无创通气设备课件

1大纲*无创呼吸机的种类*无创呼吸治疗的目的与指征*病人的选择*无创呼吸机的选择*无创的初始设置*无创的并发症和其他1大纲2定义在上呼吸道应用正压以增加肺泡通气不需要建立人工气道的呼吸机与侵入性正压通气（于气管插管）不同的是无创通气通过鼻导管或者面罩通气2定义3一.无创呼吸机的种类1.间歇腹压通气机（IAPV）2.震动床3.负压通气机4.正压通气机3一.无创呼吸机的种类4间歇腹压通气机（IAPV）*发明于1930年代，又叫pneumobelt*原理:有一个带状围绕腹部的橡胶囊完成通气，当其膨胀时，压迫腹部使膈肌向胸腔上抬，完成呼气，然后橡胶囊收缩膈肌与胸廓下移完成吸气*必须要保持一个>=30度角的坐位4间歇腹压通气机（IAPV）5*“依靠呼吸支持的病人长期呼吸支持应用IAPV是有效和安全的”*一些需要长期呼吸支持的病人（特别是坐轮椅的人）常选择IAPV5*“依靠呼吸支持的病人长期呼吸支持应用IAPV是有效和安全62.震动床*原理:与IAPV的原理是一样的，但是它用一个震动的床替代了橡胶囊，病人处于一个特定的垂头仰卧位再翻转帮助呼吸*这个机器用于1950年代负压通气撤机的病人和脊髓灰质炎后期需要长期通气支持的病人62.震动床73.负压通气机*通过提供一个环绕胸廓的负压来进行呼吸支持*原理:负压使胸廓抬起完成吸气，负压释放时通过病人肺部弹性回缩完成呼气*第一个电动的负压呼吸机叫铁肺,它将病人身体除了头和颈部以外的地方用一个铁腔包围73.负压通气机8*在1920年代到1960年代，类似的机器被广泛应用于脊髓灰质炎流行时候*“护胸甲”它只包围病人胸部边缘用橡胶封口*负压通气机在1960年之后因侵入性正压通气的生存率明显上升和ICU的发展逐渐少用8*在1920年代到1960年代，类似的机器被广泛应用于脊髓99104.正压通气机*1780年，第一个应用NPPV的例子是用一个有储气袋的面罩代替口对口呼吸进行复苏*广泛应用是在1947年临床间歇正压通气（IPPV）的应用IPPV被广泛用于每天几次每次10-15分钟的气溶胶药物吸入治疗104.正压通气机11*在1980年代中叶，IPPV的应用有所下降在这段时间里，鼻罩通气的CPAP被认为是治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的一个好的方法鼻罩结合正压通气也成为帮助一些神经肌肉疾病病人夜间缓解呼吸疲劳的一个好方法*在1989年。NPPV成功的对8-10个呼吸衰竭的病人提供了有效的呼吸支持从那时开始，无创呼吸治疗开始迅速的发展起来11*在1980年代中叶，IPPV的应用有所下降121213二.目的与指征*急性病（如在ICU，急救室等）:防止并发症,缓解症状,增加通气,减少病人痛苦等*慢性病:缓解通气不足症状,提高生命质量,降低死亡率13二.目的与指征141.急性病情*COPD*哮喘*急性心源性肺水肿*社区获得性肺炎（CAP）*低血氧性呼衰*其他141.急性病情15*在撤机的过程中对选择有创的PSV还是选择NPPV有对比显示PSV能提供更强大的呼吸支持，但NPPV有无创的优点*无创要成功必须符合一定条件，比如病人配合，上气道开放，有效清除气道分泌物等*病人重插管困难的情况下最好不要很快拔管使用NPPV,病人在不重插管的情况下有提高生存率和减少并发症等优点*在用NPPV之前首先要确定病人的呼吸衰竭是可逆的，病人条件符合15*在撤机的过程中对选择有创的PSV还是选择NPPV有对比162.慢性病情*限制性胸阔疾病*COPD*夜间低通气(OSAS)162.慢性病情17三.病人的选择1.急性病人的选择与成功的标志1)选择2)成功标志17三.病人的选择18急性病人选择指征*辅助呼吸肌运动*矛盾呼吸*呼吸频率>25次/分*呼吸暂停*PaCO2>45mmHg,pH<7.35*PaO2/FiO2<20018急性病人选择指征19排除指征*呼吸暂停*血流动力学不稳定*病人不配合*面部创伤和烧伤*高误吸率*分泌物过多*影响送气的解剖异常19排除指征*高误吸率20成功标志*最小漏气*病情严重度降低*呼吸酸中毒(PaCO2>45mmHg但<92mmHg)*pH<7.35但>7.22*在30分钟到2小时换气改善*呼吸频率和心率改善20成功标志*在30分钟到2小时换气改善21排除标准:同急性病人.*经济条件差*需要长期呼吸支持*分泌物过多*不合作*高误吸*影响送气的解剖异常21排除标准:同急性病人.22四.无创器材的使用1.病人接口2.通气机的选择22四.无创器材的使用231.病人接口*种类:面罩,鼻罩和口罩是病人最常用的接口它们提供了从机器环路到病人气道的一个送气通路.*鼻罩和鼻面罩是急性病情常用的装置.*在幽居恐怖症的病人中鼻罩比面罩更好.*面罩的优点是不容易漏气*口罩曾用于IPPB的通气模式但是现在少用231.病人接口241)鼻罩*通常是三角形的覆盖在鼻外周,其体部是用干净的硬塑料制作的,在其靠近鼻的底部有一圈缓冲垫.*缓冲垫的材料是软塑料或者是充满硅胶或者气体的塑料气囊,用一跟带子和头部连接.注意不要连接太紧有可能造成压迫性坏死.可以允许有小的漏气.241)鼻罩25*在鼻罩末端的泡沫桥是用来防止缓冲垫压迫鼻梁的,用一个适合的泡沫桥可以达到良好密封作用*鼻罩必须好好选择已达到和病人面部相配.*鼻罩选择:测量器可以帮助选择25*在鼻罩末端的泡沫桥是用来防止缓冲垫压迫鼻梁的,用一个2626272728*鼻罩的缺点:容易漏气(特别是习惯用嘴呼吸的病人)*鼻罩的改进:为了增加病人舒适性以更好的配合,有出现了迷你鼻罩(像个楔子只覆盖鼻子末端)，鼻枕和鼻耙子(一个圆的软的充气垫正好和鼻孔大小相符合)28*鼻罩的缺点:容易漏气(特别是习惯用嘴呼吸的病人)29

