实习生研究生病历书写基本规范培训课件

2014年实习医师研究生

病历书写基本规范培训主讲人：李铁锋

2014年实习医师研究生

病历书写基本规范培训主讲人：李1主讲内容信息科简介病历书写基本要求门（急）诊病历书写内容及要求首页填写说明实习医生大病历与住院医生入院记录日常病历书写中应注意的问题主讲内容信息科简介2信息科简介

信息科统计病案图书编码录入室401病历质控室417病案借阅复印室418信息科简介信息科统计病案图书编码录入3病历书写基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、4病历书写基本原则真实客观规范原则准确完整及时病历书写基本原则真实客观规范原则准确完整及时5不得涂改、拷贝、伪造病历；不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹；

客观、真实不得涂改、拷贝、伪造病历；客观、真实6病历书写过程中发现错误时，应当用书写时用的笔墨双划线在错误处，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。例：充血2014-2-249:30陈XX病历书写过程中发现错误时，应当用书写时用的笔墨双划线在错误处7注意：医嘱出现错误时不能使用双划线修改，临时医嘱使用红色墨水标注“取消”，注明时间，签名；长期医嘱直接停止即可。取消2014-2-249:00曾XX不能使用“DC”代替“取消”2-2312:39曾XX注意：医嘱出现错误时不能使用双划线修改，临时医嘱使用红色墨水8病历中使用红色墨水的地方：医嘱中药敏皮试结果（+）、体温单、重整医嘱上面的横线、术后医嘱上面的横线、医嘱的取消及签名时间表述：

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，如2014年2月24日下午3点30分写成2014-2-2415:30病历中使用红色墨水的地方：医嘱中药敏皮试9病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。准确病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语10要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。及时要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。及时11具体规定：“入院记录”、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“接班记录”应在24小时完成；

抢救病历应当在抢救结束后6小时内补记；首次病程记录应在8小时内完成；具体规定：“入院记录”、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记12“交班记录”、“转出记录”应在事前完成；“死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完成；主治医师首次查房记录应在48小时内完成；上级医师修改下级医师病历，应在72小时内完成“交班记录”、“转出记录”应在事前完成；13日常病程记录书写时限：病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记1次；病情稳定患者至少3天记1次。日常病程记录书写时限：14在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原始记录和各种报告单。其他各种记录、知情同意书等也必须完整无缺。完整在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原15门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史，体检、诊断、处理意见和医师签名等。门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历记录分为初诊病历记16病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史体检1、一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量2、阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征3、辅助检查结果病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治17门急诊病历封面应要求患者按要求填写完整、准确，特别是既往史和药物过敏史。门急诊病历封面门急诊病历封面应要求患者按要求填写完整、准确，特别是既往史和18病史：上次诊治后的病情变化和治疗反应体检：重点记录原来阳性体征的变化、新发现阳性体征及补充的实验室或其他特殊检查诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断复诊病历病史：上次诊治后的病情变化和治疗反应复诊病历191、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）4、急诊留观记录，注明患者去向，签字。急诊病历书写要求1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP急诊20病案首页填写说明病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，它在医疗机构管理、医疗质量管理与控制、医疗付费、DRGs、患者随诊等方面有重要作用，必须按规定逐项填写。要求：详细、清楚、准确、不得涂改。病案首页填写说明病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医21凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的，填写“-”或“无”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”或“无”。

注意：首页中除了自然空项外必须有项必填。凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字22主要诊断选择

选择患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病作为主要诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断选择23病例分型：ABCD

A一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。B急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。病例分型：ABCDA一般：病种单纯，诊断明确，病情24抢救成功次数标准：⑴急、危重患者的连续性抢救（24小时以内），使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。⑵经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。⑶如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。⑷慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。抢救成功次数标准：⑴急、危重患者的连续性抢救（24小时以内）25损伤、中毒的外部原因

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，26手术及操作名称

指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。注意：手术及操作名称填写顺序是按手术级别大小排列而不是按手术或操作时间排序。手术及操作名称指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如27切口类别、愈合等级

用分数表示：分子为切口类别，分母为愈合等级切口类别0类切口：指体表无切口或经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等Ⅰ类切口：清洁切口，如甲状腺全切术Ⅱ类切口：清洁-污染，手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类切口：污染切口，如化脓性阑尾炎行阑尾切除术切口类别、愈合等级用分数表示：分子为切口类别，分母为愈合等28愈合等级甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。

乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。其他：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态举例：甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ/甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“Ⅱ/乙”，余类推。甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合29

