冠心病介入治疗进展-精选课件

冠心病介入治疗进展武汉协和医院心内科曾秋棠冠心病介入治疗进展武汉协和医院心内科1最新的指南更新1.2013

ACCF/AHAGuidelineforSTEMI2.2019ACCF/AHAGuidelineforUA/NSTEMI3.2019ESCGuidelinefor

UA/NSTEMI4.2019ESCGuidelineforSTEMI5.2019ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPCI最新的指南更新1.2013ACCF/AHAGuidel2

内容介入策略及时机的选择

ACS患者的抗栓治疗高血栓负荷的介入治疗123新型支架材料的应用3内容介入策略及时机的选择3

23

1直接PCI（primaryPCI）溶栓后PCI1辅助性PCI2补救性PCI3易化PCI延迟PCI(delayedPCI)STEMI一、介入策略及时机的选择231直接PCI溶栓后PCI延迟PCISTEMI一、介入4（一）STEMI冠造建议紧急冠脉造影直接PCI严重心衰及心原性休克

(具备血运重建条件)中等、大面积心肌坏死且溶栓失败2019ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPCI（一）STEMI冠造建议紧急冠脉造影直接PCI严重心衰及心原5（二）STEMI冠造建议溶栓后3~24h溶栓成功后血流动力学稳定的患者

2019ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPCI（二）STEMI冠造建议溶栓后3~24h溶栓成功后血流动力6（三）STEMI冠造建议出院前的冠脉造影检查发病24小时内未行心导管检查临床稳定的STEMI患者2019ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPCI（三）STEMI冠造建议出院前的冠脉造影检查发病24小时内未7（四）STEMI冠造建议不考虑冠造患者不愿接受侵入性策略或PCI风险大于获益2019ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPCI（四）STEMI冠造建议不考虑冠造患者不愿接受侵入性策略或P8STEMI：12h24h肯定有争议有争议NSTE-ACS：早期介入PCI时机的现有观点STEMI：12h24h肯定有争议有争议NSTE-ACS：早9（一）STEMI的PCI建议直接PCI无血流动力学紊乱，直接PCI时处理非梗死相关动脉2019ACCF/AHAGuidelineforSTEMISTEMI症状<12h严重心衰或心原性休克缺血症状<12h且有溶栓禁忌症症状12~24h，临床和/或心电图证实仍有缺血持续起病12~24h，症状缓解且出血风险高Circulation.publishedonlineDecember17,2019;（一）STEMI的PCI建议直接PCI无血流动力学紊乱，直接10（二）STEMI的PCI建议延迟PCI和择期PCI梗死相关血管完全闭塞，如果患者无症状、血流动力学和心电学稳定、无严重心肌缺血证据2019ACCF/AHAGuidelineforSTEMI临床证实溶栓失败或梗死相关动脉再梗溶栓治疗后3-24小时内的梗死相关动脉非侵入性检查明确心肌缺血的STEMI患者STEMI

24h后梗死相关血管有明显血流动力学意义上的狭窄病变Circulation.publishedonlineDecember17,2019;（二）STEMI的PCI建议延迟PCI和择期PCI梗死相关血11易化PCI

易化PCI直接PCIRR(95%CI)P值死亡106/2235(4.7%)

78/2265(4.7%)

1.38(1.04,1.83)0.028非致死性MI74/2190(3.4%)

41/2223(1.8%)1.83(1.26,2.67)

0.001紧急TVR66/1725(3.8%)

21/1745(3.8%)3.18(1.96,5.15)<0.001主要出血159/2247(7.1%)

108/2263(7.1%)

1.48(1.17,1.88)0.001颅内出血

15/2200(0.7%)

2/2229(0.09%)

7.60(1.94,29.78)0.001卒中

24/2200(1.1%)

6/2229(0.3%)

4.05(1.71,9.63)0.0009荟萃分析00.51510易化PCI更好直接PCI更好

KeeleyEC,etal.Lancet,2019,367(9510):579-588.易化PCI易化PCI12ASSENT-4PCI研究入选24个国家1667例<6h的STEMI患者随机对照研究单纯急诊PCI易化PCIP=0.004513.418.690天初级终点事件率单纯急诊PCI：UFH+PCI；易化PCI：全量替奈普酶+PCI初级终点包括死亡、休克和充血性心衰%ASSENT-4PCIinvestigators.Lancet,2019,367(9510):569-578.