鼻枕和口罩29鼻枕和口罩30頭套或固定帶海綿狀的墊子下巴托帶面罩墊30頭套或固定帶海綿狀的墊子下巴托帶面罩墊312)鼻面罩*椭圆型的用干净硬塑料制作,必须覆盖整个口鼻(上至鼻梁下至下唇)，面罩的大小也是非常重要的.*系带子的时候不要将眼部遮挡，更不要太紧*缺点:鼻面罩增加了死腔量、误吸几率、

幽居恐怖症鼻面罩也一样有分泌物,吃饭交流的影响312)鼻面罩32323333343435*改进的面罩:有快速释放带有助于病人呕吐时不窒息,送气活瓣可在呼吸机不供气时候防止窒息.*最新的是一个全面部的面罩,它覆盖病人整个面部,在急救时候可以不用考虑选择型号的问题,而且不会造成眼部损伤,透明适用于幽闭症病人35*改进的面罩:有快速释放带有助于病人呕吐时不窒息,送气活3636373738

良好非侵入性呼吸器面罩的特性1.低死腔2.材质透明3.

重量轻4.容易固定5.

较低的脸部压力且适当的密闭6.

单次使用或容易清洁7.

不刺激皮肤(无过敏性)8.

价格不贵38良好非侵入性呼吸器面罩的特性392.通气机的选择1)无创呼吸机2)重症监护呼吸机3)便携容量呼吸机392.通气机的选择404041无创呼吸机*电动增压机从动,微机控制,单回路

*对病人接口提供持续气流.机器需要一个小的漏气以正常工作*优点:有触发功能和小中量漏气补偿功能.压力和流速都适度,通过微机处理控制送气*病人和通气机的阻力都应该尽量小便于呼吸机快速感觉压力和流速变化,用内面光滑的管道连接病人与机器能很好的减小阻力41无创呼吸机424243*在急性病情中帮助一些可能需要插管的病人做无创通气.需要注意设置参数必须可达到:●强制频率大于30次/分●IPAP>30cmH2O●EPAP>15cmH2O●吸气流速在20cmH2O时至少60L/min●FiO2:0.21-0.50●最小无效腔量antiasphyxiacapabilities

43*在急性病情中帮助一些可能需要插管的病人做无创通气.需要44*报警:通气机需要具有环路脱落,气体不足,电源不足等报警装置*FiO2很少是持续的因为有不同的供气水平和通气管路的漏气,在缺氧型呼衰病人很难获得FiO2高于0.5*生产介绍要应该要咨询大约的FiO2范围和最大水平氧流量限制.应该注意低基线压力的水平,低的基线压力设置有可能造成一个有影响的CO2重复呼吸44*报警:通气机需要具有环路脱落,气体不足,电源不足等报警45*防止CO2重复呼吸的的非重复吸入活瓣,但是有可能会增大呼气阻力.可能增大呼气做功和高的基线压力高基线压力会减少CO2重复呼吸*有资料显示在5cmH2O的压力下无创呼吸机和机械通气呼吸机在呼吸功和气体交换的作用相似45*防止CO2重复呼吸的的非重复吸入活瓣,但是有可能会增大46*主要模式●CPAP●自主模式(压力辅助)●时间模式(压力限制,时间循环)46*主要模式47●CPAP⊕一个在基线压力之上的自主呼吸(基线压力高于大气压力)⊕在病人吸气时可以不用另外增加压力来减轻呼吸功.●在自主模式和时间模式下,在呼气末的基线压力被称为EPAP,在呼吸时上升的压力叫IPAP.这个压力的上升是病人触发的,IPAP常为压力限制和流速时间循环47●CPAP48*很少有无创呼吸机有监测和FiO2控制参数和模式选择*混合器可以用来混合空气以达到需要的氧气水平*最新的模式中还有容积限制*平板也支持其他技术和模式,不过要通过专业软件48*很少有无创呼吸机有监测和FiO2控制参数和模式选择494950便携容量呼吸机*一般都为电动微机控制*可用于交流或者直流电源*直流电源可以是内部或者外部电池,提供电量可以维持一个小时,可以用来在断电时候维持*单循环通气机和一个呼气活瓣,可以防止CO2重呼吸50便携容量呼吸机51*只有压力触发模式*送气流量是正玄波可以防止送气时对病人接口处冲击太大,特别是开始送气的时候*用于慢性病情需要长时间呼吸支持,比如有胸廓畸形或者是肥胖病人51*只有压力触发模式52湿化●在CPAP治疗中,增加的气道阻力和鼻部充血是很常见的问题,通过湿化加温吸入气体可以改善●注意在墙壁上的湿化瓶并不能达到理想湿化效果,必须使用加温湿化器!52湿化53

通气同时保证充分液体供应*气道湿化一般不能立杆见影!*补液量应该偏大,应该并重胶体(维持胶渗压,避免气道水肿),超出尿量很多*液体入量>出量*最好选择静脉补液53通气同时保证充分液体供应54HealthdyneQuantumPSV54HealthdyneQuantumPSV55KnightStar32055KnightStar32056KnightStar33556KnightStar33557BiPAPS/T-D57BiPAPS/T-D58

