肝硬化共识6.7深圳课件

乙型肝炎病毒相关肝硬化的

抗病毒治疗的综合管理

科技部十二五重大专项

联合课题组专家陆伦根教授共识专家名单陈成伟、丁惠国、窦晓光、段钟平、范建高、傅青春、韩涛、韩英、侯金林、江家骥、贾继东、刘玉兰、陆伦根、陆伟、毛青、茅益民、南月敏、牛俊奇、聂玉强、彭劼、任红、王吉耀、尚佳、唐红、魏来、翁心华、谢青、谢雯、谢冬英、谢渭芬、阎明、尤红、曾民德、钟碧慧、庄辉通信作者：茅益民（上海交通大学医学院附属仁济医院)尤红（首都医科大学附属友谊医院)贾继东（首都医科大学附属友谊医院)

HBV相关肝硬化的抗病毒治疗目标及指征推荐意见10：代偿期肝硬化抗病毒治疗的首要目标是阻止或延缓肝功能失代偿和HCC的发生；失代偿期肝硬化抗病毒治疗的首要目标是维护或改善残存的肝脏功能，降低或延缓并发症和HCC的发生，减少或延缓肝移植的需求（1a;A）。推荐意见11：尽早并长期抗病毒治疗可带来明显临床获益（2b;B）；HBVDNA水平是决定代偿期患者是否开始抗病毒治疗的唯一因素（2b;B）；失代偿期患者只要HBVDNA可检出，建议在知情同意基础上，尽早开始核苷(酸)类似物治疗（2b;B）；HBVDNA检测不出时，建议用国际公认的高灵敏方法复查以确认是否存在HBV复制（5；B）。代偿期肝硬化AASLD2009对于代偿期肝硬化患者抗病毒治疗，因此最好给予核苷（酸）类似物，又考虑到这类患者需要长期治疗，因此建议首选ETV或TDFEASL2012肝硬化患者，干扰素可能增加肝衰竭和肝硬化失代偿的危险，仅适用于肝功能代偿很好的患者，使用诸如TDF或ETV这类强效耐药率很低的NUCs特别合适。失代偿期肝硬化AASLD2009一经诊断成立即选用低耐药和抑制病毒能力强的核苷类药物，单用ETV或TDF是合适的，如果使用LAM或LdT，应初始联合ADV或TDFEASL2012抗病毒治疗比较复杂，比较紧急，应考虑肝脏移植，要选择强效低耐药如ETV或TDF这样的NUCs抗病毒，3-6个月抗病毒治疗后可望改善病情HBV相关肝硬化的抗病毒治疗药物选择推荐意见12：对代偿期肝硬化患者，选择干扰素治疗有争议，应十分慎重，需全面评估风险/获益（3b;B）。对失代偿期患者，禁用IFNα（3b;A）。核苷（酸）类似物对代偿期或失代偿期患者均适用（2b;B）。推荐意见13：核苷（酸）类似物的选择，应综合考虑可能的获益、安全性风险、耐药风险和经济状况等。如条件许可，建议首选或优先选用强效和低耐药的药物如ETV、TDF的单药长期治疗（1b;A）。NEnglJMed2004;351:1521-31.抗病毒治疗能有效控制肝病进展（LAM）13%061218243036月疾病进展发生率(%)安慰剂(n=215)YMDD变异(n=209)49%

野生株(n=221)SEMINARSINLIVERDISEASE.2005,25(1):40-47但LAM耐药率使其远期获益受到影响恩替卡韦治疗乙肝肝硬化临床研究E.Schiff.AASLD2005,PostNo.986延长ETV治疗可逆转肝纤维化和早期肝硬化重度纤维化或肝硬化的患者ETV长期治疗后肝纤维化得到了改善。在该队列研究中有10名患者Ishak纤维化评分为4、5或6，经长期治疗后9名患者均≤3，其中1例从基线时4分降至0分。注:线条代表每个病人ChangTT,etal.Hepatology.2010;52:886-893TDF抗病毒治疗可逆转肝硬化N=641，替诺福韦300mg/d348名受试者有完整肝穿刺结果，且均完成240周的治疗治疗1年和5年，Knodell评分和Ishak评分均明显改善MarcellinP,etal.Lancet2013;381:468–75.长期抗病毒治疗可逆转肝纤维化/硬化Reversalofcirrhosis:AnachievablegoalofhepatitisBantiviraltherapyLiaw,Y-F.JHepatol.2013;59:880-1.LokAS,etal.NatRevGastroenterolHepatol.

2013;

10:199-200.研究药物e抗原状态组织学检查数/试验人数治疗时间（年）纤维化评分下降人数（%）肝硬化逆转人数Ishak纤维化评分改善（≥1）（%）Dienstaget

al.2003拉米夫定阳性63/267312/19(63%)8/11(73%)Rizzettoet

al.2005拉米夫定阴性48/7638/18(44%)3/6(50%)Hadziyanniset

al.2006阿德福韦酯阴性46/1254-529/46(63%)3/4(75%)Changet

al.2010恩替卡韦阳性和阴性57/679550/57(88%)4/10(40%)Marcellinet

al.2012替诺福韦阳性和阴性348/6415176/348(51%)71/96(74%)抗病毒治疗可降低HCC发生风险ExpertRev.Gastroenterol.Hepatol2011,5(3):323–339HCCcases:Nocontrols:22.4%NUCstreated:3.9%HCCcases:Nocontrols:8%NUCstreated:1.8%意见17：伴肾功能不全者，应进行剂量或给药间隔调整（3b;B）。轻度肾功能受损者，每2-3个月监测血清肌酐、血磷；中重度受损者，每月监测1次（5；B）。长期服用ADV或TDF者，每3个月监测血清肌酐和血磷，如肌酐水平超过基线值0.5mg/dL以上，或血磷水平低于2.0mg/dL，提示出现ADV或TDF相关的肾毒性，如肾功能受损，优先考虑换用其他核苷类药物，否则应根据（e)GFR对剂量或给药间隔进行调整（3a;B）。意见18：抗病毒治疗是HBV相关肝硬化整体治疗的重要组成部分，对肝硬化失代偿期相关并发症的处理，应在抗病毒治疗基础上，参照相应指南或共识进行规范化的治疗；有肝移植指征者，应及时转诊肝移植中心（5;B）。乙肝肝硬化患者随访、监测及管理线粒体毒性是核苷（酸）类的共同安全隐患药物肾毒性肌酸激酶升高骨密度降低LAM无有，3%的患者有3-4级CK升高3无ADV有，5年发生率3%-16%1无有，核苷酸治疗（包括ADV和TDF）令68%的患者发生骨密度降低4LdT无有，7%的患者1年内、12%的患者2年内有3-4级CK升高3无ETV无无无TDF有，治疗60月平均GFR降低11%2无有，核苷酸治疗（包括ADV和TDF）令68%的患者发生骨密度降低41.HaNB,etal.Hepatology2009;50:1-8;2.VanBommelF,etal.AASLD2009;3.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;5:13-244.ViganòM,etal.AASLD2010.Poster414.定期监测抗病毒