ASSENT-4PCI研究入选24个国家1667例<6h的1390天初级事件率90天死亡率51015阿昔单抗易化PCI组直接PCI组0%出血1年死亡率直接PCI：安慰剂+急诊PCI，术中应用阿昔单抗阿昔单抗易化PCI组：阿昔单抗+PCI联合易化PCI组：低剂量瑞替普酶+阿昔单抗+PCIFINESSE试验共入选2452例<6h的STEMI患者随机对照研究联合易化PCI组9.810.510.75.25.54.514.510.16.98.29.28.5EllisSG,etal.NEnglJMed,2019,358(21):2205-2217.发生率90天初级90天死亡率51015阿昔单抗易化PCI组直接PC14.2013

ACCF/AHAGuidelineforSTEMI更新

指南已经删除了有关易化PCI(facilitatedPCI)的建议Circulation.publishedonlineDecember17,2019;.2013ACCF/AHAGuidelinefor15（三）NSTEACS的PCI建议2019ESC对NSTE-ACS早期侵入性治疗时间的更新

紧急介入:首次就诊后120min之内实施早期介入:首次就诊后24h之内实施（三）NSTEACS的PCI建议2019ESC对NSTE-16Step1:

初始评估Step2:

明确诊断&危险分层GRACE评估缺血风险CRUSADE评估出血风险Step3:

介入治疗策略介入治疗:<72h紧急介入治疗策略:首诊后120min之内进行早期介入治疗策略:首诊后24h内进行初始药物保守治疗策略Step4:

血运重建治疗模式Step5:

出院及出院后管理ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2019doi:10.1093/eurheartj/ehr236（四）NSTEACS的PCI建议Step1:初始评估ESCGuidelinesfor17二、STEMI患者的抗栓治疗（1）术前口服抗血小板药物AspirinP2Y12Inhibitors

●Clopidogrel（600mg）

●

Prasugrel（60mg）●

Ticagrelor（180mg）Circulation.publishedonlineDecember17,2019;2013

ACCF/AHAGuidelineforSTEMI二、STEMI患者的抗栓治疗（1）术前口服抗血小板药物Asp18术前使用GPIIb/IIIa拮抗剂

(abciximab,double-boluseptifibatide,high-bolusdosetiofiban)二、STEMI患者的抗栓治疗（2）●Noclopidogrelpretreatment●ClopidogrelpretreatmentCirculation.publishedonlineDecember17,2019;2013

ACCF/AHAGuidelineforSTEMI术前使用GPIIb/IIIa拮抗剂二、STEMI患者的抗19二、STEMI患者的抗栓治疗（3）PCI抗凝准备UFHBivalirudinEnoxaparinCirculation.publishedonlineDecember17,2019;2013

ACCF/AHAGuidelineforSTEMI二、STEMI患者的抗栓治疗（3）PCI抗凝准备UFHBiv20二、STEMI患者的抗栓治疗（4）Fondaparinux抗Xa因子抑制剂PCI抗凝准备Circulation.publishedonlineDecember17,2019;2013

ACCF/AHAGuidelineforSTEMI二、STEMI患者的抗栓治疗（4）Fondaparinux抗212013

ACCF/AHAGuidelineforSTEMICirculation.publishedonlineDecember17,2019;二、STEMI患者的抗栓治疗（5）术后用药和用药时间2013ACCF/AHAGuidelineforST22推荐意见推荐意见级别a证据水平b抗血小板治疗推荐口服或i.v.（如果不能口服）阿司匹林IB除阿司匹林外，还推荐ADP受体阻滞剂。可以选择：IA未曾使用氯吡格雷的患者如果没有脑卒中/TIA史且年龄＜75岁，可以选择普拉格雷IB替格瑞洛IB氯吡格雷，如果没有普拉格雷或替格瑞洛或存在禁忌症ICEuropeanHeartJournal2019–doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（6）术前抗血小板治疗2019ESCGuidelineforSTEMI推荐意见推荐意见级别a证据水平b抗血小板治疗推荐口服或i.v23如果血管造影有大块血栓、血流缓慢或没有回流或血栓形成并发症的证据，则应考虑使用GPIIb/IIIa抑制剂急救治疗。IIaC对于没有禁忌症的患者，可以考虑常规使用GPIIb/IIIa抑制剂作为普通肝素急诊PCI的辅助用药。IIbB对于转诊行急诊PCI的高危患者可以考虑提前使用GPIIb/IIIa抑制剂（与在插管室用药相对而言）。IIbBGPIIb/IIIa抑制剂的用药选择有（每种药物的LoE）：阿昔单抗（Abciximab）A埃替非巴肽（Eptifibatide）（两次静推）B替罗非班（Tirofiban）（高剂量静推）BEuropeanHeartJournal2019–doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（7）2019ESCGuidelineforSTEMIGPIIb/IIIa抑制剂的使用如果血管造影有大块血栓、血流缓慢或没有回流或血栓形成并发症的24抗凝剂行急诊PCI时必须使用一种注射型抗凝剂IC推荐比伐卢定优于普通肝素和GPIIb/IIIa抑制剂（比伐卢定联合GPIIb/IIIa抑制剂仅限于急救时使用）IB依诺肝素可能优于普通肝素（联合或不联合常规使用GPIIb/IIIa抑制剂）IIbB没有使用比伐卢定或伊诺肝素的患者必须使用普通肝素（联合或不联合常规使用GPIIb/IIIa抑制剂）IC急诊PCI不推荐使用磺达肝癸钠IIIB不推荐在计划进行急诊PCI时进行溶栓IIIAEuropeanHeartJournal2019–doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（8）2019ESCGuidelineforSTEMI抗凝药物使用抗凝剂行急诊PCI时必须使用一种注射型抗凝剂IC推荐比伐卢定252019ESCGuidelineforSTEMIEuropeanHeartJournal2019–doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（9）术后用药和用药时间2019ESCGuidelineforSTEMIEu26选择初始有创策略的UA/NSTEMI中、高危患者，入院时应接受双联抗血小板治疗。（I类推荐，A级证据）阿司匹林应在入院时启动。（I类推荐，A级证据）在阿司匹林基础上加用的第二种抗血小板药物包括以下一种（注意：同时使用两种P2Y12

