gold解读-教学讲解课件-

12/24/2022

《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》

(GOLD)2019版解读12/16/2022《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》112/24/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,2019：章节定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理

哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated2019©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,201212/24/2022

COPD诊断、管理及预防全球倡议,2019定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理

哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated2019©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议312/24/2022

COPD的定义©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症对患者个体的整体疾病严重程度产生影响。12/16/2022COPD的定412/24/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,2019定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理

哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated2019©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022COPD诊断、管理及预防全球512/24/2022

COPD诊断©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰的患者症状并且有暴露于危险因素的病史吸烟职业室内/室外空气污染肺功能检查:诊断所必须

吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC<0.70表明存在气流受限，即可诊断COPD。12/16/2022COPD诊断©2019612/24/2022

COPD的评估©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease目的：评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡），以指导治疗。评估应分别从以下几个方面进行：症状气流受限程度（使用肺功能检查）急性加重风险合并症12/16/2022COPD的评估712/24/2022

1、COPD的症状COPD的典型症状是持续性、渐进性呼吸困难，咳嗽及咳痰等。呼吸困难:

持续性,渐进性,以及运动时加重是其特征慢性咳嗽:

可能是间断性的或干咳慢性咳痰:COPD患者通常咳痰,痰量时多时少

©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/20221、COPD的症状812/24/2022

COPD症状评估工具

©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD测试评估(CAT):8项参数评估COPD患者的健康状态。().COPD临床调查问卷(CCQ):

自我管理问卷发展成为调查COPD患者临床监测的工具。(ccq.nl).呼吸困难症状评估使用改良版mMRC指数：与健康状态其它参数比较相关，能够更好地预测未来死亡风险。12/16/2022COPD症状评估工具©2019912/24/20222、COPD气流受限严重程度评估（使用肺功能检查）气流受限严重程度分级*©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后FEV1的基础上）GOLD1轻度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%预测值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%预测值＜50%GOLD4极重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值＜30%12/16/20222、COPD气流受限严重程度评估（使用肺1012/24/20223、COPD急性加重风险评估©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

依据急性加重史和肺功能检查评估:

≥2次急性加重/年或FEV1<50%预测值提示高风险。一年中≥1次因急性加重住院提示高风险.12/16/20223、COPD急性加重风险评1112/24/2022COPD综合评估可以提高COPD管理©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

风险

(GOLD气流受限分级))风险(急性加重史)≥2

or

>1导致住院1(未导致住院)0症状(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT>10呼吸困难mMRC0–1mMRC>2首选评估症状再是评估危险度时，选取急性加重或GOLD气流受限分级中较高的级别。12/16/2022COPD综合评估可以提高C1212/24/20224、COPD合并症评估©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease心血管疾病骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌支气管扩张这些合并症将影响患者的住院和死亡，应该积极确诊患者的合并症并给予适当的治疗。COPD患者因下列合并症风险增加:

12/16/20224、COPD合并症评估13gold解读-教学讲解课件-14gold解读-教学讲解课件-15gold解读-教学讲解课件-1612/24/2022支气管扩张剂

