全胃切除术护理课件

全胃切除术护理全胃切除术护理1Logo熟悉：胃癌的临床表现和辅助检查目的1

2掌握：全胃切除术围手术期护理术后并发症

Logo熟悉：胃癌的临床表现和辅助检查目的12掌握：全胃切2第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，。有引流失效的危险与长期留置导尿管及伤口引流管导致受压、阻塞有关胸部CT平扫主动脉硬化如出现腹痛、腹胀、黑便等症状应及时就医检查。进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。250300ml呕血；纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法早期倾倒综合征多于术后1～3周开始进食时发生，症状出现在餐后1小时之内，全身性躯体症状头晕、心悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕厥；姓名王金云年龄61若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。护理措施指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩击方法空肠食管-Roux-en-Y吻合术球蛋白15↓2040g/L【现病史】患者于入院当日早餐进食冷面后，先后出现4次呕血，呕吐物为胃内容物，伴咖啡色液体，总量约500ML，病程中有头晕、乏力，休息后可缓解，偶有胸闷不适，无胸痛、腹痛，无腹痛、腹泻，无黑便，现患者为求进一步诊治，拟诊“胃恶性肿瘤”收住入院。（3）心理和社会支持状况Logo

病例导入Contents1

疾病概述2

相关护理3健康教育4第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋3病例导入【基本资料】科室胃肠病（外）床号5床姓名王金云年龄61性别女入院时间20150731病例导入【基本资料】4病例导入【主诉】1天内呕血4次，总量约500ML【现病史】患者于入院当日早餐进食冷面后，先后出现4次呕血，呕吐物为胃内容物，伴咖啡色液体，总量约500ML，病程中有头晕、乏力，休息后可缓解，偶有胸闷不适，无胸痛、腹痛，无腹痛、腹泻，无黑便，现患者为求进一步诊治，拟诊“胃恶性肿瘤”收住入院。患者自患病以来，精神可，纳差，夜眠可，二便无殊。近期体重无明显变化。

既往史患者有高血压史10余年，血压最高150／80mmhg，自服降压药，6年前因脑梗塞入院，3年前加用阿司匹林疏通血管。病例导入【主诉】1天内呕血4次，总量约500ML5病例导入【疾病诊断】诊断胃恶性肿瘤【体格检查】无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结（）；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张；全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张。上腹部可触及肿块，质硬，界限不清，肝脾肋下未及，移动性浊音（），肠鸣音正常。肛门指检无明显异常病例导入【疾病诊断】6病例导入【阳性化验指标】项目结果参考值单位白蛋白53↓4055g/L总蛋白19↓6585g/L球蛋白15↓2040g/L尿酸134↓208428μmol/L二氧化碳22↓2329mmol/L无机磷1.38↑0.91.34mmol/L病例导入【阳性化验指标】7病例导入【辅助检查】胸部CT平扫主动脉硬化中上腹部CT增强慢性胆囊炎、胆囊结石，胃小弯侧、贲门旁多发小淋巴结显示电子胃十二指肠镜胃底（近贲门）息肉样隆起性质待定十二指肠炎慢性浅表性胃窦炎电脑多导联心电图1、窦性心律2、Ⅲ导联Q波异常3、QT延长病例导入【辅助检查】8病例导入胃大部分位于左季肋区,前端与食管连接的部位叫做贲门，后端与十二指肠连接的部位称为幽门胃分为胃底、胃体和胃窦部病例导入胃大部分位于左季肋区,前端与食管连接的部位叫做贲门，9疾病概述胃癌好发部位依次为胃窦（50%以上），胃小弯，贲门，胃大弯和前壁疾病概述10疾病概述概念起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤病因胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关。地域环境及饮食生活因素幽门螺杆菌感染癌前疾病和癌前病变遗传因素疾病概述概念起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤11疾病概述症状早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦等症状。不同部位的胃癌有其特殊表现贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感；幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。临床表现疾病概述症状早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气12疾病概述体征早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。疾病概述体征13疾病概述病理分型早期胃癌进展期胃癌病理疾病概述病理分型早期胃癌进展期胃癌病理14另一组是神经循环系统症状，心悸、心动过速、出汗、眩晕、苍白、发热、无力、血压降低等。采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）加强静脉营养支持，给予促消化药物；肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。有引流失效的危险与长期留置导尿管及伤口引流管导致受压、阻塞有关全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张。早期倾倒综合征多于术后1～3周开始进食时发生，症状出现在餐后1小时之内，全身性躯体症状头晕、心悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕厥；第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，。化学治疗——最主要的辅助治疗方法病因胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关。加强静脉营养支持，给予促消化药物；②胃型癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。护理措施：预防和及时止血手术治疗——根治性手术、姑息性切除术养成健康的，规律的生活方式。疾病概述Lauren分型①肠型癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型;②胃型癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。病理另一组是神经循环系统症状，心悸、心动过速、出汗、眩晕、苍白、15疾病概述组织学分型上皮型肿瘤类癌腺癌腺鳞癌鳞状细胞癌未分化癌不能分类的癌病理疾病概述组织学分型上皮型肿瘤类癌腺癌病理16Logo疾病概述转移途径