受体抑制剂目前无证据，在阿司匹林过敏情况下也不推荐）：二UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（1）2019ACCF/AHAUA/NSTEMI指南选择初始有创策略的UA/NSTEMI中、高危患者，入27PCI前：氯吡格雷（I类推荐，B级证据）；或替格瑞洛（I类推荐，B级证据）；或静脉GPIIb/IIIa拮抗剂（I类推荐，A级证据），倾向于选择依替非巴肽和替罗非班（I类推荐，B级证据）PCI时：氯吡格雷（若PCI前未使用）（I类推荐，A级证据）；或普拉格雷（I类推荐，B级证据）；或替格瑞洛（I类推荐，B级证据）；或静脉GPIIb/IIIa拮抗剂（I类推荐，A级证据）二UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗(2)2019ACCF/AHAUA/NSTEMI指南PCI前：二UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗(2)28计划行PCI的UA/NSTEMI患者，推荐使用以下一种P2Y12

受体抑制剂的负荷剂量：氯吡格雷600mg应在PCI前或PCI时尽早使用（I类推荐，B级证据）；或普拉格雷60mg应在冠状动脉解剖已明确且决定进行PCI时立即使用，不应晚于PCI后1小时（I类推荐，B级证据）；或替格瑞洛180mg应在PCI前或PCI时尽早使用（I类推荐，B级证据）二UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（3）2019ACCF/AHAUA/NSTEMI指南计划行PCI的UA/NSTEMI患者，推荐使用以29P2Y12

受体抑制剂的维持剂量和疗程如下：接受PCI的UA/NSTEMI患者，应服用氯吡格雷75mg每日一次，或普拉格雷10mg每日一次，或替格瑞洛90mg每日两次，至少12个月。（I类推荐，B级证据）若P2Y12

受体抑制剂的出血风险超过预期获益，应考虑提前停用。（I类推荐，C级证据）二UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（4）2019ACCF/AHAUA/NSTEMI指南P2Y12受体抑制剂的维持剂量和疗程如下：二UA/NS30所有患者都应给予阿司匹林起始剂量150–300mg,维持剂量75–100mg/天长期治疗，不论采用何种治疗策略(IA)所有P2Y12受体拮抗剂都应维持12个月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风险(IA)既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA)除非临床情况允许，不推荐12个月内长期或永久停用双联抗血小板治疗(IC).氯吡格雷300mg负荷量、75mg/天维持治疗保持唯一的IA级推荐；增添推荐其他抗血小板药：普拉格雷(IB)和替格瑞洛(IB)给予600mg氯吡格雷负荷量(已给予300mg负荷量治疗患者在PCI术前再补充300mg)(IB)，PCI患者无高出血风险者给予150mgx7天短期高维持量治疗(IIaB)处方高剂量氯吡格雷之前无需常规检测血小板功能（IIbB），也无需常规测基因型（IIbB)二UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（5）2019年ESC

UA/NSTEMI指南所有患者都应给予阿司匹林起始剂量150–300mg,维持31三、高血栓负荷的介入治疗急性STEMI患者，如果无保护左主干是罪犯病变并且冠状动脉远端血流不足TIMI3级，应该行急诊PCIC急诊PCI患者可以考虑使用血栓抽吸术BGlennN.Levine,etal.Circulation,

Circulation.2019;124:2574-2609.三、高血栓负荷的介入治疗急性STEMI患者，如果无保护左主干32（一）常见的血栓抽吸装置（一）常见的血栓抽吸装置33DeLucaetalEUJ2019;29:3002-3010（二）血栓抽吸装置荟萃分析DeLucaetalEUJ2019;29:300234（三）血栓抽吸装置临床试验GlennN.Levine,etal.Circulation,

Circulation.2019;124:2574-2609.（三）血栓抽吸装置临床试验GlennN.Levine,35早期的一些小样本关于血栓抽吸装置的研究最终得出中性结论，显示并不能改善预后，甚至个别研究显示血栓抽吸装置可能损伤血管内皮，增加心肌梗死范围（四）血栓抽吸装置询证医学证据GlennN.Levine,etal.Circulation,

Circulation.2019;124:2574-2609.早期的一些小样本关于血栓抽吸装置的研究（四）血栓36近期2个随机对照研究以及荟萃分析资料支持在直接PCI术中使用手工反复多次抽吸能够改善微血管再灌注，并且能降低不良心血管事件至于应该对所有直接PCI患者都常规选择手工血栓抽吸还是选择血栓负荷大的STEMI患者行手工血栓抽吸，目前尚无定论（五）高血栓负荷PCI建议GlennN.Levine,etal.Circulation,

