儿童过敏性鼻炎诊疗指南解读课件

儿童变应性鼻炎规范化诊疗

1湘雅二医院耳鼻咽喉头颈外科儿童变应性鼻炎规范化诊疗

1湘雅二医院耳鼻咽喉头颈外科同一气道、同一疾病2001年WHO组织全球耳鼻喉科专家讨论变应性鼻炎对哮喘的影响，提出“同一气道、同一疾病”的观点。理由是上、下气道在组织结构上是连续的，上、下气道的疾病是密切相关的但现实是临床上却分属两个科室，上气道的变应性鼻炎属于耳鼻咽喉科诊治，下气道的哮喘属内科或呼吸科，好似铁路警察各管一段，往往缺乏统一的观念同一气道、同一疾病2001年WHO组织全球耳鼻喉科专家讨论变儿童变应性鼻炎，也称儿童过敏性鼻炎(allergicrhinitis，AR)在我国的患病率约为10％，且呈继续增加趋势由于儿童变应性鼻炎对下呼吸道炎性疾病(如支气管哮喘)的发生发展、严重程度及临床转归均有重要影响，因此制订本诊断和治疗指南，对规范临床诊疗及哮喘防控均具有重要意义本指南适用于2～14岁的儿童患者儿童变应性鼻炎，也称儿童过敏性鼻炎(allergicrhi中国AR的流行病学目前已公布的中国成人和儿童过敏性鼻炎的发病率数据ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.4中国AR的流行病学目前已公布的中国成人和儿童过敏性鼻炎的发病中国AR的流行病学成人AR中有26%诊断为持续性AR；74%诊断为间歇性AR发病率与职业相关，农民较共它职业

有更高的发病率不同地区过敏原不同成人AR儿童AR儿童AR中有44%诊断为持续性AR;56%诊断为间歇性AR男孩发病率高于女孩年龄小（6~8岁）的发病率高于年龄稍大

（13~15岁）的ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.5中国AR的流行病学成人AR中有26%诊断为持续性AR；成人定义儿童变应性鼻炎是指易感患儿接触变应原后主要由特异性IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病定义AR的发病机制OkuboK,etal.AllergologyInternational.2011;60:171-189肥大细胞黏膜肥大细胞抗原感觉神经喷嚏中枢打喷嚏分泌中枢组胺抗体结缔组织肥大细胞B淋巴细胞Th2淋巴细胞促炎症细胞聚集因子释放炎症细胞浸润抗体产生上皮细胞内皮细胞成纤维细胞嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞以及淋巴细胞炎症介质释放炎性黏膜肿胀鼻塞腺体血管高度分泌收缩渗出与肿胀鼻塞鼻液溢非特异性高敏感性反复发作不可逆的黏膜肥大前期反应后期反应AR的发病机制OkuboK,etal.AllergoAR的发病机制AR炎症的两个阶段：1.早期阶段：炎症介质组胺的释放2.晚期阶段：嗜酸性粒细胞和淋巴细胞等免疫细胞浸润鼻腔黏膜刘桦.首都医药.2006，45-46炎症是AR发病机制的核心8AR的发病机制AR炎症的两个阶段：刘桦.首都医药.2006，分类根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎两类：间歇性：症状表现<4d／周，或<连续4周；持续性：症状表现≥4d／周，且≥连续4周分类根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎两病情分度依据症状的严重程度和对生活质量的影响分为轻度和中一重度：轻度：症状较轻，对学习、文体活动和睡眠无明显影响；中一重度：症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响病情分度AR的分类间歇性AR持续性AR症状：<4天每周，或<连续4周症状≥4天每周，或≥连续4周轻度AR中、重度AR症状持续时间对生活质量的影响症状较轻，对生活质量未产生影响症状明显或严重，对生活质量产生影响ARZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.11AR的分类间歇性AR持续性AR症状：<4天每周，或<连续4周诊断一、症状清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状出现2项以上(含2项)，每天症状持续或累计约1h以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状症状严重的患儿可有所谓的“变应性敬礼”(allergicsalute)动作，即为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻诊断一、症状体征常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物症状严重的患儿可出现：①变应性黑眼圈(alergicshiner)：由于下眼睑肿胀而出现的下睑暗影②变应性皱褶(allergiccrease)：由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹体征常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物皮肤点刺试验(skinpricktest，SPT)在停用抗组胺药物至少7d后进行。使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果皮肤点刺试验(skinpricktest，SPT)在停用血清特异性IgE检测适用于任何年龄，是诊断儿童变应性鼻炎重要的实验室指标之一具有上述临床表现(症状、体征)，并同时具备皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测2项中任何一项的阳性结果，方能确诊儿童变应性鼻炎血清特异性IgE检测适用于任何年龄，是诊断儿童变应性鼻炎重要药物治疗一、抗组胺药物推荐口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药，可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状，是轻度问歇性和轻度持续性变应性鼻炎的首选治疗药物口服H1抗组胺药对缓解眼部症状也有效。疗程一般不少于2周，5岁以下推荐使用糖浆制剂，5岁以上可口服片剂，剂量按年龄和体重计算氯雷他啶、西替利嗪等药物治疗一、抗组胺药物二、鼻用糖皮质激素

