心脏病学总论

心脏病学总论南京军区南京总医院心脏内科

内容一，心脏病学的发展简史与现代心脏病学二，心血管病的流行病学特点与面临的严峻现状三，心血管病危险因素及其重要性四，循环系统的生理与解剖学特点的特殊性五，心血管病的诊断的基本功六，非侵入性诊断方法不可忽视七，新技术应用—介入心脏病学发展势不可挡一心脏病学的发展史

心脏病学原是内科学一部分，到20世纪20年代才逐渐形成一门独立学科1、古代人对心脏病认识—四大文明古国

古埃及人：→心脏是一口井，血管从此处向四肢伸展古希腊人：Hipprocoroatic→心脏是肌肉性组织古罗马：Celus(25.BC—50.AD)是古罗马皇帝第一位有史料记录的心脏病患者古中国2698-BC→黄帝内径2、心脏病学—从Galen到Davinci时代的微妙演变Aristotle：超物质力量[力气]学说Galen131-201AD.：血液---右心室---室间隔小孔—左心室Nafis1210—1281—《allman》一书—肺循环3、改革之序幕—心脏病学在文艺复兴时期Vesalius—1514—1564—否认心脏间隔小孔存在1530—Servetis—肺循环1571—Andrea首次用CirculationDavinchi对心脏解剖学贡献4、杰出的成就—17世纪心脏病学1628Harvey发现血液循环—开辟新纪元在Harvey以前，有人认为呼吸的目的是使心脏得到冷却，Harvey证明了血液经肺部由“静脉性”变成“动脉性”血液---右心室---肺动脉----肺---肺静脉----左心房---左心室。1661年Malpiqi发现毛细血管牛顿的贡献寻找诊断疾病和治疗疾病统一模式病的描述出版心脏病教科书5、理论化和系统化—18世纪的心脏病学6、诊断学之成就—19世纪前半叶心脏病学1808Auenbrugger—叩诊1819Laennee—听诊Corvisar—1755—1821—床边教学7、黄金时代之开端—19世纪后半叶心脏病学miller—解剖学VonHelmhatty—电生理学Virchow—病理学Potain—记录心脏跳动和脉搏仪Fick—测心排出量8、科学和进步一体化—20世纪前半叶心脏病学Wencheback—心脏节律Einthoven1903—心电图机1924年获得Noble奖9、尖端科学相互渗透时代

—二十年纪后半叶心脏病学

X-ray、UCG、心导管、心脏起搏器、心脏架桥、人工心脏、循证医学、介入心脏病学10、展望—21世纪流行病、多发病、负担最重的疾病，发展趋势—平顶、瓶颈二

.心血管病的流行病学特点与面临的严峻现状

现在我国正在重复出现20世纪60年代美国曾经出现的局面，各种不良生活方式所造成的慢性病正在呈现迅猛增长的态势，中国即将成为新型的“东亚病夫”。

2011年7世界银行报告称，2010年，中国慢性病患者人数达8000万余人，

2030年将达到1.8亿人

报告认为，如果不实施有效的防控策略，40岁以上中国人患心血管疾病的人数在未来20年可能增加到现在的2—3倍。中国慢病死亡率高于20国集团主要成员.心血管疾病死亡率是日本，法国，澳大利亚的2—3倍。最新CDC调查数据显示

我国成年人中高血压患病率已达1/3王丽敏,等.中华预防医学杂志.2012,46(5):409-413CDC：ChineseCenterForDiseaseControlAndPrevention，中国疾病预防控制中心2010年在我国162个监测点，采用多阶段分层整群随机抽样方法调查了98548名18岁以上居民，采用电子血压计进行血压测量。对样本经过复杂加权后，计算了不同年龄、性别、城乡和地区居民的高血压患病情况2010年中国成年人高血压流行病学调查高血压患病率33.5%研究者估计，2010年我国高血压患病人数已达3.3亿高血压导致心脑血管事件高发2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血压直接导致49％的心肌梗死由高血压直接导致导致导致30%62%49%卒中心梗高血压心肌梗死脑梗塞下肢闭塞性动脉硬化国际性干预降压研究一致证实：