Circulation.2019;124:2574-2609.近期2个随机对照研究以及荟萃分析资料支持在直接PCI术中使用37最新指南对血栓抽吸术的建议为IIa,B常规的rheolytic取栓术已经被证实在直接PCI术中并没有临床获益（六）高血栓负荷PCI建议GlennN.Levine,etal.Circulation,

Circulation.2019;124:2574-2609.最新指南对血栓抽吸术的建议为IIa,B（六）高血栓负荷PCI38（七）高血栓负荷PCI建议对静脉桥血管行PCI时应使用血栓保护装置血栓保护装置GlennN.Levine,etal.Circulation,

Circulation.2019;124:2574-2609.（七）高血栓负荷PCI建议对静脉桥血管行PCI时应使用血栓保39药物成分支架平台药物载体DES工艺四、新型支架材料的应用药物成分支架药物载体DES四、新型支架材料的应用40新型DES的展望新型抗增生药物完全生物可吸收冠状动脉药物支架药物储存槽技术支架（polymer-free）加速血管内膜的内皮化

可降解药物涂层支架（biodegradablepolymer）新型DES的展望新型抗增生药物41（一）Zotarolimus-elutingstent

EndeavorI新型抗增生药物Variable1year（n＝99）2years（n＝99）3years（n＝98）4years（n＝97）AnyMACE2.03.06.17.2Death01.03.14.1MI1.01.01.01.0TLR2.02.03.13.1StentThrombosis1.01.01.01.0AmJCardiol2019（一）Zotarolimus-elutingstent

E42（一）Zotarolimus-elutingstent

EndeavorII新型抗增生药物1197例患者2019报告随访4年结果P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001AmJCardiol2019（一）Zotarolimus-elutingstent

E43（一）Everolimus-elutingstent

XienceV和SPIRITIII研究共入选1002患者，669例接受XienceV

，333例接受Taxus；

JAMA.2019

P=.004

P<.001P=.03

P=.02

（一）Everolimus-elutingstent

X44DAPT数据–

真实世界患者群919名患者在3-12个月之间中断DAPT使用1,047名患者在1-12个月之间中断DAPT使用

DAPT“中断”包括暂时及永久停用DAPT的患者Source:Palmerini,T.StentThrombosisandDAPTInterruptioninXIENCEV®Real-WorldPatients.PCR2019.研究名称XIENCEV

(n=10,615)研究设计患者群XIENCEV

USASPIRITVSPIRIT

WomenXIENCEV

Indian=6,516n=1,662n=1,506n=931多中心,单臂,

开放标签真实世界真实世界真实世界真实世界DAPT数据–真实世界患者群919名患者在3-12个月之45DAPT数据—真实世界患者群3-12个月停用DAPT，XIENCE支架血栓发生率为01-12个月停用DAPT，XIENCE支架血栓发生率极低结论：在真实世界患者中中断DAPT使用，XIENCE的支架血栓发生率低DAPT数据—真实世界患者群3-12个月停用DAPT，XIE46DAPT数据—永久停用DAPT分析E.KedhiSPIRIT-COMPAREMetaDAPTDiscontinuation,ACC2019SPIRIT-COMPARE荟萃分析研究汇总分析来自下列研究的6,789位患者(XIENCEvsTaxus):SPIRITII(n=300)SPIRITIII(n=1,002)SPIRITIV(n=3,687)COMPARE(n=1,800)首个永久停用DAPT分析

“随访观察使用Xience治疗的患者至术后两年，发现在术后1个月之后的任何时间永久性停用DAPT对支架血栓的发生率没有造成影响。”

DAPT数据—永久停用DAPT分析E.KedhiSPIRI47PCR2019XIENCEVUSA:DAPT分析Dr.JamesHermillerPublicateonJACCTCT2019支架血栓和DAPT大型荟萃分析Dr.GreggStoneACC2019SPIRIT-COMPAREDAPT永久停用分析Dr.ElvinKedhiPublicateonEuroInterventionPCR20193个月真实世界DAPT分析Dr.TullioPalmerini安全.第一CE认证最短3个月DAPTDAPT数据-XIENCE超过13000名患者长达2年的随访PCR2019TCT2019ACC2019PCR248DAPT数据-关键信息XIENCE是首个获得CE认证最短3个月DAPT适应症的DES，这一批准基于大量坚实的安全性数据支持，这些数据不适用于其他DESDAPT数据-关键信息XIENCE是首个获得CE认证最短3个492019年3月24日Abbott宣布ABSORB试验：完全生物可吸收DES临床结果Everolimus洗脱支架由多聚乳酸（生物可相容物质）组成，随访1年：MACE3.3%,1例非Q心梗，无TLR（Lancet2019）（二）完全生物可吸收支架（BVS）2019年3月24日Abbott宣布ABSORB试验：完全生50生物可吸收支架满足了临床的需求血管结构的支撑只是暂时的需要*VisionPotentialBenefits理念愿景可能的好处不在体内留下支架，改善患者长期的临床结果I1使血管恢复至更加天然的状态，恢复血糖的运动功能消除慢性血管刺激及炎症的来源对未来可能的血管治疗选择没有任何限制缩短DAPT的治疗时长2允许进行无创影像学检查(CCTA)提高患者生存质量*SerruysPW,etal.,Circulation1988;77:361.Serialstudysuggestingvesselsstabilize3-4monthsfollowingPTCA.1–Smallplatinummarkersatscaffoldedgesremainforfluoroscopiclandmarking.2.TheAbsorbIFUindicatesDAPTforaminimumof6months.生物可吸收支架满足了临床的需求血管结构的支撑只是暂时的需要*51（三）JANUS药物储存槽技术支架应用Carbofilm镀膜技术将他克莫司直接贮存在支架金属框架外表面的雕纹中，使其直接释放到管壁上双重抗血小板的治疗疗程最短化JUPITERⅡ研究的结果表明，随访6个月MACE发生率分别仅为3.4%，而血栓事件发生率为零（三）JANUS药物储存槽技术支架应用Carbofilm镀膜52（四）Genous支架