Table19-4非侵入性机械换气辅助呼吸器的设备比较

QauntumPSVKnightStar320KnightStar335BiPAPS/T-DBiPAPS/T-D30特殊性

吸气正压气道压力IPAP(cmH2O)2-303-203-354-204-30

吐气正压气道压力EPAP(cmH2O)2-253-203-204-204-30

吸入氧气浓度由外加入由外加入由外加入由外加入由外加入

辅助模式是否是是是

回复设定呼吸次数（每分钟）4-406-203-304-304-30

漏气補償是是是是是

可调整式灵敏度否是是否否

斜率/延缓否是是否否

最大流速(公升/分钟)180110130180180

可调整式上升时间是否否否否58Table19-4非侵入性机械换气辅助呼吸器的设备比59

Table19-4非侵入性机械换气辅助呼吸器的设备比较

QauntumPSVKnightStar320KnightStar335BiPAPS/T-DBiPAPS/T-D30

IPAP/EPAP(cmH2O)是否是是是

潮气容积(TV)是否是是是

呼吸次数是否是否否

吸吐气比例是否是否否

估计漏气值否否是是是

最高吸气流量是否是否否

高/低压力警报否否否是是

Apnea警报否否是否否电力停止警报是否否是是

脱落/不能使用是否是是是59Table19-4非侵入性机械换气辅助呼吸器的设备比60五.无创的初始设置*在设置前先选择好合适的面罩和呼吸机。*病人需坐在一个有三十度角的床或者椅子上，在将面罩置于病人前先调整好参数。*初始压力或容积应该在病人触发模式中稍微低60五.无创的初始设置611.初始参数设置1).根据病人病情严重程度选择一个可以监测的适合位置2).病人应保持成大于30度角3).选择合适的呼吸机和面罩4).开启呼吸机5).连接呼吸机与病人接口611.初始参数设置626).根据选择的呼吸机选择合适参数*NPPV：自主呼吸模式IPAP8-12cmH2O，EPAP3-5cmH2O，后备频率8次/分*重症看护呼吸机：PSV模式5-8cmH2O，PEEP:0-5cmH2O，流量触发2-5L/min*AC模式潮气量10ml/kg流量60L/min，频率10次/分，PEEP:0-5cmH2O。流量触发2-5L/min626).根据选择的呼吸机选择合适参数637).完成初始设置后，鼓励病人握住面罩通气直至头带固定8).调整FiO2和吸入流量保持SpO2>90%9).在病人适应以后，增加吸气压力或者潮气量直至吸气潮气量到5-7ml/kg或者是呼吸困难症状得到缓解10).检查漏气，调整合适的松紧11).在1小时内做动脉血气分析637).完成初始设置后，鼓励病人握住面罩通气直至头带固定64无创呼吸机的调整表64无创呼吸机的调整表65设置调整理想结果IPAP上升增加潮气量：增加通气,

降低PaCO2

下降降低潮气量：减少通气升高PaCO2EPAP上升增加FRC，增加PaO2，减少潮气量，在内源性PEEP存在的情况下增加同步性下降减少FRC，减少PaO2，增加潮气量，在EPAP小于

4cmH2O情况下可能有CO2

重复呼吸65设置调整理想结果66设置调整理想结果FiO2

上升增加PaO2，过高的流量可能有鼻或者口部的干燥下降降低PaO2频率控制上升在时间模式里增加分钟通气量，降低PaCO2

下降在时间模式里降低分钟通气量，增加PaCO2频率控制一般用在自主呼吸模式下，一般8-10次/分且不改变66设置调整理想结果672.监测*临床工作者要注意病人漏气，辅助呼吸肌肉运动，人机协调，舒适感，生命体征和通气的改善*在急性病情中，呼吸心跳频率和通气应该在30分钟到2个小时中得到改善*如果生命体征和血气,在30分钟内恶化考虑尽快插管*病情的严重性是监测时间长短的指标、，一般一致认为在急性低氧血症，病情恶化包括呼吸停止和持续酸中毒等都需要长时间监测672.监测68*在慢性病情下气体交换的改善可能要在几个星期或者几个月之后决定于使用的配合性和坚持时间*临床工作者应该注意随访慢性疾病家庭治疗的效果，应该了解病人的配合性症状和体征，睡眠质量等68*在慢性病情下气体交换的改善可能要在几个星期或者几个月之693.定位*急性病人最开始治疗在急症室等地方，但开始实施NPPV后应该转移到相应的ICU等有监护设施和专业人员的地方以防止病情恶化插管*只有一种情况例外：在COPD病人pH>7.30时候可以在普通病房治疗，一致有意见认为实施NPPV最好是一对一的形式693.定位704.撤机没有一个具体的标准，在高的压力和流量下病人病情稳定就可以降低压力等参数，病人吸气压力降低，使用NPPV时间缩短可以考虑撤离704.撤机71副作用发生频率(%)对策面罩相关的不舒适30-50检查是否合适，调整带子松紧，更换新的型号面部皮肤红斑20-34松带子，提供人造皮肤幽闭症5-10用小面罩，给予镇静剂鼻梁部溃烂5-10松带子，提供人造皮肤，更换面罩疹子5-10给予局部甾族化合物或者抗生素六.无创的并发症71副作用发生频率(%)72副作用发生频率对策气压和流速相关的鼻充血20-50给予鼻部甾族化合物和减轻充血药物和抗组胺药静脉窦或者耳疼痛

10-30适当减低压力口鼻干燥10-20盐溶液和润滑液湿化，降低漏气眼刺激10-20检查面罩是否合适，重系带子72副作用发生频率73副作用发生频率对策胃胀气5-10给予西甲硅油，如果病人能忍受降低压力漏气80-100鼓励病人用嘴呼吸，用细带子，尽量使用口鼻罩，适当减低压力73副作用发生频率74副作用发生频率对策主要并发症吸入性肺炎<5选择合适病人低血压〈5降低膨胀压力气胸〈5停止通气，降低气道压力，严重的可以胸腔闭式引流74副作用发生频率752.NPPV的时间和花费有调查显示NPPV和气管插管在开始一段时间内（8H）花费和时间相差不多，但之后可明显减低时间和花费，而且对于工作人员的消耗也明显减少752.NPPV的时间和花费76常见的NPPV呼吸机1.伟康BiPAP2.PB系列:KINGSTAR33076常见的NPPV呼吸机771.BILEVEL模式:1)S/T2)CPAP1)S/T*监测:f,P,Vt*设置:IPAP,EPAP,I/E,ISENSE,ESENSE771.BILEVEL782)CPAP*监测:P,L*设置:CPAP*报警:V/LEAK,RAMP,DELAY,START,MASK782)CPAP792.KINGSTAR330模式:1)CPAP2)I/E3)A/C792.KINGSTAR330801)CPAP*监测:P,L*设置:CPAP*报警:V/LEAK,RAMP,DELAY,START,MASK2)I/E*监测:f,P,Vt,D/L*设置:IPAP,EPAP,ISENSE,ESENSE,RISE*报警:VOL,LEAK3)A/C*监测:f,P,Vt*设置:IPAP,EPAP,I/E,ISENSE,ESENSE,BACKUPf