是治疗中一重度持续性变应性鼻炎的首选药物，也可应用于轻度患者，对改善鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状均有作用，疗程至少4周对不同年龄段的儿童应按照各类药物说明书推荐的方法使用雷诺考特、内舒拿、辅舒良等二、鼻用糖皮质激素三、抗白三烯药物（扎鲁司特、普鲁司特、孟鲁司特）是中一重度变应性鼻炎治疗的重要药物，特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿(如同时合并气道高反应性、支气管哮喘等)，常与鼻喷或吸入糖皮质激素联合使用。如合并支气管哮喘，应与儿科医师协同治疗不作为一线用药三、抗白三烯药物（扎鲁司特、普鲁司特、孟鲁司特）四、色酮类药物（色甘酸钠、酮替芬）对缓解鼻部症状有一定效果，但起效较慢。也可用于对花粉过敏者的花粉播散季节前预防用药。滴眼液对缓解眼部症状有效

上述各类药物在足够疗程、症状得到基本控制后，可根据病情程度减少剂量或使用次数四、色酮类药物（色甘酸钠、酮替芬）五、减充血剂

鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻用减充血剂，连续应用不超过7d推荐使用羟甲唑啉类、赛洛唑啉类儿童制剂，禁用含有萘甲唑啉的制剂五、减充血剂鼻腔盐水冲洗

是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方法，推荐使用生理盐水或1％～2％高渗盐水鼻腔盐水冲洗几种AR常用药物的比较和特点类型代表药物特点减充血剂麻黄碱拟交感活性，引起鼻粘膜血管收缩而缓解鼻充血以及阻塞症状。可能导致药物性鼻炎，连续应用几天后引起鼻腔充血和水肿，一般使用时间为3~5天，最好不要超过3天。皮质激素类布地奈德作用于炎症早期和晚期。治疗鼻腔阻塞的一线用药。降低内皮和上皮细胞的通透性；升高交感神经的血管紧张度；降低粘液腺对胆碱刺激的反应性；降低鼻腔黏膜的高反应性。肥大细胞稳定剂色苷酸钠稳定肥大细胞抑制组胺和其他炎症介质的释放。缓解喷嚏、鼻溢液、鼻充血和鼻痒，不能缓解眼睛症状，一般为预防性用药，一般一天使用4~6次，患者依从性差抗胆碱药异丙托溴铵阻断副交感神经介寻的鼻液分泌过多。鼻溢液为主要症状时的一线治疗用药，但不能改善鼻充血、喷嚏、鼻痒等症状。抗组胺药非索非那定、地氯雷他定、阿司咪唑、左西替利嗪作用于炎症早期阶段。有效改善鼻漏、鼻痒、喷嚏及相关的咽喉、眼部症状，但对鼻充血无效白三烯受体拮抗剂齐留通、孟鲁司特主要用于治疗哮喘，用于鼻炎的疗效仍在研究中，对改善症状有效，缓解鼻充血、鼻漏和喷嚏免疫接种和抗IgE抗体奥佐马单抗显著降低IgE浓度，改善过敏症状刘桦.首都医药.2006，45-4622几种AR常用药物的比较和特点类型代表药物特点减充血剂不同AR药物及给药途径对AR症状的缓解作用喷嚏鼻溢鼻塞鼻音眼部症状组胺H1受体拮抗剂口服++++++++++鼻内+++++++0滴眼0000+++糖皮质激素鼻内+++++++++++++色酮类鼻内++++0滴眼0000++减充血剂鼻内00++++00口服00+00抗胆碱药0++000抗白三烯药0+++0++BSACIguidelines2008.23不同AR药物及给药途径对AR症状的缓解作用喷嚏鼻溢鼻糖皮质激素类药物的作用机制对炎症阶段1，2均有效，并且是第2阶段最有效的药物通过与受体结合而发挥作用1.刘桦.首都医药.2006，45-46;2.杜臻雁.中华医学杂志.2006,86(35):2512-2515靶细胞YYYYGRGC+=靶细胞YYYY靶细胞生物学效应GC与GR结合24糖皮质激素类药物的作用机制对炎症阶段1，2均有效，并且是第2布地奈德有较高的气道滞留率特性水溶性(µg/ml)1气道滞留率（%）1亲脂性(k'(0)BUD=1)1相对结合亲和力2#分布容积

