原发灶不明的颈部转移癌11472-课件

原发灶不明的颈部转移癌刘玉忠原发灶不明的颈部转移癌1一、诊断定义及标准1、以往无恶性肿瘤发生及治疗史2、经病理证实为颈部转移癌3、在治疗前、中、后尚未发现原发肿瘤病灶一、诊断定义及标准2二、淋巴系统概述1、全身淋巴系统复习淋巴系统：淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织二、淋巴系统概述1、全身淋巴系统复习3二、淋巴系统概述淋巴管道：毛细淋巴管淋巴管淋巴干淋巴导管二、淋巴系统概述毛细淋巴管淋巴管淋巴干淋巴导管4二、淋巴系统概述淋巴干：共9条，左右颈干、左右锁骨下干、左右支气管纵隔干、左右腰干和1条肠干二、淋巴系统概述淋巴干：共9条，左右颈干、左右锁骨下干、左右5二、淋巴系统概述淋巴导管：全身淋巴汇成二条淋巴导管胸导管右淋巴导管二、淋巴系统概述胸导管右淋巴导管6二、淋巴系统概述胸导管：长约30-40cm起始部为收集左半头颈部、左上肢、左半胸部、腹部、盆部和双下肢等处的淋巴乳糜池主动脉裂孔左静脉角二、淋巴系统概述胸导管：长约30-40cm乳糜池主动脉裂孔左7二、淋巴系统概述右淋巴导管：长约1.5cm右颈干、右锁下干和右支气管纵隔干汇入收集右半头颈部、右上肢、右半胸部的淋巴右淋巴导管的变异情况二、淋巴系统概述右淋巴导管的变异情况8二、淋巴系统概述2、颈部淋巴结分布：颈部淋巴结非常丰富，据统计约有150-200个，占全身1/3。颈根部及锁上区是颈、胸、腹、盆腔淋巴结汇集区：窗口二、淋巴系统概述2、颈部淋巴结分布：9三、颈转移癌1、slaughter结论：除甲状腺肿瘤以外，成年人颈部肿瘤大多数是恶性肿瘤恶性肿瘤大部分是转移性肿瘤转移癌大多数是由头颈部原发肿瘤转移而来儿童情况却相反：北京儿童医院总结267例颈部肿块，其恶性肿瘤只占15.7%三、颈转移癌1、slaughter结论：儿童情况却相反：北京10三、颈转移癌2、skondalakis总结的80%规律：甲状腺肿瘤除外炎性肿块颈部肿块肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤原发肿瘤转移癌来源于锁下区来源于头颈部恶性肿瘤80%80%80%80%20%20%20%20%三、颈转移癌2、skondalakis总结的80%规律：甲状11四、常用分期标准N0活检切除后，局部已摸不到肿块N1单个，一侧，肿瘤直径<3cmN2A单个，一侧，肿瘤直径在3-6cm间N2B多个，一侧，肿瘤直径<6cmN3A单个，一侧，肿瘤直径>6cmN3B单个或多个，双侧通常称N0-N1为早期，N2-N3为中晚期四、常用分期标准N0活检切除后，局部已摸不到肿块12五、淋巴结转移一般特点1、颈部大部分为同侧转移，而胸腔肿瘤倾向于双侧转移2、胸腔肿瘤→支气管旁→纵隔淋巴结→双锁上（交通支一般至右锁上）3、腹、盆腔内肿瘤→胸导管→左锁上五、淋巴结转移一般特点1、颈部大部分为同侧转移，而胸腔肿瘤倾13五、淋巴结转移一般特点4、淋巴结转移的异常不沿站转移，如口腔癌→下颈深或锁骨上区，而不是颌下区或上颈部（病理证实）其原因：淋巴组织解剖的变异某一器官汇流的淋巴管绕过附近的淋巴结，如腮腺区淋巴结或舌下淋巴结，不经上颈区→锁上区五、淋巴结转移一般特点4、淋巴结转移的异常14五、淋巴结转移一般特点淋巴结因其他原因而改变流向原发肿瘤侵蚀淋巴组织→流向改变淋巴结因炎症或结核、手术破坏→流向改变瘤栓流入淋巴结，经一定时间的分裂→下一站，但因分裂繁殖时间的长短不一，不一定破坏了淋巴结→下一站（有时近处淋巴结镜下已有转移，但临床上无肿大，但远处已有转移瘤）五、淋巴结转移一般特点淋巴结因其他原因而改变流向15六、原发灶不明的颈转移癌临床概况1、颈转移癌

