腹股沟疝-课件

今日疝外科天津市人民医院疝外科王荫龙王西墨今日疝外科天津市人民医院疝外科1今日疝外科

——胶原代谢、无张力修补、合成材料人为什么会发生疝？腹股沟疝的真实发病率是多少？疝到底应该怎样补？用什么补？局部麻醉与日间手术有无必要？今日疝外科

——胶原代谢、无张力修补、合成材料人为什么会发生2疝的发病机制解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素腹壁的薄弱区域腹横筋膜耻骨肌孔疝的发病机制解剖学的认识腹壁的薄弱区域腹横筋膜耻骨肌孔3疝的发病机制潜在的腹膜鞘突，但用胎儿时鞘突未闭并不能完全清楚解释腹股沟斜疝的发病。其他因素如内环结构异常、腹横筋膜变薄等可能在斜疝的发展过程中起一定作用。解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素疝的发病机制潜在的腹膜鞘突，但用胎儿时鞘突未闭并不能完全清楚4疝的发病机制腹内压增高（慢性支气管炎、老年性肺气肿、前列腺增生、慢性便秘、肝硬化腹水、妊娠等）有关。腹壁强度减弱

解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素疝的发病机制腹内压增高（慢性支气管炎、老年性肺气肿、前列腺增5疝的发病机制Bellon采用免疫组化方法证明了在直疝患者的腹横筋膜的成纤维细胞中出现了结构异常，并可被金属蛋白酶（MMP-2）所标记。提示遗传学上的缺陷发挥了作用解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素疝的发病机制Bellon采用免疫组化方法证明了在直疝患者的腹6疝的发病机制胶原代谢与疝吸烟—转移性肺气肿蛋白酶--抗蛋白酶平衡失调外周胶原溶解Ⅰ/Ⅲ型胶原的比例下降导致腹横筋膜的张力和弹性降低解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素RaymondRead疝的发病机制胶原代谢与疝解剖学的认识RaymondRead7疝的发病机制胶原代谢与疝大鼠的实验：全身应用BAPN和切断内环术可致90%以上雄性大鼠发生疝,而单独应用BAPN仅有6%～10%发生疝,仅行内环切断术的有20%会发生疝。在动物实验中发现金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPs)转移生长因子(TGF),可以预防大鼠模型切口疝的发生解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素疝的发病机制胶原代谢与疝解剖学的认识8疝的发病机制疝的发生需同时有解剖学的缺陷和胶原交联的异常因此疝可以被看作是胶原纤维全身性病理改变的局部表现代谢疾病所导致的疝的形成机制是当前疝病理学的研究方向解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素RobertBendavidItisnotinconceivablethatinthefuture,antiproteasesmaybeincludedinone’sdiet,muchasvitaminsaretodayinthemaintenanceofgoodhealthandpreventionofdisease.Perhapsoneday,classificationwillre-assignherniasunder‘‘InbornerrorsofMetabolism’’and‘‘DiseasesofMalnutrition.’’疝的发病机制疝的发生需同时有解解剖学的认识RobertBe9疝的发病率和患病率发病率和患病率：很难统计，因其依赖于性别和年龄分布。国内外对腹股沟疝流行病学调查资料较少。自然人腹股沟疝年发病率国外报道在1‰—3%

疝的发病率和患病率发病率和患病率：很难统计，因其依赖于性别和10天津市成人腹股沟疝流行病学调查

目的：获得2019年“腹股沟疝”在天津市成人中的自然发病率与患病率；探讨“腹股沟疝”患病率的相关影响因素方法：对天津市人口采取客观的、随机的分层抽样调查，从“行政区”和“年龄性别”两个纬度进行分层控制，按照<2019年天津城市统计年鉴>的人口比例分配样本量。天津市成人腹股沟疝流行病学调查目的：获得2019年“腹股沟11分层抽样人口比例分配样本量

分层抽样人口比例分配样本量12天津市成人腹股沟疝发病率和患病率<总样本量(n=5000)天津市成人腹股沟疝发病率和患病率<总样本量13‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响总样本量(n=5000)‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响总样本量14‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响

----习惯性便秘&反复发作的咳嗽总样本量(n=5000)总样本量(n=5000)‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响