淋巴转移

种植转移血行转移直接浸润病理分期：TNM

T-原发肿瘤N-区域淋巴结M-肿瘤远处转移病理Logo疾病概述转移途径淋巴转移种植转移血行转移直接浸润17若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。戒烟戒酒，避免摄入浓茶，咖啡等对胃黏膜有算还得物体摄入。球蛋白15↓2040g/L术后24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善有关中上腹部CT增强慢性胆囊炎、胆囊结石，胃小弯侧、贲门旁多发小淋巴结显示感染与手术切口愈合不良有关手术方式

近端空肠

距横结肠系膜

切口5～10cm

处和远段空肠

行“Y”型吻合第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，。若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理护理措施：加强营养支持护理措施预防并发症的发生是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。随着癌肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后顺序分为3站或3组。第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，。第三组(站)包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结转移，一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理是胃癌扩散的重要途径，而且18疾病概述辅助检查1.纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法2.X线钡餐检查X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变3.腹部超声主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况4.螺旋CT有助于胃癌的诊断和术前临床分期5.实验室检查胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实验等疾病概述辅助检查19手术方式

近端空肠

距横结肠系膜

切口5～10cm

处和远段空肠

行“Y”型吻合舒适的改变：与切口疼痛有关手术治疗——根治性手术、姑息性切除术症状早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。感染与手术切口愈合不良有关给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；早期倾倒综合征多于术后1～3周开始进食时发生，症状出现在餐后1小时之内，全身性躯体症状头晕、心悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕厥；晚期，可扪及上腹部肿块。幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；（3）心理和社会支持状况加强静脉营养支持，给予促消化药物；姓名王金云年龄61疾病概述治疗原则1.手术治疗——根治性手术、姑息性切除术2.化学治疗——最主要的辅助治疗方法3.其他治疗——包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。手术方式

近端空肠

距横结肠系膜

切口5～10cm

处和远20疾病概述手术治疗一、根治性手术原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm以上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3-4cm。

二、姑息性切除术胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术疾病概述手术一、根治性手术21疾病概述胃大部切除术毕Ⅰ式胃大部切除术毕Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术全胃切除术空肠食管-Roux-en-Y吻合术食管空肠袢吻合术单空肠间置代胃术双空肠间置代胃术疾病概述胃大部切除术毕Ⅰ式胃大部切除术全胃切除术空肠食管-R22手术方式

