深圳试点验证屈光不正USP病例

深圳试点验证屈光不正USP病例一、人口信息（一）基本信息1.USP姓名：[填空题]_________________________________2.USP性别：[单选题]○男○女3.USP年龄：[填空题]_________________________________（二）病理信息4.USP的视力度数为[填空题]_________________________________5.USP有无散光[单选题]○有_________________○无6.此次病理数据采集日期[填空题]_________________________________7.此次病理数据采集机构[填空题]_________________________________（三）旧镜信息8.USP访问是否携带旧镜？[单选题]○是○否9.USP携带旧镜的度数为：[填空题]_________________________________依赖于第8题第1个选项10.旧镜是否有散光？[单选题]○有○无11.旧镜散光度数[填空题]_________________________________依赖于第10题第1个选项（四）习惯性信息12.该USP是否有不良眼镜佩戴习惯？[单选题]○有且保留，具体体现为_________________○有且不保留○无二、机构信息采集（一）门牌信息13.此验光场所是否有显眼的门面名称？[单选题]○有，门牌名称是_________________○无○不够显眼14.此验光场所是否为连锁品牌？[多选题]□是，品牌名称是_________________□级别（全国/全省/全市）_________________□不是□主营线上15.全市-几家[填空题]_________________________________（二）地址信息16.此验光场所的地理位置为（海拔经纬度）[填空题]_________________________________17.此验光场所的具体地址为（省市区）[填空题]_________________________________18.此验光场所的机构周边，周边场所有？（一街区内）[多选题]□在城中村内（其他选项可不选）□在大型CBD或在CBD内□有学校（小学、中学）□有学校（职校、大学）□有医院（诊所及服务站除外）□暂未发现以上特征（三）机构资质信息19.此验光场所的机构类别是？[单选题]○眼镜店○医院○不清楚20.此验光场所是否有售卖验光配镜及周边之外的产品？（例如放置大型冰柜售卖饮品）[单选题]○有，例如_________________○无○我不太清楚（四）验光师资质信息21.此验光场所是否有张贴显眼的验光师资质信息？[单选题]○有，资质等级为_________________○无○不够显眼，张贴位置_________________22.您是否通过询问得知了验光师资质信息？[单选题]○是○否23.验光师资质类型为，等级为[填空题]_________________________________依赖于第22题第1个选项（五）验光环境信息24.验光室环境是否有室外光线照射？[单选题]○有○无25.验光室视力表1.0视标是否和验光者双眼等高？[单选题]○是○无（程度，仰视/俯视）_________________26.验光室是否为单间？[单选题]○有单独房间区域○和配镜销售区域相近27.验光室是否开放？[单选题]○无明显视觉隔断○有明显视觉隔断，大部销售区无法观察28.隔断措施为[单选题]○墙体○帘帐，已使用○帘帐，未使用29.验光室灯光是否和配镜销售区域相同光源？[单选题]○是○否30.验光台数量[填空题]_________________________________31.主观验光面板（镜像/投影/屏幕）[填空题]_________________________________32.主观验光面板数量[填空题]_________________________________（六）顾客服务33.顾客人数（不含自己）[填空题]_________________________________34.服务员人数（含验光师）[填空题]_________________________________35.此服务员服务过程中是否有服务其他顾客？（开单前）[单选题]○是○否36.等待时间[填空题]_________________________________三、病历内容质控（一）USP用眼行为记录（在访问前5天内需持续记录）37.