©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease这类药物主要用于控制COPD患者的症状。按需处方支气管扩张剂，主要用于预防或减轻患者症状最基本的支气管扩张剂是抗胆碱能药物噻托溴铵、β2激动剂、茶碱类或联合使用如何选择用药取决于药物是否可以获得以及不同个体的反应（包括症状是否可控、不良反应）12/16/2022支气管扩张剂17gold解读-教学讲解课件-1812/24/2022吸入糖皮质激素©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease当COPD患者FEV1<60%预测值时，常规治疗加吸入糖皮质激素能够改善症状、肺功能和生活质量，同时降低急性加重次数。吸入糖皮质激素增加患肺炎的风险。停止使用糖皮质激素时，可能导致急性加重发生（停药反应）。12/16/2022吸入糖皮质激素©1912/24/2022联合用药©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease对于中到极重度COPD患者，吸入糖皮质激素和长效β2-受体激动剂联合用药，在改善肺功能和健康状况、降低急性加重次数等方面，比两药单用更有效。联合用药可能增加患肺炎的风险。长效β2-受体激动剂/吸入糖皮质激素联合噻托溴铵治疗可能产生额外收益。长效β2-受体激动剂与长效抗胆碱能药物联合应用能够显著改善COPD患者的肺功能，但是对患者自述症状的影响的数据仍然有限；但在预防急性加重方面，没有数据显示联合应用长效支气管扩张剂的临床效果优于单用长效抗胆碱能药物。12/16/2022联合用药©2012/24/2022全身性糖皮质激素©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease长期治疗时，不推荐使用全身性糖皮质激素，因为收益与风险比值太低。12/16/2022全身性糖皮质激素©22112/24/2022磷酸二酯酶-4抑制剂©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease对于合并有慢性支气管炎、发生过急性加重的GOLD3与GOLD4患者，磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特，与口服糖皮质激素合用，能够有效降低急性加重次数。12/16/2022磷酸二酯酶-4抑制剂2212/24/2022茶碱©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease甲基黄嘌呤没有长效支气管扩张剂那么有效和耐受。当后者可获得且能够支付时，不建议使用甲基黄嘌呤。有证据表明，与安慰剂相比，甲基黄嘌呤类药物能够在一定程度上扩张支气管，改善治疗稳定期COPD患者症状。与单用沙美特罗相比，将茶碱和沙美特罗合用，更能增加患者FEV1，缓解呼吸困难症状。低剂量的茶碱能够降低急性加重发生次数，但并不能改善肺功能。12/16/2022茶碱©22312/24/2022©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease其它药物治疗疫苗：流感疫苗能够减少严重病例，对于≥65岁老年患者，推荐接种肺炎球菌多糖疫苗，已有研究表明，在FEV1＜40%预测值的≤65岁患者中，这种疫苗能够降低社区获得性肺炎。抗生素：仅推荐用于感染性急性加重或其他细菌感染时。α-1抗胰蛋白酶增效剂：不推荐对非α-1抗胰蛋白酶缺乏的COPD患者使用。化痰药物:带有粘痰症状患者可使用溶粘蛋白剂化痰（如羧甲司坦），但是对COPD的总体效果很小。止咳药：不推荐使用该药。血管舒张药：COPD稳定期忌用一氧化氮。对于COPD引起的肺动脉高压，不建议使用内皮细胞调节剂。12/16/2022©2019GlobalInitia2412/24/2022©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease其它治疗氧疗:对于慢性呼吸衰竭、并存在静息时严重低氧血症的重度患者，长期氧疗（>15小时/天）可提高生存率。辅助呼吸：无创通气，配合长期氧疗，对于有些患者，尤其是明显白天高碳酸血症症患者，可能有效果。康复治疗：各阶段患者均能够通过合理的体育锻炼提高运动耐力、改善呼吸困难和乏力等症状；最短的有效康复训练周期为6周。训练周期越长，获益越多；康复训练结束后，获益将逐渐减退。如果患者能坚持在家进行运动训练，其健康状态能维持在康复训练结束时的水平。手术治疗：肺减容术（LVRS），肺减容术比卫生保健治疗（不包括手术）要昂贵很多；对于重度COPD患者，肺移植术证明能够提高患者生活质量及肺功能。临终关怀：COPD为渐进性疾病。随着疾病的发展，患者的健康状态将逐渐变差，症状将逐渐加重，伴随着急性加重波动，因此，患者的死亡风险逐渐增加。发生急性加重而住院的COPD患者，渐进性呼吸衰竭，心血管疾病，恶性肿瘤及其它疾病是其死亡的主要原因。因此，临终关怀是重度COPD患者管理的重要内容。12/16/2022©2019GlobalInitia2512/24/2022

COPD诊断、管理及预防全球倡议,2019定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理

哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated2019©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,2612/24/2022稳定期COPD管理阻止疾病进程防治急性加重降低死亡率减少症状缓解症状提高运动耐力改善健康状态降低风险©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022稳定期COPD管理2712/24/2022稳定期COPD管理:药物治疗（表格中的药物按英文字母顺序排列，用药时可不遵循该顺序）患者首选第二选择备选ASAMA（按需使用）或SABA（按需使用）LAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA；茶碱CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制剂或LABA+PDE-4抑制剂SABA和/或SAMA；茶碱DLAMA和/或ICS+LABALAMA+ICS+LABA或ICS+LABA+PDE-4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制剂羧甲司坦；SAMA和/或SABA；茶碱表7稳定期COPD药物治疗方案注1：SABA：短效β2—受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效β2—受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素；PDE-4抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂。注2：备选药物可单用，或与首选和第二选择药物联合应用。注3：表格中的药物按英文字母顺序排列，用药时可不遵循该顺序。©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022稳定期COPD管理:药物治2812/24/2022