入院病历入院记录区别入院病历入院记录区别30入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。实习生研究生病历书写基本规范培训课件31入院病历指实习医师书写的完整病历，俗称大病历，大体与入院记录一致，区别在于前者包括系统回顾跟病历摘要。入院病历指实习医师书写的完整病历，俗称大病历，大体与入院记录32患者一般情况主诉现病史既往史个人史婚育史、月经史家族史体格检查专科情况辅助检查初步诊断医师签名患者一般情况主诉现病史既往史系统回顾个人史婚育史、月经史家族史体格检查专科情况辅助检查病历摘要初步诊断医师签名入院记录入院病历患者一般情况患者一般情况入院记录入院病历33主诉包括促使本次患者就诊的主要症状或体征和患病时限。要求用简略的文字，准确表达所患病的特征，一般不超过20个汉字。一个好的主诉可以反应疾病的本质，主诉要能导出第一诊断。例如：突起发热、咳嗽、胸痛2天。提示肺炎的诊断；活动后心悸、气促2年，下肢浮肿两周。提示心脏病、心力衰竭等。主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见主诉包括促使本次患者就诊的主要症状或体征和患病时限。要求用简34现病史

定义：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。

主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史定义：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的35既往史定义：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等既往史定义：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康36系统回顾定义：系统性地、完整地回顾病人的资料。目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为实习医师大病历中不可缺少的一部分。系统回顾定义：系统性地、完整地回顾病人的资料。37系统回顾内容①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、胸痛、盗汗。②循环系统：心悸、活动后气促、头痛、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。④泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。系统回顾内容①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；38⑤造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。⑧运动系统：关节红、肿、疼痛；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛、萎缩。⑤造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀39专科情况属于体格检查中的一部分，主要记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等。

如眼外伤患者，体格检查中眼部情况可以书写见专科情况，然后专科情况中详细描述眼部情况专科情况属于体格检查中的一部分，主要记录专科疾病的特殊情况,40辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查），应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重41病历摘要定义：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。病历摘要定义：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资42初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。注意：入院记录首次写的诊断是初步诊断而不是入院记录。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断43儿科入院记录填写说明个人史：三岁以内婴儿应从以下四方面重点描述：1、出生史2、喂养史3、生长发育史4、预防接种史（3岁以上预防接种史归入既往史）儿科入院记录填写说明个人史：三岁以内婴儿应从以下四方面重点描44出生史：胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点，出生时体重，出生时情况，必要时询问母亲孕期营养及健康情况(婴儿应重点描述，年长儿可以从略)，特殊病人更应详细了解。出生史：胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点，出生时体45喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，人工喂养者询问乳品的种类(奶粉、鲜奶)，调配方法，加添辅食品的月份、种类，断奶月份，如为年长儿应询问饮食习惯及现食谱，食欲及大便情况(喂养史在乳幼儿及营养不良和消化功能紊乱者应重点描述，年长儿可以从略)。喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，人工喂养者询问乳品46生长发育史：记录体格发育和智力发育，学龄儿童询问其学习成绩及行为表现。婴幼儿及相关疾病应详细描述，其他患儿可以从略。预防接种史：要记录是否按程序预防接种。生长发育史：记录体格发育和智力发育，学龄儿童询问其学习成绩及47家族史：家庭成员及密切接触者的健康情况(死亡者应询问死亡原因和死亡年龄)，有无家族性、遗传性疾病史及传染病史，父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚，母亲各次分娩情况，孕期健康状况；生活环境；当地有何地方病、流行病。

体格检查：

重点描述生长发育、营养情况、神志状态。家族史：家庭成员及密切接触者的健康情况(死亡者应询问死亡原因48新生儿科入院记录填写说明现病史：

详细询问胎次、产次、孕期(周)，生产方式(顺产、异常胎位、吸引产、产钳，剖宫产)，如为早产应询问原因，出生地点、如不在医院出生应询问接生情况，接生用具(消毒情况)，出生时情况(有无窒息及程度：Apgar评分，抢救用药)；出生时体重，与本次人院有关的病情经过，伴随症状，诊断与鉴别诊断的相关内容，喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，乳品种类(奶粉、鲜奶)；有无呕吐，呕吐物性质；大便情况(胎粪排出时间、性质)，小便(量)；脐部情况(脱落时间、有无异常)。

