念有2个优点，第一是使肌肉疲劳的最小化。第二是管理上很简单、不需做决定（除了每日要做自主呼吸实验评估撤机）。26精选课件ppt

这两个优点都需要使用恰当的同步方式。特别是触发、循环方法与病人的努力同步配合。否则会出现高的肌肉负荷，增加呼吸肌疲劳的危险。合适的呼吸机设定、有时候在呼吸机拮抗时恰当的镇静可以减少负荷27精选课件ppt部分支持模式。

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部分支持的优点很多，第一，在撤机方面逐步撤机比突然撤机更加适应，特别是病人长期呼吸机支持和合并心血管疾病的。第二，部分支持病人胸腔内压比全支持低，可能导致更低的肺气压伤和心血管抑制。第三，应用部分支持有利于肌肉恢复。29精选课件ppt

支持比例较矛盾，一方面疲劳的肌肉需要休息恢复，另外方面长期支持显然会导致肌肉萎缩。一个理想的平衡可能就是维持接近正常的肌肉负荷，同时病人又感觉舒适，在部分支持时肌肉没有疲劳。30精选课件ppt31精选课件ppt32精选课件ppt撤机过程中比较重要的3个问题

33精选课件ppt一、撤机积极和保守的平衡目前报道撤机的方案非常多，合适的撤机方案可能使用重插管率评价比较合适（在24-48小时内重新插管的病人比例）。当重新插管比例非常低（<5%）,必须考虑撤机实践可能太谨慎保守了。相反的，如果重插管率高（>20%）,应该考虑撤机过于积极。34精选课件ppt第二、病人与呼吸机的同步在部分支持阶段，患者应尽可能与呼吸机保持同步，并且使非必须的镇静剂的量最小化，减少患者非必须的肌肉负担，并且需要提供合适的睡眠，其中调整触发灵敏度、流量调整很重要，流量触发优于压力触发。35精选课件ppt第三、病人的负荷特点

36精选课件ppt37精选课件ppt38精选课件ppt39精选课件ppt不同撤机方法的比较

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这两项大样本临床试验比较了T管/ACV、IMV、标准PS（psv）撤机，表明1个项目表明PS更好，另外一项表明T管/ACV在较长期（数天）呼吸机支持病人更加优越。43精选课件ppt

其次，两项试验提供了一下信息：1、撤机策略明显影响预后、撤机时间在不同模式下可以成倍增长。2、撤机努力需要更加积极，这个需要频繁地脱机试验、频繁地用撤机程序调整支持条件。3、需要密切监测呼吸机疲劳以防止撤机过于积极。4、两项研究都说明有很多病人以往认为呼吸机依赖的最终安全脱机了，因此强调要每日评估脱机重要性。44精选课件ppt脱机是否能自动化

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呼吸机的新进展提供了很多新的呼吸模式，但是自动化呼吸机撤机缺乏对病人的变量，是仅仅依靠潮气量和分钟通气量，所以使用的潜力比较有限，并且在设置了高的潮气量和分钟通气量指标后撤机可能延迟。46精选课件ppt47精选课件ppt合理化撤机的过程

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一、一旦初步撤机标准达到，撤机就应该考虑。尽管有很多撤机预测指标，短时CPAP，低幅度的PS….，但是自主呼吸试验是比较简单的，可能是最佳的方案。49精选课件ppt

二、病人不能在以上试验中撤离的应该执行撤机程序而不是应用控制通气休息50精选课件ppt

三、选择模式的考虑因素:1、压力目标的模式在自主呼吸中较容量目标、流量限制的模式提供的同步、肌肉生理更佳。2、联合多重呼吸模式增加了撤机的复杂性如（IMV+PS），可能不必要，两种模式应该调整到比较积极的程度。51精选课件ppt

3、如果需要用后备通气，应用压力控制或者MMV模式比规律的IMV对病人更加舒服。4、一旦撤机计划实行，必须进行规律性的评估和调整（如：每4小时1次）以提供积极的并且安全的撤机52精选课件ppt53精选课件ppt自主呼吸试验的操作与应用

54精选课件pptOnlyaTest?55精选课件ppt

定义自主呼吸试验(SBT)是指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人,通过短时间(30min~2h)的动态观察,以评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此达到预测撤机成功可能性的目的。56精选课件ppt基本情况在国外,以T管脱机为代表的自主呼吸试验应用于临床已有多年历史，近10年将低水平持续气道正(CPAP)和压力支持通气(PSV)两种通气模式纳入SBT。57精选课件ppt58精选课件ppt应用时机插管上机超过24h后,每天早上6:00~7:00进病人符合以下条件：1、原发疾病得到控制,PaO2/FiO2>150~3002、PEEP<5~8cmH2O3、FiO2<0.4~0.5,f/VT<105,pH>7.25,4、咳嗽反射良好5、血管活性药物或镇静镇痛药物的需要量少59精选课件ppt

因此原则上每天只需进行一次SBT,成功则可考虑撤机;失败后应立即返到试验前通气模式和参数设置60精选课件ppt试验方法SBT的试验方法有三种,即:T管试验、低水平(5cmH2O)CPAP和低水平(5~7cmH2O)PSV61精选课件pptT管试验T管试验是指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连,利用加温湿化装置加温加湿吸入气体,保持FiO2不变,患者完全处于自主呼吸状态。62精选课件ppt63精选课件ppt64精选课件ppt65精选课件ppt66精选课件ppt

1997年Esteban等比较T管试验与低水平(7cmH2O)PSV两种试验方式,研究表明低水平PSV组试验成功率高于T管方式组,但48h后撤机成功率两组无显著性差异,表明两种试验方式临床价值相当。67精选课件ppt低水平CPAP低水平CPAP是指将通气模式改为CPAP,保持气道内正压为5cmH2O,FiO2维持不变.目前认为慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者和左心功能不全患者选择该试验方式作SBT比较适合，68精选课件ppt

者选择该试验方式作SBT比较适合。因低水平CPAP可维持COPD患者小气道开放、对抗PEEPi引起的呼吸功增加;可降低左心功能不全患者的左心负荷,使试验更加安全、试验成功率更高,但拔管69精选课件ppt低水平PSV低水平PSV是指将通气模式改为PSV,压力支持水平保持在5~7cmH2O,FiO2维持不变。70精选课件ppt

是带机试验方式,如果需终止试验,能以极快的速度返回试验前模式,给予通气支持,而T管试验返回试验前模式需要较长时间,安全性不及带机试验方式。同时带机试验方式无需断开呼吸机,直接调节模式与T管试验方式比较操作更加简便。71精选课件ppt

试验持续时间目前认为SBT持续时间应在30~120min年轻患者30min足以判断其自主呼吸能力;老年或体弱多病患者30min不足以完全判断自主呼吸能力,应延长其SBT时间72精选课件ppt试验过程评价

73精选课件ppt3分钟SBT试验实施3minSBT期间,医师应在床旁密切观察患者的生命体征。74精选课件ppt3分钟SBT试验标准当患者情况超出下列指标时应中止SBT,转为机械通气:①浅快呼吸指数(RVR)<105;②呼吸频率>8次min或<35次min;③心率<140次min或变化<20%,没有新发的心律失常;④自主呼吸时VT>4ml/kg;⑤SaO2>90%。75精选课件pptSBT成功标准1、SpO2>85%~90%,PaO2>50~60mmHg，pH>7.32，PaCO2增加<10mmHg。2、HR<120~140次/min,或改变<20次/min,90mmHg<SBP<180~200mmHg或改变<20%3、RR<35次/min或改变<50%4、神志清楚，无感觉不适