801)CPAP机型介绍81机型介绍8182828383BiPAP®呼吸机的工作原理BiPAP®呼吸机的工作原理BiPAP®呼吸机结构模式图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放BiPAP®呼吸机结构模式图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)BiPAP®：双水平气道内正压(PSV+PEEP)Bi-levelPositiveAirwayPressureBiPAP®：双水平气道内正压(PSV+PEEP)Bi-le支持压力与潮气量7508501000PS=+6PS=+12PS=+9Bi-levelPositiveAirwayPressure支持压力与潮气量750病人吸气努力与潮气量Bi-levelPositiveAirwayPressure病人吸气努力与潮气量Bi-levelPositiveAi使用BiPAP®呼吸机时潮气量病人努力+支持压力（PS）—

弹性阻力—气道阻力

VTEffort+PS-Rels-Rres使用BiPAP®呼吸机时潮气量病人努力+支持压力BiPAP®与BIPAP的区别PTIPAPEPAPP2PTP1T1T2BiPAP®BIPAPBiPAP®与BIPAP的区别PTIPAPEPAPP2PTPBiPAP呼吸机:迄今最先进的无创呼吸机BiPAP呼吸机:迄今最先进的无创呼吸机BiPAP呼吸机的有创应用有自主呼吸的病人——！无自主呼吸的病人——Vision、Synchrony、S/T-D30BiPAP呼吸机的有创应用有自主呼吸的病人——！无创通气的技术要求持续气流且可根据病人吸气需求自动调节自动漏气监测与补偿完美的同步智能触发控制系统无创通气的技术要求持续气流且可根据病人吸气需求自动调节病人每次呼吸努力程度变化很大时因为：

予设的固定灵敏度值无法在下列情况下与病人保持完美同步因为：在以下情况保持呼吸机与病人呼吸同步是非常困难的病人的呼吸节律频繁变化时病人日间和夜间通气状况不同时出现非预料之内的漏气不断增大的管道漏气为什么无创通气时需要

性能特别优越的触发控制系统?病人每次呼吸努力程度变化很大时因为：因为：病人的呼吸节律频

Auto-TrakTM

智能灵敏度控制系统无创通气设备课件BiPAP呼吸机的Auto-trak功能1-

漏气补偿容量调节流速调节2–触发灵敏度控制根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节触发灵敏度

可变触发阈值

(EPAPtoIPAP)-容量触发（VolumeTrigger）-图形触发（ShapeSignal）可变撤换阈值(IPAPtoEPAP)-同步呼气阈值(SET)

图形信号（ShapeSignal）Bi-levelPositiveAirwayPressureBiPAP呼吸机的Auto-trak功能1-漏气补偿2根据漏气量调整基线新基线新基线基线不变VINSVEXPVINSVEXPVINSVEXP漏气补偿机制：容量监测与流速调节根据漏气量调整新基线新基线基线不变VINS图形触发（ShapeTrigger）EPAP在曲线交叉点向EPAP切换益处：发现病人呼吸流速的快速变化IPAP图形信号曲线在曲线交叉点向IPAP触发病人呼吸流速图形触发（ShapeTrigger）EPAP在曲线交叉点益SET气流益处：

可监测到呼气延迟中，病人气流的逐渐变化.同步呼气阈值：SETSET气流益处：同步呼气阈值：SET气流信号容量触发=6cc益处

可确认气流变化是由于病人自主呼吸引起的避免伪差EPAP->IPAP容量触发气流信号容量触发=6cc益处EPAP->IPABiPAP®呼吸机临床使用效果漏气情况下，保持压力稳定智能灵敏度保持完美同步肺泡通气量有效提高明显降低呼吸功耗！患者非常舒服！！最佳的临床疗效BiPAP®呼吸机临床使用效果漏气情况下，智能灵敏度保持完美无创通气的临床应用——适应证与禁忌证无创通气的临床应用——基本概念

吸气努力与流速/容量的关系病人吸气努力流速/容量正常病理ABC早期介入无创通气垂危传统上机时机基本概念病人吸气努力流速/容量正常病理ABC早期介入无创通气BiPAP®呼吸机操作技巧BiPAP®呼吸机操作技巧BiPAP®呼吸机的工作模式S：同步模式S/T：同步/压力控制T：时间切换的压力控制CPAP：持续气道内正压PAV：成比例辅助通气BiPAP®呼吸机的工作模式S：同步模式充分了解和熟悉机器了解和熟悉机器原理及操作科室无创通气治疗预案强烈建议医务人员亲自体会充分了解和熟悉机器了解和熟悉机器原理及操作正确选择病人早期发现患者辅助通气的潜在需求掌握BiPAP®呼吸机的早期上机指征神志清楚，能够配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流动力学稳定正确选择病人早期发现患者辅助通气的潜在需求上机指征中等程度的呼吸困难动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动

PH<7.35，PaCO2>45mmHgSpO2＜90%呼吸频率25/min成功应用BiPAP®呼吸机的重要因素正确的介入时机——早期使用Bi-levelPositiveAirwayPressure上机指征成功应用BiPAP®呼吸机的重要因素Bi-level耐心的病人辅导15~30分钟！耐心的病人辅导15~30分钟！帮助患者尽快习惯鼻面罩通气

选择合适鼻罩

避免佩戴过紧消除不良心理因素

恐惧紧张社会心理因素解释漏气口的作用成功应用BiPAP®呼吸机的重要因素耐心的病人辅导——15~30分钟Bi-levelPositiveAirwayPressure成功应用BiPAP®呼吸机的重要因素Bi-levelPosBiPAP®呼吸机与病人的连接Bi-levelPositiveAirwayPressureBiPAP®呼吸机与病人的连接Bi-levelPositi鼻罩的选择与佩戴鼻罩的构造鼻罩主体旋转接头漏气接头头带鼻罩的选择与佩戴鼻罩的构造豪华型硅胶鼻罩ContourDeluxe凝硅胶鼻梁垫双层硅胶膜内置漏气口特点：质量轻不压迫鼻梁罩壁柔软，密闭性好自带漏气口好处：密封好避免鼻梁皮肤磨损不必佩戴过紧豪华型硅胶鼻罩ContourDeluxe凝硅胶鼻梁垫双层硅可塑形硅胶鼻罩ProfileLite罩壁非常柔软质量轻可记忆病人面部形状可塑形硅胶鼻罩ProfileLite罩壁非常柔软迷你型硅胶鼻罩Simplicity

