感染性休克护理查房课件

第一季度

感染性休克护理查房

第一季度

1一般资料一般资料2住院经过入院诊断：1.休克原因待查：感染性休克低血容量性休克？2.肺部感染3.急性脑梗塞？4.电解质紊乱低钾血症。5.营养不良。6.贫血。7.右眼白内障。8.双侧股骨头置换术后。9.胆囊切除术后。现病史：2月前患者无诱因出现纳差，不思饮食，乏力，在获嘉县人民医院就诊，给予对症处理后，症状缓解出院。8天前患者再次出现食欲不振，纳差，伴少言寡语，但可用肢体示意自己意愿，无头晕、头疼等，未治疗。3天前家属发现患者神志不清，呼之不应，但有吞咽动作，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无腹痛、腹泻等，再次前往获嘉县人民医院住院，行头颅、胸部CT等检查，入院后患者血压下降，体温升高，最高至39°C，心率增快，为求进一步诊治，急转入我院。发病来，未进食，大小便正常。既往史:20年前右眼患白内障。15年前因股骨头坏死，做双侧股骨头置换术。2年前因胆结石，行胆囊切除术。无高血压、糖尿病等病史。无"肝炎"病史，无"结核"病史，无其他传染病病史，无输血史，预防接种随社会进行，无食物过敏史，无药物过敏史。。住院经过3查房内容病史介绍疾病相关知识介绍1护理诊断、措施2病史演变过程34

护理措施与评价ICU急诊科查房内容病史介绍疾病相关知识介绍1护理诊断、措施2病史演变过4查房重点复习感染性休克相关知识相关护理诊断及护理措施该患者病情观察的重点查房重点复习感染性休克相关知识相关护理诊断及护理措施该患者病5入院时护理评估主诉：纳差2月，再发8天，意识不清3天查体：T36.5℃，P134次/分，R25次/分，血压依靠升压药维持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、口腔可见新鲜血性分泌物，右眼玻璃体浑浊，左侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。双下肢萎缩，全身低垂部位重度指陷性水肿。四肢肌力不配合，腱反射弱，双侧巴氏征可疑阳性。。入院时护理评估主诉：纳差2月，再发8天，意识不清3天6实验室检查辅助检查：（2015.09.07获嘉县人民医院）头部CT提示老年性脑萎缩，双侧额顶叶脑白质脱髓鞘。胸部CT：提示肺部有感染，支气管炎，双侧胸膜增厚。动脉血气分析：pH：7.316;pCO2：25.2mmHg;pO2：90.7mmHg;K+2.4mmol/L;Na+：139mmol/L;Cl-：118mmol/L标准碳酸氢盐：14.7mmol/L;ABE：-12.3mmol/L。9月10日02:30血常规：白细胞26.8010^9/L;中性粒细胞百分比86.50%;*红细胞2.9410^12/L;*血红蛋白96.0g/L;*血小板2210^9/L,血生化：K+2.75mmol/L，钙1.54mmol/L其中血小板、血钾、血钙危急值。实验室检查79月10日09:55辅助检查：N端脑钠肽6500.00pg/ml;*白细胞26.8010^9/L;凝血酶原时间15.20S;中性粒细胞数23.1810^9/L;凝血酶时间28.40S;尿素15.2mmol/L;嗜酸性粒细胞百分比0.10%;*尿酸141umol/L;*红细胞2.9410^12/L;*血红蛋白96.0g/L;二氧化碳16.0mmol/L;*红细胞压积0.29L/L;钾2.75mmol/L;*氯114mmol/L;*钙1.54mmol/L;*血小板2210^9/L患者血小板钾等报危急值。9月17日，血小板2410^9/L9月18日，血小板1510^9/L9月10日09:55辅助检查：N端脑钠肽6500.00p8

初步诊断：感染性休克，肺部感染治疗措施：1.特级护理，禁食，持续心电监护，血氧饱和度监测，吸氧；2.积极完善相关检查；3.建立静脉通道，液体复苏。2.抗感染、醒脑、抑酸、保肝等综合治疗。3.书面告病危，争取家属配合治疗。4.加强吸痰护理，勤翻身、叩背，促进排痰。5.必要时气管插管，机械通气。