降压可带来心脑血管获益TocciG,etal.HighBloodPressCardiovascPrev.2011Sep6;18Suppl1:3-11.众多临床研究表明降压会带来益处，减少心血管事件，特别是卒中、心肌梗塞、心脏和肾脏疾病基于使患者血压降低制定了系列策略减少了发病率死亡率通过30年对于高血压患者和不同心血管风险因子的介入治疗过去30年中降压是降低心脑血管事件的关键美国现状如何？2000-2012：心血管死亡下降31%，每年减少16.7%。美国成年人死亡原因：16%为冠心病。每34秒有1人得冠心病，每84秒有1人死于冠心病中国现状如何？2013年-8-9日发布的中国心血管病报告：每年350万人死于心血管病占总死亡原因41%每10秒有1人死于心血管病。危险因素：高血压、高胆固醇、肥胖、糖尿病、吸烟等

三

心血管病危险因素的流行病学特点

高血压高血压从“无需治疗”时代穿越

"Thetreatmentofhypertensionitselfisadifficultandalmosthopelesstaskinthepresentstateofknowledge,andinfactforaughtweknow...thehypertensionmaybeanimportantcompensationmechanismwhichshouldnotbetamperedwith,evenwereitcertainthatwecouldcontrolit."……高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它……

——PaulDudleyWhite,1937年PaulDudleyWhite(1886-1973)：近代著名的世界级心脏病学家，AHA创始人之一，预激综合征的最早发现者之一，世界最早的<心脏病学>专著的作者中国高血压患者众多，控制现状堪忧中国心血管病报告2008-2009我国城镇成人高血压发病率大于18.8%治疗率低知晓率低控制率低高血压整体管理面临挑战高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂CRP动脉粥样硬化的病理机制

内皮功能受损是启动因子

LDL-C是罪魁祸首

炎症反应贯穿全程高血压患者的冠心病风险高血压(+)＋高血压患者中

危险因素越多，心血管病风险越高Hypertension.2001;37:1256-1261.前瞻性队列研究：包括42,765名高血压患者和22,147名正常血压无RF对照者，评价危险因素与心血管病风险间的关系1.000.980.960.94心血管病存活率(%)*与正常血压无RF对照者者相比，P<0.01高血压合并≥3RFs者*(N=3,994)高血压合并1~2RFs者*(N=26,321)高血压不合并RF者(N=12,450)正常血压无RF对照者(N=22,147)随访时间（年）135791113151719肥胖与高胆固醇1769年Poulletier,D从胆石中发现胆固醇1830年在血液中发现胆固醇GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.流行病学证实胆固醇水平升高冠心病发病率升高血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%

冠心病危险性减少2%血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危险因素干预试验

(MRFIT)(n=361,662)总胆固醇水平升高1%

冠心病危险性增加2%流行病学调查提出实际问题：1910年苏联学者Antischow提出没有胆固醇就没有动脉粥样硬化中国部分省市人群超重的患病率(%)

患病率（%）

2000-2001年35-74岁中国人群高胆固醇血症的患病率

JHe,DFGuCirculation2004,110:405-411中国人群中血脂代谢异常人数：1.6亿(包括高胆固醇、高TG和低HDL-C）

中国人群血胆固醇水平的知晓率

(35-74岁年龄组)

CirculationJHe,DFGuetal2004110:405-411

知晓率(TC≥200mg/dl)

知晓率(TC≥240mg/dl)(%)2012年血脂调查：血脂异常2.5亿

吸烟0100000000200000000300000000中国的吸烟人数和吸烟率吸烟人数0255075

3亿

67%

4%平均吸烟率男性女性2千2百万

男性女性YangGHChineseJPrev.&Contr.ofChronicUCD1999,7:20与吸烟相关的死亡人数2000年2025年2050年1百万2百万3百万YangGHChineseJPrev.&Contr.ofChronicUCD19997:20糖尿病中国部分省市人群糖尿病的患病率平均率:4.2%2012年糖尿病调查患病率：20-39岁：3.2%；40-59岁：11.5%；60岁以上：20.4%;不同危险因素与心血管病的归因危险的比较