指南推荐COPD一线治疗药物:长效抗胆碱能药物，包括噻托溴铵SPIRIVA®，是B、C及D组COPD病人的首选方案，以及A组COPD病人的备选方案

12/16/2022指南推荐COPD一线治疗药物2912/24/2022＊缓解呼吸困难：直接扩张气道平滑肌、抑制粘液过度分泌；改善肺过度充气

＊特异性阻断胆碱能神经通路的M1和M3受体＊缓解咳嗽：直接扩张气道平滑肌、抑制粘液过度分泌噻托溴铵缓解呼吸困难的作用机制12/16/2022＊缓解呼吸困难：直接扩张气道平滑肌、抑制3012/24/2022噻托溴铵缓解呼吸困难的作用机制:特异性阻断胆碱能神经通路的M1和M3受体M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多节前纤维副交感神经节节后纤维乙酰胆碱直接扩张气道平滑肌;抑制粘液过度分泌烟碱受体(+)M1-受体(+)M2-受体(–)M3-受体(+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张BarnesPJ.AmJMed.2019;117(12A):24S–32S.噻托溴铵特异性阻断M1、M3受体12/16/2022噻托溴铵缓解呼吸困难的作用机制:M3介导31gold解读-教学讲解课件-3212/24/2022噻托溴铵与安慰剂相比显著改善肺容量*P<0.01,**P<0.001与安慰剂相比-800-600-400-2000200400600FVC用力肺活量IC深吸气量FRC功能残气量第28天时的差异(T–P)(mL)支气管扩张剂前FEV11秒用力活量*******支气管扩张剂后********气流容量CelliB，Chest2019;124;1743-174812/16/2022噻托溴铵与安慰剂相比显著改善肺容量33gold解读-教学讲解课件-3412/24/2022UPLIFT研究:噻托溴铵持续提高中度慢阻肺患者的生活质量DecramerM,etal.Lancet2009;374:1171–78.对照组：在合并治疗的基础上加用安慰剂。其中55%使用LABA;57%使用ICS;44%使用ICS/LABA噻托溴铵组：在合并治疗的基础上加用噻托溴铵。55%使用LABA;58%使用ICS;45%使用ICS/LABAUPLIFT研究是一项在37个国家487个中心进行的为期4年的随机、双盲、安慰剂-对照研究，比较了噻托溴铵与安慰剂治疗慢阻肺患者的疗效和安全性。慢阻肺患者允许使用除吸入抗胆碱能药物以外的所有呼吸治疗药物。入组患者为≥40岁、使用支气管扩张剂后FEV1占预计值≤70%、FEV1/FVC≤70%。共纳入了5993例平均年龄65±8岁、使用支气管扩张剂后平均FEV11.32±0.44L(48%预计值)的患者，其中2987例接受每天1次的噻托溴铵18μg治疗，3006例接受安慰剂治疗。该研究对UPLIFT研究中的中度慢阻肺亚组患者（GOLDII级）进行了分析。主要终点为治疗30天起的支气管扩张剂使用前和使用后FEV1的年下降率。结果显示：为期4年研究期间，噻托溴铵组和对照组的SGRQ总评分的组间差异范围为2.7～4.0个单位；并且在所有时间点，噻托溴铵组SGRQ总评分的改善持续显著低于对照组。UPLIFT研究的安全性结果与已发表的汇总分析结果相一致，且观察到噻托溴铵降低了心血管不良事件和呼吸衰竭发生风险。该亚组分析研究结果亦显示，在研究期间，噻托溴铵组下呼吸道疾病死亡率和全因死亡率均低于对照组。月06121824303642480改善********噻托溴铵组与对照组间差异：2.7-4.0单位(在所有时间点P<0.001)35404550SGRQ总分(单位)噻托溴铵组对照组12/16/2022UPLIFT研究:Dec3512/24/2022噻托溴铵更有效改善呼吸困难及运动能力、生活质量肺功能1-7呼吸困难1-4,6-7运动耐量1生活质量1-4,6-7,8-11急性加重1-2,4,6-7,8-11异丙托溴铵+++++沙美特罗+++++(+)++福莫特罗++++++++噻托溴铵+++++++++(+)++(+)+:有效性证据;++:疗效优于SABA或SAMA的证据;+++:疗效优于LABA的证据;+(+):疗效在数值上优于SABA或SAMA,但未达到统计学意义;++(+):噻托溴铵与安慰剂相比有显著差异,LABA与安慰剂组相比无统计学差异1.CelliBetal.ERJ2019;2.MahlerDetal,Chest2019;3.RennardSetal.AJRCCM2019;4.DahlRetal.AJRCCM2019;5.WadboMetal,ERJ2019;6.VinckenWetal,ERJ2019;7.BrusascoVetal,Thorax2019;8.SzafranskiWetal,ERJ2019;9.CalverleyPMetal,ERJ2019;10.CalverleyPMetal,NEJM2019;11.NiewoehnerDetal,AnnInternMed2019;12/16/2022噻托溴铵更有效改善呼吸困难及运动能力、3612/24/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,2019定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理

哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated2019©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022COPD诊断、管理及预防全球3712/24/2022

COPD急性加重期管理©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD急性加重是指一种急性起病的过程，以患者呼吸症状恶化为特征，这种超出平时的波动范围，最终导致需要改变用药。12/16/2022COPD急性加3812/24/2022

COPD急性加重后果©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease对生活质量造成负面影响加重症状，影响肺功能加速肺功能下降增加死亡率增加经济负担12/16/2022COPD急性加39