初步诊断：感染性休克，肺部感染治疗措施：1.特级护理，禁食9

补液实验补液实验10知识回顾1、休克、休克的分类2、感染性休克3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症知识回顾知识回顾知识回顾11知识回顾定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。

知识回顾12休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性13感染性休克定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。临床表现感染的表现+组织灌注不足的表现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低我是主要病因哦感染性休克定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障14多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。尿量少于30ml/h。病人可出现代谢性酸中毒的症状。可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、15实验室检查三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。

生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。

影像学检查、血流动力学监测实验室检查三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细16常见原因感染性休克绞窄性肠梗阻急性梗阻性化脓性胆管炎气性坏疽大面积烧伤腹腔脓肿化脓性肾盂脓肿急性腹膜炎肛周脓肿急性重症胰腺炎常见原因感染性休克绞窄性急性梗阻性气性坏疽大面积烧伤腹腔脓肿17感染性休克并发症：1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱

3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压6、凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾向。感染性休克并发症：18术前护理难点

护理措施难以分清主次，顺序颠倒

观察病情不够细致，延误治疗最佳时机。术前护理难点护理措施观察病情不够细致，19护理诊断有出血的危险气体交换受损清理呼吸道无效体温过高组织灌注不足首优问题水电解质紊乱护理诊断有出血的危险气体交换受损清理呼吸道无效体温过高组织灌20护理诊断知识缺乏睡眠形态改变舒适的改变语言沟通障碍营养失调中优问题有皮肤受损的危险护理诊断知识缺乏睡眠形态改变舒适的改变语言沟通障碍营养失调中21有皮肤完整性受损及意外受伤的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关疼痛与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关水电解质酸碱平衡紊乱与感染、休克有关有感染的危险与腹腔内大量渗出液有关气体交换受损与微循环障碍、缺氧有关组织灌注不足与腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关针对此患者护理诊断排序有皮肤完整性受损及意外受伤的危险与微循环障碍、烦躁22

（一）组织灌注不足护理目标：病人能维持充足的体液容量护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3．观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察。首优护理措施

（一）组织灌注不足护理目标：病人能维持充足的体液容量首优护23（二）气体交换受损

护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围

护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3.心理护理4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。（二）气体交换受损24（三）有感染的危险--与疾病本身有关

目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。根本措施（三）有感染的危险--与疾病本身有关

目标：控制感染源继续蔓25（四）水电解质平衡紊乱

护理目标：生化指标正常措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护2、遵医嘱监测血电解质及血气变化

3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡4、纠正酸碱失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。（四）水电解质平衡紊乱

26（五）疼痛

护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。3.做各项操作时动作应轻柔。4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。（五）疼痛

护理目标：患者腹痛逐渐好转27

护理目标：患者未发生相关危险护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。3.加用气垫床。4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。5.加强营养支持，进行肠内外营养。6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险

护理目标：患者未发生相关危险（六）有受伤和皮肤完整性受损的28

谢谢

29规范教学查房细则

规范教学查房细则30

3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：

（1）教学查房（至少每2周1次）

（2）小讲课（至少每2周1次）

（3）疑难病例讨论

（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；

小讲课不符合要求，扣3分；

无疑难病例讨论，扣2分；

病历与操作未完成，扣2分；

有一个专业出现上述情况即扣分考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名带教师资的考核成绩＜80分：

不得分3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动31

及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。

教学查房的目的及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识32

对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。重点：疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的综合治疗

归纳式教学查房对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师33

对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。重点：1、疾病的病因、诱因

2、疾病的诊断思维

3、辅助检查的应用

4、治疗措施分析

启发式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查34病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案达到锻炼其临床思维。

①常见病，多发病②典型病例③疑难病例④罕见病例人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。

教学查房要求病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案达到锻炼35查房病例1--2例为宜

①下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检的结果等。b:查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备时间：与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟查房病例1--2例为宜①下级医生查房前准备时间：与医疗查房36②主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态③病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备②主持者查房前准备37教学查房流程

床头ABCDA：主查医生B：住院医生C:主治医生D：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：教学查房流程床头ABCDA：主查医生B38汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约6～10分钟。

