实习住院医师规范化培训临床技能考核评分表

附表二：2018年实习医生临床技术核查评分表姓名实习医院

编号所在科室病史收集+体格检查病历书写第一部分得分回答以下问题及病例解析合计第二部分得分操作核查评分总分评定人员评准时间表1病史收集评分表姓名

编号实习医院

所在科室评分项目

评分要素

标准分

得分检查者自我介绍（姓名、职务或职责）3基本知识检查者咨询患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基2本情况现主要症状及时间5病陪同症状及诱因5询史诊疗经过及目前一般情况10问既往既往就诊经过3病史及既往治疗用药1家族个人史（重申药物过敏史）2史家族史2收集资料技巧3用语2交流技巧技巧医生态度2合计40（注：与表2合计成100分后，再折合成总分40分计入第一部分成绩）表2体格检查评分表姓名编号实习医院所在科室标准评分项目体系统检格查检查重点查体

评分要素得分分暖手和听诊器、准备各种检查用具1眼：结膜、巩膜、对光反射1头、浅表淋奉迎：颈部、颌下、锁骨上、腋下淋奉迎4口腔1皮肤：口述皮肤有无黄染、紫绀、皮疹、苍白等2颈部：颈强直、甲状腺触诊2胸部（10）－肺(望诊、触诊)呼吸运动2(叩诊)上下左右比较，不要求肺尖和肺下界活动度2(听诊)最少2个呼吸周期，包括胸背部听诊，上下1心(望诊、触诊)心尖搏动2(叩诊、听诊)5个瓣膜听诊区均需听诊3腹部（10）－(望诊、触诊)全腹浅和深触诊，肝脾触诊，脾需要5(叩诊)包括搬动性浊音，不要求脾区叩诊2(听诊)肠鸣音3神经系统及四肢（5）－巴氏征、膝反射3下肢水肿(必然检查双侧)1足背动脉、挠动脉搏动(必然检查双侧)1体格检查系统性与规范化7依照病例特点重点器官检查（可超出上述系统查体范围）10查体熟练有序，完成及时7合计60（注：与表1合计成100分后，再折合成总分40分计入第一部分成绩）表3病历书写评分表姓名编号实习医院所在科室评分项目评分要素标准分得分完成及时10格式规范15内容完满真实25病历质量术语表达确实15字迹清楚10解析合理15诊疗正确10总分100（注：折合成20分后计入第一部分总分）表4回答以下问题及病例解析核查评分表姓名实习医院

编号所在科室标准分评分项目评分要素手术科非手术得分室科室诊疗与依照诊疗明确，依照充分2020鉴别诊疗与解析鉴别诊疗正确，解析适合1010检查项目与原则检查项目适合1515治疗原则与方案治疗方案明确有效2020预后判断与解析预后判断正确155思路与逻辑性思路敏捷，逻辑性强1010知识面知识面广且深510（广度与深度）对本学科医疗进展510的认识认识本学科医疗进展情况总分100100（注：折合成40分后计入第一部分总分）表5-1诊疗技术操作核查评分表（非手术科室）姓名编号实习医院所在科室评分项目评分要素标准分得分诊疗技术操作(名称

术前准备（包括病人准备、操作准备等）10无菌看法（包括带手套方法、消毒、铺巾等）10部位（包括体位选择、穿刺部位及麻醉方法等）10手术或诊疗技术操作程序及熟练程度25)15器械的合理使用观察病人反应及办理10术后办理（记录可否完满、送检项目可否齐全等）10辅助检查基本操作规范，技术熟练10总分100备注：请注明诊疗技术操作名称。表5-2手术操作核查成绩评定表（手术科室）姓名编号实习医院所在科室评分项目评分要素无菌操作严实基本操作规范手术操作手术技巧熟练(名称解剖层次清楚)术野展现清楚