近端空肠

距横结肠系膜

切口5～10cm

处和远段空肠

行“Y”型吻合手术方式

近端空肠

距横结肠系膜

切口5～10cm

处和远23病例导入【治疗原则术前】完善相关检查:胃镜，彩超，胸片等治疗抑酸、护胃、止血于8月18日手术:根治性全胃切除术+食道+空肠rouxenY吻合+腹腔粘连松解术病例导入【治疗原则术前】24病例导入【治疗原则术后】全身、联合、大剂量使用抗生素，以控制感染。禁食期间需静脉输液，行静脉高营养治疗。持续胃肠减压，术后3天可以通过胃管注入20～30ml石蜡油，以促进肠蠕动，至恢复蠕动，有肛门排气、无腹胀可以拔除胃管，一般需5～7天。1周左右先行少量低脂肪、低糖流质饮食，每次30～60ml，患者无明显不适，可渐过渡至半流质饮食。病例导入【治疗原则术后】25病例导入【术后病理报告】胃切除标本息肉隆起型管状腺癌，中分化，浸润胃粘膜下层层，脉管内可见癌栓，神经束见癌侵犯，两切缘未见癌累及。淋巴转移检出大弯侧淋巴结(0/2)见癌转移，检出小弯侧淋巴结(1/16)见癌转移病例导入【术后病理报告】26一、护理评估1.术前评估（1）健康史和相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持状况2.术后评估（1）一般情况（2）早期并发症（3）远期并发症相关护理相关护理27（二）现存护理问题1.焦虑和恐惧：与病人担心预后以及缺乏疾病相关知识相关2.营养失调：低于机体需要量与长期食欲减退，消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关3.舒适的改变：与切口疼痛有关4.清理呼吸道无效：与手术方式、手术切口疼痛及肺部轻度阻塞性通气功能有关（二）现存护理问题28胃分为胃底、胃体和胃窦部晚期，可扪及上腹部肿块。感染与手术切口愈合不良有关少数病人仅表现为晚发性倾倒。手术方式

近端空肠

距横结肠系膜

切口5～10cm

处和远段空肠

行“Y”型吻合中上腹部CT增强慢性胆囊炎、胆囊结石，胃小弯侧、贲门旁多发小淋巴结显示5070ml/d黑便；腹部超声主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。潜在护理问题1.有出血的危险与手术方式、手术切口及使用注射用抗凝药物有关2.感染与手术切口愈合不良有关3.潜在并发症吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合症等4.有皮肤黏膜受损的危险与长期卧床有关5.有引流失效的危险与长期留置导尿管及伤口引流管导致受压、阻塞有关胃分为胃底、胃体和胃窦部潜在护理问题29护理问题焦虑∕恐惧

措施：缓解焦虑与恐惧护理问题焦虑∕恐惧30护理问题营养失调低于机体需要量护理措施：加强营养支持

根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；少食多餐，鼓励进食；选择合适时间进餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用定期监测体重变化；加强静脉营养支持，给予促消化药物；。护理问题营养失调低于机体需要量护理措施：加强营养支持31护理问题疼痛

护理措施：缓解疼痛，促进舒适评估患者疼痛的性质、部位及程度术后给予半卧位减轻腹部张力减轻疼痛妥善固定导管，预留足够长度给病人翻身，防止牵拉引起疼痛采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛护理问题疼痛32护理问题清理呼吸道低效护理措施指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩击方法咳嗽咳痰时保护伤口，防止伤口裂开遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出护理问题清理呼吸道低效33进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。若经非手术治疗不能有效止血或者出血量大于500ml/h时，积极完善术前准备。（1）健康史和相关因素术后给予半卧位减轻腹部张力减轻疼痛保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。于8月18日手术:根治性全胃切除术+食道+空肠rouxenY吻合+腹腔粘连松解术腹部超声主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况姓名王金云年龄61绝大部分病人具有早发性倾倒表现，或早发性倾倒和晚发性倾倒表现同时存在。概念起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤应多进食水果蔬菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质，低脂肪富含维生素的食物，以促进伤口的恢复和愈合。姓名王金云年龄61护理问题有出血的危险