预防接种情况：乙肝疫苗、卡介苗。新生儿筛查：甲低、G-6PD、PKU、地中海贫血和听力筛查。

新生儿科入院记录填写说明现病史：49家族史：

母亲孕期疾病史及用药情况：分娩过程及有无并发症，总产程(小时)，第二产程(小时)，破羊水时间，量和性质(清、混浊，有无特殊臭味)；胎盘情况。问血型、孕期异常情况。父亲健康情况。

不必写既往史和个人史。家族史：50日常病历书写中应注意的问题：日常病历书写中应注意的问题：51内容遗漏：一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。内容遗漏：一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名52拷贝病历：随着电子病历的普及，病历拷贝现象日益突出，拷贝造成了病历前后矛盾、左右不分、男女不辨、张冠李戴等。入院记录现病史复制首次病程的病例特点尤为突出入院记录体格检查书写过于简单拷贝病历：随着电子病历的普及，病历拷贝现象日益突出，拷贝造成53病程记录内容简单，缺乏内涵：

1、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果的分析及处理措施。2、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。病程记录内容简单，缺乏内涵：54抢救记录书写不规范：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等等。记录抢救时间应当具体到分钟。

重点记录生命体征变化抢救记录书写不规范：55会诊单及各种检查申请单只写诊断，不写病史、体征；在院病历未在规定时间内完成书写；出院记录：内容不全面或太简单，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。会诊单及各种检查申请单只写诊断，不写病史、体征；56空行、空页未注消：病历纸上多行空白，常见于术前病程记录之前，而有的是属于医师看错行或有的医师末及时记录空出的行，如未画斜线注销或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤出都是不允许的。空行、空页未注消：57总结：1、重要时间点，精确到分钟2、各种数字记录等反复核对3、上级医师的查房记录、讨论分析详尽4、及时记录与病人、与各部门沟通情况5、病人信息均无误，履行各种签字手续6、规范执行各种检查，重视病理的作用总结：1、重要时间点，精确到分钟587、按时完成上级医师签字，手术审批备案8、规范各种医疗证明文件的书写9、医嘱的开具、停止均有记录10、经常性检查各种资料的完整性11、说到做到记到，加强自我保护12、依法修改病历，用词谨慎规范实习生研究生病历书写基本规范培训课件59由于时间关系，很多内容不能深入讲解，希望通过这次学习能对大家起到举一反三，抛砖引玉的作用。

由于时间关系，很多内容不能深入讲解，希望60衷心祝愿各位实习医师学有所成、工作顺利

谢谢大家！衷心祝愿各位实习医师619、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、人的志向通常和他们的能力成正比例。07:44:1907:44:1907:4412/24/20227:44:19AM11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。12月-2207:44:1907:44Dec-2224-Dec-2212、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。07:44:1907:44:1907:44Saturday,December24,202213、志不立，天下无可成之事。12月-2212月-2207:44:1907:44:19December24,202214、ThankyouverymuchfortakingmewithyouonthatsplendidoutingtoLondon.ItwasthefirsttimethatIhadseentheToweroranyoftheotherfamoussights.IfI'dgonealone,Icouldn'thaveseennearlyasmuch,becauseIwouldn'thaveknownmywayabout.。24十二月20227:44:19上午07:44:1912月-2215、会当凌绝顶，一览众山小。十二月227:44上午12月-2207:44December24,202216、如果一个人不知道他要驶向哪头，那么任何风都不是顺风。2022/12/247:44:1907:44:1924December202217、一个人如果不到最高峰，他就没有片刻的安宁，他也就不会感到生命的恬静和光荣。7:44:19上午7:44上午07:44:1912月-22谢谢观看THEEND9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳62

2014年实习医师研究生

病历书写基本规范培训主讲人：李铁锋

2014年实习医师研究生

病历书写基本规范培训主讲人：李63主讲内容信息科简介病历书写基本要求门（急）诊病历书写内容及要求首页填写说明实习医生大病历与住院医生入院记录日常病历书写中应注意的问题主讲内容信息科简介64信息科简介

信息科统计病案图书编码录入室401病历质控室417病案借阅复印室418信息科简介信息科统计病案图书编码录入65病历书写基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、66病历书写基本原则真实客观规范原则准确完整及时病历书写基本原则真实客观规范原则准确完整及时67不得涂改、拷贝、伪造病历；不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹；