----习惯性便秘15‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响

----腹水&排尿困难总样本量(n=5000)总样本量(n=5000)‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响

----腹水&16‘吸烟史’对于腹股沟疝患病率的影响总样本量(n=5000)‘吸烟史’对于腹股沟疝患病率的影响总样本量17‘疝气家族史’对于腹股沟疝患病率的影响总样本量(n=5000)‘疝气家族史’对于腹股沟疝患病率的影响总样本量18疝的纯组织修补技术基本原则：ReconstructionoftheposterioringuinalfloorBassini重建的后壁是包括横筋膜及腹横肌的腱膜以及内斜肌三层一起缝到腹股沟韧带。改良的Bassini疝的纯组织修补技术基本原则：Reconstructiono19疝的纯组织修补技术

从Bassini到今天医学家们描述了80余种纯组织疝修补方法：

Halsted——1889Ferguson——1899Andrew——1895McVay——1942Shouldice——1954疝的纯组织修补技术从Bassini到今天医学家们描述了8020疝的纯组织修补技术EarlShouldice疝的纯组织修补技术EarlShouldice21疝的纯组织修补技术从Bassini到Shouldice[评价]除了使用不可吸收的连续缝合及重叠方式来修腹横筋膜之外，Shouldice与原始的Bassini非常相似。50年来，Shouldicerepair可以说是疝气手术的goldstandard，Shouldice手术的最大问题在于当腹横筋膜极度薄弱或缺损时还是容易再发，也因femoraltriangle的上缘的femoralshealth被拉上来重建后壁，继发性股疝会增加。疝的纯组织修补技术从Bassini到Shouldice22无张力疝修补术1984年起，Lichtenstein和Amid等一起开始在手术中常规使用聚丙烯网片，并将这种手术方式命名为“无张力疝成形术”。Lichtenstein疝成型术的两大理论基础1代谢特点（胶原代谢的退化导致了腹股沟纤维连接组织薄弱）2传统手术在缝合处创造张力

2000年被美国外科医师协会评定为无张力疝修补金标准；在英国，至少70%的外科医生都使用Lichtenstein的无张力疝成形术。

Amid无张力疝修补术1984年起，Lichtenstein和Ami23无张力疝修补术的种类尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有10几种，但都以三种基本修补方式为基础，（1）加强耻骨肌孔的(腹膜前修补)Stoppa手术；（2）加强腹股沟管后壁的(筋膜前补)Lichtenstien；（3）针对疝环的（网塞）Plug手术。其它手术都是以这三种基本手术为基础，或改变其路径（腹腔镜手术）或改变其形状（Kugel），或把两种结合（MeshPlug&Patch）及所谓的三明治手术），或三种合一(PHS)。无张力疝修补术的种类尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止24无张力疝修补术的种类无张力疝修补术的种类25选择哪一种修补方式？原则尽可能少的干扰解剖生理结构和降低复发评价手术方法

复发率、手术的安全性、操作难度、学习曲线、术后恢复活动时间、费用、并发症的发生率和严重程度。选择哪一种修补方式？原则26平片是两维并且平行于腱膜和腹横筋膜，它和腹壁的运动方向是协调一致的塞子是三维立体的，它穿过了腹横筋膜，且垂直于腹壁平面，可能对腹股沟管的生理运动产生干扰平片是两维并且平行于腱膜和腹横筋膜，它和腹壁的运动方向是协调27网塞的移位、收缩网塞的移位、收缩28筋膜前和腹膜前网片与髂血管及前列腺区的严重粘连

