压疮的预防及护理新进展课件

压疮的预防及护理新进展ICU3最新的评估理念及方法21压疮的定义及分期常见的病因及病理、生理改变CONTENTS5治疗及护理措施4压疮的预防压疮（PU）的定义Stagesofpressureulcers压疮的分期Stagesofpressureulcers压疮的分期Stagesofpressureulcers压疮的分期StagesofpressureulcersⅣ期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期病理生理变化PathologicalphysiologicalchangesⅠ期皮肤完整，出现局限红斑区，且以手指按压颜色不会变白，临床上皮肤完整但发红，有的局部疼痛、变硬或软，与周围组织相比，冰凉或发热病理生理变化PathologicalphysiologicalchangesⅡ期皮肤损伤，在表皮或真皮呈现为一个浅的溃疡，创收部位为粉红色，或呈现出一个充血性水疱。临床上可看到檫伤、水疱、浅的火山口状伤口等。病理生理变化PathologicalphysiologicalchangesⅢ期失去全层皮肤组织，可见皮下脂肪组织，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。临床上可见不规则形状的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、深洞，可有坏死组织或渗液，但伤口基底部基本无痛感，可见深的火山口状伤口。压疮的分期Stagesofpressureulcers病理生理变化PathologicalphysiologicalchangesⅣ期失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉，可导致骨髓炎。临床上可见肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞、瘘管、渗出液。压疮的分期Stagesofpressureulcers压疮的分期Stagesofpressureulcers常见的病因、高危因素Commoncausesandriskfactors外部因素内在因素压疮形成压力一般认为超过32mmHg的持续压力即能引起毛细血管内皮细胞损伤及血小板聚集，形成血栓而影响组织血液供应摩擦力临床中床面褶皱不平，存在碴屑或搬动时拖、拽、扯、拉病人，均产生较大的摩擦力剪切力如仰卧病人抬高床头身体下滑剪切力作用于深沉，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，因此比垂直方向的压力更具危害。剪切力是由两层组织相连表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力和压力相加而成与体位密切相关。可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力、摩擦力所伤。Allman指出，大小便失禁时会产生更多的细菌及毒素，这种污染浸渍诱发的感染使情况更趋恶化。手术中需要大量生理盐水冲洗体腔或伤口处，冲洗液外溢而浸湿受压部位的皮肤，或术中患者出汗较多，而受压部位的汗液不易蒸发，而至浸湿的皮肤张力下降，失去正常的生理机能，进一步增加了压疮形成的几率。潮湿压疮通常发生在截瘫患者中，大多数人认为这是因为感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应的结果。肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死是发生压疮的主要原因。感觉国内外学者均认同营养不良是导致压疮发生的内因之一，也是直接影响其愈合尚未因素。全身营养障碍、营养摄入不足而出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏脂肪组织保护，引起血液循环障碍；营养不良可导致组织器官功能减弱，调节应激期代谢变化的功能相对减弱，从而进一步增加压疮发生的高危因素，形成恶性循环。营养组织血液灌注不足引起组织缺氧，影响组织的营养供应，皮肤抵抗力下降，导致压疮形成。组织灌注状态组织的再生能力随着年龄的增加而减退，加上血管的硬化使局部的血液供应减少。调查显示85%压疮患者超过65岁。年龄体重下降、消瘦的病人，皮下脂肪变薄，骨突部位没有缓冲垫，易发生压疮体重体温的变化也是发生压疮的重要因素精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。体温精神心理因素发生压疮的评估量表AssessmentscaleofpressureulcersNortonScale评分评估值：总分=20分，14分以下中度危险，12分以下高度危险。BradenScale评分评估值：最高23分，最低6分。15~18分为轻度危险；13~14分为中度危险；10~12分为高度危险9分以下为极度危险。WaterlowScale评分评估值：≥10分为危险；≥15分为高危险；≥20分为极度危险。压疮的预防Thepreventionofpressureulcers压疮的预防Thepreventionofpressureulcers压疮的预防Thepreventionofpressureulcers压疮的预防Thepreventionofpressureulcers010203040506压疮的预防体位减轻压力减少摩擦力和剪切力保护皮肤心理支持和健康教育加强营养各种卧姿易发生压疮的部位根据患者体位选择合适、舒适卧姿，平卧位时用气垫床、托起脚跟。侧卧位时，应使患者与床面成30度角，此时局部所承受的压力为体重的1/2(根据：压力=体重×sin30°)体位减轻压力

解除压迫时预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。1、勤翻身，及时更换卧姿，2小时一次。2、应用充气床垫、支具、托具等。减少摩擦力和剪切力1、避免床头抬高超过30°2、经常按摩受压部位。3、床单位平整、干净。4、给患者翻身动作轻揉。避免因出汗、分泌物、尿液等使皮肤潮湿。保持皮肤清洁干燥，可增加皮肤的抗摩擦力。皮肤保护加强营养

良好的膳食是改善病人营养，促进全面愈合的重要条件，包括胃肠功能调节。心理支持和健康教育

为病人做细致的心理护理，进行心理支持、健康宣教、抚摸、功能按摩、社会关系支持等可使患者应激情绪的消极影响大大减弱。压疮的治疗及护理Thetreatmentofpressureulcersandnursing123局部伤口的治疗及护理不同级别压疮的治疗及护理方法各期压疮伤口的一般处理方法治疗原则1、评估引起压疮的原因2、排除/减少引起压疮的危险因素3、根据整体病情/预后确定临床目标解除局部压迫减压是治疗压疮的关键。如果不能解除压疮区域所受的压迫，任何治疗的效果都不会很好。评估疮口定期对疮口进行系统的观察、测量、记录和分析，及时了解疮口的现状，为进一步的治疗提供依据。提前干预对存在压疮风险高的患者可应用康慧尔水胶体敷料等Ⅰ期压疮护理方法1、解除压力2、清洁疮口3、应用敷料4、评估、记录、持续观察、交接Ⅱ、Ⅲ