补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患39规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。⑴根据病史中的不足予以补充询问。⑵对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、CT检查等。⑶检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题⑷对下级医师提出问题并纠正、解答。⑸向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。教学查房流程规范查房：教学查房流程40讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：

⑴紧密围绕本次教学查房目的。⑵必须紧扣病人情况进行分析、讨论。⑶以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维培养。⑷注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。⑸结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）⑹注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。

教学查房流程讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：教学查房流程41主持医师小结：2-5分钟⑴总结本次教学查房是否达到预期的目标。⑵点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。⑶根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束教学查房流程主持医师小结：2-5分钟教学查房流程42注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。注意事项注意保护病人隐私注意事项43第一季度

感染性休克护理查房

第一季度

44一般资料一般资料45住院经过入院诊断：1.休克原因待查：感染性休克低血容量性休克？2.肺部感染3.急性脑梗塞？4.电解质紊乱低钾血症。5.营养不良。6.贫血。7.右眼白内障。8.双侧股骨头置换术后。9.胆囊切除术后。现病史：2月前患者无诱因出现纳差，不思饮食，乏力，在获嘉县人民医院就诊，给予对症处理后，症状缓解出院。8天前患者再次出现食欲不振，纳差，伴少言寡语，但可用肢体示意自己意愿，无头晕、头疼等，未治疗。3天前家属发现患者神志不清，呼之不应，但有吞咽动作，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无腹痛、腹泻等，再次前往获嘉县人民医院住院，行头颅、胸部CT等检查，入院后患者血压下降，体温升高，最高至39°C，心率增快，为求进一步诊治，急转入我院。发病来，未进食，大小便正常。既往史:20年前右眼患白内障。15年前因股骨头坏死，做双侧股骨头置换术。2年前因胆结石，行胆囊切除术。无高血压、糖尿病等病史。无"肝炎"病史，无"结核"病史，无其他传染病病史，无输血史，预防接种随社会进行，无食物过敏史，无药物过敏史。。住院经过46查房内容病史介绍疾病相关知识介绍1护理诊断、措施2病史演变过程34

护理措施与评价ICU急诊科查房内容病史介绍疾病相关知识介绍1护理诊断、措施2病史演变过47查房重点复习感染性休克相关知识相关护理诊断及护理措施该患者病情观察的重点查房重点复习感染性休克相关知识相关护理诊断及护理措施该患者病48入院时护理评估主诉：纳差2月，再发8天，意识不清3天查体：T36.5℃，P134次/分，R25次/分，血压依靠升压药维持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、口腔可见新鲜血性分泌物，右眼玻璃体浑浊，左侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。双下肢萎缩，全身低垂部位重度指陷性水肿。四肢肌力不配合，腱反射弱，双侧巴氏征可疑阳性。。入院时护理评估主诉：纳差2月，再发8天，意识不清3天49实验室检查辅助检查：（2015.09.07获嘉县人民医院）头部CT提示老年性脑萎缩，双侧额顶叶脑白质脱髓鞘。胸部CT：提示肺部有感染，支气管炎，双侧胸膜增厚。动脉血气分析：pH：7.316;pCO2：25.2mmHg;pO2：90.7mmHg;K+2.4mmol/L;Na+：139mmol/L;Cl-：118mmol/L标准碳酸氢盐：14.7mmol/L;ABE：-12.3mmol/L。9月10日02:30血常规：白细胞26.8010^9/L;中性粒细胞百分比86.50%;*红细胞2.9410^12/L;*血红蛋白96.0g/L;*血小板2210^9/L,血生化：K+2.75mmol/L，钙1.54mmol/L其中血小板、血钾、血钙危急值。实验室检查509月10日09:55辅助检查：N端脑钠肽6500.00pg/ml;*白细胞26.8010^9/L;凝血酶原时间15.20S;中性粒细胞数23.1810^9/L;凝血酶时间28.40S;尿素15.2mmol/L;嗜酸性粒细胞百分比0.10%;*尿酸141umol/L;*红细胞2.9410^12/L;*血红蛋白96.0g/L;二氧化碳16.0mmol/L;*红细胞压积0.29L/L;钾2.75mmol/L;*氯114mmol/L;*钙1.54mmol/L;*血小板2210^9/L患者血小板钾等报危急值。9月17日，血小板2410^9/L9月18日，血小板1510^9/L9月10日09:55辅助检查：N端脑钠肽6500.00p51