需要对这一复杂的解剖空间进行不必要的分离

筋膜前和腹膜前网片与髂血管及前列腺区的严重粘连需要对这一复29腹股沟疝-课件30腹股沟疝-课件31传统张力手术无张力手术腹股沟疝的解剖基础

腹横筋膜的薄弱或缺损疝修补的基本原则

腹横筋膜的加强和替代Ferguson;Plug传统张力手术无张力手术腹股沟疝的解剖基础

疝修补的基本原则

32Lichtenstein无张力疝修补术被普遍接受符合疝修补的基本原则——重建腹股沟管后壁。补片对腹横筋膜起着替代和加强双重作用。这种手术方式可在局麻下安全进行。使得病人在术后可以马上活动。与腹腔镜手术相反，这一技术的学习曲线短，易于掌握。费用低——材料少、局麻、日间Lichtenstein无张力疝修补术被普遍接受符合疝修补的33用什么材料修补理想材料要求:(1)组织液不能改变其物理性能;(2)无化学活性;(3)无炎症和异物反应,抗感染能力强;(4)无致癌性;(5)不引起变态或过敏反应;(6)能耐受机械疲劳,有较强的张力强度;(7)可消毒;(8)能按需要进行裁剪;(9)与宿主细胞亲合能力好;(10)柔软,可敷贴性用什么材料修补理想材料要求:34Lichtenstein手术体会病人资料：病人1212例，修补1287例次（其中双侧疝75例）性别（男：女）1099：113年龄（岁）63（27—94）Nyhus分型

Ⅰ：Ⅱ：ⅢA：Ⅲb：ⅢC：Ⅳ11：562：383：214：19：98局麻：腰麻：硬膜外

1066：36：110日间：住院705：585Lichtenstein手术体会病人资料：病人1212例，修35Lichtenstein手术体会术后并发症（n=34）

血肿或浆液肿13（1.01%）伤口感染8（0.62%）顽固疼痛3（0.23%）近期复发2（0.16%）包皮或阴囊皮肤水肿8（0.62%）合计34（2.64%）Lichtenstein手术体会术后并发症（n=34）36腹股沟疝-课件37Lichtenstein疝修补术存在的问题Lichtenstein疝修补术存在的问题38腹股沟疝-课件39麻醉方式与日间手术麻醉方式与日间手术40麻醉方式与日间手术优势

▪局部浸润麻醉在具有安全、简单、有效、经济等特点的同时，还可以避免全麻和腰麻可能导致的呼吸和免疫系统并发症、避免了长时卧床和尿潴留

▪减少接触性感染和并发症▪减少等候住院床位时间并可灵活选择手术时间，同时可最大效率地使用手术室。▪能缩短病人与家庭的分离时间▪减轻经济负担适应症1年龄18—70岁可复性腹股沟疝；2美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ级(无器官、生理、生化或精神系统紊乱)、Ⅱ级（伴有系统性疾病，尚无功能受限。）及部分III级（伴有严重系统性疾病，已出现功能不全但得以控制）。麻醉方式与日间手术优势41小结人为什么会发生疝？代谢因素所导致的疝形成是当前疝病理学的研究方向腹股沟疝的真实患病率是多少？天津市成人腹股沟疝2019年患病率为2‰，中青年患病率为1.2‰，60岁及以上的老年的患病率为5.9‰

疝到底应该怎样补？用什么补？评估手术方式应考虑手术的安全性、操作难度、学习曲线、术后恢复活动时间、费用、并发症的发生率和严重程度。目前还没有发现最理想的修补材料局部麻醉与日间手术有无必要？具有安全、简单、有效、经济等特点的同时，还可以避免某些并发症小结人为什么会发生疝？42今日疝外科天津市人民医院疝外科王荫龙王西墨今日疝外科天津市人民医院疝外科43今日疝外科

——胶原代谢、无张力修补、合成材料人为什么会发生疝？腹股沟疝的真实发病率是多少？疝到底应该怎样补？用什么补？局部麻醉与日间手术有无必要？今日疝外科

——胶原代谢、无张力修补、合成材料人为什么会发生44疝的发病机制解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素腹壁的薄弱区域腹横筋膜耻骨肌孔疝的发病机制解剖学的认识腹壁的薄弱区域腹横筋膜耻骨肌孔45疝的发病机制潜在的腹膜鞘突，但用胎儿时鞘突未闭并不能完全清楚解释腹股沟斜疝的发病。其他因素如内环结构异常、腹横筋膜变薄等可能在斜疝的发展过程中起一定作用。解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素疝的发病机制潜在的腹膜鞘突，但用胎儿时鞘突未闭并不能完全清楚46疝的发病机制腹内压增高（慢性支气管炎、老年性肺气肿、前列腺增生、慢性便秘、肝硬化腹水、妊娠等）有关。腹壁强度减弱