加速血管内膜的内皮化Genous内皮祖细胞（EPCs）捕获支架，有助于加速血管的修复过程，从而减少支架内再狭窄并预防支架相关的血栓形成PiscioneF.etal.AmHeartJ.2019（四）Genous支架加速血管内膜的内皮化Genous内皮53GenousvsDES终点Genous％DES％P值再发心梗4.56.80.161再次PCI7.513.50.078心性死亡4.57.40.181晚期血栓05.80.009CABG2.24.70.227MACE17.226.40.019连续257例相对高危患者接受Genous支架或Taxus或Cypher支架，随访观察13个月结果PiscioneF.etal.AmHeartJ.2019GenousvsDES终点Genous％DES％P值再发54（五）可降解药物涂层支架Nobori药物洗脱支架（Terumo公司）支架LateLoss再狭窄TVF支架内血栓Nobori0.11±0.3mm0.4%5.9%0Taxus0.32±0.5mm4.6%11.4%2.4%NOBORII期的结果：363例患者，按2:1随机分配接受Nobori或TAXUS支架，9个月随访造影，临床随访2年（五）可降解药物涂层支架Nobori药物洗脱支架（Terum55STEMI溶栓后冠造策略更加积极危重患者应早期实施直接PCI

易化PCI仍不推荐血栓抽吸术不应常规应用抗栓药物在欧美指南推荐中略有差异新型DES缩短了DAPT治疗时间五、小结STEMI溶栓后冠造策略更加积极五、小结56谢谢！谢谢！57冠心病介入治疗进展武汉协和医院心内科曾秋棠冠心病介入治疗进展武汉协和医院心内科58最新的指南更新1.2013

ACCF/AHAGuidelineforSTEMI2.2019ACCF/AHAGuidelineforUA/NSTEMI3.2019ESCGuidelinefor

UA/NSTEMI4.2019ESCGuidelineforSTEMI5.2019ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPCI最新的指南更新1.2013ACCF/AHAGuidel59

内容介入策略及时机的选择

ACS患者的抗栓治疗高血栓负荷的介入治疗123新型支架材料的应用3内容介入策略及时机的选择60

23

1直接PCI（primaryPCI）溶栓后PCI1辅助性PCI2补救性PCI3易化PCI延迟PCI(delayedPCI)STEMI一、介入策略及时机的选择231直接PCI溶栓后PCI延迟PCISTEMI一、介入61（一）STEMI冠造建议紧急冠脉造影直接PCI严重心衰及心原性休克

(具备血运重建条件)中等、大面积心肌坏死且溶栓失败2019ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPCI（一）STEMI冠造建议紧急冠脉造影直接PCI严重心衰及心原62（二）STEMI冠造建议溶栓后3~24h溶栓成功后血流动力学稳定的患者

2019ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPCI（二）STEMI冠造建议溶栓后3~24h溶栓成功后血流动力63（三）STEMI冠造建议出院前的冠脉造影检查发病24小时内未行心导管检查临床稳定的STEMI患者2019ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPCI（三）STEMI冠造建议出院前的冠脉造影检查发病24小时内未64（四）STEMI冠造建议不考虑冠造患者不愿接受侵入性策略或PCI风险大于获益2019ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPCI（四）STEMI冠造建议不考虑冠造患者不愿接受侵入性策略或P65STEMI：12h24h肯定有争议有争议NSTE-ACS：早期介入PCI时机的现有观点STEMI：12h24h肯定有争议有争议NSTE-ACS：早66（一）STEMI的PCI建议直接PCI无血流动力学紊乱，直接PCI时处理非梗死相关动脉2019ACCF/AHAGuidelineforSTEMISTEMI症状<12h严重心衰或心原性休克缺血症状<12h且有溶栓禁忌症症状12~24h，临床和/或心电图证实仍有缺血持续起病12~24h，症状缓解且出血风险高Circulation.publishedonlineDecember17,2019;（一）STEMI的PCI建议直接PCI无血流动力学紊乱，直接67（二）STEMI的PCI建议延迟PCI和择期PCI梗死相关血管完全闭塞，如果患者无症状、血流动力学和心电学稳定、无严重心肌缺血证据2019ACCF/AHAGuidelineforSTEMI临床证实溶栓失败或梗死相关动脉再梗溶栓治疗后3-24小时内的梗死相关动脉非侵入性检查明确心肌缺血的STEMI患者STEMI