体积最小

重量最轻不压迫鼻梁

无漏气刺激眼睛

无型号之分

优质硅胶

自带漏气口，无需另接漏气接头迷你型硅胶鼻罩Simplicity体积最小口鼻面罩FullFaceMask口鼻面罩FullFaceMask全面罩TotalFaceMask全面罩TotalFaceMask鼻面罩的佩戴方法鼻梁顶端鼻翼两侧鼻翼两侧鼻尖下方鼻面罩的佩戴方法鼻梁顶端鼻翼两侧鼻翼两侧鼻尖下方利用量鼻器利用量鼻器头带固定方法头带固定方法小儿鼻罩国内报道：最小6个月。盛锦云主任，苏州儿童医院。小儿鼻罩国内报道：最小6个月。盛锦云主任，苏州儿童医院。

最常用通气模式：S/TIPAP：6cmH2O>=10cmH2OEPAP：4cmH2O临床需要

BPM：较自主呼吸慢2-4次/分

IPAP%：33%

压力报警限的设定：IPAP±2~3cmH2O

吸入氧流量：根据临床需要治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整，稳定期治疗压力相对恒定Bi-levelPositiveAirwayPressure成功应用BiPAP呼吸机的重要因素合理调整治疗参数最常用通气模式：S/TBi-levelPositive

患者舒适

临床稳定＞6hrs

撤机单纯吸氧

或

逐渐将PS

减至5cmH2OBiPAP®呼吸机的撤离患者舒适BiPAP®呼吸机的撤离BiPAP®呼吸机使用过程中

常见问题的解决BiPAP®呼吸机使用过程中

常见问题的解决呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显BiPAP®呼吸机使用中常见问题及解决Bi-levelPositiveAirwayPressure呼吸困难症状加重BiPAP®呼吸机使用中常见问题及解决Bi-呼吸困难症状加重的常见原因精神紧张恐惧EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素解决方法：

加强病人辅导和训练仔细查体排除禁忌证适当调整呼吸机参数Bi-levelPositiveAirwayPressure呼吸困难症状加重的常见原因精神紧张解决方法：加强病人辅同步不良的常见原因

患者精神紧张漏气过大机器故障同步不良的常见原因患者精神紧张EPAP？氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？治疗时间？其它措施？低氧血症改善不明显的常见原因解决方法：

适当提高EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP

提高吸入氧流量延长治疗时间调整其它治疗措施Bi-levelPositiveAirwayPressureEPAP？低氧血症改善不明显的常见原因解决方法：Bi-lev47.881.447.880.351.751.747.350.636.337.435.234.130060030060010/515/510lpmO24lpmO22lpmO2潮气量IPAP/EPAP吸入氧流量与病人吸入氧浓度的关系注：给氧位置在鼻罩处47.851.736.330010/510lpmO24lpm支持压力？漏气量？EPAP？合并OSA，夜间EPAP水平？分泌物？其它治疗？治疗时间？CO2潴留改善不明显的常见原因解决方法：增大压差适当增大漏气量：

打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩

IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP，抵消PEEPi陈氏面罩调整其它治疗支持压力？CO2潴留改善不明显的常见原因解决方法：增大压差UseofaccessoryrespiratorymuscleactivitytomaintainventilationUseofaccessoryrespiratorymEOGEMGggEEGSaO2(%)MaskPressureEMGdiaUpperairwayobstructionduringbilevelventilatorysupportEOGEMGggEEGSaO2(%)MaskEMGdiaUUpperairwayobstructionduringbilevelventilatorysupport-insufficientEPAPPassiveupperairwayobstructionduringNIV(insufficientEPAP)TcCO2SaO2UpperairwayobstructiondurinBiPAP呼吸机：临床适应证非常广泛使早期介入辅助通气和早期拔管成为现实使插管率和插管时间明显减少BiPAP通气模式是最受欢迎的的无创通气模式BiPAP呼吸机是性能最好的无创呼吸机新型BiPAP呼吸机，可进行有创通气BiPAP呼吸机：临床适应证非常广泛135

小结1.NPPV的定义2.NPPV的目标与指针3.NPPV病人的选择4.NPPV有创指标5.如何选择病人接口和通气机6.在急救时如何设置初始参数7.NPPV的主要并发症有那些135小136注意:AECOPD的NPPV治疗只能作为一个插管替代或者简易机械通气治疗2.有限制性胸阔疾病的病人在使用NPPV前必须有夜间低通气的症状3.在急性心源性肺水肿治疗中首选CPAP(10-12.5cmH2O)4.在急性呼吸衰竭应用NPPV前要了解指针136注意:1375.通气机及其模式通常根据病情和医护人员的熟悉程度来选择6.如果病人觉得口鼻干燥就要注意选择阻力小的湿化装置7.通气同时保证充分液体供应1375.通气机及其模式通常根据病情和医护人员的熟悉程度来选138问题1

一个低氧性呼衰的病人使用无创通气,自主呼吸模式下IPAP12cmH2O,EPAP5cmH2O,氧流量6L/min,病人闭嘴比较困难,PaO250mmHg,病人一直有叹气呼吸(呼吸暂停,呼吸频率30次/分,心率130次/分,发绀).而且病人有口鼻干燥.请问如何调整呼吸机?138问题1139解决:病人应尽快使用鼻面罩或者全面罩.鼻口干燥应该用一个低阻力的加热湿化器.可以升高氧流量,如果当流量升高到最高病人SpO2仍<90%,应该尽快选择有创或者加用附加装置提高氧浓度.139解决:140问题２.

一个不能插管的肿瘤病人用无创，机械通气机上用ＰＳＶ模式，吸气压力１０cmＨ２Ｏ．PEEP５cmＨ２Ｏ，流量触发２Ｌ／min，基线流量５Ｌ／min．有防止误吸的鼻胃管，但是管子有很大的漏气，造成病人吸气时间和呼吸机送气时间不一致，人机配合很差，问该如何处理？140问题２.141解决：因为人机配合不良的原因是管子的漏气，所以可以重新调节面罩在面罩和管子间用油纱布隔开封闭，或者是用压力触发代替流量触发防止漏气对机器的影响．还有方法就是用无创呼吸机代替机械通气呼吸机141解决：142问题３.