护理措施：预防和及时止血病情观察：密切观察手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引流液的色、质、量，患者生命体征及病人主诉，病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、量。出血的护理：报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非手术治疗不能有效止血或者出血量大于500ml/h时，积极完善术前准备。进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟34出血原因术后24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善有关术后46天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关术后1020天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血管造成出血原因35出血量判断5ml/d大便隐血+；5070ml/d黑便；250300ml呕血；＞500ml/d休克出血量判断36护理问题有引流失效的危险护理措施妥善固定，并指导病人下床时引流袋应固定于上衣下端，位置低于引流管开口保持导管通畅，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床及翻身时注意不要使引流管受压记录引流液的色质量，如有异常及时通知医生保持负压引流装置的负压状态除胃肠减压管外其他引流管注意无菌操作护理问题有引流失效的危险37护理问题潜在并发症护理措施预防并发症的发生吻合口瘘观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有效地减少胃内容物若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理护理问题潜在并发症38二氧化碳22↓2329mmol/L进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。球蛋白15↓2040g/L记录引流液的色质量，如有异常及时通知医生晚期，可扪及上腹部肿块。第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，。X线钡餐检查X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变球蛋白15↓2040g/L化学治疗——最主要的辅助治疗方法电脑多导联心电图1、窦性心律2、Ⅲ导联Q波异常3、QT延长（1）健康史和相关因素胃排空障碍指导病人多下床活动促进胃功能的恢复，并少量多餐进食病人进食后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内容物等症状若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理二氧化碳22↓232939倾倒综合征发生于任何类型的胃部手术之后，早期餐后症状群主要包括两组症状一组是胃肠道症状，最常见的是上腹饱胀不适、恶心、嗳气、腹痛、腹胀及肠鸣等，有时伴有呕吐及腹泻。吐出物为碱性含胆汁；另一组是神经循环系统症状，心悸、心动过速、出汗、眩晕、苍白、发热、无力、血压降低等。胃切除越多，吻合口越大发病率越高。因本症胃大部切除手术后患者餐后出现典型的饱胀、出汗、心动过速、血压下降等特征性表现，易与其他原因引起的低糖血症、低血压等相鉴别。倾倒综合征40根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，。胃分为胃底、胃体和胃窦部二氧化碳22↓2329mmol/L胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理【现病史】患者于入院当日早餐进食冷面后，先后出现4次呕血，呕吐物为胃内容物，伴咖啡色液体，总量约500ML，病程中有头晕、乏力，休息后可缓解，偶有胸闷不适，无胸痛、腹痛，无腹痛、腹泻，无黑便，现患者为求进一步诊治，拟诊“胃恶性肿瘤”收住入院。上腹部可触及肿块，质硬，界限不清，肝脾肋下未及，移动性浊音（），肠鸣音正常。禁食期间需静脉输液，行静脉高营养治疗。第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，。熟悉：胃癌的临床表现和辅助检查胃肠道症状上腹部温热感、饱胀不适、恶心、呕吐、嗳气、肠鸣、腹泻，有时有排便急迫感。早期倾倒综合征多于术后1～3周开始进食时发生，症状出现在餐后1小时之内，全身性躯体症状头晕、心悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕厥；胃肠道症状上腹部温热感、饱胀不适、恶心、呕吐、嗳气、肠鸣、腹泻，有时有排便急迫感。通常持续1小时左右可自行缓解，餐后平卧可避免发作。重症患者可因惧怕进食而体重下降，常有营养不良的表现。晚期倾倒综合征多于术后半年以上发病，于餐后1～3小时出现低血糖症状，如软弱无力、饥饿感、心慌、出汗、头晕、焦虑甚至精神错乱、晕厥。绝大部分病人具有早发性倾倒表现，或早发性倾倒和晚发性倾倒表现同时存在。少数病人仅表现为晚发性倾倒。根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。早期倾倒综合征多于术41健康宣教保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。注意劳逸结合，适量运动。养成健康的，规律的生活方式。戒烟戒酒，避免摄入浓茶，咖啡等对胃黏膜有算还得物体摄入。进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。应多进食水果蔬菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质，低脂肪富含维生素的食物，以促进伤口的恢复和愈合。健康宣教保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。42健康宣教伤口拆线两周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿、热、痛等不适应及时就医。如出现腹痛、腹胀、黑便等症状应及时就医检查。术后定期随访，术后一月至胃肠外科随访。健康宣教伤口拆线两周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。保持伤口43全胃切除术护理全胃切除术护理44Logo熟悉：胃癌的临床表现和辅助检查目的1