24h后梗死相关血管有明显血流动力学意义上的狭窄病变Circulation.publishedonlineDecember17,2019;（二）STEMI的PCI建议延迟PCI和择期PCI梗死相关血68易化PCI

易化PCI直接PCIRR(95%CI)P值死亡106/2235(4.7%)

78/2265(4.7%)

1.38(1.04,1.83)0.028非致死性MI74/2190(3.4%)

41/2223(1.8%)1.83(1.26,2.67)

0.001紧急TVR66/1725(3.8%)

21/1745(3.8%)3.18(1.96,5.15)<0.001主要出血159/2247(7.1%)

108/2263(7.1%)

1.48(1.17,1.88)0.001颅内出血

15/2200(0.7%)

2/2229(0.09%)

7.60(1.94,29.78)0.001卒中

24/2200(1.1%)

6/2229(0.3%)

4.05(1.71,9.63)0.0009荟萃分析00.51510易化PCI更好直接PCI更好

KeeleyEC,etal.Lancet,2019,367(9510):579-588.易化PCI易化PCI69ASSENT-4PCI研究入选24个国家1667例<6h的STEMI患者随机对照研究单纯急诊PCI易化PCIP=0.004513.418.690天初级终点事件率单纯急诊PCI：UFH+PCI；易化PCI：全量替奈普酶+PCI初级终点包括死亡、休克和充血性心衰%ASSENT-4PCIinvestigators.Lancet,2019,367(9510):569-578.

ASSENT-4PCI研究入选24个国家1667例<6h的7090天初级事件率90天死亡率51015阿昔单抗易化PCI组直接PCI组0%出血1年死亡率直接PCI：安慰剂+急诊PCI，术中应用阿昔单抗阿昔单抗易化PCI组：阿昔单抗+PCI联合易化PCI组：低剂量瑞替普酶+阿昔单抗+PCIFINESSE试验共入选2452例<6h的STEMI患者随机对照研究联合易化PCI组9.810.510.75.25.54.514.510.16.98.29.28.5EllisSG,etal.NEnglJMed,2019,358(21):2205-2217.发生率90天初级90天死亡率51015阿昔单抗易化PCI组直接PC71.2013

ACCF/AHAGuidelineforSTEMI更新

指南已经删除了有关易化PCI(facilitatedPCI)的建议Circulation.publishedonlineDecember17,2019;.2013ACCF/AHAGuidelinefor72（三）NSTEACS的PCI建议2019ESC对NSTE-ACS早期侵入性治疗时间的更新

紧急介入:首次就诊后120min之内实施早期介入:首次就诊后24h之内实施（三）NSTEACS的PCI建议2019ESC对NSTE-73Step1:

初始评估Step2:

明确诊断&危险分层GRACE评估缺血风险CRUSADE评估出血风险Step3:

介入治疗策略介入治疗:<72h紧急介入治疗策略:首诊后120min之内进行早期介入治疗策略:首诊后24h内进行初始药物保守治疗策略Step4:

血运重建治疗模式Step5:

出院及出院后管理ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2019doi:10.1093/eurheartj/ehr236（四）NSTEACS的PCI建议Step1:初始评估ESCGuidelinesfor74二、STEMI患者的抗栓治疗（1）术前口服抗血小板药物AspirinP2Y12Inhibitors

●Clopidogrel（600mg）

●

Prasugrel（60mg）●

Ticagrelor（180mg）Circulation.publishedonlineDecember17,2019;2013

ACCF/AHAGuidelineforSTEMI二、STEMI患者的抗栓治疗（1）术前口服抗血小板药物Asp75术前使用GPIIb/IIIa拮抗剂

(abciximab,double-boluseptifibatide,high-bolusdosetiofiban)二、STEMI患者的抗栓治疗（2）●Noclopidogrelpretreatment●ClopidogrelpretreatmentCirculation.publishedonlineDecember17,2019;2013

ACCF/AHAGuidelineforSTEMI术前使用GPIIb/IIIa拮抗剂二、STEMI患者的抗76二、STEMI患者的抗栓治疗（3）PCI抗凝准备UFHBivalirudinEnoxaparinCirculation.publishedonlineDecember17,2019;2013

ACCF/AHAGuidelineforSTEMI二、STEMI患者的抗栓治疗（3）PCI抗凝准备UFHBiv77二、STEMI患者的抗栓治疗（4）Fondaparinux抗Xa因子抑制剂PCI抗凝准备Circulation.publishedonlineDecember17,2019;2013