一个ＣＯＰＤ病人正使用全面罩无创呼吸支持．设置为：自主呼吸模式下ＩＰＡＰ１２cmＨ２Ｏ，ＥＰＡＰ２cmＨ２Ｏ，预设频率１０次／分．可以看见病人每次呼吸都没有触发．病人ＰaＣＯ２从７８下降到７５mmHg，呼吸窘迫并没有在３０分钟得到改善．应该怎么做？142问题３.143解决：触发和改善通气失败的原因应该是面罩密封不好的问题，造成一个大的漏气．可以重新调整面罩．调高触发参数还有可能是内源性ＰＥＥＰ和ＣＯ２重复呼吸的问题，可以调高ＥＰＡＰ到６－８cmＨ２Ｏ，但是有可能造成Ｖt的下降，所以要一同调高IPAP保证潮气量正常143解决：144

谢谢!144谢谢!145大纲*无创呼吸机的种类*无创呼吸治疗的目的与指征*病人的选择*无创呼吸机的选择*无创的初始设置*无创的并发症和其他1大纲146定义在上呼吸道应用正压以增加肺泡通气不需要建立人工气道的呼吸机与侵入性正压通气（于气管插管）不同的是无创通气通过鼻导管或者面罩通气2定义147一.无创呼吸机的种类1.间歇腹压通气机（IAPV）2.震动床3.负压通气机4.正压通气机3一.无创呼吸机的种类148间歇腹压通气机（IAPV）*发明于1930年代，又叫pneumobelt*原理:有一个带状围绕腹部的橡胶囊完成通气，当其膨胀时，压迫腹部使膈肌向胸腔上抬，完成呼气，然后橡胶囊收缩膈肌与胸廓下移完成吸气*必须要保持一个>=30度角的坐位4间歇腹压通气机（IAPV）149*“依靠呼吸支持的病人长期呼吸支持应用IAPV是有效和安全的”*一些需要长期呼吸支持的病人（特别是坐轮椅的人）常选择IAPV5*“依靠呼吸支持的病人长期呼吸支持应用IAPV是有效和安全1502.震动床*原理:与IAPV的原理是一样的，但是它用一个震动的床替代了橡胶囊，病人处于一个特定的垂头仰卧位再翻转帮助呼吸*这个机器用于1950年代负压通气撤机的病人和脊髓灰质炎后期需要长期通气支持的病人62.震动床1513.负压通气机*通过提供一个环绕胸廓的负压来进行呼吸支持*原理:负压使胸廓抬起完成吸气，负压释放时通过病人肺部弹性回缩完成呼气*第一个电动的负压呼吸机叫铁肺,它将病人身体除了头和颈部以外的地方用一个铁腔包围73.负压通气机152*在1920年代到1960年代，类似的机器被广泛应用于脊髓灰质炎流行时候*“护胸甲”它只包围病人胸部边缘用橡胶封口*负压通气机在1960年之后因侵入性正压通气的生存率明显上升和ICU的发展逐渐少用8*在1920年代到1960年代，类似的机器被广泛应用于脊髓15391544.正压通气机*1780年，第一个应用NPPV的例子是用一个有储气袋的面罩代替口对口呼吸进行复苏*广泛应用是在1947年临床间歇正压通气（IPPV）的应用IPPV被广泛用于每天几次每次10-15分钟的气溶胶药物吸入治疗104.正压通气机155*在1980年代中叶，IPPV的应用有所下降在这段时间里，鼻罩通气的CPAP被认为是治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的一个好的方法鼻罩结合正压通气也成为帮助一些神经肌肉疾病病人夜间缓解呼吸疲劳的一个好方法*在1989年。NPPV成功的对8-10个呼吸衰竭的病人提供了有效的呼吸支持从那时开始，无创呼吸治疗开始迅速的发展起来11*在1980年代中叶，IPPV的应用有所下降15612157二.目的与指征*急性病（如在ICU，急救室等）:防止并发症,缓解症状,增加通气,减少病人痛苦等*慢性病:缓解通气不足症状,提高生命质量,降低死亡率13二.目的与指征1581.急性病情*COPD*哮喘*急性心源性肺水肿*社区获得性肺炎（CAP）*低血氧性呼衰*其他141.急性病情159*在撤机的过程中对选择有创的PSV还是选择NPPV有对比显示PSV能提供更强大的呼吸支持，但NPPV有无创的优点*无创要成功必须符合一定条件，比如病人配合，上气道开放，有效清除气道分泌物等*病人重插管困难的情况下最好不要很快拔管使用NPPV,病人在不重插管的情况下有提高生存率和减少并发症等优点*在用NPPV之前首先要确定病人的呼吸衰竭是可逆的，病人条件符合15*在撤机的过程中对选择有创的PSV还是选择NPPV有对比1602.慢性病情*限制性胸阔疾病*COPD*夜间低通气(OSAS)162.慢性病情161三.病人的选择1.急性病人的选择与成功的标志1)选择2)成功标志17三.病人的选择162急性病人选择指征*辅助呼吸肌运动*矛盾呼吸*呼吸频率>25次/分*呼吸暂停*PaCO2>45mmHg,pH<7.35*PaO2/FiO2<20018急性病人选择指征163排除指征*呼吸暂停*血流动力学不稳定*病人不配合*面部创伤和烧伤*高误吸率*分泌物过多*影响送气的解剖异常19排除指征*高误吸率164成功标志*最小漏气*病情严重度降低*呼吸酸中毒(PaCO2>45mmHg但<92mmHg)*pH<7.35但>7.22*在30分钟到2小时换气改善*呼吸频率和心率改善20成功标志*在30分钟到2小时换气改善165排除标准:同急性病人.*经济条件差*需要长期呼吸支持*分泌物过多*不合作*高误吸*影响送气的解剖异常21排除标准:同急性病人.166四.无创器材的使用1.病人接口2.通气机的选择22四.无创器材的使用1671.病人接口*种类:面罩,鼻罩和口罩是病人最常用的接口它们提供了从机器环路到病人气道的一个送气通路.*鼻罩和鼻面罩是急性病情常用的装置.*在幽居恐怖症的病人中鼻罩比面罩更好.*面罩的优点是不容易漏气*口罩曾用于IPPB的通气模式但是现在少用231.病人接口1681)鼻罩*通常是三角形的覆盖在鼻外周,其体部是用干净的硬塑料制作的,在其靠近鼻的底部有一圈缓冲垫.*缓冲垫的材料是软塑料或者是充满硅胶或者气体的塑料气囊,用一跟带子和头部连接.注意不要连接太紧有可能造成压迫性坏死.可以允许有小的漏气.241)鼻罩169*在鼻罩末端的泡沫桥是用来防止缓冲垫压迫鼻梁的,用一个适合的泡沫桥可以达到良好密封作用*鼻罩必须好好选择已达到和病人面部相配.*鼻罩选择:测量器可以帮助选择25*在鼻罩末端的泡沫桥是用来防止缓冲垫压迫鼻梁的,用一个1702617127172*鼻罩的缺点:容易漏气(特别是习惯用嘴呼吸的病人)*鼻罩的改进:为了增加病人舒适性以更好的配合,有出现了迷你鼻罩(像个楔子只覆盖鼻子末端)，鼻枕和鼻耙子(一个圆的软的充气垫正好和鼻孔大小相符合)28*鼻罩的缺点:容易漏气(特别是习惯用嘴呼吸的病人)173