危险因素 相对危险 归因危险高血压 3.1 36.1

吸烟 1.4 8.5

肥胖 1.4 4.2

高胆固醇 1.5 3.2

糖尿病 1.2 2.1中国35-64岁人群心血管病多重危险因素的现患率38%30%多种危险因素占32%危险因素包括：高血压血脂异常吸烟糖尿病+IFG肥胖

国家85计划队列研究，N=24880.循环系统的生理与

解剖学特点的特殊性心脏的血液供应：左冠状动脉：前降支、回旋支右冠状动脉心脏的神经支配：交感神经：颈神经节心上、心中、心下神经迷走神经：迷走神经心上支与心下支心肌收缩的生理特性心肌的收缩取决于心肌缩短及伸展的能力心肌活动的决定因素：收缩力、前负荷、后负荷、收缩状态、心率五心血管病的诊断的基本功循环系统疾病的诊断与分类病因诊断病理诊断病理生理诊断循环系统疾病的诊断方法

三个主要方面的内容：病史资料，体格检查、实验室检查病史尽管目前诊断心血管病可用许多实验室检查的方法，但询问病史和体检仍是诊断心血管病最直接的方法心脏体检查看胸痛的病人时要注意观察患者的表情、皮肤颜色、及胸痛时的体位测量病人的血压及脉搏颈静脉搏动心尖搏动听诊：心音及心脏杂音非侵入性检查

不可忽视胸部X线片

拍胸片的目的何在?

胸部X线检查是除心脏体检以外诊断心脏病最古老的非侵入性方法之一

评价心脏的总体大小心腔的大小慢性心功能不全引起的肺血管改变大血管的异常其目的在于：MS肺淤血MitralStenosis

ChestX-Ray风湿性心脏病原发性心肌病心包积液心电图正常心律心律失常心肌缺血心肌梗塞心室肥厚心房扩大一个病例的教训心脏超声NormalECHOLALVAoRVIVUSDeterminationofAtheromaAreaPrecisePlanimetryofEEMandLumenBorders

allowscalculationofAtheromaCross-sectionalAreaEEM=ExternalElasticMembraneEEMAreaLumen

AreaImagescourtesyofClevelandClinicIntravascularUltrasoundCoreLaboratory(EEMarea—LumenArea)七新技术应用---介入心脏病学发展势不可挡心脏介入的历史1929年:德国医生Forssmann把一根导管送入了自己的心脏，完成了医学史上的第一例心导管检查1967年:Judkins发明股动脉穿刺术1977年:德国医生Gruentzig创立PTCA术中国：1973年开始冠脉造影

1984年开展PTCA我国心脏介入现状最热门学科冠脉造影PTCA2013年冠心病介入40万例冠心病冠状动脉：心脏给自己供血的血管冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉狭窄或堵塞病因：高血压高血脂吸咽肥胖糖尿病冠状动脉造影冠心病诊断的金标准JL4.0左冠（正常开口）AL1.0左冠（开口位置较高）左冠造影导管的选择99冠状动脉造影半月形束光器的使用脉冲电影采集：25帧/秒冠状动脉造影造影后分析：狭窄程度及长度心功能(射血分数)

狭窄血管间夹角

冠状动脉及左心室DSA表现PTCAPTCA：经皮腔内冠状动脉成形术(冠脉成形术)送导丝通过血管狭窄处沿导丝送入球囊导管4.退出球囊导管3.加压扩张球囊PTCA+支架1.PTCA2.送入支架导管3.撑开支架4.退出球囊导管与外科搭桥相比，手术简便快捷，创伤小，恢复快，危险性小PTCA+支架PTCA+支架冠心病支架旋切旋磨其它方法其它心脏介入治疗房缺修补术射频消融术起搏器植入术二尖瓣球囊扩张术风湿性心脏病风心病—单纯二尖瓣狭窄的介入治疗(球囊扩张术)InoueBalloonCatheterSafetyHolesInoueBalloonCatheter植入型电子设备的远程监测Miniaturized,LeadlessVVI/RPacer+SteerableSheath/Catheter无导线起搏器

LeadlessPacemaker无导线起搏器优点无手术切口无导线手术简单、X线曝光时间短减少住院时间减少与导线和切口相关并发症左心耳封堵（LAAC）SubcutaneousImplantableCardioverter-Defibrillator(S-