(L/kg)2清除率(L/min)2半衰期(h)2布地奈德高(14)较高（34%）1中(258)2.71.32.3糠酸莫米松低(<0.1)较低（13%）2.0高(1235)NANA5.8丙酸氟替卡松低(<0.1)较低（12%）3.2高(813)3181.17.81.LexmullerK.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.#将地塞米松结合亲和力设为100几种皮质激素的药代动力学特点25布地奈德有较高的气道滞留率特性水溶性(µg/ml)1气布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德

复合物

无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸布地奈德独特的酯化作用可延长药物在气道停留时间BrattsandRetal.ClinTher.2003;25:C28-4126布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德

复合物

无活布地奈德在气道浓度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松气道黏液中的浓度低高低与黏膜组织的结合少多少气道内滞留时间短长短卞如濂.中国实用儿科杂志,2000,15(7):440-441.几种糖皮质激素在气道中的浓度比较27布地奈德在气道浓度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替小结布地奈德通过抑制炎症途径而发挥疗效，其独特的药理特性决定了它的在临床应用的优势AR与多种疾病相关，需规范治疗，保证足时足量用药长期用药，由此而引发的患者用药依从性的思考28老生常谈的问题1.LexmullerK.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.1,2小结布地奈德通过抑制炎症途径而发挥疗效，其独特的药理特性鼻内糖皮质激素患者用药依从性现状

依从性随用药时间的延长而降低（第一周全部在90%以上，第四周降到20%~50%），口服片剂依从性最高、滴鼻剂次之，喷雾剂最低1。（AR患者）与文化程度呈正相关、与年龄呈负相关、与用药时间呈负相关2（AR患者）长期吸入激素的依从性为36%，显著低于口服药物的依从性70%，随着吸入激素的每天吸入次数和每次吸入喷数的增加，依从性降低，阅读GINA手册后，依从性提高到53%3。（AS患者）1.邓国兰.齐齐哈尔医学院学报.2004,25(10):1176；2.徐伟莲.齐鲁护理杂志.2013,19(11):56-573.林健濂.现代临床医学生物工程学杂志.2004,10(3):237-23929鼻内糖皮质激素患者用药依从性现状1.邓国兰.齐齐哈尔医学院学依从性差的原因分析费用较高，难以承受（37.5%）忘记备药或带药（19.2%）担心负作用（19.2%）认为使用其他药物可以缓解（18.6%）吸入装置操作繁锁（5.5%）哮喘患者吸入性糖皮质激素治疗依从性差的原因谢章辉.亚太传统医药.2009,5(5):97-9830依从性差的原因分析费用较高，难以忘记备药担心负作用认为使用其指南推荐BSACI(英国指南)，200831