COPD急性加重的原因、症状特点及管理目的©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最常见的原因是呼吸道感染（病毒或细菌）。诊断有赖于患者主诉呼吸症状恶化，超出平常波动范围。急性加重管理目的是控制急性加重的影响，降低下次发生的风险.COPD急性加重的原因、症状特点及管理目的©201940噻托溴铵可降低下次急性加重发生的风险©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease降低COPD急性加重风险：“噻托溴铵可降低急性加重率及因急性加重造成的住院率，缓解临床症状和改善健康态……”1“研究已表明,长效β2-受体激动剂与长效抗胆碱能药物联合应用能够显著改善COPD患者的肺功能，但是对患者自述症状的影响的数据仍然有限。但在预防急性加重方面，没有数据显示联合应用长效支气管扩张剂的临床效果优于单用长效抗胆碱能药物。”噻托溴铵可降低下次急性加重发生的风险©2019Globa4112/24/2022噻托溴铵vs沙美特罗降低急性加重/住院风险©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12%风险降低风险比[HR]=0.88(95%CI,0.79-0.99)P=0.028首次发生急性加重的估计概率首次发生急性加重住院的估计概率34%风险降低风险比[HR]=0.66(95%CI,0.48-0.91)P=0.012噻托溴铵组沙美特罗组慢阻肺急性加重估计发生率慢阻肺急性加重住院估计发生率噻托溴铵组沙美特罗组时间(天)时间(天)12/16/2022噻托溴铵vs沙美特罗降低急性加重/住4212/24/2022噻托溴铵较茚达特罗可更有效地预防急性加重Once-dailyindacaterolversustiotropiumforpatientswithseverechronicobstructivepulmonarydisease(INVIGORATE):arandomised,blinded,parallel-groupstudy12/16/2022噻托溴铵较茚达特罗可更有效地预防急性加4312/24/2022

COPD急性加重期治疗方案©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease氧疗：根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度为88%-92%。

支气管扩张剂：短效吸入β2—受体激动剂和/或短效抗胆碱能药物是治疗急性加重患者的首选支气管扩张剂。

全身性糖皮质激素：全身性糖皮质激素能够加速患者康复，改善肺功能和动脉血氧浓度，以及降低早期复发的风险、降低失败治疗数和住院时间。推荐每天30-40mg强的松，疗程为10-14天。抗生素：如下患者应该给与抗生素治疗：有下列三个基本症状者：呼吸困难逐渐加重，痰液逐渐增多，痰化脓；病危，需要机械通气者。非介入辅助治疗(NIV):

对COPD急性加重而住院患者：增加呼吸酸中毒,降低呼吸率、呼吸窘迫严重程度、合并症及住院时长.降低死亡率和插管的需求.12/16/2022COPD急性加重期4412/24/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,2019：章节定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理

哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated2019©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,2014512/24/2022COPD诊断、管理及预防全球策略合并症的管理©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD常伴发其它疾病（合并症），这些合并症能够显著影响预后。一般情况下，合并症不应改变COPD的治疗，而COPD也不影响合并症的治疗。12/16/2022COPD诊断、管理及预防全球策略合并症的4612/24/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,2019：章节定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理

哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated2019©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,204712/24/2022©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease哮喘COPD重叠综合征GINA与ＧＯＬＤ学术委员会正在起草一章关于哮喘ＣＯＰＤ重叠综合征的内容。

有望在２０１４年ＧＩＮＡ会议记录上发表，并可在ＧＯＬＤ网站上获取。12/16/2022©2019GlobalInitia4812/24/2022©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD诊断、管理及预防全球策略2019：总结ＣＯＰＤ的预防具有较强可能性，在资源分配中应给与优先考虑。作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC<0.70表明存在气流受限，即可诊断COPD。不能忽视肺康复训练及体育锻炼的益处12/16/2022©2019GlobalInitia4912/24/2022©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD诊断、管理及预防全球策略2019：总结COPD的评估应包括以下几个方面：症状、气流受限程度、急性加重风险、合并症。综合评估症状和急性加重风险是COPD药物治疗以及非药物治疗管理的基础。长效抗胆碱能药物，包括噻托溴铵，仍是B、C及D组COPD病人的首选方案，以及A组COPD病人的备选方案。12/16/2022©2019GlobalInitia5012/24/2022©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD诊断、管理及预防全球策略2019：总结急性加重治疗管理的目的在于减少急性加重对健康的影响，以及降低未来急性加重发生的风险。“噻托溴铵可降低急性加重率及因急性加重造成的住院率，缓解临床症状和改善健康状态……”检测并发症–如有，与未患COPD时的治疗方式一样。12/16/2022©2019GlobalInitia51能倍乐简介能倍乐简介52

能倍乐®吸入器是否能够全面满足患者需求？易于操作、携带保证药物高效沉积实现轻松吸入能倍乐®吸入器是否能够全面满足患者需求？易于操作、携带53

能倍乐®吸入器主动喷雾，实现轻松吸入

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能倍乐®吸入器完全采用压缩弹簧的机械势能驱动（不含任何抛射剂），触发主动喷雾。SPIRIVARespimatTrainingModule1:ANewGenerationinInhalerTechnology.2019;P41吸嘴药物释放按钮药瓶主动喷雾能倍乐®吸入器主动喷雾，实现轻松吸入-54