记录日期（mm/dd）[填空题]_________________________________38.日用眼时间，约：（h/d;小时/天）[填空题]_________________________________39.早晨（6-12时）用眼时间（h）[填空题]_________________________________40.夜晚睡眠时间（h）[填空题]_________________________________41.午休睡眠时间（h）[填空题]_________________________________（二）访问前置用眼行为记录42.访问时间（yyyy/MM/ddHH:mm）[填空题]_________________________________43.早晨（6-12时）用眼时间（h）[填空题]_________________________________44.访问前夜晚睡眠时间（h）[填空题]_________________________________四、基础问询信息采集（一）戴眼镜/病史询问45.是否询问近视度数？[单选题]○有，我回答我的眼镜度数是_________________○无46.是否询问近视患病的年限为？[单选题]○是，我回答我近视_________________○不是47.是否询问更新眼镜时间？[单选题]○是_________________○否48.是否询问配戴眼镜的年限[单选题]○有，我回答我配戴眼镜_________________○无49.是否询问屈光不正的散光病史？（散光病例适用）[单选题]○有，我回答我的散光度数是_________________○无50.是否建议先做散瞳？（适用于医院、卫生服务站等有有医疗资质眼光机构）[单选题]○有○无51.是否建议先去医院做散瞳？（适用于眼镜店等无医疗资质机构）[单选题]○有○无52.是否建议去做进一步眼底检查？（飞蚊症病例适用）[单选题]○有○无53.是否怀疑是假性近视？（青少年假性近视病例适用）[单选题]○有○无（二）旧镜情况及用镜需求54.是否询问旧镜的使用年限？[单选题]○有，我回答这副眼镜我用_________________○无55.是否要求查看旧镜？[单选题]○是_________________○无56.是否询问旧镜的度数？[单选题]○是，我回答大概_________________○无，直接进行验镜57.是否询问旧镜有散光度数吗？[单选题]○有，我回答_________________○无58.是否询问旧镜的样式是否为您喜欢的？[单选题]○是，我回答“没有非常喜欢的款式，再看看”○无59.是否询问您是否近期/急切需要使用眼镜？[单选题]○有，我回答“还好吧，不是特别急”○无60.是否询问您的旧镜的价格？[单选题]○有，我回答好像是（）元，记不太清楚了_________________○无61.是否询问您的配镜预算？[单选题]○有，我回答（）元内，但还是要再看看_________________○无（三）佩戴情况及用眼情况62.是否询问您每日佩戴眼镜的时间？[单选题]○有，我回答每天大概佩戴_________________○无63.是否要求你戴上眼镜我看看佩戴位置如何？[单选题]○是，我戴上了眼镜○无64.是否说明佩戴错误？[单选题]○是，说明了我的水平高低不平衡○是，说明了我的鼻梁位置太高/太低○否65.是否询问您每日佩戴眼镜的使用场景？（看近处吗？）[单选题]○是，我回答佩戴眼镜一般在室内看电脑或看黑板○无66.是否询问您佩戴眼镜需要看远处吗？[单选题]○是，我回答有但主要是在室内，室外场景不多○无67.是否询问佩戴时使用场景的光线如何？[单选题]○是，我回答光线还行，比日光弱一些，晚上可能电脑的光线会强一些○无（四）个人信息68.是否询问您的姓名[单选题]○是○否69.是否询问您的身份？[单选题]○是，我回答我是学生/在附近上班_________________○否70.是否询问您的月收入？[单选题]○是，我回答_________________○否71.是否询问您的家庭收入？[单选题]○是，我回答_________________○否72.是否询问您的年龄？[单选题]○是，我回答_________________○否73.是否询问您的婚育状况？[单选题]○是，我回答_________________○否74.是否询问您的住址？[单选题]○是，我回答_________________○否75.是否询问您和调查员的关系？