G.K.Scadding,ClinicalandExperimentalAllergy,38,19–42指南推荐BSACI(英国指南)，200831G.K.S指南推荐ARIA(WHO)，200132JAllergyClinImmunol2001;108:S147-336指南推荐ARIA(WHO)，200132JAllergy指南推荐ARIApocketreference，WHO，200833J.Bousquet,Allergy2008:63:990–996指南推荐ARIApocketreference，33J.指南推荐国外指南ARIA(WHO)，201034JanL.Bro_zek,MD,JAllergyClinImmunol,2010;126:466-76指南推荐国外指南ARIA(WHO)，201034JanL.指南推荐IPCRG(英国)，200635DavidPricea,PrimaryCareRespiratoryJournal(2006)15,58—70指南推荐IPCRG(英国)，200635DavidPric指南推荐日本，201136KimihiroOkubo,AllergologyInternational.2011;60:171-189指南推荐日本，201136KimihiroOkubo,A指南推荐中国变应性鼻炎诊断和治疗指南，2009儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南，201037变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年，武夷山，中华耳鼻喉头颈外科杂志2009年12月第44卷第l2期儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南(2010年，重庆)，中华耳鼻喉头颈外科杂志2011年1月第46卷第1期变应性鼻炎诊断和治疗指南，中国临床医生2010年第38卷第6期(总467)中国变应性鼻炎诊断和治疗指南，2010指南推荐中国变应性鼻炎诊断和治疗指南，2009儿童变应性鼻炎指南中有关用法用量的推荐ARIA/IPCRG/日本对于轻度持续性AR，用药2~4周缓解症状，症状缓解后持续用药1个月。对于中重度持续性AR，首选INS(鼻内糖皮质激素)2~4周缓解症状，症状缓解后持续用药1个月。对于间断性AR，用药2~4周后，逐步减量。1个月2个月持续性AR间断性AR缓解症状持续用药1个月缓解症状逐步减量GC用药时间轴382.AllergologyInternational.2011;60:171-1891.J.Bousquet,Allergy2008:63:990–9963.KimihiroOkubo,AllergologyInternational.2011;60:171-1891，2，3指南中有关用法用量的推荐ARIA/IPCRG/日本对于轻度持免疫治疗通过应用逐渐增加剂量的特异性变应原疫苗，减轻由于变应原暴露引发的症状，使患儿实现临床和免疫耐受，具备远期疗效，可提高患儿的生活质量，阻止变应性疾病的进展是目前惟一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方式。应采用标准化变应原疫苗。免疫治疗通过应用逐渐增加剂量的特异性变应原疫苗，减轻由于变应适应证

5岁以上、对常规药物治疗无效、主要由尘螨过敏导致的变应性鼻炎。诊断明确，合并其他变应原数量少(1～2个)，患儿家长理解治疗的风险性和局限性适应证禁忌证

患儿出现下列情况之一：①变应性鼻炎合并持续性支气管哮喘同时发作；②正在使用B受体阻断剂；③合并有其他免疫性疾病；④5岁以下儿童；⑤患儿家长无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案禁忌证不良反应

免疫治疗的不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应分为速发性全身反应(注射后30min内发生)和迟发性全身反应(注射后30min后发生)全身不良反应的分级和处理原则参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年，武夷山)美国2015指南推荐对于药物治疗疗效不好者，可舌下或皮下用药针灸对不愿用药者是一种选项不良反应疗效评定根据儿童合作和理解的程度，尽可能采用视觉模拟量表(visualanaloguescale，VAS)对治疗前后的总体症状和鼻部分类症状分别进行临床疗效评定免疫治疗的远期疗效评定应在疗程结束2年后进行疗效评定根据儿童合作和理解的程度，尽可能采用视觉模拟量表(v预防和教育做好与患儿及家长的沟通，让家长了解该病的慢性和反复发作的特点，以及对生活质量、学习能力和下呼吸道的影响(尤其是可诱发支气管哮喘)，以提高治疗的依从性尽量避免接触已知的变应原，如宠物、羽毛、花粉等；做好室内环境控制，如经常通风、被褥衣物保持干燥，不使用地毯等对季节性发病的患儿，需提示家长在季节前2～3周预防性用药预防和教育做好与患儿及家长的沟通，让家长了解该病的慢性和反药物治疗

安全性有效性容易给药免疫治疗有效性专家治疗有可能改变自然病程费用患者教育和辅导非常必要如果可能避免接触过敏原过敏性鼻炎的治疗注意事项药物治疗免疫治疗费用患者教育和辅导非常必要如果可能过敏性鼻炎不正确的治疗可能会导致哪些问题？AR需得到规范有效的治疗，如果治疗不当可能会引起以下疾病：1.慢性咳嗽2.哮喘3.鼻窦炎46GorssmanJ,etal.Oneairway,onedisease.Chest,1997,111:11S-16S.不正确的治疗可能会导致哪些问题？AR需得到规范有效的治疗，如伴发疾病

支气管哮喘

变应性鼻炎是支气管哮喘的发病危险因素。变应性鼻炎的治疗可以改善支气管哮喘的症状，因此在制定支气管哮喘的治疗计划时应该考虑两者共同治疗当同时使用鼻喷和吸入糖皮质激素时，初始治疗应使用针对各自疾病的常规推荐剂量，注意联合用药可能带来的不良反应。应根据患儿临床症状的改善情况及时调整剂量伴发疾病支气管哮喘AR与哮喘60%-78%的哮喘患者同时患有过敏鼻炎，20%-38%的过敏鼻炎患者会进展为哮喘患有持续性和严重鼻炎的患者更易患哮喘1.GorssmanJ,etal.Oneairway,onedisease.Chest,1997,111:11S-16S；2.BousquJ.ARIA201048AR与哮喘60%-78%的哮喘患者同时患有过敏鼻炎，20%-上气道咳嗽综合征

鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，可以导致以咳嗽为主要临床表现的综合征，称为上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)，是儿童慢性咳嗽的常见病因之一治疗时应注意控制鼻部症状上气道咳嗽综合征鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉分泌性中耳炎变应性鼻炎可能是儿童分泌性中耳炎的发病原因之一

如伴发分泌性中耳炎，可参照《儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)》进行治疗分泌性中耳炎变应性鼻炎可能是儿童分泌性中耳炎的发病原因之一分泌性中耳炎鼓膜表现分泌性中耳炎鼓膜表现分泌性中耳炎诊断分泌性中耳炎诊断分泌性中耳炎常用治疗方法1、鼓膜穿刺

2、鼓膜切开置管3、乳突手术分泌性中耳炎常用治疗方法1、鼓膜穿刺2、鼓膜切开置管3睡眠呼吸障碍变应性鼻炎与儿童睡眠呼吸障碍有一定关联。治疗时应综合考虑儿童OSAS睡眠呼吸障碍变应性鼻炎与儿童睡眠呼吸障碍有一定关联。治疗时应AR与鼻窦炎AR本身并不致命，但它是哮喘重要的独立危险因素，又是导致和加重鼻窦炎等病症的原因AR的存在会使CRS的病因和发病机制更加复杂，并可增加CRS的冶疗难度，影响CRS的预后，AR与鼻窦炎同时发生率为25%~70%，在40%~67%的CRS患者中，鼻变态反应是潜在因素，常年性AR患者，鼻窦炎发生率为32%慢性鼻窦炎鼻息肉患者中60.4%伴有不同程度的变应性症状和体征，25.3%的患者合并AR，2.1%合并支气管哮喘马恩明.中国医刊.2011,46(9):17-2055AR与鼻窦炎AR本身并不致命，但它是哮喘重要的独立危险因素，谢谢！谢谢！儿童变应性鼻炎规范化诊疗

57湘雅二医院耳鼻咽喉头颈外科儿童变应性鼻炎规范化诊疗

1湘雅二医院耳鼻咽喉头颈外科同一气道、同一疾病2001年WHO组织全球耳鼻喉科专家讨论变应性鼻炎对哮喘的影响，提出“同一气道、同一疾病”的观点。理由是上、下气道在组织结构上是连续的，上、下气道的疾病是密切相关的但现实是临床上却分属两个科室，上气道的变应性鼻炎属于耳鼻咽喉科诊治，下气道的哮喘属内科或呼吸科，好似铁路警察各管一段，往往缺乏统一的观念同一气道、同一疾病2001年WHO组织全球耳鼻喉科专家讨论变儿童变应性鼻炎，也称儿童过敏性鼻炎(allergicrhinitis，AR)在我国的患病率约为10％，且呈继续增加趋势由于儿童变应性鼻炎对下呼吸道炎性疾病(如支气管哮喘)的发生发展、严重程度及临床转归均有重要影响，因此制订本诊断和治疗指南，对规范临床诊疗及哮喘防控均具有重要意义本指南适用于2～14岁的儿童患者儿童变应性鼻炎，也称儿童过敏性鼻炎(allergicrhi中国AR的流行病学目前已公布的中国成人和儿童过敏性鼻炎的发病率数据ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.60中国AR的流行病学目前已公布的中国成人和儿童过敏性鼻炎的发病中国AR的流行病学成人AR中有26%诊断为持续性AR；74%诊断为间歇性AR发病率与职业相关，农民较共它职业

有更高的发病率不同地区过敏原不同成人AR儿童AR儿童AR中有44%诊断为持续性AR;56%诊断为间歇性AR男孩发病率高于女孩年龄小（6~8岁）的发病率高于年龄稍大