ACCF/AHAGuidelineforSTEMI二、STEMI患者的抗栓治疗（4）Fondaparinux抗782013

ACCF/AHAGuidelineforSTEMICirculation.publishedonlineDecember17,2019;二、STEMI患者的抗栓治疗（5）术后用药和用药时间2013ACCF/AHAGuidelineforST79推荐意见推荐意见级别a证据水平b抗血小板治疗推荐口服或i.v.（如果不能口服）阿司匹林IB除阿司匹林外，还推荐ADP受体阻滞剂。可以选择：IA未曾使用氯吡格雷的患者如果没有脑卒中/TIA史且年龄＜75岁，可以选择普拉格雷IB替格瑞洛IB氯吡格雷，如果没有普拉格雷或替格瑞洛或存在禁忌症ICEuropeanHeartJournal2019–doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（6）术前抗血小板治疗2019ESCGuidelineforSTEMI推荐意见推荐意见级别a证据水平b抗血小板治疗推荐口服或i.v80如果血管造影有大块血栓、血流缓慢或没有回流或血栓形成并发症的证据，则应考虑使用GPIIb/IIIa抑制剂急救治疗。IIaC对于没有禁忌症的患者，可以考虑常规使用GPIIb/IIIa抑制剂作为普通肝素急诊PCI的辅助用药。IIbB对于转诊行急诊PCI的高危患者可以考虑提前使用GPIIb/IIIa抑制剂（与在插管室用药相对而言）。IIbBGPIIb/IIIa抑制剂的用药选择有（每种药物的LoE）：阿昔单抗（Abciximab）A埃替非巴肽（Eptifibatide）（两次静推）B替罗非班（Tirofiban）（高剂量静推）BEuropeanHeartJournal2019–doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（7）2019ESCGuidelineforSTEMIGPIIb/IIIa抑制剂的使用如果血管造影有大块血栓、血流缓慢或没有回流或血栓形成并发症的81抗凝剂行急诊PCI时必须使用一种注射型抗凝剂IC推荐比伐卢定优于普通肝素和GPIIb/IIIa抑制剂（比伐卢定联合GPIIb/IIIa抑制剂仅限于急救时使用）IB依诺肝素可能优于普通肝素（联合或不联合常规使用GPIIb/IIIa抑制剂）IIbB没有使用比伐卢定或伊诺肝素的患者必须使用普通肝素（联合或不联合常规使用GPIIb/IIIa抑制剂）IC急诊PCI不推荐使用磺达肝癸钠IIIB不推荐在计划进行急诊PCI时进行溶栓IIIAEuropeanHeartJournal2019–doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（8）2019ESCGuidelineforSTEMI抗凝药物使用抗凝剂行急诊PCI时必须使用一种注射型抗凝剂IC推荐比伐卢定822019ESCGuidelineforSTEMIEuropeanHeartJournal2019–doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（9）术后用药和用药时间2019ESCGuidelineforSTEMIEu83选择初始有创策略的UA/NSTEMI中、高危患者，入院时应接受双联抗血小板治疗。（I类推荐，A级证据）阿司匹林应在入院时启动。（I类推荐，A级证据）在阿司匹林基础上加用的第二种抗血小板药物包括以下一种（注意：同时使用两种P2Y12

受体抑制剂目前无证据，在阿司匹林过敏情况下也不推荐）：二UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（1）2019ACCF/AHAUA/NSTEMI指南选择初始有创策略的UA/NSTEMI中、高危患者，入84PCI前：氯吡格雷（I类推荐，B级证据）；或替格瑞洛（I类推荐，B级证据）；或静脉GPIIb/IIIa拮抗剂（I类推荐，A级证据），倾向于选择依替非巴肽和替罗非班（I类推荐，B级证据）PCI时：氯吡格雷（若PCI前未使用）（I类推荐，A级证据）；或普拉格雷（I类推荐，B级证据）；或替格瑞洛（I类推荐，B级证据）；或静脉GPIIb/IIIa拮抗剂（I类推荐，A级证据）二UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗(2)2019ACCF/AHAUA/NSTEMI指南PCI前：二UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗(2)85计划行PCI的UA/NSTEMI患者，推荐使用以下一种P2Y12

受体抑制剂的负荷剂量：氯吡格雷600mg应在PCI前或PCI时尽早使用（I类推荐，B级证据）；或普拉格雷60mg应在冠状动脉解剖已明确且决定进行PCI时立即使用，不应晚于PCI后1小时（I类推荐，B级证据）；或替格瑞洛180mg应在PCI前或PCI时尽早使用（I类推荐，B级证据）二UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（3）2019ACCF/AHAUA/NSTEMI指南计划行PCI的UA/NSTEMI患者，推荐使用以86P2Y12

受体抑制剂的维持剂量和疗程如下：接受PCI的UA/NSTEMI患者，应服用氯吡格雷75mg每日一次，或普拉格雷10mg每日一次，或替格瑞洛90mg每日两次，至少12个月。（I类推荐，B级证据）若P2Y12