2掌握：全胃切除术围手术期护理术后并发症

Logo熟悉：胃癌的临床表现和辅助检查目的12掌握：全胃切45第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，。有引流失效的危险与长期留置导尿管及伤口引流管导致受压、阻塞有关胸部CT平扫主动脉硬化如出现腹痛、腹胀、黑便等症状应及时就医检查。进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。250300ml呕血；纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法早期倾倒综合征多于术后1～3周开始进食时发生，症状出现在餐后1小时之内，全身性躯体症状头晕、心悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕厥；姓名王金云年龄61若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。护理措施指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩击方法空肠食管-Roux-en-Y吻合术球蛋白15↓2040g/L【现病史】患者于入院当日早餐进食冷面后，先后出现4次呕血，呕吐物为胃内容物，伴咖啡色液体，总量约500ML，病程中有头晕、乏力，休息后可缓解，偶有胸闷不适，无胸痛、腹痛，无腹痛、腹泻，无黑便，现患者为求进一步诊治，拟诊“胃恶性肿瘤”收住入院。（3）心理和社会支持状况Logo

病例导入Contents1

疾病概述2

相关护理3健康教育4第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋46病例导入【基本资料】科室胃肠病（外）床号5床姓名王金云年龄61性别女入院时间20150731病例导入【基本资料】47病例导入【主诉】1天内呕血4次，总量约500ML【现病史】患者于入院当日早餐进食冷面后，先后出现4次呕血，呕吐物为胃内容物，伴咖啡色液体，总量约500ML，病程中有头晕、乏力，休息后可缓解，偶有胸闷不适，无胸痛、腹痛，无腹痛、腹泻，无黑便，现患者为求进一步诊治，拟诊“胃恶性肿瘤”收住入院。患者自患病以来，精神可，纳差，夜眠可，二便无殊。近期体重无明显变化。

既往史患者有高血压史10余年，血压最高150／80mmhg，自服降压药，6年前因脑梗塞入院，3年前加用阿司匹林疏通血管。病例导入【主诉】1天内呕血4次，总量约500ML48病例导入【疾病诊断】诊断胃恶性肿瘤【体格检查】无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结（）；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张；全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张。上腹部可触及肿块，质硬，界限不清，肝脾肋下未及，移动性浊音（），肠鸣音正常。肛门指检无明显异常病例导入【疾病诊断】49病例导入【阳性化验指标】项目结果参考值单位白蛋白53↓4055g/L总蛋白19↓6585g/L球蛋白15↓2040g/L尿酸134↓208428μmol/L二氧化碳22↓2329mmol/L无机磷1.38↑0.91.34mmol/L病例导入【阳性化验指标】50病例导入【辅助检查】胸部CT平扫主动脉硬化中上腹部CT增强慢性胆囊炎、胆囊结石，胃小弯侧、贲门旁多发小淋巴结显示电子胃十二指肠镜胃底（近贲门）息肉样隆起性质待定十二指肠炎慢性浅表性胃窦炎电脑多导联心电图1、窦性心律2、Ⅲ导联Q波异常3、QT延长病例导入【辅助检查】51病例导入胃大部分位于左季肋区,前端与食管连接的部位叫做贲门，后端与十二指肠连接的部位称为幽门胃分为胃底、胃体和胃窦部病例导入胃大部分位于左季肋区,前端与食管连接的部位叫做贲门，52疾病概述胃癌好发部位依次为胃窦（50%以上），胃小弯，贲门，胃大弯和前壁疾病概述53疾病概述概念起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤病因胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关。地域环境及饮食生活因素幽门螺杆菌感染癌前疾病和癌前病变遗传因素疾病概述概念起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤54疾病概述症状早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦等症状。不同部位的胃癌有其特殊表现贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感；幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。临床表现疾病概述症状早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气55疾病概述体征早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。疾病概述体征56疾病概述病理分型早期胃癌进展期胃癌病理疾病概述病理分型早期胃癌进展期胃癌病理57另一组是神经循环系统症状，心悸、心动过速、出汗、眩晕、苍白、发热、无力、血压降低等。采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）加强静脉营养支持，给予促消化药物；肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。有引流失效的危险与长期留置导尿管及伤口引流管导致受压、阻塞有关全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张。早期倾倒综合征多于术后1～3周开始进食时发生，症状出现在餐后1小时之内，全身性躯体症状头晕、心悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕厥；第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，。化学治疗——最主要的辅助治疗方法病因胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关。加强静脉营养支持，给予促消化药物；②胃型癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。护理措施：预防和及时止血手术治疗——根治性手术、姑息性切除术养成健康的，规律的生活方式。疾病概述Lauren分型①肠型癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型;②胃型癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。病理另一组是神经循环系统症状，心悸、心动过速、出汗、眩晕、苍白、58疾病概述组织学分型上皮型肿瘤类癌腺癌腺鳞癌鳞状细胞癌未分化癌不能分类的癌病理疾病概述组织学分型上皮型肿瘤类癌腺癌病理59Logo疾病概述转移途径