[单选题]○是，我回答_________________○否76.是否询问您的家庭情况？（住址人数、近视家族史等）[单选题]○是，我回答_________________○否五、客观验光信息采集（一）客观验光77.验光师是否有给仪器调整高低前后的操作？[单选题]○有○无○我不清楚（看不出来）78.验光师是否有提出“头部放正，平视前方，眼睛放松”等提示？[单选题]○有○无79.此部分检查是否先右后左进行？[单选题]○是○否○我不清楚（看不出来）80.此部分检查是否每眼都进行了3次？[单选题]○是○否○我不清楚（看不出来）81.验光师是否询问您的使用仪器的感觉如何？(舒适度）[单选题]○是，调整后我回答还可以○无82.验光师是否用客观验光数据直接代替处方开具？[单选题]○是○无六、适应性调整验光（一）适应性调整验光83.是否进行了适应性调整步骤（试戴）？[单选题]○是○无84.适应性调整步骤中共调整镜片次数为[单选题]○次数为（）次_________________○我记不清了依赖于第83题第1个选项85.适应性调整的操作场景是？[多选题]□室内□室外86.适应性调整的操作时验光师有无提出“到处走走”的类似话术？[单选题]○有○无87.适应性调整的操作时验光师有无提出“看一下室外，看得清晰吗”的类似话术？[单选题]○有○无88.验光师是否询问有没有什么不舒服的？[单选题]○是，我按照主观体验回答○无依赖于第83题第1个选项89.验光师是否询问看远处清晰与否？[单选题]○是，我按照主观体验回答○无依赖于第83题第1个选项90.验光师是否询问看近处是否清晰（感到眩晕）？[单选题]○是，我按照主观体验回答○无依赖于第83题第1个选项91.验光师在问询后是否表达“你再看一会，如果没什么不适我就按这个度数给你开单了”等意思[单选题]○是○无依赖于第83题第1个选项92.验光师是否主动询问要将验光单纸面表示/录入小程序方便查看[单选题]○是，验光单的形式为_________________○否93.验光师在您提出任何一次不适感后是否未解决相关问题？[单选题]○是○否○无不适依赖于第83题第1个选项94.未解决的相关问题是什么类型的？[多选题]□高度数眩晕感□低度数模糊感□近处眩晕感□远处模糊感□其他_________________依赖于第93题第1个选项（二）眼保健建议95.眼护理保健建议[多选题]□是否佩戴眼镜（低度数适用）□用眼时间□眼镜使用场景□佩戴时间□眼睛特殊镜片类型□其他_________________□无96.保健建议提出时间？[多选题]□验光流程前□验光流程中□验光流程结束后/开单前□结束语后（开单后）□无七、主观验光信息采集（一）主观验光97.是否进行了散瞳操作？（青少年假性近视病例适用）[单选题]○是○无98.是否进行了雾视操作？（视力加正镜片至0.3-0.5）[单选题]○是○无99.是否进行了去雾视操作？（视力加负镜片至1.0，散光0.7-0.5）[单选题]○是○无100.是否进行了散光盘测试操作？[单选题]○是○无101.是否进行了初次红绿测试操作？[单选题]○是○无102.是否进行了交叉圆柱镜测试操作？[单选题]○是○无103.是否进行了二次红绿测试操作？[单选题]○是○无104.是否进行了双眼平衡测试操作？[单选题]○是_________________○无105.以下操作，验光师的操作顺序是？[排序题，请在中括号内依次填入数字][]散瞳[]雾视[]去雾视[]散光盘测试[]初次红绿测试[]交叉圆柱镜测试[]二次红绿测试[]双眼平衡测试八、营销信息采集表单（一）营销信息106.本次验光服务是否单独收费？[单选题]○有，费用为_________________○有，是其他事务代偿○无107.本次验光服务代偿项目为[多选题]□会员注册（会员日）□平台好评□购买镜片□其他_________________依赖于第106题第2个选项108.收费验光验光前是否讲清单独付费？[单选题]○是○否依赖于第106题第1;2个选项109.你认为验光服务过程中有营销话语吗？[单选题]○有○无110.验光服务过程中有营销话语者和验光师是一个人吗？[单选题]○不是一个人○是一个人111.营销话术时间点为[多选题]□流程前□流程中□流程后开单前□开单后112.以下推销镜框镜架的类型中，有提到[多选题]□询问镜框个人选购想法□镜框镜架品牌□镜框镜架重量□镜框镜架弯折性能（耐用性）□镜框镜架的材质□镜框镜架的形状□镜框镜架的价格（推荐某一档次）□无依赖于第109题第1个选项113.以下推销镜片的类型中，有提到