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文档简介

3月份病案室工作总结3月份病案室工作总结

工作总结

病案室审核病历总数为130份

其中:妇科病历72份甲级病历49份乙级病历23份内科病历6份甲级病历5份乙级病历1份外科病历9份甲级病历5份乙级病历4份骨科病历14份甲级病历9份乙级病历5份脑系科病历12份甲级病历8份乙级病历4份儿科病历15份甲级病历11份乙级病历4份耳鼻喉科病历2份甲级病历1份乙级病历1份病历中发觉的问题准时与各科室沟通,并准时改正。

病案室201*年3月23日

扩展阅读:201*年3月份质量掌握检查总结

3月份医疗质量检查通报

本月月底医务科组织医疗质量检查小组会同病案室、输血科分四组(外科组、内科组、医技组、专业组)对全院医疗质量、病历书写标准、输血标准等方面进展了大检查。检查的内容包括上月医疗质量通报的问题进展催促整改,医政记录(7大本)进展检查,在夹及归档病历,专项工作等。经综合分析后,现将检查结果通报如下:一、在夹病历书写存在的问题主要有:

1、病历书写标准较前有所好转,但是还是有局部科室的低年资医生对病历书写标准不了解,反复发生同样的小错误。3月份未按期归档病历较上月有所削减,其中心内科最多。消化内科4份心血管内科45份泌尿外科11份呼吸内科1份肿瘤内一科8份骨一科2份骨三科2份妇科1份产科22份特优科4份骨二科2份精神卫生科1份痛苦科3份血液内科5份耳鼻喉科3份内分泌内科10份普外科2份

2、关于住院病历存在的问题:①医生未能在病人入院后按规定时间完成大病例和首次病程记录。②大病历批阅医师签字不准时。③病程记录不准时。④上级医师查房签字不准时。⑤术后首程记录不准时。⑥前一天将后一天病程提前记录。⑦上级医师查房不能表达学术内容(医务科已经屡次要求)。

二、病历书写内涵状况及相关制度落实状况(一)、患者评估治理制度落实状况:

大多数科室均能遵照医院相关病情评估制度及要求对入院患者病情评估分析,制定检查及治疗规划;手术病人术前术后进展病情评估,了解手术风险及手术效果,保障患者安全;危重病人按危重病人病情评估表标准进展评估,对转科转院均进展评估,保证转科转院安全进展。其中心胸外科执行优秀,少数手术科室对术前术后病人,危重病人病情评估不够具体,评估过于笼统简洁。(二)、住院诊疗规划检查状况:

肿瘤内科,急诊科,骨科等按诊疗标准、按最新诊疗指南指导临床,进展诊疗活动。同时依据大多数科室医师上级医师查房意见、会诊意见及检查结果调整治疗方案;检查中少局部年资较老的门诊医生学问较陈旧,特殊对201*版心肺复苏指南中的变化不了解。同时在一些人才梯队不健全的科室,三级医师查房制度落实较差,例如眼科,耳鼻喉科。

(三)、患者合法权益相关制度落实状况:

经过前两个月持续整改,多数科室均能很好的敬重患者的合法权益,患者入院后病情、检查结果及治疗均准时向患者及家属告知,并制定多种治疗方案,告知诊疗方案利弊及推举方案,由患者选择,敬重患者知情选择权。患者病情及个人信息,未获得病人允许,替患者保密,特别部位的检查有遮挡措施,敬重患者隐私权,普外科手术知情同意书签字不准时。

(四)、诊疗操作标准和临床诊疗指南检查状况:

局部科室医生对临床技术操作标准和临床诊疗指南不了解,特殊一些年资较老的医师,学问更新慢,学问陈旧,对新的诊疗指南了解不全面。过多的阅历治疗。

(五)、敬重患者隐私、民族习惯和宗教信仰

本月少数回族患者,科室均依照其民族习惯制定诊疗方案和饮食习惯,并在诊疗活动及言语中敬重其民族习惯,本月未发觉特别宗教信仰患者,

(六)、科室分级诊疗检查状况:

科室均能严格按三级医师查房制度及手术分级制度执行诊疗活动,无越级越权状况。

(七)、疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗相关制度落实状况:

经过强调和催促,目前全院科室肿瘤患者首次入院未明确病理诊断者,实行恶性肿瘤多学科综合治疗计论后打算治疗方案;疑难、危重患者均能按相关治理制度,先进展科内争论,如仍有疑问或困难者申请医务科进展综合争论指导,并进展相关方案调整;二、医政记录(7大本)

1、疑难危重病历争论记录:全院会诊时仍有局部科室记录在草稿本上然后再转抄到争论记录本上,简单使记录的真实性受到质疑,而且增加不必要的工作量。

2、培训记录本:骨二科、骨三科、血液内科无培训记录,少数科室培训记录流于形式。

3、交接班本记录:骨三科交接本书写不完整、血液内科交接班本不准时。

4、质控记录本:大局部科室能准时完成质控,消化内科、神经外科、骨二科、骨三科、血液内科质控未准时完成。5、危险值登记本:按要求登记比拟具体,完成良好。

三、专项工作1、重大、急诊手术

多数科室按复评新要求要求,建立了相应的资料档案盒。同时催促科室在病程记录中对手术的指征,并发症,预后,知情告知等方面进展必要的分析2、术后并发症

科室对术后并发症上报不够积极,少数科室对术后并发症的理解有偏差,认为仅认为术后并发做了手术才需要上报。3、非规划再手术

经过上月催促改良,病历中病程记录对非规划再手术分析均分析,根本能够履行上报制度。骨二科分析具体,上报标准,值得表扬。手术科室均按复评新要求要求,建立了相应的资料档案盒

4、抗菌药物使用,肿瘤放化疗药物,血液制品,肠外养分,激素类药物使用

抗菌药物使用,肿瘤放化疗药物,血液制品,肠外养分,激素类药物使用少数科室在病程记录无记录,同时存在记录分析仍过于简洁,使用指征记录不具体,同时Ⅰ类切口抗菌药物使用率偏高。5、查对制度

严格执行查对制度,进展诊疗操作是患者身份确认均通过两种不同的身份标识进展确认,严格执行手术安全核查,手术病情评估,少数科室术前手术部位标识执行不好,术前未按要求进展标识。6、住院超过30天的患者监管

住院超过30天的记录及分析较前具体。7、医师院内会诊

院内医师会诊局部科室能根据会诊制度执行,存在住院医师会诊,会诊不准时状况。

针对以上问题作出评价、分析:

1、局部科室科主任责任心弱化,对科室监管力度不够。2、各质控员对科室质控监管敷衍,检查不够仔细,认真,流于形式。3、对医院新发制度,科室未进展仔细学习,敷衍执行。4、少数医师工作态度不仔细,敷衍了事。

鉴于以上检查状况,提出以下整改措施:(一)、加强病历书写及16项医疗核心制度:

1、医务科将连续加强病历治理力度,特殊是对病历内涵检查,重点检查相关制度落实状况,并对查出的问题准时向科主任反应,责其改正,并拿出整改方案和措施。必要时对全院医生进展了病历书写标准专项培训。

2、加强对科主任,质控员的督导,催促其仔细履行职责,切实加强科室医疗治疗监管,提高医疗质量水平。

3、催促相关科室连续加强新增制度的学习,加强新增制度的理解。4、鉴于2月份未按期归档病历仍较多,医务科与病案室连续进展院网通报,警示科室积极按时归档病历。

5、医务科将连续加大对16项医疗核心制度监管力度,对交接班制度、知情同意告知制度、谈话制度等进展重点督查,要让16项医疗核心制度落实于实处。

(二)、加强科主任治理,强化医生责任心,加强病历治理制度的落实,按期病历归档,严禁上级医师查房冒充签名。

(三)、加强对手术并发症,术前争论及术前评估,医疗安全不良大事,非规划再手术,住院超过30天病人相关学问及制度教育,并对消失问题科室进展不定期检查,催促整改,必要时进展现场整改,若仍不能执行到位,进展通报批判,必要时进展经济惩罚。

(四)、书写标准性:严禁医嘱涂改,签名医生签名要求能够识别;申请单要求填写完整。医技科室报告单要求标准:工

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