男〉女=2.2：1好发于30-50岁（1979年40-59岁占72%）本病发生率占头颈部转移癌的2-10%原发部位锁上器官锁下器官鼻咽甲状腺颌下腺喉上颌窦乳腺肺结肠不明例数761133221125%5397719129例锁骨上区以外颈转移癌其原发灶分布六、原发灶不明的颈转移癌临床概况1、颈转移癌原发部位锁上16七、治疗1、不作任何治疗，均死于3年内2、经过治疗5年生存率：

外科清扫：10-57%放疗：6.9-21%（较晚期）化疗：0-5%（更晚）放疗好于化疗38%：5%七、治疗17七、治疗3、上颈部转移癌:放疗效果更佳，5年生存率51%=外科疗效病变在锁上窝者:原发肿瘤多在胸、腹、盆腔，放疗差—化疗4、剂量：

>5000cGy，好于<5000cGyDT6000cGy为宜，个别可达>7000cGy术后为4000-5000cGy七、治疗3、上颈部转移癌:18七、治疗5、锁上窝转移癌疗效差，原发灶在胸腹但Jesse报告（1973）：26例锁上转移者放疗后有3例活达5年（3/26）Carlson报告（1986）：13例锁骨上转移者放疗后3例活过8年仍健在（3/13）6、单、双侧病变：单侧病变5年生存率为40%，双侧为23%7、肿瘤大小：