解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素疝的发病机制腹内压增高（慢性支气管炎、老年性肺气肿、前列腺增47疝的发病机制Bellon采用免疫组化方法证明了在直疝患者的腹横筋膜的成纤维细胞中出现了结构异常，并可被金属蛋白酶（MMP-2）所标记。提示遗传学上的缺陷发挥了作用解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素疝的发病机制Bellon采用免疫组化方法证明了在直疝患者的腹48疝的发病机制胶原代谢与疝吸烟—转移性肺气肿蛋白酶--抗蛋白酶平衡失调外周胶原溶解Ⅰ/Ⅲ型胶原的比例下降导致腹横筋膜的张力和弹性降低解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素RaymondRead疝的发病机制胶原代谢与疝解剖学的认识RaymondRead49疝的发病机制胶原代谢与疝大鼠的实验：全身应用BAPN和切断内环术可致90%以上雄性大鼠发生疝,而单独应用BAPN仅有6%～10%发生疝,仅行内环切断术的有20%会发生疝。在动物实验中发现金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPs)转移生长因子(TGF),可以预防大鼠模型切口疝的发生解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素疝的发病机制胶原代谢与疝解剖学的认识50疝的发病机制疝的发生需同时有解剖学的缺陷和胶原交联的异常因此疝可以被看作是胶原纤维全身性病理改变的局部表现代谢疾病所导致的疝的形成机制是当前疝病理学的研究方向解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素代谢因素RobertBendavidItisnotinconceivablethatinthefuture,antiproteasesmaybeincludedinone’sdiet,muchasvitaminsaretodayinthemaintenanceofgoodhealthandpreventionofdisease.Perhapsoneday,classificationwillre-assignherniasunder‘‘InbornerrorsofMetabolism’’and‘‘DiseasesofMalnutrition.’’疝的发病机制疝的发生需同时有解解剖学的认识RobertBe51疝的发病率和患病率发病率和患病率：很难统计，因其依赖于性别和年龄分布。国内外对腹股沟疝流行病学调查资料较少。自然人腹股沟疝年发病率国外报道在1‰—3%

疝的发病率和患病率发病率和患病率：很难统计，因其依赖于性别和52天津市成人腹股沟疝流行病学调查

目的：获得2019年“腹股沟疝”在天津市成人中的自然发病率与患病率；探讨“腹股沟疝”患病率的相关影响因素方法：对天津市人口采取客观的、随机的分层抽样调查，从“行政区”和“年龄性别”两个纬度进行分层控制，按照<2019年天津城市统计年鉴>的人口比例分配样本量。天津市成人腹股沟疝流行病学调查目的：获得2019年“腹股沟53分层抽样人口比例分配样本量

分层抽样人口比例分配样本量54天津市成人腹股沟疝发病率和患病率<总样本量(n=5000)天津市成人腹股沟疝发病率和患病率<总样本量55‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响总样本量(n=5000)‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响总样本量56‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响

----习惯性便秘&反复发作的咳嗽总样本量(n=5000)总样本量(n=5000)‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响

----习惯性便秘57‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响

----腹水&排尿困难总样本量(n=5000)总样本量(n=5000)‘腹压增高史’对于腹股沟疝患病率的影响

----腹水&58‘吸烟史’对于腹股沟疝患病率的影响总样本量(n=5000)‘吸烟史’对于腹股沟疝患病率的影响总样本量59‘疝气家族史’对于腹股沟疝患病率的影响总样本量(n=5000)‘疝气家族史’对于腹股沟疝患病率的影响总样本量60疝的纯组织修补技术基本原则：ReconstructionoftheposterioringuinalfloorBassini重建的后壁是包括横筋膜及腹横肌的腱膜以及内斜肌三层一起缝到腹股沟韧带。改良的Bassini疝的纯组织修补技术基本原则：Reconstructiono61疝的纯组织修补技术