受体抑制剂的出血风险超过预期获益，应考虑提前停用。（I类推荐，C级证据）二UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（4）2019ACCF/AHAUA/NSTEMI指南P2Y12受体抑制剂的维持剂量和疗程如下：二UA/NS87所有患者都应给予阿司匹林起始剂量150–300mg,维持剂量75–100mg/天长期治疗，不论采用何种治疗策略(IA)所有P2Y12受体拮抗剂都应维持12个月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风险(IA)既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA)除非临床情况允许，不推荐12个月内长期或永久停用双联抗血小板治疗(IC).氯吡格雷300mg负荷量、75mg/天维持治疗保持唯一的IA级推荐；增添推荐其他抗血小板药：普拉格雷(IB)和替格瑞洛(IB)给予600mg氯吡格雷负荷量(已给予300mg负荷量治疗患者在PCI术前再补充300mg)(IB)，PCI患者无高出血风险者给予150mgx7天短期高维持量治疗(IIaB)处方高剂量氯吡格雷之前无需常规检测血小板功能（IIbB），也无需常规测基因型（IIbB)二UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（5）2019年ESC

UA/NSTEMI指南所有患者都应给予阿司匹林起始剂量150–300mg,维持88三、高血栓负荷的介入治疗急性STEMI患者，如果无保护左主干是罪犯病变并且冠状动脉远端血流不足TIMI3级，应该行急诊PCIC急诊PCI患者可以考虑使用血栓抽吸术BGlennN.Levine,etal.Circulation,

Circulation.2019;124:2574-2609.三、高血栓负荷的介入治疗急性STEMI患者，如果无保护左主干89（一）常见的血栓抽吸装置（一）常见的血栓抽吸装置90DeLucaetalEUJ2019;29:3002-3010（二）血栓抽吸装置荟萃分析DeLucaetalEUJ2019;29:300291（三）血栓抽吸装置临床试验GlennN.Levine,etal.Circulation,

Circulation.2019;124:2574-2609.（三）血栓抽吸装置临床试验GlennN.Levine,92早期的一些小样本关于血栓抽吸装置的研究最终得出中性结论，显示并不能改善预后，甚至个别研究显示血栓抽吸装置可能损伤血管内皮，增加心肌梗死范围（四）血栓抽吸装置询证医学证据GlennN.Levine,etal.Circulation,

Circulation.2019;124:2574-2609.早期的一些小样本关于血栓抽吸装置的研究（四）血栓93近期2个随机对照研究以及荟萃分析资料支持在直接PCI术中使用手工反复多次抽吸能够改善微血管再灌注，并且能降低不良心血管事件至于应该对所有直接PCI患者都常规选择手工血栓抽吸还是选择血栓负荷大的STEMI患者行手工血栓抽吸，目前尚无定论（五）高血栓负荷PCI建议GlennN.Levine,etal.Circulation,

Circulation.2019;124:2574-2609.近期2个随机对照研究以及荟萃分析资料支持在直接PCI术中使用94最新指南对血栓抽吸术的建议为IIa,B常规的rheolytic取栓术已经被证实在直接PCI术中并没有临床获益（六）高血栓负荷PCI建议GlennN.Levine,etal.Circulation,

Circulation.2019;124:2574-2609.最新指南对血栓抽吸术的建议为IIa,B（六）高血栓负荷PCI95（七）高血栓负荷PCI建议对静脉桥血管行PCI时应使用血栓保护装置血栓保护装置GlennN.Levine,etal.Circulation,

Circulation.2019;124:2574-2609.（七）高血栓负荷PCI建议对静脉桥血管行PCI时应使用血栓保96药物成分支架平台药物载体DES工艺四、新型支架材料的应用药物成分支架药物载体DES四、新型支架材料的应用97新型DES的展望新型抗增生药物完全生物可吸收冠状动脉药物支架药物储存槽技术支架（polymer-free）加速血管内膜的内皮化

可降解药物涂层支架（biodegradablepolymer）新型DES的展望新型抗增生药物98（一）Zotarolimus-elutingstent

EndeavorI新型抗增生药物Variable1year（n＝99）2years（n＝99）3years（n＝98）4years（n＝97）AnyMACE2.03.06.17.2Death01.03.14.1MI1.01.01.01.0TLR2.02.03.13.1StentThrombosis1.01.01.01.0AmJCardiol2019（一）Zotarolimus-elutingstent

E99（一）Zotarolimus-elutingstent

EndeavorII新型抗增生药物1197例患者2019报告随访4年结果P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001AmJCardiol2019（一）Zotarolimus-elutingstent

E100（一）Everolimus-elutingstent

XienceV和SPIRITIII研究共入选1002患者，669例接受XienceV

，333例接受Taxus；

JAMA.2019

P=.004

P<.001P=.03

P=.02

（一）Everolimus-elutingstent

X101DAPT数据–

真实世界患者群919名患者在3-12个月之间中断DAPT使用1,047名患者在1-12个月之间中断DAPT使用

DAPT“中断”包括暂时及永久停用DAPT的患者Source:Palmerini,T.StentThrombosisandDAPTInterruptioninXIENCEV®Real-WorldPatients.PCR2019.研究名称XIENCEV

(n=10,615)研究设计患者群XIENCEV

USASPIRITVSPIRIT

WomenXIENCEV

Indian=6,516n=1,662n=1,506n=931多中心,单臂,

开放标签真实世界真实世界真实世界真实世界DAPT数据–真实世界患者群91