淋巴转移

种植转移血行转移直接浸润病理分期：TNM

T-原发肿瘤N-区域淋巴结M-肿瘤远处转移病理Logo疾病概述转移途径淋巴转移种植转移血行转移直接浸润60若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。戒烟戒酒，避免摄入浓茶，咖啡等对胃黏膜有算还得物体摄入。球蛋白15↓2040g/L术后24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善有关中上腹部CT增强慢性胆囊炎、胆囊结石，胃小弯侧、贲门旁多发小淋巴结显示感染与手术切口愈合不良有关手术方式

近端空肠

距横结肠系膜

切口5～10cm

处和远段空肠

行“Y”型吻合第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，。若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理护理措施：加强营养支持护理措施预防并发症的发生是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。随着癌肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后顺序分为3站或3组。第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，。第三组(站)包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结转移，一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理是胃癌扩散的重要途径，而且61疾病概述辅助检查1.纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法2.X线钡餐检查X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变3.腹部超声主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况4.螺旋CT有助于胃癌的诊断和术前临床分期5.实验室检查胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实验等疾病概述辅助检查62手术方式

近端空肠

距横结肠系膜

切口5～10cm

处和远段空肠

行“Y”型吻合舒适的改变：与切口疼痛有关手术治疗——根治性手术、姑息性切除术症状早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。感染与手术切口愈合不良有关给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；早期倾倒综合征多于术后1～3周开始进食时发生，症状出现在餐后1小时之内，全身性躯体症状头晕、心悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕厥；晚期，可扪及上腹部肿块。幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；（3）心理和社会支持状况加强静脉营养支持，给予促消化药物；姓名王金云年龄61疾病概述治疗原则1.手术治疗——根治性手术、姑息性切除术2.化学治疗——最主要的辅助治疗方法3.其他治疗——包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。手术方式

近端空肠

距横结肠系膜

切口5～10cm

处和远63疾病概述手术治疗一、根治性手术原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm以上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3-4cm。

二、姑息性切除术胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术疾病概述手术一、根治性手术64疾病概述胃大部切除术毕Ⅰ式胃大部切除术毕Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术全胃切除术空肠食管-Roux-en-Y吻合术食管空肠袢吻合术单空肠间置代胃术双空肠间置代胃术疾病概述胃大部切除术毕Ⅰ式胃大部切除术全胃切除术空肠食管-R65手术方式