鼻枕和口罩29鼻枕和口罩174頭套或固定帶海綿狀的墊子下巴托帶面罩墊30頭套或固定帶海綿狀的墊子下巴托帶面罩墊1752)鼻面罩*椭圆型的用干净硬塑料制作,必须覆盖整个口鼻(上至鼻梁下至下唇)，面罩的大小也是非常重要的.*系带子的时候不要将眼部遮挡，更不要太紧*缺点:鼻面罩增加了死腔量、误吸几率、

幽居恐怖症鼻面罩也一样有分泌物,吃饭交流的影响312)鼻面罩176321773317834179*改进的面罩:有快速释放带有助于病人呕吐时不窒息,送气活瓣可在呼吸机不供气时候防止窒息.*最新的是一个全面部的面罩,它覆盖病人整个面部,在急救时候可以不用考虑选择型号的问题,而且不会造成眼部损伤,透明适用于幽闭症病人35*改进的面罩:有快速释放带有助于病人呕吐时不窒息,送气活1803618137182

良好非侵入性呼吸器面罩的特性1.低死腔2.材质透明3.

重量轻4.容易固定5.

较低的脸部压力且适当的密闭6.

单次使用或容易清洁7.

不刺激皮肤(无过敏性)8.

价格不贵38良好非侵入性呼吸器面罩的特性1832.通气机的选择1)无创呼吸机2)重症监护呼吸机3)便携容量呼吸机392.通气机的选择18440185无创呼吸机*电动增压机从动,微机控制,单回路

*对病人接口提供持续气流.机器需要一个小的漏气以正常工作*优点:有触发功能和小中量漏气补偿功能.压力和流速都适度,通过微机处理控制送气*病人和通气机的阻力都应该尽量小便于呼吸机快速感觉压力和流速变化,用内面光滑的管道连接病人与机器能很好的减小阻力41无创呼吸机18642187*在急性病情中帮助一些可能需要插管的病人做无创通气.需要注意设置参数必须可达到:●强制频率大于30次/分●IPAP>30cmH2O●EPAP>15cmH2O●吸气流速在20cmH2O时至少60L/min●FiO2:0.21-0.50●最小无效腔量antiasphyxiacapabilities

43*在急性病情中帮助一些可能需要插管的病人做无创通气.需要188*报警:通气机需要具有环路脱落,气体不足,电源不足等报警装置*FiO2很少是持续的因为有不同的供气水平和通气管路的漏气,在缺氧型呼衰病人很难获得FiO2高于0.5*生产介绍要应该要咨询大约的FiO2范围和最大水平氧流量限制.应该注意低基线压力的水平,低的基线压力设置有可能造成一个有影响的CO2重复呼吸44*报警:通气机需要具有环路脱落,气体不足,电源不足等报警189*防止CO2重复呼吸的的非重复吸入活瓣,但是有可能会增大呼气阻力.可能增大呼气做功和高的基线压力高基线压力会减少CO2重复呼吸*有资料显示在5cmH2O的压力下无创呼吸机和机械通气呼吸机在呼吸功和气体交换的作用相似45*防止CO2重复呼吸的的非重复吸入活瓣,但是有可能会增大190*主要模式●CPAP●自主模式(压力辅助)●时间模式(压力限制,时间循环)46*主要模式191●CPAP⊕一个在基线压力之上的自主呼吸(基线压力高于大气压力)⊕在病人吸气时可以不用另外增加压力来减轻呼吸功.●在自主模式和时间模式下,在呼气末的基线压力被称为EPAP,在呼吸时上升的压力叫IPAP.这个压力的上升是病人触发的,IPAP常为压力限制和流速时间循环47●CPAP192*很少有无创呼吸机有监测和FiO2控制参数和模式选择*混合器可以用来混合空气以达到需要的氧气水平*最新的模式中还有容积限制*平板也支持其他技术和模式,不过要通过专业软件48*很少有无创呼吸机有监测和FiO2控制参数和模式选择19349194便携容量呼吸机*一般都为电动微机控制*可用于交流或者直流电源*直流电源可以是内部或者外部电池,提供电量可以维持一个小时,可以用来在断电时候维持*单循环通气机和一个呼气活瓣,可以防止CO2重呼吸50便携容量呼吸机195*只有压力触发模式*送气流量是正玄波可以防止送气时对病人接口处冲击太大,特别是开始送气的时候*用于慢性病情需要长时间呼吸支持,比如有胸廓畸形或者是肥胖病人51*只有压力触发模式196湿化●在CPAP治疗中,增加的气道阻力和鼻部充血是很常见的问题,通过湿化加温吸入气体可以改善●注意在墙壁上的湿化瓶并不能达到理想湿化效果,必须使用加温湿化器!52湿化197