客观、真实不得涂改、拷贝、伪造病历；客观、真实68病历书写过程中发现错误时，应当用书写时用的笔墨双划线在错误处，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。例：充血2014-2-249:30陈XX病历书写过程中发现错误时，应当用书写时用的笔墨双划线在错误处69注意：医嘱出现错误时不能使用双划线修改，临时医嘱使用红色墨水标注“取消”，注明时间，签名；长期医嘱直接停止即可。取消2014-2-249:00曾XX不能使用“DC”代替“取消”2-2312:39曾XX注意：医嘱出现错误时不能使用双划线修改，临时医嘱使用红色墨水70病历中使用红色墨水的地方：医嘱中药敏皮试结果（+）、体温单、重整医嘱上面的横线、术后医嘱上面的横线、医嘱的取消及签名时间表述：

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，如2014年2月24日下午3点30分写成2014-2-2415:30病历中使用红色墨水的地方：医嘱中药敏皮试71病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。准确病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语72要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。及时要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。及时73具体规定：“入院记录”、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“接班记录”应在24小时完成；

抢救病历应当在抢救结束后6小时内补记；首次病程记录应在8小时内完成；具体规定：“入院记录”、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记74“交班记录”、“转出记录”应在事前完成；“死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完成；主治医师首次查房记录应在48小时内完成；上级医师修改下级医师病历，应在72小时内完成“交班记录”、“转出记录”应在事前完成；75日常病程记录书写时限：病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记1次；病情稳定患者至少3天记1次。日常病程记录书写时限：76在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原始记录和各种报告单。其他各种记录、知情同意书等也必须完整无缺。完整在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原77门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史，体检、诊断、处理意见和医师签名等。门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历记录分为初诊病历记78病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史体检1、一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量2、阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征3、辅助检查结果病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治79门急诊病历封面应要求患者按要求填写完整、准确，特别是既往史和药物过敏史。门急诊病历封面门急诊病历封面应要求患者按要求填写完整、准确，特别是既往史和80病史：上次诊治后的病情变化和治疗反应体检：重点记录原来阳性体征的变化、新发现阳性体征及补充的实验室或其他特殊检查诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断复诊病历病史：上次诊治后的病情变化和治疗反应复诊病历811、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）4、急诊留观记录，注明患者去向，签字。急诊病历书写要求1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP急诊82病案首页填写说明病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，它在医疗机构管理、医疗质量管理与控制、医疗付费、DRGs、患者随诊等方面有重要作用，必须按规定逐项填写。要求：详细、清楚、准确、不得涂改。病案首页填写说明病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医83凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的，填写“-”或“无”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”或“无”。

注意：首页中除了自然空项外必须有项必填。凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字84主要诊断选择

选择患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病作为主要诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断选择85病例分型：ABCD

A一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。B急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。病例分型：ABCDA一般：病种单纯，诊断明确，病情86抢救成功次数标准：⑴急、危重患者的连续性抢救（24小时以内），使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。⑵经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。⑶如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。⑷慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。抢救成功次数标准：⑴急、危重患者的连续性抢救（24小时以内）87损伤、中毒的外部原因

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，88手术及操作名称

指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。注意：手术及操作名称填写顺序是按手术级别大小排列而不是按手术或操作时间排序。手术及操作名称指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如89切口类别、愈合等级

用分数表示：分子为切口类别，分母为愈合等级切口类别0类切口：指体表无切口或经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等Ⅰ类切口：清洁切口，如甲状腺全切术Ⅱ类切口：清洁-污染，手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类切口：污染切口，如化脓性阑尾炎行阑尾切除术切口类别、愈合等级用分数表示：分子为切口类别，分母为愈合等90愈合等级甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。

乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。其他：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态举例：甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ/甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“Ⅱ/乙”，余类推。甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合91

入院病历入院记录区别入院病历入院记录区别92入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。实习生研究生病历书写基本规范培训课件93入院病历指实习医师书写的完整病历，俗称大病历，大体与入院记录一致，区别在于前者包括系统回顾跟病历摘要。入院病历指实习医师书写的完整病历，俗称大病历，大体与入院记录94患者一般情况主诉现病史既往史个人史婚育史、月经史家族史体格检查专科情况辅助检查初步诊断医师签名患者一般情况主诉现病史既往史系统回顾个人史婚育史、月经史家族史体格检查专科情况辅助检查病历摘要初步诊断医师签名入院记录入院病历患者一般情况患者一般情况入院记录入院病历95主诉包括促使本次患者就诊的主要症状或体征和患病时限。要求用简略的文字，准确表达所患病的特征，一般不超过20个汉字。一个好的主诉可以反应疾病的本质，主诉要能导出第一诊断。例如：突起发热、咳嗽、胸痛2天。提示肺炎的诊断；活动后心悸、气促2年，下肢浮肿两周。提示心脏病、心力衰竭等。主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见主诉包括促使本次患者就诊的主要症状或体征和患病时限。要求用简96现病史