肿瘤直径>7cm与<7cm疗效无差别七、治疗5、锁上窝转移癌疗效差，原发灶在胸腹19治疗总结放疗优点：病变小（直径<3cm）者：即使多个转移灶，或双颈病变——根治性机会大病理为未分化癌或低分化鳞癌：对放疗敏感，即使直径>6cm——根治性可能双颈转移，手术治疗必须分二期进行清扫，而放疗可同时治疗。治疗总结放疗优点：20治疗总结放疗优点：转移灶位于上颈部者：颈清困难，彻底清除病灶可能性小，但放疗优于手术、化疗上、中颈转移癌者：其原发灶大多来源于头颈部（隐性），放疗野包括其中→疗效佳采用双颈对穿放疗（面积较大）—颈部再转移者少治疗总结放疗优点：21治疗总结放疗缺点：对腺癌、高分化鳞癌，放疗敏感性差肿瘤较大或已固定时，局部控制率小放疗后有口干、咽喉干燥等后遗症治疗总结放疗缺点：22治疗总结手术的优点：对中小病变（直径<6cm）、未固定、位于中下颈者根治机会较大不受病理分类限制治疗总结手术的优点：23治疗总结综合治疗：肿瘤较大、半固定或固定，但仍有切除可能性者→术前放疗→手术切除彻底放疗后仍有残存肿块→颈清颈清后，病理报告为不同平面多个转移灶或局部残留→术后放疗治疗总结综合治疗：24八、放疗原则及方法1、单侧上颈肿物a、面颈联合野+鼻咽、口咽补量DT5000-6000cGyb、患侧上颈DT6000cGy，如局部残留，电子线补量DT1000cGy；对侧上颈DT4000cGyc、下颈、锁上区DT4000cGy八、放疗原则及方法1、单侧上颈肿物25八、放疗原则及方法2、单侧下颈肿物a、患侧下颈、锁上DT6000cGyb、上颈是否放疗可酌情3、双颈肿瘤：病变不大，全在上颈部可行根治性放疗八、放疗原则及方法2、单侧下颈肿物26九、疗效各家报告相差很大5年生存率放疗组：16.9-70%手术组：25-68%综合组：25-50%，平均30%锁上转移者：2/3<2年九、疗效各家报告相差很大27九、疗效中国医学科学院肿瘤医院颈转移癌98例治疗分析3年5年10年例数存活%例数存活%例数存活%放疗693145582238341235化疗29414211510110总983538792329441329九、疗效中国医学科学院肿瘤医院颈转移癌98例治疗分析3年5年28十、寻找原发病灶1、医科院本组有6例发现原发灶Marchettas报告15例原发灶7例是在尸检中发现的2、颈上深淋巴结转移瘤，要查鼻咽、鼻腔、口咽、口腔、喉等广西马国华报告：129例锁上窝以上的转移瘤，鼻咽来源为59%十、寻找原发病灶1、医科院本组有6例发现原发灶29十、寻找原发病灶3、颌下淋巴结转移：口腔、舌前部癌4、颏下淋巴结转移：唇、齿龈5、中颈淋巴结转移：甲状腺、舌根、口腔、喉6、下颈淋巴结转移：甲状腺、喉、咽7、锁骨上窝淋巴结转移：胸、腹，特别是肺、乳腺马国华报告：锁上窝转移癌，锁下器官原发为84%（肺：48%，乳腺：15%）十、寻找原发病灶3、颌下淋巴结转移：口腔、舌前部癌30十、寻找原发病灶十、寻找原发病灶31十、寻找原发病灶8、病理形态低分化癌及淋巴上皮癌→鼻咽为首位，其次为扁桃体、舌根鳞癌、腺癌以及未分化癌转移癌，且在锁上窝，原发灶以肺为主十、寻找原发病灶8、病理形态32谢谢谢谢33谢谢！谢谢！34原发灶不明的颈部转移癌刘玉忠原发灶不明的颈部转移癌35一、诊断定义及标准1、以往无恶性肿瘤发生及治疗史2、经病理证实为颈部转移癌3、在治疗前、中、后尚未发现原发肿瘤病灶一、诊断定义及标准36二、淋巴系统概述1、全身淋巴系统复习淋巴系统：淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织二、淋巴系统概述1、全身淋巴系统复习37二、淋巴系统概述淋巴管道：毛细淋巴管淋巴管淋巴干淋巴导管二、淋巴系统概述毛细淋巴管淋巴管淋巴干淋巴导管38二、淋巴系统概述淋巴干：共9条，左右颈干、左右锁骨下干、左右支气管纵隔干、左右腰干和1条肠干二、淋巴系统概述淋巴干：共9条，左右颈干、左右锁骨下干、左右39二、淋巴系统概述淋巴导管：全身淋巴汇成二条淋巴导管胸导管右淋巴导管二、淋巴系统概述胸导管右淋巴导管40二、淋巴系统概述胸导管：长约30-40cm起始部为收集左半头颈部、左上肢、左半胸部、腹部、盆部和双下肢等处的淋巴乳糜池主动脉裂孔左静脉角二、淋巴系统概述胸导管：长约30-40cm乳糜池主动脉裂孔左41二、淋巴系统概述右淋巴导管：长约1.5cm右颈干、右锁下干和右支气管纵隔干汇入收集右半头颈部、右上肢、右半胸部的淋巴右淋巴导管的变异情况二、淋巴系统概述右淋巴导管的变异情况42二、淋巴系统概述2、颈部淋巴结分布：颈部淋巴结非常丰富，据统计约有150-200个，占全身1/3。颈根部及锁上区是颈、胸、腹、盆腔淋巴结汇集区：窗口二、淋巴系统概述2、颈部淋巴结分布：43三、颈转移癌1、slaughter结论：除甲状腺肿瘤以外，成年人颈部肿瘤大多数是恶性肿瘤恶性肿瘤大部分是转移性肿瘤转移癌大多数是由头颈部原发肿瘤转移而来儿童情况却相反：北京儿童医院总结267例颈部肿块，其恶性肿瘤只占15.7%三、颈转移癌1、slaughter结论：儿童情况却相反：北京44三、颈转移癌2、skondalakis总结的80%规律：甲状腺肿瘤除外炎性肿块颈部肿块肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤原发肿瘤转移癌来源于锁下区来源于头颈部恶性肿瘤80%80%80%80%20%20%20%20%三、颈转移癌2、skondalakis总结的80%规律：甲状45四、常用分期标准N0活检切除后，局部已摸不到肿块N1单个，一侧，肿瘤直径<3cmN2A单个，一侧，肿瘤直径在3-6cm间N2B多个，一侧，肿瘤直径<6cmN3A单个，一侧，肿瘤直径>6cmN3B单个或多个，双侧通常称N0-N1为早期，N2-N3为中晚期四、常用分期标准N0活检切除后，局部已摸不到肿块46五、淋巴结转移一般特点1、颈部大部分为同侧转移，而胸腔肿瘤倾向于双侧转移2、胸腔肿瘤→支气管旁→纵隔淋巴结→双锁上（交通支一般至右锁上）3、腹、盆腔内肿瘤→胸导管→左锁上五、淋巴结转移一般特点1、颈部大部分为同侧转移，而胸腔肿瘤倾47五、淋巴结转移一般特点4、淋巴结转移的异常不沿站转移，如口腔癌→下颈深或锁骨上区，而不是颌下区或上颈部（病理证实）其原因：淋巴组织解剖的变异某一器官汇流的淋巴管绕过附近的淋巴结，如腮腺区淋巴结或舌下淋巴结，不经上颈区→锁上区五、淋巴结转移一般特点4、淋巴结转移的异常48五、淋巴结转移一般特点淋巴结因其他原因而改变流向原发肿瘤侵蚀淋巴组织→流向改变淋巴结因炎症或结核、手术破坏→流向改变瘤栓流入淋巴结，经一定时间的分裂→下一站，但因分裂繁殖时间的长短不一，不一定破坏了淋巴结→下一站（有时近处淋巴结镜下已有转移，但临床上无肿大，但远处已有转移瘤）五、淋巴结转移一般特点淋巴结因其他原因而改变流向49六、原发灶不明的颈转移癌临床概况1、颈转移癌