通气同时保证充分液体供应*气道湿化一般不能立杆见影!*补液量应该偏大,应该并重胶体(维持胶渗压,避免气道水肿),超出尿量很多*液体入量>出量*最好选择静脉补液53通气同时保证充分液体供应198HealthdyneQuantumPSV54HealthdyneQuantumPSV199KnightStar32055KnightStar320200KnightStar33556KnightStar335201BiPAPS/T-D57BiPAPS/T-D202

Table19-4非侵入性机械换气辅助呼吸器的设备比较

QauntumPSVKnightStar320KnightStar335BiPAPS/T-DBiPAPS/T-D30特殊性

吸气正压气道压力IPAP(cmH2O)2-303-203-354-204-30

吐气正压气道压力EPAP(cmH2O)2-253-203-204-204-30

吸入氧气浓度由外加入由外加入由外加入由外加入由外加入

辅助模式是否是是是

回复设定呼吸次数（每分钟）4-406-203-304-304-30

漏气補償是是是是是

可调整式灵敏度否是是否否

斜率/延缓否是是否否

最大流速(公升/分钟)180110130180180

可调整式上升时间是否否否否58Table19-4非侵入性机械换气辅助呼吸器的设备比203

Table19-4非侵入性机械换气辅助呼吸器的设备比较

QauntumPSVKnightStar320KnightStar335BiPAPS/T-DBiPAPS/T-D30

IPAP/EPAP(cmH2O)是否是是是

潮气容积(TV)是否是是是

呼吸次数是否是否否

吸吐气比例是否是否否

估计漏气值否否是是是

最高吸气流量是否是否否

高/低压力警报否否否是是

Apnea警报否否是否否电力停止警报是否否是是

脱落/不能使用是否是是是59Table19-4非侵入性机械换气辅助呼吸器的设备比204五.无创的初始设置*在设置前先选择好合适的面罩和呼吸机。*病人需坐在一个有三十度角的床或者椅子上，在将面罩置于病人前先调整好参数。*初始压力或容积应该在病人触发模式中稍微低60五.无创的初始设置2051.初始参数设置1).根据病人病情严重程度选择一个可以监测的适合位置2).病人应保持成大于30度角3).选择合适的呼吸机和面罩4).开启呼吸机5).连接呼吸机与病人接口611.初始参数设置2066).根据选择的呼吸机选择合适参数*NPPV：自主呼吸模式IPAP8-12cmH2O，EPAP3-5cmH2O，后备频率8次/分*重症看护呼吸机：PSV模式5-8cmH2O，PEEP:0-5cmH2O，流量触发2-5L/min*AC模式潮气量10ml/kg流量60L/min，频率10次/分，PEEP:0-5cmH2O。流量触发2-5L/min626).根据选择的呼吸机选择合适参数2077).完成初始设置后，鼓励病人握住面罩通气直至头带固定8).调整FiO2和吸入流量保持SpO2>90%9).在病人适应以后，增加吸气压力或者潮气量直至吸气潮气量到5-7ml/kg或者是呼吸困难症状得到缓解10).检查漏气，调整合适的松紧11).在1小时内做动脉血气分析637).完成初始设置后，鼓励病人握住面罩通气直至头带固定208无创呼吸机的调整表64无创呼吸机的调整表209设置调整理想结果IPAP上升增加潮气量：增加通气,

降低PaCO2

下降降低潮气量：减少通气升高PaCO2EPAP上升增加FRC，增加PaO2，减少潮气量，在内源性PEEP存在的情况下增加同步性下降减少FRC，减少PaO2，增加潮气量，在EPAP小于

4cmH2O情况下可能有CO2

重复呼吸65设置调整理想结果210设置调整理想结果FiO2

上升增加PaO2，过高的流量可能有鼻或者口部的干燥下降降低PaO2频率控制上升在时间模式里增加分钟通气量，降低PaCO2

下降在时间模式里降低分钟通气量，增加PaCO2频率控制一般用在自主呼吸模式下，一般8-10次/分且不改变66设置调整理想结果2112.监测*临床工作者要注意病人漏气，辅助呼吸肌肉运动，人机协调，舒适感，生命体征和通气的改善*在急性病情中，呼吸心跳频率和通气应该在30分钟到2个小时中得到改善*如果生命体征和血气,在30分钟内恶化考虑尽快插管*病情的严重性是监测时间长短的指标、，一般一致认为在急性低氧血症，病情恶化包括呼吸停止和持续酸中毒等都需要长时间监测672.监测212*在慢性病情下气体交换的改善可能要在几个星期或者几个月之后决定于使用的配合性和坚持时间*临床工作者应该注意随访慢性疾病家庭治疗的效果，应该了解病人的配合性症状和体征，睡眠质量等68*在慢性病情下气体交换的改善可能要在几个星期或者几个月之2133.定位*急性病人最开始治疗在急症室等地方，但开始实施NPPV后应该转移到相应的ICU等有监护设施和专业人员的地方以防止病情恶化插管*只有一种情况例外：在COPD病人pH>7.30时候可以在普通病房治疗，一致有意见认为实施NPPV最好是一对一的形式693.定位2144.撤机没有一个具体的标准，在高的压力和流量下病人病情稳定就可以降低压力等参数，病人吸气压力降低，使用NPPV时间缩短可以考虑撤离704.撤机215副作用发生频率(%)对策面罩相关的不舒适30-50检查是否合适，调整带子松紧，更换新的型号面部皮肤红斑20-34松带子，提供人造皮肤幽闭症5-10用小面罩，给予镇静剂鼻梁部溃烂5-10松带子，提供人造皮肤，更换面罩疹子5-10给予局部甾族化合物或者抗生素六.无创的并发症71副作用发生频率(%)216副作用发生频率对策气压和流速相关的鼻充血20-50给予鼻部甾族化合物和减轻充血药物和抗组胺药静脉窦或者耳疼痛

10-30适当减低压力口鼻干燥10-20盐溶液和润滑液湿化，降低漏气眼刺激10-20检查面罩是否合适，重系带子72副作用发生频率217副作用发生频率对策胃胀气5-10给予西甲硅油，如果病人能忍受降低压力漏气80-100鼓励病人用嘴呼吸，用细带子，尽量使用口鼻罩，适当减低压力73副作用发生频率218副作用发生频率对策主要并发症吸入性肺炎<5选择合适病人低血压〈5降低膨胀压力气胸〈5停止通气，降低气