（13~15岁）的ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.61中国AR的流行病学成人AR中有26%诊断为持续性AR；成人定义儿童变应性鼻炎是指易感患儿接触变应原后主要由特异性IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病定义AR的发病机制OkuboK,etal.AllergologyInternational.2011;60:171-189肥大细胞黏膜肥大细胞抗原感觉神经喷嚏中枢打喷嚏分泌中枢组胺抗体结缔组织肥大细胞B淋巴细胞Th2淋巴细胞促炎症细胞聚集因子释放炎症细胞浸润抗体产生上皮细胞内皮细胞成纤维细胞嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞以及淋巴细胞炎症介质释放炎性黏膜肿胀鼻塞腺体血管高度分泌收缩渗出与肿胀鼻塞鼻液溢非特异性高敏感性反复发作不可逆的黏膜肥大前期反应后期反应AR的发病机制OkuboK,etal.AllergoAR的发病机制AR炎症的两个阶段：1.早期阶段：炎症介质组胺的释放2.晚期阶段：嗜酸性粒细胞和淋巴细胞等免疫细胞浸润鼻腔黏膜刘桦.首都医药.2006，45-46炎症是AR发病机制的核心64AR的发病机制AR炎症的两个阶段：刘桦.首都医药.2006，分类根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎两类：间歇性：症状表现<4d／周，或<连续4周；持续性：症状表现≥4d／周，且≥连续4周分类根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎两病情分度依据症状的严重程度和对生活质量的影响分为轻度和中一重度：轻度：症状较轻，对学习、文体活动和睡眠无明显影响；中一重度：症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响病情分度AR的分类间歇性AR持续性AR症状：<4天每周，或<连续4周症状≥4天每周，或≥连续4周轻度AR中、重度AR症状持续时间对生活质量的影响症状较轻，对生活质量未产生影响症状明显或严重，对生活质量产生影响ARZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.67AR的分类间歇性AR持续性AR症状：<4天每周，或<连续4周诊断一、症状清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状出现2项以上(含2项)，每天症状持续或累计约1h以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状症状严重的患儿可有所谓的“变应性敬礼”(allergicsalute)动作，即为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻诊断一、症状体征常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物症状严重的患儿可出现：①变应性黑眼圈(alergicshiner)：由于下眼睑肿胀而出现的下睑暗影②变应性皱褶(allergiccrease)：由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹体征常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物皮肤点刺试验(skinpricktest，SPT)在停用抗组胺药物至少7d后进行。使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果皮肤点刺试验(skinpricktest，SPT)在停用血清特异性IgE检测适用于任何年龄，是诊断儿童变应性鼻炎重要的实验室指标之一具有上述临床表现(症状、体征)，并同时具备皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测2项中任何一项的阳性结果，方能确诊儿童变应性鼻炎血清特异性IgE检测适用于任何年龄，是诊断儿童变应性鼻炎重要药物治疗一、抗组胺药物推荐口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药，可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状，是轻度问歇性和轻度持续性变应性鼻炎的首选治疗药物口服H1抗组胺药对缓解眼部症状也有效。疗程一般不少于2周，5岁以下推荐使用糖浆制剂，5岁以上可口服片剂，剂量按年龄和体重计算氯雷他啶、西替利嗪等药物治疗一、抗组胺药物二、鼻用糖皮质激素

是治疗中一重度持续性变应性鼻炎的首选药物，也可应用于轻度患者，对改善鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状均有作用，疗程至少4周对不同年龄段的儿童应按照各类药物说明书推荐的方法使用雷诺考特、内舒拿、辅舒良等二、鼻用糖皮质激素三、抗白三烯药物（扎鲁司特、普鲁司特、孟鲁司特）是中一重度变应性鼻炎治疗的重要药物，特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿(如同时合并气道高反应性、支气管哮喘等)，常与鼻喷或吸入糖皮质激素联合使用。如合并支气管哮喘，应与儿科医师协同治疗不作为一线用药三、抗白三烯药物（扎鲁司特、普鲁司特、孟鲁司特）四、色酮类药物（色甘酸钠、酮替芬）对缓解鼻部症状有一定效果，但起效较慢。也可用于对花粉过敏者的花粉播散季节前预防用药。滴眼液对缓解眼部症状有效

上述各类药物在足够疗程、症状得到基本控制后，可根据病情程度减少剂量或使用次数四、色酮类药物（色甘酸钠、酮替芬）五、减充血剂

鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻用减充血剂，连续应用不超过7d推荐使用羟甲唑啉类、赛洛唑啉类儿童制剂，禁用含有萘甲唑啉的制剂五、减充血剂鼻腔盐水冲洗

