内科-心律失常

心律失常滨州市人民医院索晓霞心脏传导阻滞按阻滞部位:窦房阻滞、房室阻滞、房内阻滞、室内阻滞按阻滞程度：一度：传导时间延长，但都能传导二度：Ⅰ型：传导时间进行性延长，直到一次冲动不能传导

Ⅱ型：间歇出现的传导阻滞三度：全部冲动不能传导房室传导阻滞（AVB）病因：正常人或运动员可发生二度Ⅰ型AVB；其他病变：AMI、冠脉痉挛、心肌炎、心内膜炎、心肌病、心脏肿瘤、先心病、HP、手术、电解质紊乱、药物、Lyme病、Chagas病、黏液性水肿等。Lev病、Lenegre病房室传导阻滞（AVB）临床表现：一度无症状；二度有心悸与心搏脱漏感；三度取决于室率的快慢及有无伴随病变：疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛，合并室性心律失常时可有心悸感，或出现A-S综合征。一度第一心音强度减弱；二度Ⅰ型第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏，二度Ⅱ型第一心音强度恒定并有间歇性心搏脱漏；三度第一心音强度经常变化，可有大炮音，颈静脉巨大a波。房室传导阻滞（AVB）一度AVB房室传导阻滞（AVB）一度ＡＶＢ心电图特点：Ｐ－Ｒ＞0.20s房室传导阻滞（AVB）二度AVB房室传导阻滞（AVB）二度Ⅰ型AVBⅡ°Ⅰ型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，

P-R间期缩短，继之又延长，周而复始房室传导阻滞（AVB）二度Ⅰ型心电图特点：①Ｐ－Ｒ逐渐延长直至一个Ｐ波不能下传②Ｒ－Ｒ间期进行性缩短，直至一个Ｐ波不能下传③长R-R小于窦性Ｐ－Ｐ间期的２倍．房室传导阻滞（AVB）二度Ⅱ型AVBⅡ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常房室传导阻滞（AVB）高度AVB房室传导阻滞（AVB）二度Ⅱ型AVB心电图特点：①Ｐ－Ｒ间期不变②突然出现ＱＲＳ波群脱漏．房室传导阻滞（AVB）三度AVB特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（AVB）三度AVB心电图特点：①房室分离②房率＞室率③心室起搏点位于阻滞部位以下（房室交界区或心室）房室传导阻滞（AVB）三度AVB伴交界性逸搏房室传导阻滞（AVB）治疗：病因治疗；一度和二度Ⅰ型无需治疗；二度Ⅱ型和三度应予起搏治疗：药物或起搏器．室内传导阻滞病因：右束支阻滞：风心、高心、冠心、肺心、心肌病、肺梗死、ＡＭＩ；正常人左束支阻滞：心衰、ＡＭＩ、急性感染、奎尼丁中毒、ＨＰ、风心ＣＨＤ。临床表现：单支、双支阻滞无症状；三支阻滞与三度ＡＶＢ相似，心室节律更慢。束支阻滞右束支阻滞和左前分支阻滞右束支和左后分支阻滞完全性左束支阻滞室内传导阻滞右束支传导阻滞室内传导阻滞LBBB室内传导阻滞左前分支传导阻滞室内传导阻滞RBBB加LAFB室内传导阻滞心电图特点RBBB：QRS≥0.12s;V1、V2导联rsR,R波粗钝;V5、V6导联qRS,S波宽阔;T波与QRS主波方向相反。不完全阻滞图形与之相似，但QRS＜0.12s。LBBB:QRS≥0.12s;V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前无q波;V1、V2导联呈宽阔QS或rS波形;Ｖ５、Ｖ６T波与QRS主波方向相反。不完全阻滞图形与之相似，但QRS＜0.12s。室内传导阻滞心电图特点LAFB：额面电轴左偏-45°～-90°；I.aVL导联呈qR波；Ⅱ.Ⅲ.aVF导联呈rS图形;QRS＜0.12sLPFB:额面电轴右偏﹢90°～﹢120°；I导联呈rS波；Ⅱ.Ⅲ.aVF导联呈qR图形;QRS＜0.12s。诊断前排除其他疾病。双支和三支阻滞室内传导阻滞治疗：单支阻滞无需治疗；双支与不完全三支阻滞，不必预防性起搏治疗；双支、三支阻滞伴有症状，起搏器治疗。心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗抗心律失常药物的作用比较分类药物I类作用膜作用II类作用B阻滞III类作用延长复极IV类作用钙拮抗IA奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺++++