初步诊断：感染性休克，肺部感染治疗措施：1.特级护理，禁食，持续心电监护，血氧饱和度监测，吸氧；2.积极完善相关检查；3.建立静脉通道，液体复苏。2.抗感染、醒脑、抑酸、保肝等综合治疗。3.书面告病危，争取家属配合治疗。4.加强吸痰护理，勤翻身、叩背，促进排痰。5.必要时气管插管，机械通气。

初步诊断：感染性休克，肺部感染治疗措施：1.特级护理，禁食52

补液实验补液实验53知识回顾1、休克、休克的分类2、感染性休克3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症知识回顾知识回顾知识回顾54知识回顾定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。

知识回顾55休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性56感染性休克定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。临床表现感染的表现+组织灌注不足的表现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低我是主要病因哦感染性休克定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障57多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。尿量少于30ml/h。病人可出现代谢性酸中毒的症状。可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、58实验室检查三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。

生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。

影像学检查、血流动力学监测实验室检查三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细59常见原因感染性休克绞窄性肠梗阻急性梗阻性化脓性胆管炎气性坏疽大面积烧伤腹腔脓肿化脓性肾盂脓肿急性腹膜炎肛周脓肿急性重症胰腺炎常见原因感染性休克绞窄性急性梗阻性气性坏疽大面积烧伤腹腔脓肿60感染性休克并发症：1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱

3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压6、凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾向。感染性休克并发症：61术前护理难点

护理措施难以分清主次，顺序颠倒

观察病情不够细致，延误治疗最佳时机。术前护理难点护理措施观察病情不够细致，62护理诊断有出血的危险气体交换受损清理呼吸道无效体温过高组织灌注不足首优问题水电解质紊乱护理诊断有出血的危险气体交换受损清理呼吸道无效体温过高组织灌63护理诊断知识缺乏睡眠形态改变舒适的改变语言沟通障碍营养失调中优问题有皮肤受损的危险护理诊断知识缺乏睡眠形态改变舒适的改变语言沟通障碍营养失调中64有皮肤完整性受损及意外受伤的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关疼痛与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关水电解质酸碱平衡紊乱与感染、休克有关有感染的危险与腹腔内大量渗出液有关气体交换受损与微循环障碍、缺氧有关组织灌注不足与腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关针对此患者护理诊断排序有皮肤完整性受损及意外受伤的危险与微循环障碍、烦躁65

（一）组织灌注不足护理目标：病人能维持充足的体液容量护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3．观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察。首优护理措施

（一）组织灌注不足护理目标：病人能维持充足的体液容量首优护66（二）气体交换受损

护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围

护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3.心理护理4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。（二）气体交换受损67（三）有感染的危险--与疾病本身有关

目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。根本措施（三）有感染的危险--与疾病本身有关

目标：控制感染源继续蔓68（四）水电解质平衡紊乱

护理目标：生化指标正常措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护2、遵医嘱监测血电解质及血气变化

3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡4、纠正酸碱失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。（四）水电解质平衡紊乱

69（五）疼痛

护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。3.做各项操作时动作应轻柔。4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。（五）疼痛

护理目标：患者腹痛逐渐好转70

护理目标：患者未发生相关危险护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。3.加用气垫床。4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。5.加强营养支持，进行肠内外营养。6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险

护理目标：患者未发生相关危险（六）有受伤和皮肤完整性受损的71

谢谢

72规范教学查房细则

规范教学查房细则73

3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：

（1）教学查房（至少每2周1次）

（2）小讲课（至少每2周1次）

（3）疑难病例讨论

（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；

小讲课不符合要求，扣3分；

无疑难病例讨论，扣2分；

病历与操作未完成，扣2分；

有一个专业出现上述情况即扣分考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名带教师资的考核成绩＜80分：

不得分3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动74

及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。

教学查房的目的及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识75

对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。重点：疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的综合治疗

归纳式教学查房对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师76