是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方法，推荐使用生理盐水或1％～2％高渗盐水鼻腔盐水冲洗几种AR常用药物的比较和特点类型代表药物特点减充血剂麻黄碱拟交感活性，引起鼻粘膜血管收缩而缓解鼻充血以及阻塞症状。可能导致药物性鼻炎，连续应用几天后引起鼻腔充血和水肿，一般使用时间为3~5天，最好不要超过3天。皮质激素类布地奈德作用于炎症早期和晚期。治疗鼻腔阻塞的一线用药。降低内皮和上皮细胞的通透性；升高交感神经的血管紧张度；降低粘液腺对胆碱刺激的反应性；降低鼻腔黏膜的高反应性。肥大细胞稳定剂色苷酸钠稳定肥大细胞抑制组胺和其他炎症介质的释放。缓解喷嚏、鼻溢液、鼻充血和鼻痒，不能缓解眼睛症状，一般为预防性用药，一般一天使用4~6次，患者依从性差抗胆碱药异丙托溴铵阻断副交感神经介寻的鼻液分泌过多。鼻溢液为主要症状时的一线治疗用药，但不能改善鼻充血、喷嚏、鼻痒等症状。抗组胺药非索非那定、地氯雷他定、阿司咪唑、左西替利嗪作用于炎症早期阶段。有效改善鼻漏、鼻痒、喷嚏及相关的咽喉、眼部症状，但对鼻充血无效白三烯受体拮抗剂齐留通、孟鲁司特主要用于治疗哮喘，用于鼻炎的疗效仍在研究中，对改善症状有效，缓解鼻充血、鼻漏和喷嚏免疫接种和抗IgE抗体奥佐马单抗显著降低IgE浓度，改善过敏症状刘桦.首都医药.2006，45-4678几种AR常用药物的比较和特点类型代表药物特点减充血剂不同AR药物及给药途径对AR症状的缓解作用喷嚏鼻溢鼻塞鼻音眼部症状组胺H1受体拮抗剂口服++++++++++鼻内+++++++0滴眼0000+++糖皮质激素鼻内+++++++++++++色酮类鼻内++++0滴眼0000++减充血剂鼻内00++++00口服00+00抗胆碱药0++000抗白三烯药0+++0++BSACIguidelines2008.79不同AR药物及给药途径对AR症状的缓解作用喷嚏鼻溢鼻糖皮质激素类药物的作用机制对炎症阶段1，2均有效，并且是第2阶段最有效的药物通过与受体结合而发挥作用1.刘桦.首都医药.2006，45-46;2.杜臻雁.中华医学杂志.2006,86(35):2512-2515靶细胞YYYYGRGC+=靶细胞YYYY靶细胞生物学效应GC与GR结合80糖皮质激素类药物的作用机制对炎症阶段1，2均有效，并且是第2布地奈德有较高的气道滞留率特性水溶性(µg/ml)1气道滞留率（%）1亲脂性(k'(0)BUD=1)1相对结合亲和力2#分布容积

(L/kg)2清除率(L/min)2半衰期(h)2布地奈德高(14)较高（34%）1中(258)2.71.32.3糠酸莫米松低(<0.1)较低（13%）2.0高(1235)NANA5.8丙酸氟替卡松低(<0.1)较低（12%）3.2高(813)3181.17.81.LexmullerK.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.#将地塞米松结合亲和力设为100几种皮质激素的药代动力学特点81布地奈德有较高的气道滞留率特性水溶性(µg/ml)1气布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德

复合物

无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸布地奈德独特的酯化作用可延长药物在气道停留时间BrattsandRetal.ClinTher.2003;25:C28-4182布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德

复合物

无活布地奈德在气道浓度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松气道黏液中的浓度低高低与黏膜组织的结合少多少气道内滞留时间短长短卞如濂.中国实用儿科杂志,2000,15(7):440-441.几种糖皮质激素在气道中的浓度比较83布地奈德在气道浓度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替小结布地奈德通过抑制炎症途径而发挥疗效，其独特的药理特性决定了它的在临床应用的优势AR与多种疾病相关，需规范治疗，保证足时足量用药长期用药，由此而引发的患者用药依从性的思考84老生常谈的问题1.LexmullerK.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.1,2小结布地奈德通过抑制炎症途径而发挥疗效，其独特的药理特性鼻内糖皮质激素患者用药依从性现状