能倍乐®吸入器气雾喷射速度慢，保证药物高效沉积运行速度太快的颗粒更加不容易穿过口咽部和器官之间的陡峭曲折通路，增加药物在口咽部的沉着能倍乐®HochrainerD,etal.JAerosolMed.2019;14:386(AbstractP1-5).低速运行，保证药物足量达靶！能倍乐®吸入器气雾喷射速度慢，保证药物高效沉积运行速度55能倍乐吸入器高理想颗粒含量，保证药物高效沉积010%20%30%40%50%60%70%80%90%100%5.89.010.0颗粒直径(μm)质量分数累积率吸入治疗最有效的药物颗粒大小在2-6µm之间高理想颗粒(颗粒直径2-6μm*)

含量DalbyR,etal.IntJPharm.2019;283(1-2):1-9.能倍乐吸入器高理想颗粒含量，保证药物高效沉积010%2056能倍乐®吸入器相比DPIs，肺部沉积率更高DPI慢速吸气30L/MinDPI快速吸气60L/Min能倍乐®30L/MinDPIs：干粉吸入器

*P<0.001vsDPIs快速和慢速吸气肺部沉积率51.6%*28.5%17.8%口咽部沉积率19.3%*49.3%40.5%装置中残余量17.7%21.2%40.4%随机、四叉研究，纳入14名中重度哮喘患者，接受三种吸入方式:能倍乐吸入器、DPIs快速、慢速吸气给药（99m锝标记的200µg布地奈德）比较能倍乐吸入器与DPIs快速和慢速吸气的肺部沉积率。

PitcairnG,etal.JAerosolMed.2019;18:264-272.能倍乐®吸入器相比DPIs，肺部沉积率更高DPI慢速吸气D57能倍乐®吸入器完全满足慢阻肺患者需求理想吸入器特点吸气流速

要求低气雾喷射时间长气雾喷射速度慢高理想

颗粒含量高肺部

沉积率口咽部

沉积少操作简单

易于掌握大小合适无需推进剂患者获益实现轻松吸入保证药物高效沉积易于操作、携带环保、无污染传统雾化器

√√√√

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√干粉吸入器

(DPIs）

√√

√√√压力定量吸入器（pMDIs)

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能倍乐®吸入器√√√√√√√√√SPIRIVARespimatTrainingModule1:ANewGenerationinInhalerTechnology.2019;P30-37能倍乐®吸入器完全满足慢阻肺患者需求理想吸入器特点吸气流速58能倍乐®吸入器使用3步骤，易于操作噻托溴铵喷雾剂说明书1.转2.开3.按能倍乐®吸入器使用3步骤，易于操作噻托溴铵喷雾剂说明书1.59

能倍乐®吸入器的患者获益患者获益能倍乐®吸入器特点主动喷雾气雾持续时间长气雾喷射速度慢理想颗粒含量高高效沉积轻松吸入操作简单大小合适易于操作、携带能倍乐®吸入器的患者获益患者获益能倍乐6012/24/2022谢谢12/16/2022谢谢6112/24/2022

《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》

(GOLD)2019版解读12/16/2022《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》6212/24/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,2019：章节定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理

哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated2019©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,2016312/24/2022

COPD诊断、管理及预防全球倡议,2019定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理

哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated2019©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议6412/24/2022

COPD的定义©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症对患者个体的整体疾病严重程度产生影响。12/16/2022COPD的定6512/24/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,2019定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理

哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated2019©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022COPD诊断、管理及预防全球6612/24/2022

COPD诊断©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰的患者症状并且有暴露于危险因素的病史吸烟职业室内/室外空气污染肺功能检查:诊断所必须

吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC<0.70表明存在气流受限，即可诊断COPD。12/16/2022COPD诊断©20196712/24/2022

COPD的评估©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease目的：评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡），以指导治疗。评估应分别从以下几个方面进行：症状气流受限程度（使用肺功能检查）急性加重风险合并症12/16/2022COPD的评估6812/24/2022

1、COPD的症状COPD的典型症状是持续性、渐进性呼吸困难，咳嗽及咳痰等。呼吸困难:

持续性,渐进性,以及运动时加重是其特征慢性咳嗽:

可能是间断性的或干咳慢性咳痰:COPD患者通常咳痰,痰量时多时少

©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/20221、COPD的症状6912/24/2022

COPD症状评估工具

©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD测试评估(CAT):8项参数评估COPD患者的健康状态。().COPD临床调查问卷(CCQ):

自我管理问卷发展成为调查COPD患者临床监测的工具。(ccq.nl).呼吸困难症状评估使用改良版mMRC指数：与健康状态其它参数比较相关，能够更好地预测未来死亡风险。12/16/2022COPD症状评估工具©20197012/24/20222、COPD气流受限严重程度评估（使用肺功能检查）气流受限严重程度分级*©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后FEV1的基础上）GOLD1轻度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%预测值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%预测值＜50%GOLD4极重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值＜30%12/16/20222、COPD气流受限严重程度评估（使用肺7112/24/20223、COPD急性加重风险评估©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

依据急性加重史和肺功能检查评估:

≥2次急性加重/年或FEV1<50%预测值提示高风险。一年中≥1次因急性加重住院提示高风险.12/16/20223、COPD急性加重风险评7212/24/2022COPD综合评估可以提高COPD管理©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