从Bassini到今天医学家们描述了80余种纯组织疝修补方法：

Halsted——1889Ferguson——1899Andrew——1895McVay——1942Shouldice——1954疝的纯组织修补技术从Bassini到今天医学家们描述了8062疝的纯组织修补技术EarlShouldice疝的纯组织修补技术EarlShouldice63疝的纯组织修补技术从Bassini到Shouldice[评价]除了使用不可吸收的连续缝合及重叠方式来修腹横筋膜之外，Shouldice与原始的Bassini非常相似。50年来，Shouldicerepair可以说是疝气手术的goldstandard，Shouldice手术的最大问题在于当腹横筋膜极度薄弱或缺损时还是容易再发，也因femoraltriangle的上缘的femoralshealth被拉上来重建后壁，继发性股疝会增加。疝的纯组织修补技术从Bassini到Shouldice64无张力疝修补术1984年起，Lichtenstein和Amid等一起开始在手术中常规使用聚丙烯网片，并将这种手术方式命名为“无张力疝成形术”。Lichtenstein疝成型术的两大理论基础1代谢特点（胶原代谢的退化导致了腹股沟纤维连接组织薄弱）2传统手术在缝合处创造张力

2000年被美国外科医师协会评定为无张力疝修补金标准；在英国，至少70%的外科医生都使用Lichtenstein的无张力疝成形术。

Amid无张力疝修补术1984年起，Lichtenstein和Ami65无张力疝修补术的种类尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有10几种，但都以三种基本修补方式为基础，（1）加强耻骨肌孔的(腹膜前修补)Stoppa手术；（2）加强腹股沟管后壁的(筋膜前补)Lichtenstien；（3）针对疝环的（网塞）Plug手术。其它手术都是以这三种基本手术为基础，或改变其路径（腹腔镜手术）或改变其形状（Kugel），或把两种结合（MeshPlug&Patch）及所谓的三明治手术），或三种合一(PHS)。无张力疝修补术的种类尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止66无张力疝修补术的种类无张力疝修补术的种类67选择哪一种修补方式？原则尽可能少的干扰解剖生理结构和降低复发评价手术方法

复发率、手术的安全性、操作难度、学习曲线、术后恢复活动时间、费用、并发症的发生率和严重程度。选择哪一种修补方式？原则68平片是两维并且平行于腱膜和腹横筋膜，它和腹壁的运动方向是协调一致的塞子是三维立体的，它穿过了腹横筋膜，且垂直于腹壁平面，可能对腹股沟管的生理运动产生干扰平片是两维并且平行于腱膜和腹横筋膜，它和腹壁的运动方向是协调69网塞的移位、收缩网塞的移位、收缩70筋膜前和腹膜前网片与髂血管及前列腺区的严重粘连

需要对这一复杂的解剖空间进行不必要的分离

筋膜前和腹膜前网片与髂血管及前列腺区的严重粘连需要对这一复71腹股沟疝-课件72腹股沟疝-课件73传统张力手术无张力手术腹股沟疝的解剖基础

腹横筋膜的薄弱或缺损疝修补的基本原则

腹横筋膜的加强和替代Ferguson;Plug传统张力手术无张力手术腹股沟疝的解剖基础

疝修补的基本原则

74Lichtenstein无张力疝修补术被普遍接受符合疝修补的基本原则——重建腹股沟管后壁。补片对腹横筋膜起着替代和加强双重作用。这种手术方式可在局麻下安全进行。使得病人在术后可以马上活动。与腹腔镜手术相反，这一技术的学习曲线短，易于掌握。费用低——材料少、局麻、日间Lichtenstein无张力疝修补术被普遍接受符合疝修补的75用什么材料修补理想材料要求:(1)组织液不能改变其物理性能;(2)无化学活性;(3)无炎症和异物反应,抗感染能力强;(4)无致癌性;(5)不引起变态或过敏反应;(6)能耐受机械疲劳,有较强的张力强度;(7)可消毒;(8)能按需要进行裁剪;(9)与宿主细胞亲合能力好;(10)柔软,可敷贴性用什么材料修补理想材料要求:76Lichtenstein手术体会病人资料：病人1212例，修补1287例次（其中双侧疝75例）性别（男：女）1099：113年龄（岁）63（27—94）Nyhus分型

Ⅰ：Ⅱ：ⅢA：Ⅲb：ⅢC：Ⅳ