临床流行病学-4病因

第七章病因探索一、病因概念的发展：1.阴阳五行学说：朴素唯物主义2.传染物—KOCH法则3.三角模式：病原、宿主、环境4.轮状模式：宿主、生物环境、物质环境（化学、物理）社会环境遗传核宿主（人）社会环境物理、化学环境生物环境二.疾病病因的定义（一）定义那些能使人们发病的概率增加的因子，就可以认为有病因关系存在。当它们之中一个或多个不存在时，疾病频率就下降。

(三）单一病因论多病因论

1.传染病的发病都有特异的病原体,

逐渐形成病原体决定论

2.传染病的病因往往是多因素的,也不一定是特异的,既有环境方面的原因,也有机体方面的原因。

3.即使是传染病，特异性的病原体也并非是致病的唯一条件，需视各种具体情况而定（如感染者的抵抗力、遗传等），疾病的发生有各方面原因。

4.疾病的发生有必要条件与充分条件，如血吸虫病需活动的尾蚴、适宜的环境、疫水接触。尾蚴是必要条件，其他因素是充分条件。常见因果关系

1．无因自然无果，有果必然有因，但有因未必有果

2．一因多果

→果1

因→果2

→果3

如吸烟引起肺癌，还可以引起肺气肿、膀胱癌等3．多因一果因1→如：吸烟→因2→果大气污染→肺癌因3→铬→4．因因相加引起一果因1+}

果如:吸烟+石棉肺癌因2(协同作用)

协同作用远高于二者分别引起肺癌作用之和5.因因相连引起一果因1

因2

因3

果病毒感冒诱发肺结核链霉素听力下降三、病因研究方法1.临床研究2.实验研究3.流行病学研究（一）临床研究

基础资料的收集1.体征和症状的频率表2.疾病过程的描述

临床推断1.征候群的鉴别2.列出可能的疾病3.病因推断*临床经验病因猜测,可能偏面性1)

临床上只能看到疾病的结果,不易发现病因2)

没有对照,无法比较3)

有的病发病率低,能遇到的病例很少4)

危险因素作用弱,则需大量病例5)

有些疾病是多因素引起6)

危险因素与疾病联系无特异性（二）实验研究1.生化实验2.微生物实验3.分子生物学与遗传学实验4.动物实验（三）流行病学方法的研究病因研究的过程：疾病的分布（三间分布）形成假设（有关病因）病例对照、队列研究（选择和检验假设）实验流行病学方法验证病因假设（四）、联系及因果联系

流行病学在探讨病因时，首先要判明疾病与事物是否有联系，然后判别联系的意义，在诸多事物中找出与疾病发生有因果联系的事物。

两事物之间存在密切的数量关系时称联系

1、人为的联系（虚假联系）这是在调查研究工作中有意或无意造成的假象，是由研究过程中的各种偏倚引起

虚假联系---由于机遇或研究方法中存在某些偏倚而形成2、间接的联系疾病和暴露均与第三因素有联系

B（肺癌）则B与C处于统计学相关A（吸烟）这种相关只是间接联系而已

C（胃溃疡）

3．因果联系某一事物发生的频率或性质改变，会引起另一事物的频率或性质的改变，且前者为暴露因素，后者为疾病，则两者为因果联系。

因果联系---当某因素（A）发生频率或性质改变时能引起某病（B）发生频率的变化，先有A的存在而后出现B，则A与B之间存在因果联系。流行病学获得的资料和结果如有统计学意义，则需鉴别联系的性质统计学方法有其局限性，必须应用流行病学知识进行初筛、分析和论证。

四.研究病因的流行病学方法和程序

流行病学探讨病因是以实际疾病分布为依据提出病因假设，然后通过流行病学方法反复检验，验证这些假设的原因与疾病的关系（一）观察疾病的分布建立假设

*根据已有的资料或补充调查结果疾病分布的特点(人间、空间、时间)提出病因假设

*根据疾病分布和医学知识进行推理的方法1.求异法(methodofdifference)

如两组人群发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有区别，则该因素很可能是病因。如:肺癌发病率在吸烟者中显著高于不吸烟者，说明吸烟可能是肺癌的病因。如:肉毒中毒种族杂居的地方只发生在锡伯族生活习惯{锡伯族喜食面酱半成品(发酵食品})2.求同法(methodofagreement)

如果多种不同情况与某种疾病的存在有联系，而在这多种情况均有一个共同的因素，则这个因素很可能为该病的病因。3．共变法(methodofitantvariation)当某个因素出现的时间和消长动态或某因素的频度和强度发生变化与疾病相应的变化一致时，则该因素很可能是该病的病因。4.类推法(methodofanalogy)当某病的分布与另外一种已知病因的疾病有相同的分布时，则这两种可能有某种共同的病因。如非洲儿童恶性淋巴瘤与黄热病分布一致，从而推测该病的传播媒介也是埃及伊蚁。(二)验证假设

假设由动物或人群实验证实最为理想,但动物模型的建立并非容易且结果不能直接用于人类,另外轻率地把根据不足的假设因素进行人群实验也是不慎重的1．分析流行病学最常用病例对照研究筛选可能的病因,然后用定群研究验证因果联系。如发病率极低，不易作定群研究，则可以在不同条件下反复作病例对照研究，以探讨结论的可重复性，或用实验流行病学方法验证。2．实验流行病学最有说服力

如戒烟对肺癌发病率的影响

3．发病机理研究进一步肯定病因假设

五、确定因果联系的依据

（一）

联系的强度（strengthofassociation）联系强度越大，因果联系的可能性就越大。例：35岁以上男性吸烟各种病因RR死因非吸烟者%吸烟者%RR肺癌0.070.901.3其他癌2.042.021.0呼吸道疾病0.811.131.4冠脉栓塞4.224.871.2其他原因6.116.871.1(二)联系的时间性（timesequenceofassociation）原因发生在结果之前，这是因果联系必需条件，但不是唯一条件，定群调查、实验性研究方法较好。病例对照研究较差，如高血压患者血清胆固醇高。（三）联系的特异性(specificityofassociation)

特定因素与研究疾病有特异的关系,称联系特异性。如某因素与多种疾病有关，其特异性就高。

1.

特异性有时不能与联系强度开,

强度大也表明特异性大，如吸烟与肺癌。

2.多数疾病有多种病因,如职业肺癌有六种肯定原因,铬酸盐厂是炼油厂工人的25倍

3.一种纯物质可能引起多种（四）疾病联系的普遍性（可重复性）（consistencyofassociation）某因素与疾病的关系在任何时间、地点、人群的调查中均得到同样的结果,或用不同的方法得出相同的结论。例：吸烟与肺癌至1964年止，39次病例对照研究中的28次，7次定群研究均获得肯定结果。如结论有矛盾时,应慎重。

（五）

剂量反应关系（dose-responserelationship）人群发病率随某种暴露因素的数量、强度或持续时间的变化而变化，属剂量反应关系，很可能存在因果联系。例：英国医生每天吸烟量越多，肺癌死亡率越高。戒烟年数—肺癌死亡率比(六)联系的一致性（coherenceofassociation）某因素作为某病的病因，该因素应该能解释该病所有人群现象。（七）关联的合理