风险

(GOLD气流受限分级))风险(急性加重史)≥2

or

>1导致住院1(未导致住院)0症状(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT>10呼吸困难mMRC0–1mMRC>2首选评估症状再是评估危险度时，选取急性加重或GOLD气流受限分级中较高的级别。12/16/2022COPD综合评估可以提高C7312/24/20224、COPD合并症评估©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease心血管疾病骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌支气管扩张这些合并症将影响患者的住院和死亡，应该积极确诊患者的合并症并给予适当的治疗。COPD患者因下列合并症风险增加:

12/16/20224、COPD合并症评估74gold解读-教学讲解课件-75gold解读-教学讲解课件-76gold解读-教学讲解课件-7712/24/2022支气管扩张剂

©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease这类药物主要用于控制COPD患者的症状。按需处方支气管扩张剂，主要用于预防或减轻患者症状最基本的支气管扩张剂是抗胆碱能药物噻托溴铵、β2激动剂、茶碱类或联合使用如何选择用药取决于药物是否可以获得以及不同个体的反应（包括症状是否可控、不良反应）12/16/2022支气管扩张剂78gold解读-教学讲解课件-7912/24/2022吸入糖皮质激素©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease当COPD患者FEV1<60%预测值时，常规治疗加吸入糖皮质激素能够改善症状、肺功能和生活质量，同时降低急性加重次数。吸入糖皮质激素增加患肺炎的风险。停止使用糖皮质激素时，可能导致急性加重发生（停药反应）。12/16/2022吸入糖皮质激素©8012/24/2022联合用药©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease对于中到极重度COPD患者，吸入糖皮质激素和长效β2-受体激动剂联合用药，在改善肺功能和健康状况、降低急性加重次数等方面，比两药单用更有效。联合用药可能增加患肺炎的风险。长效β2-受体激动剂/吸入糖皮质激素联合噻托溴铵治疗可能产生额外收益。长效β2-受体激动剂与长效抗胆碱能药物联合应用能够显著改善COPD患者的肺功能，但是对患者自述症状的影响的数据仍然有限；但在预防急性加重方面，没有数据显示联合应用长效支气管扩张剂的临床效果优于单用长效抗胆碱能药物。12/16/2022联合用药©8112/24/2022全身性糖皮质激素©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease长期治疗时，不推荐使用全身性糖皮质激素，因为收益与风险比值太低。12/16/2022全身性糖皮质激素©28212/24/2022磷酸二酯酶-4抑制剂©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease对于合并有慢性支气管炎、发生过急性加重的GOLD3与GOLD4患者，磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特，与口服糖皮质激素合用，能够有效降低急性加重次数。12/16/2022磷酸二酯酶-4抑制剂8312/24/2022茶碱©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease甲基黄嘌呤没有长效支气管扩张剂那么有效和耐受。当后者可获得且能够支付时，不建议使用甲基黄嘌呤。有证据表明，与安慰剂相比，甲基黄嘌呤类药物能够在一定程度上扩张支气管，改善治疗稳定期COPD患者症状。与单用沙美特罗相比，将茶碱和沙美特罗合用，更能增加患者FEV1，缓解呼吸困难症状。低剂量的茶碱能够降低急性加重发生次数，但并不能改善肺功能。12/16/2022茶碱©28412/24/2022©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease其它药物治疗疫苗：流感疫苗能够减少严重病例，对于≥65岁老年患者，推荐接种肺炎球菌多糖疫苗，已有研究表明，在FEV1＜40%预测值的≤65岁患者中，这种疫苗能够降低社区获得性肺炎。抗生素：仅推荐用于感染性急性加重或其他细菌感染时。α-1抗胰蛋白酶增效剂：不推荐对非α-1抗胰蛋白酶缺乏的COPD患者使用。化痰药物:带有粘痰症状患者可使用溶粘蛋白剂化痰（如羧甲司坦），但是对COPD的总体效果很小。止咳药：不推荐使用该药。血管舒张药：COPD稳定期忌用一氧化氮。对于COPD引起的肺动脉高压，不建议使用内皮细胞调节剂。12/16/2022©2019GlobalInitia8512/24/2022©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease其它治疗氧疗:对于慢性呼吸衰竭、并存在静息时严重低氧血症的重度患者，长期氧疗（>15小时/天）可提高生存率。辅助呼吸：无创通气，配合长期氧疗，对于有些患者，尤其是明显白天高碳酸血症症患者，可能有效果。康复治疗：各阶段患者均能够通过合理的体育锻炼提高运动耐力、改善呼吸困难和乏力等症状；最短的有效康复训练周期为6周。训练周期越长，获益越多；康复训练结束后，获益将逐渐减退。如果患者能坚持在家进行运动训练，其健康状态能维持在康复训练结束时的水平。手术治疗：肺减容术（LVRS），肺减容术比卫生保健治疗（不包括手术）要昂贵很多；对于重度COPD患者，肺移植术证明能够提高患者生活质量及肺功能。临终关怀：COPD为渐进性疾病。随着疾病的发展，患者的健康状态将逐渐变差，症状将逐渐加重，伴随着急性加重波动，因此，患者的死亡风险逐渐增加。发生急性加重而住院的COPD患者，渐进性呼吸衰竭，心血管疾病，恶性肿瘤及其它疾病是其死亡的主要原因。因此，临终关怀是重度COPD患者管理的重要内容。12/16/2022©2019GlobalInitia8612/24/2022