近端空肠

距横结肠系膜

切口5～10cm

处和远段空肠

行“Y”型吻合手术方式

近端空肠

距横结肠系膜

切口5～10cm

处和远66病例导入【治疗原则术前】完善相关检查:胃镜，彩超，胸片等治疗抑酸、护胃、止血于8月18日手术:根治性全胃切除术+食道+空肠rouxenY吻合+腹腔粘连松解术病例导入【治疗原则术前】67病例导入【治疗原则术后】全身、联合、大剂量使用抗生素，以控制感染。禁食期间需静脉输液，行静脉高营养治疗。持续胃肠减压，术后3天可以通过胃管注入20～30ml石蜡油，以促进肠蠕动，至恢复蠕动，有肛门排气、无腹胀可以拔除胃管，一般需5～7天。1周左右先行少量低脂肪、低糖流质饮食，每次30～60ml，患者无明显不适，可渐过渡至半流质饮食。病例导入【治疗原则术后】68病例导入【术后病理报告】胃切除标本息肉隆起型管状腺癌，中分化，浸润胃粘膜下层层，脉管内可见癌栓，神经束见癌侵犯，两切缘未见癌累及。淋巴转移检出大弯侧淋巴结(0/2)见癌转移，检出小弯侧淋巴结(1/16)见癌转移病例导入【术后病理报告】69一、护理评估1.术前评估（1）健康史和相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持状况2.术后评估（1）一般情况（2）早期并发症（3）远期并发症相关护理相关护理70（二）现存护理问题1.焦虑和恐惧：与病人担心预后以及缺乏疾病相关知识相关2.营养失调：低于机体需要量与长期食欲减退，消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关3.舒适的改变：与切口疼痛有关4.清理呼吸道无效：与手术方式、手术切口疼痛及肺部轻度阻塞性通气功能有关（二）现存护理问题71胃分为胃底、胃体和胃窦部晚期，可扪及上腹部肿块。感染与手术切口愈合不良有关少数病人仅表现为晚发性倾倒。手术方式

近端空肠

距横结肠系膜

切口5～10cm

处和远段空肠

行“Y”型吻合中上腹部CT增强慢性胆囊炎、胆囊结石，胃小弯侧、贲门旁多发小淋巴结显示5070ml/d黑便；腹部超声主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。潜在护理问题1.有出血的危险与手术方式、手术切口及使用注射用抗凝药物有关2.感染与手术切口愈合不良有关3.潜在并发症吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合症等4.有皮肤黏膜受损的危险与长期卧床有关5.有引流失效的危险与长期留置导尿管及伤口引流管导致受压、阻塞有关胃分为胃底、胃体和胃窦部潜在护理问题72护理问题焦虑∕恐惧

措施：缓解焦虑与恐惧护理问题焦虑∕恐惧73护理问题营养失调低于机体需要量护理措施：加强营养支持

根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；少食多餐，鼓励进食；选择合适时间进餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用定期监测体重变化；加强静脉营养支持，给予促消化药物；。护理问题营养失调低于机体需要量护理措施：加强营养支持74护理问题疼痛

护理措施：缓解疼痛，促进舒适评估患者疼痛的性质、部位及程度术后给予半卧位减轻腹部张力减轻疼痛妥善固定导管，预留足够长度给病人翻身，防止牵拉引起疼痛采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛护理问题疼痛75护理问题清理呼吸道低效护理措施指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩击方法咳嗽咳痰时保护伤口，防止伤口裂开遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出护理问题清理呼吸道低效76进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。若经非手术治疗不能有效止血或者出血量大于500ml/h时，积极完善术前准备。（1）健康史和相关因素术后给予半卧位减轻腹部张力减轻疼痛保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。于8月18日手术:根治性全胃切除术+食道+空肠rouxenY吻合+腹腔粘连松解术腹部超声主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况姓名王金云年龄61绝大部分病人具有早发性倾倒表现，或早发性倾倒和晚发性倾倒表现同时存在。概念起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤应多进食水果蔬菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质，低脂肪富含维生素的食物，以促进伤口的恢复和愈合。姓名王金云年龄61护理问题有出血的危险

护理措施：预防和及时止血病情观察：密切观察手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引流液的色、质、量，患者生命体征及病人主诉，病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、量。出血的护理：报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非手术治疗不能有效止血或者出血量大于500ml/h时，积极完善术前准备。进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟77出血原因术后24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善有关术后46天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关术后1020天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血管造成出血原因78出血量判断5ml/d大便隐血+；5070ml/d黑便；250300ml呕血；＞500ml/d休克出血量判断79护理问题有引流失效的危险护理措施妥善固定，并指导病人下床时引流袋应固定于上衣下端，位置低于引流管开口保持导管通畅，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床及翻身时注意不要使引流管受压记录引流液的色质量，如有异常及时通知医生保持负压引流装置的负压状态除胃肠减压管外其他引流管注意无菌操作护理问题有引流失效的危险80护理问题潜在并发症护理措施预防并发症的发生吻合口瘘观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度保持胃肠减压引流通畅