依从性随用药时间的延长而降低（第一周全部在90%以上，第四周降到20%~50%），口服片剂依从性最高、滴鼻剂次之，喷雾剂最低1。（AR患者）与文化程度呈正相关、与年龄呈负相关、与用药时间呈负相关2（AR患者）长期吸入激素的依从性为36%，显著低于口服药物的依从性70%，随着吸入激素的每天吸入次数和每次吸入喷数的增加，依从性降低，阅读GINA手册后，依从性提高到53%3。（AS患者）1.邓国兰.齐齐哈尔医学院学报.2004,25(10):1176；2.徐伟莲.齐鲁护理杂志.2013,19(11):56-573.林健濂.现代临床医学生物工程学杂志.2004,10(3):237-23985鼻内糖皮质激素患者用药依从性现状1.邓国兰.齐齐哈尔医学院学依从性差的原因分析费用较高，难以承受（37.5%）忘记备药或带药（19.2%）担心负作用（19.2%）认为使用其他药物可以缓解（18.6%）吸入装置操作繁锁（5.5%）哮喘患者吸入性糖皮质激素治疗依从性差的原因谢章辉.亚太传统医药.2009,5(5):97-9886依从性差的原因分析费用较高，难以忘记备药担心负作用认为使用其指南推荐BSACI(英国指南)，200887

G.K.Scadding,ClinicalandExperimentalAllergy,38,19–42指南推荐BSACI(英国指南)，200831G.K.S指南推荐ARIA(WHO)，200188JAllergyClinImmunol2001;108:S147-336指南推荐ARIA(WHO)，200132JAllergy指南推荐ARIApocketreference，WHO，200889J.Bousquet,Allergy2008:63:990–996指南推荐ARIApocketreference，33J.指南推荐国外指南ARIA(WHO)，201090JanL.Bro_zek,MD,JAllergyClinImmunol,2010;126:466-76指南推荐国外指南ARIA(WHO)，201034JanL.指南推荐IPCRG(英国)，200691DavidPricea,PrimaryCareRespiratoryJournal(2006)15,58—70指南推荐IPCRG(英国)，200635DavidPric指南推荐日本，201192KimihiroOkubo,AllergologyInternational.2011;60:171-189指南推荐日本，201136KimihiroOkubo,A指南推荐中国变应性鼻炎诊断和治疗指南，2009儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南，201093变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年，武夷山，中华耳鼻喉头颈外科杂志2009年12月第44卷第l2期儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南(2010年，重庆)，中华耳鼻喉头颈外科杂志2011年1月第46卷第1期变应性鼻炎诊断和治疗指南，中国临床医生2010年第38卷第6期(总467)中国变应性鼻炎诊断和治疗指南，2010指南推荐中国变应性鼻炎诊断和治疗指南，2009儿童变应性鼻炎指南中有关用法用量的推荐ARIA/IPCRG/日本对于轻度持续性AR，用药2~4周缓解症状，症状缓解后持续用药1个月。对于中重度持续性AR，首选INS(鼻内糖皮质激素)2~4周缓解症状，症状缓解后持续用药1个月。对于间断性AR，用药2~4周后，逐步减量。1个月2个月持续性AR间断性AR缓解症状持续用药1个月缓解症状逐步减量GC用药时间轴942.AllergologyInternational.2011;60:171-1891.J.Bousquet,Allergy2008:63:990–9963.KimihiroOkubo,AllergologyInternational.2011;60:171-1891，2，3指南中有关用法用量的推荐ARIA/IPCRG/日本对于轻度持免疫治疗通过应用逐渐增加剂量的特异性变应原疫苗，减轻由于变应原暴露引发的症状，使患儿实现临床和免疫耐受，具备远期疗效，可提高患儿的生活质量，阻止变应性疾病的进展是目前惟一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方式。应采用标准化变应原疫苗。免疫治疗通过应用逐渐增加剂量的特异性变应原疫苗，减轻由于变应适应证

5岁以上、对常规药物治疗无效、主要由尘螨过敏导致的变应性鼻炎。诊断明确，合并其他变应原数量少(1～2个)，患儿家长理解治疗的风险性和局限性适应证禁忌证

患儿出现下列情况之一：①变应性鼻炎合并持续性支气管哮喘同时发作；②正在使用B受体阻断剂；③合并有其他免疫性疾病；④5岁以下儿童；⑤患儿家长无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案禁忌证不良反应

免疫治疗的不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应分为速发性全身反应(注射后30min内发生)和迟发性全身反应(注射后30min后发生)全身不良反应的分级和处理原则参照《变应性