男〉女=2.2：1好发于30-50岁（1979年40-59岁占72%）本病发生率占头颈部转移癌的2-10%原发部位锁上器官锁下器官鼻咽甲状腺颌下腺喉上颌窦乳腺肺结肠不明例数761133221125%5397719129例锁骨上区以外颈转移癌其原发灶分布六、原发灶不明的颈转移癌临床概况1、颈转移癌原发部位锁上50七、治疗1、不作任何治疗，均死于3年内2、经过治疗5年生存率：

外科清扫：10-57%放疗：6.9-21%（较晚期）化疗：0-5%（更晚）放疗好于化疗38%：5%七、治疗51七、治疗3、上颈部转移癌:放疗效果更佳，5年生存率51%=外科疗效病变在锁上窝者:原发肿瘤多在胸、腹、盆腔，放疗差—化疗4、剂量：

>5000cGy，好于<5000cGyDT6000cGy为宜，个别可达>7000cGy术后为4000-5000cGy七、治疗3、上颈部转移癌:52七、治疗5、锁上窝转移癌疗效差，原发灶在胸腹但Jesse报告（1973）：26例锁上转移者放疗后有3例活达5年（3/26）Carlson报告（1986）：13例锁骨上转移者放疗后3例活过8年仍健在（3/13）6、单、双侧病变：单侧病变5年生存率为40%，双侧为23%7、肿瘤大小：

肿瘤直径>7cm与<7cm疗效无差别七、治疗5、锁上窝转移癌疗效差，原发灶在胸腹53治疗总结放疗优点：病变小（直径<3cm）者：即使多个转移灶，或双颈病变——根治性机会大病理为未分化癌或低分化鳞癌：对放疗敏感，即使直径>6cm——根治性可能双颈转移，手术治疗必须分二期进行清扫，而放疗可同时治疗。治疗总结放疗优点：54治疗总结放疗优点：转移灶位于上颈部者：颈清困难，彻底清除病灶可能性小，但放疗优于手术、化疗上、中颈转移癌者：其原发灶大多来源于头颈部（隐性），放疗野包括其中→疗效佳采用双颈对穿放疗（面积较大）—颈部再转移者少治疗总结放疗优点：55治疗总结放疗缺点：对腺癌、高分化鳞癌，放疗敏感性差肿瘤较大或已固定时，局部控制率小放疗后有口干、咽喉干燥等后遗症治疗总结放疗缺点：56治疗总结手术的优点：对中小病变（直径<6cm）、未固定、位于中下颈者根治机会较大不受病理分类限制治疗总结手术的优点：57治疗总结综合治疗：肿瘤较大、半固定或固定，但仍有切除可能性者→术前放疗→手术切除彻底放疗后仍有残存肿块→颈清颈清后，病理报告为不同平面多个转移灶或局部残留→术后放疗治疗总结综合治疗：58八、放疗原则及方法1、单侧上颈肿物a、面颈联合野+鼻咽、口咽补量DT5000-6000cGyb、患侧上颈DT6000cGy，如局部残留，电子线补量DT1000cGy；对侧上颈DT4000cGyc、下颈、锁上区DT4000cGy八、放疗原则及方法1、单侧上颈肿物59八、放疗原则及方法2、单侧下颈肿物a、患侧下颈、锁上DT6000cGyb、上颈是否放疗可酌情3、双颈肿瘤：病变不大，全在上颈部可行根治性放疗八、放疗原则及方法2、单侧下颈肿物60