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+O↑↑↑↑↑↑???IB利多卡因美西律妥卡尼O/+O/+O/+OOO↓↓↓OOOIC氟卡尼恩卡尼普罗帕酮++++++++OO+O/↑O/↑↑↑??+II心得安等O/++++O/↑OIII胺碘酮索他乐尔溴苄胺++OO++++++↑↑↑↑↑↑↑↑↑+?OIV维拉帕米地尔硫卓O/+O/++

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+++药物作用部位SN：B阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、洋地黄A：IA、普罗帕酮、胺碘酮AVN：洋地黄、B阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓AP：普罗卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮V：IA普罗卡因胺、奎尼丁、丙吡胺

IB利多卡因、美西律、妥卡因

IC普罗帕酮

III胺碘酮、索他乐尔、溴苄胺心脏电复律机制:全部或大部心肌瞬间除极,然后自律性最高的起搏点主导心脏节律.

可有同步与非同步直流电复律.种类:交流和直流电除颤;体外与体内电复律和电除颤;同步电复律与非同步电除颤;经食管内低能量电复律;经静脉电极导管心脏内电复律;植入式心脏复律除颤器心脏电复律适应症:恶性室性心律失常;房颤;房扑;室上性心动过速操作方法:①患者准备:禁食6小时,停用洋地黄24-48小时②设施③麻醉:异丙酚.咪唑安定④操作要点:电极位置,监护,能量选择并发症:心律失常,肺水肿,低血压,体循环栓塞,肺动脉栓塞,心肌酶↑,皮肤烧伤心脏电复律埋藏式自动心脏复律除颤器(ICD)适应症:非AMI发生室性快速心律失常致心脏骤停复苏者;经规则药物治疗仍反复发作并可用电生理检查诱发的室性快速心律失常能量:20-30J功能:起搏,复律,除颤起搏治疗脉冲发生器电源或电池电极和导线阴极（负电极）阳极（正电极）人体组织脉冲发生器电极阳极阴极起搏系统

各部分与人体

组织结合形成一个完整的电路起搏治疗起搏治疗概述:世界约几百万人,我国新增1万/年.VVI→生理性起搏缓慢性心律失常→快速心律失常,心衰目的:通过不同的起搏方式纠正心率和心律异常,以提高患者的生存质量,减少病死率起搏治疗适应症:①伴症状的完全或高度AVB②束支-分支水平阻滞,间歇发生二度Ⅱ型AVB,有症状者;阻滞程度进展,H-V＞100ms③窦房结功能障碍，室率＜50bpm，有症状④病窦或AVB，间歇发生室率＜40bpm，或R-R间期达３秒⑤颈动脉窦过敏引起心率减慢，室率＜40bpm，或R-R间期达３秒，伴有症状⑥有窦房结功能障碍及／或ＡＶＢ，必须用减慢心率药物起搏治疗适应症：其他：房颤，长ＱＴ所致恶性室性心律失常，肥厚梗阻性心肌病，DCM，顽固心衰临时起搏器：ＡＭＩ伴三度ＡＶＢ，某些室速的转复，心肺复苏的抢救CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心衰和CRT作用机制房室之间左、右室之间左心室内心脏收缩不同步，心肌做功效率降低，心室舒张充盈时间缩短，二尖瓣返流增加，心功能降低。促进收缩同步化，增加充盈时间改善左室舒张功能，减少二尖瓣反流，提高心功能起搏治疗起搏器命名代码：５抗心动过速和除颤功能（Ｏ、Ｐ、Ｓ、Ｄ）起搏器性能分类：单、双、三腔起搏器起搏方式选择：AAI、VDD、DDD、R随访：１－３月→６月→１年电池耗竭：频率降低导管消融适应症：①预激合并阵发性房颤和快速心室率②AVRT、AVNRT、