定义：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。

主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史定义：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的97既往史定义：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等既往史定义：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康98系统回顾定义：系统性地、完整地回顾病人的资料。目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为实习医师大病历中不可缺少的一部分。系统回顾定义：系统性地、完整地回顾病人的资料。99系统回顾内容①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、胸痛、盗汗。②循环系统：心悸、活动后气促、头痛、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。④泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。系统回顾内容①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；100⑤造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。⑧运动系统：关节红、肿、疼痛；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛、萎缩。⑤造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀101专科情况属于体格检查中的一部分，主要记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等。

如眼外伤患者，体格检查中眼部情况可以书写见专科情况，然后专科情况中详细描述眼部情况专科情况属于体格检查中的一部分，主要记录专科疾病的特殊情况,102辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查），应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重103病历摘要定义：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。病历摘要定义：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资104初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。注意：入院记录首次写的诊断是初步诊断而不是入院记录。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断105儿科入院记录填写说明个人史：三岁以内婴儿应从以下四方面重点描述：1、出生史2、喂养史3、生长发育史4、预防接种史（3岁以上预防接种史归入既往史）儿科入院记录填写说明个人史：三岁以内婴儿应从以下四方面重点描106出生史：胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点，出生时体重，出生时情况，必要时询问母亲孕期营养及健康情况(婴儿应重点描述，年长儿可以从略)，特殊病人更应详细了解。出生史：胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点，出生时体107喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，人工喂养者询问乳品的种类(奶粉、鲜奶)，调配方法，加添辅食品的月份、种类，断奶月份，如为年长儿应询问饮食习惯及现食谱，食欲及大便情况(喂养史在乳幼儿及营养不良和消化功能紊乱者应重点描述，年长儿可以从略)。喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，人工喂养者询问乳品108生长发育史：记录体格发育和智力发育，学龄儿童询问其学习成绩及行为表现。婴幼儿及相关疾病应详细描述，其他患儿可以从略。预防接种史：要记录是否按程序预防接种。生长发育史：记录体格发育和智力发育，学龄儿童询问其学习成绩及109家族史：家庭成员及密切接触者的健康情况(死亡者应询问死亡原因和死亡年龄)，有无家族性、遗传性疾病史及传染病史，父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚，母亲各次分娩情况，孕期健康状况；生活环境；当地有何地方病、流行病。

体格检查：

重点描述生长发育、营养情况、神志状态。家族史：家庭成员及密切接触者的健康情况(死亡者应询问死亡原因110新生儿科入院记录填写说明现病史：

详细询问胎次、产次、孕期(周)，生产方式(顺产、异常胎位、吸引产、产钳，剖宫产)，如为早产应询问原因，出生地点、如不在医院出生应询问接生情况，接生用具(消毒情况)，出生时情况(有无窒息及程度：Apgar评分，抢救用药)；出生时体重，与本次人院有关的病情经过，伴随症状，诊断与鉴别诊断的相关内容，喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，乳品种类(奶粉、鲜奶)；有无呕吐，呕吐物性质；大便情况(胎粪排出时间、性质)，小便(量)；脐部情况(脱落时间、有无异常)。

预防接种情况：乙肝疫苗、卡介苗。新生儿筛查：甲低、G-6PD、PKU、地中海贫血和听力筛查。

新生儿科入院记录填写说明现病史：111家族史：

母亲孕期疾病史及用药情况：分娩过程及有无并发症，总产程(小时)，第二产程(小时)，破羊水时间，量和性质(清、混浊，有无特殊臭味)；胎盘情况。问血型、孕期异常情况。父亲健康情况。

不必写既往史和个人史。家族史：112日常病历书写中应注意的问题：日常病历书写中应注意的问题：113内容遗漏：一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。内容遗漏：一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名114拷贝病历：随着电子病历的普及，病历拷贝现象日益突出，拷贝造成了病历前后矛盾、左右不分、男女不辨、张冠李戴等。入院记录现病史复制首次病程的病例特点尤为突出入院记录体格检查书写过于简单拷贝病历：随着电子病历的普及，病历拷贝现象日益突出，拷贝造成115病程记录内容简单，缺乏内涵：

1、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果的分析及处理措施。2、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、