COPD诊断、管理及预防全球倡议,2019定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理

哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated2019©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,8712/24/2022稳定期COPD管理阻止疾病进程防治急性加重降低死亡率减少症状缓解症状提高运动耐力改善健康状态降低风险©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022稳定期COPD管理8812/24/2022稳定期COPD管理:药物治疗（表格中的药物按英文字母顺序排列，用药时可不遵循该顺序）患者首选第二选择备选ASAMA（按需使用）或SABA（按需使用）LAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA；茶碱CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制剂或LABA+PDE-4抑制剂SABA和/或SAMA；茶碱DLAMA和/或ICS+LABALAMA+ICS+LABA或ICS+LABA+PDE-4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制剂羧甲司坦；SAMA和/或SABA；茶碱表7稳定期COPD药物治疗方案注1：SABA：短效β2—受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效β2—受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素；PDE-4抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂。注2：备选药物可单用，或与首选和第二选择药物联合应用。注3：表格中的药物按英文字母顺序排列，用药时可不遵循该顺序。©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022稳定期COPD管理:药物治8912/24/2022

指南推荐COPD一线治疗药物:长效抗胆碱能药物，包括噻托溴铵SPIRIVA®，是B、C及D组COPD病人的首选方案，以及A组COPD病人的备选方案

12/16/2022指南推荐COPD一线治疗药物9012/24/2022＊缓解呼吸困难：直接扩张气道平滑肌、抑制粘液过度分泌；改善肺过度充气

＊特异性阻断胆碱能神经通路的M1和M3受体＊缓解咳嗽：直接扩张气道平滑肌、抑制粘液过度分泌噻托溴铵缓解呼吸困难的作用机制12/16/2022＊缓解呼吸困难：直接扩张气道平滑肌、抑制9112/24/2022噻托溴铵缓解呼吸困难的作用机制:特异性阻断胆碱能神经通路的M1和M3受体M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多节前纤维副交感神经节节后纤维乙酰胆碱直接扩张气道平滑肌;抑制粘液过度分泌烟碱受体(+)M1-受体(+)M2-受体(–)M3-受体(+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张BarnesPJ.AmJMed.2019;117(12A):24S–32S.噻托溴铵特异性阻断M1、M3受体12/16/2022噻托溴铵缓解呼吸困难的作用机制:M3介导92gold解读-教学讲解课件-9312/24/2022噻托溴铵与安慰剂相比显著改善肺容量*P<0.01,**P<0.001与安慰剂相比-800-600-400-2000200400600FVC用力肺活量IC深吸气量FRC功能残气量第28天时的差异(T–P)(mL)支气管扩张剂前FEV11秒用力活量*******支气管扩张剂后********气流容量CelliB，Chest2019;124;1743-174812/16/2022噻托溴铵与安慰剂相比显著改善肺容量94gold解读-教学讲解课件-9512/24/2022UPLIFT研究:噻托溴铵持续提高中度慢阻肺患者的生活质量DecramerM,etal.Lancet2009;374:1171–78.对照组：在合并治疗的基础上加用安慰剂。其中55%使用LABA;57%使用ICS;44%使用ICS/LABA噻托溴铵组：在合并治疗的基础上加用噻托溴铵。55%使用LABA;58%使用ICS;45%使用ICS/LABAUPLIFT研究是一项在37个国家487个中心进行的为期4年的随机、双盲、安慰剂-对照研究，比较了噻托溴铵与安慰剂治疗慢阻肺患者的疗效和安全性。慢阻肺患者允许使用除吸入抗胆碱能药物以外的所有呼吸治疗药物。入组患者为≥40岁、使用支气管扩张剂后FEV1占预计值≤70%、FEV1/FVC≤70%。共纳入了5993例平均年龄65±8岁、使用支气管扩张剂后平均FEV11.32±0.44L(48%预计值)的患者，其中2987例接受每天1次的噻托溴铵18μg治疗，3006例接受安慰剂治疗。该研究对UPLIFT研究中的中度慢阻肺亚组患者（GOLDII级）进行了分析。主要终点为治疗30天起的支气管扩张剂使用前和使用后FEV1的年下降率。结果显示：为期4年研究期间，噻托溴铵组和对照组的SGRQ总评分的组间差异范围为2.7～4.0个单位；并且在所有时间点，噻托溴铵组SGRQ总评分的改善持续显著低于对照组。UPLIFT研究的安全性结果与已发表的汇总分析结果相一致，且观察到噻托溴铵降低了心血管不良事件和呼吸衰竭发生风险。该亚组分析研究结果亦显示，在研究期间，噻托溴铵组下呼吸道疾病死亡率和全因死亡率均低于对照组。月06121824303642480改善********噻托溴铵组与对照组间差异：2.7-4.0单位(在所有时间点P<0.001)35404550SGRQ总分(单位)噻托溴铵组对照组12/16/2022UPLIFT研究:Dec9612/24/2022噻托溴铵更有效改善呼吸困难及运动能力、生活质量肺功能1-7呼吸困难1-4,6-7运动耐量1生活质量1-4,6-7,8-11急性加重1-2,4,6-7,8-11异丙托溴铵+++++沙美特罗+++++(+)++福莫特罗++++++++噻托溴铵+++++++++(+)++(+)+:有效性证据;++:疗效优于SABA或SAMA的证据;+++:疗效优于LABA的证据;+(+):疗效在数值上优于SABA或SAMA,但未达到统计学意义;++(+):噻托溴铵与安慰剂相比有显著差异,LABA与安慰剂组相比无统计学差异1.CelliBetal.ERJ2019;2.MahlerDetal,Chest2019;3.RennardSetal.AJRCCM2019;4.DahlRetal.AJRCCM2019;5.WadboMetal,ERJ2019;6.VinckenWetal,ERJ2019;7.BrusascoVetal,Thorax2019;8.SzafranskiWetal,ERJ2019;9.CalverleyPMetal,ERJ2019;10.CalverleyPMetal,NEJM2019;11.NiewoehnerDetal,AnnInternMed2019;12/16/2022噻托溴铵更有效改善呼吸困难及运动能力、9712/24/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,2019定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理

哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated2019©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12/16/2022COPD诊断、管理及预防全球9812/24/2022

COPD急性加重期管理©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD急性加重是指一种急性起病的过程，以患者呼吸症状恶化为特征，这种超出平时的波动范围，最终导致需要改变用药。12/16/2022COPD急性加9912/24/2022

COPD急性加重后果©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease对生活质量造成负面影响加重症状，影响肺功能加速肺功能下降增加死亡率增加经济负担12/16/2022COPD急性加100

COPD急性加重的原因、症状特点及管理目的©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最常见的原因是呼吸道感染（病毒或细菌）。诊断有赖于患者主诉呼吸症状恶化，超出平常波动范围。急性加重管理目的是控制急性加重的影响，降低下次发生的风险.COPD急性加重的原因、症状特点及管理目的©2019101噻托溴铵可降低下次急性加重发生的风险©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease降低COPD急性加重风险：“噻托溴铵可降低急性加重率及因急性加重造成的住院率，缓解临床症状和改善健康态……”1“研究已表明,长效β2-受体激动剂与长效抗胆碱能药物联合应用能够显著改善COPD患者的肺功能，但是对患者自述症状的影响的数据仍然有限。但在预防急性加重方面，没有数据显示联合应用长效支气管扩张剂的临床效果优于单用长效抗胆碱能药物。”噻托溴铵可降低下次急性加重发生的风险©2019Globa10212/24/2022噻托溴铵vs沙美特罗降低急性加重/住院风险©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease12%风险降低风险比[HR]=0.88(95%CI,0.79-0.99)P=0.028首次发生急性加重的估计概率首次发生急性加重住院的估计概率34%风险降低风险比[HR]=0.66(95%CI,0.48-0.91)P=0.012噻托溴铵组沙美特罗组慢阻肺急性加重估计发生率慢阻肺急性加重住院估计发生率噻托溴铵组沙美特罗组时间(天)时间(天)12/16/2022噻托溴铵vs沙美特罗降低急性加重/住10312/24/2022噻托溴铵较茚达特罗可更有效地预防急性加重Once-dailyindacaterolversustiotropiumforpatientswithseverechronicobstructivepulmonarydisease(INVIGORATE):arandomised,blinded,parallel-groupstudy12/16/2022噻托溴铵较茚达特罗可更有效地预防急性加10412/24/2022

COPD急性加重期治疗方案©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease氧疗：根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度为88%-92%。

支气管扩张剂：短效吸入β2—受体激动剂和/或短效抗胆碱能药物是治疗急性加重患者的首选支气管扩张剂。

全身性糖皮质激素：全身性糖皮质激素能够加速患者康复，改善肺功能和动脉血氧浓度，以及降低早期复发的风险、降低失败治疗数和住院时间。推荐每天30-40mg强的松，疗程为10-14天。抗生素：如下患者应该给与抗生素治疗：有下列三个基本症状者：呼吸困难逐渐加重，痰液逐渐增多，痰化脓；病危，需要机械通气者。非介入辅助治疗(NIV):

对COPD急性加重而住院患者：增加呼吸酸中毒,降低呼吸率、呼吸窘迫严重程度、合并症及住院时长.降低死亡率和插管的需求.12/16/2022COPD急性加重期10512/24/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议,2019：章节定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理

哮喘慢性阻塞性肺