高血压规范化诊断与治疗课件

高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗1高血压规范化诊断与治疗2高血压规范化诊断与治疗2高血压的新定义高血压是一个处于不断进展状态，由许多相互作用病因引起的心血管综合征，可导致心脏、血管结构和功能改变。早期的表现往往在血压升高之前即已出现。血压读数高血压引起的心血管系统和其他器官的病理异常美国高血压协会（ASH）WritingGroup2005

高血压的新定义高血压是一个处于不断进展状态，由许多相互作用病高血压的诊断性评估目的证实血压为长期升高，并评价血压水平排除或鉴别高血压的继发性原因明确有无靶器官损害及并评估其程度寻找有无可能影响预后与治疗的其他心血管危险因素和临床情况高血压的诊断性评估目的高血压的诊断性评估内容血压测量病史体格检查实验室检查高血压的诊断性评估内容血压测量血压是指血管内流动的血液对血管壁所产生的侧压力测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段分为直接血压测量及间接血压测量临床上通常采用间接方法在上

臂肱动脉部位测得血压值血压测量血压是指血管内流动的血液对血管壁所产生的侧压力血压测量直接血压测量是用一种特制的导管穿刺周围动脉，再送入主动脉，然后经换能器显示血压的数值准确，技术要求高有一定的创伤，病人往往不易接受，不宜广泛使用仅在特殊情况下使用血压测量直接血压测量是用一种特制的导管穿刺周围动脉，再送入主血压测量诊所偶测血压

是目前临床诊断高血压和分级的标准方法

由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量

最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量自测血压动态血压监测

血压测量诊所偶测血压

是目前临床诊断高血压和分级的标准方法

血压测量水银柱式血压计1896年意大利Riva-Rocci发明与柯氏音听诊法一起，组成了目前临床测量血压的标准方法原理为重力作用，准确便于调整血压测量水银柱式血压计血压测量气压表式血压计轻便，容易携带机械装置易于老化，常难以保证读数正确通常读数偏低必须定期与水银柱式血压计进行校准血压测量气压表式血压计血压测量第一期：出现第一次声响第二期：声音逐渐加强第三期：出现吹风样杂音第四期：声音突然变小而低沉第五期：声音消失收缩压舒张压血压测量第一期：出现第一次声响收缩压舒张压血压测量血压的计量单位：毫米汞柱：mmHg

千帕斯卡：Kpa换算方法：1Kpa=7.5mmHg

1mmHg=0.133KpammHg数据多为整数，使用方便，容易记忆，更利于较精确地描述血压水平世界卫生大会WHA30.39决议里建议：毫米汞柱为体液压力测定仪器的标度，并附加千帕斯卡标度血压测量血压的计量单位：毫米汞柱：mmHg

血压测量规范检查室温度适当（21oC左右），安静无噪音被测量者测量前30分钟内避免受寒、用力、疼痛、疲劳、进食、吸烟和饮咖啡等，应排空膀胱检查前5分钟内不要做体位变动，安静休息，精神放松被测量者取坐位，双足平放在地面上，要求双下肢不能交叉，最好坐靠背椅胳膊放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上裸露被测上臂，肘部（袖带气囊中点）应与胸第四肋间隙同一水平（心脏水平）血压测量规范检查室温度适当（21oC左右），安静无噪音血压测量规范使用大小合适的袖带，袖带气囊宽度应为被测量者上臂长度的80%，气囊的长/宽之比至少为2:1将袖带平展缚在被测者上臂，松紧能容下两个手指袖带下缘应在肘弯皱折上2.5cm血压测量规范使用大小合适的袖带，袖带气囊宽度应为被测量者上臂血压测量规范听诊器胸件的放置胸件置于肘窝肱动脉处（肘窝皱折处略偏向内侧）听诊器胸件按压的压力应适中血压测量规范听诊器胸件的放置胸件置于肘窝肱动脉处（肘窝皱折处血压测量规范步骤：估计最大充气水平：

快速充气，同时触摸桡动脉搏动，桡动脉搏动消失后，将汞柱升高30mmHg，再缓慢放气至桡动脉恢复搏动时的汞柱值，即为估计的收缩压值

在此值的基础上增加30mmHg，即为最大充气水平快速、平稳充气至最大充气水平恒定速率（2mmHg/秒）缓慢放气获取舒张压读数后，继续恒定速率放气20mmHg，然后快速放气至零。如需进行第二次读数，充气应间隔2分钟血压测量规范步骤：血压测量规范读取血压值的要点：血压数值应以水银柱凸面的顶端为准如水银面在二个刻度之间，读数应取较上一刻度值眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行血压单位用毫米汞柱（mmHg）读数应精确到2mmHg读数只能是2、4、6、8、0等偶数血压测量规范读取血压值的要点：血压测量规范首次测量血压时，应测量双臂血压，以较高一侧血压值为判断标准记录时应同时注明时间、体位、上臂、袖带号等如果在肱动脉部位以外其他部位测量血压，另加以注明连续测量血压，中间应间隔2分钟。取两次读数的平均值记录如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg，则应相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值血压测量规范首次测量血压时，应测量双臂血压，以较高一侧血压值血压测量规范有时在柯氏音第1期与第2期之间出现较长的听诊间歇，可能造成收缩压读数偏低，应注意应达到最大充气水平首先听到的连续两个规律的声音为收缩压测压前不要询问患者以前的血压水平，防止惯性判断。听诊器胸件按压的压力应适中读取血压值时应注意避免人为的趋向性干扰，如末位数值偏好性、系统误差等血压测量规范有时在柯氏音第1期与第2期之间出现较长的听诊间歇血压测量规范放气速度

——2mmHg/秒听诊器胸件的放置位置

——肱动脉搏动最强处袖带

——大小、部位、松紧适宜血压测量规范放气速度

——2mmHg/秒不正确的血压测量方法对测量结果的影响不正确的血压测量方法对测量结果的影响环境温度过低读数偏高坐姿不当读数偏高上臂位置低于心脏水平读数偏高袖带过窄或过短读数偏高袖带过松读数偏低袖带内衬以较厚的衣物听诊不清楚，读数偏高充气压过高读数偏高充气速度慢或不均匀血液滞留在前臂，读数不清楚或听诊中断放气过慢舒张压读数偏高或听诊中断放气过快读数不准确放气后立即充气前臂充血，读数不准确听诊器胸件塞在袖带下舒张压读数偏高不正确的血压测量方法对测量结果的影响不正确的血压测量方法对测电子血压计袖带充气后仪器自动显示或打印血压读数BHS及AAMI国际标准方便自我测量血压手动充气——半自动式

全自动式袖带充气加压部位——上臂式

手腕式

指套式血压测量电子血压计血压测量自我测量血压受测者在家中或其它环境里给自己测量血压自测血压可以提供日常生活状态下的血压信息推荐135/85mmHg为正常上限参考值以下情况不宜采用家庭自测血压：

导致病人焦虑

导致病人自行改动治疗方案自我测量血压受测者在家中或其它环境里给自己测量血压动态血压监测受测者处在日常生活状态下。一般监测24小时。测压间隔时间：

——白天15-30分钟

夜间30-60分钟。动态血压监测受测者处在日常生活状态下。动态血压监测血压水平：

推荐以下正常值参考标准：24小时<130/80mmHg

清醒时<135/85mmHg

睡眠时<120/75mmHg血压节律：

夜间血压均值比白昼血压均值低10%-15%血压负荷：

血压超过某个阈值水平的次数百分比：白昼：140/90mmHg

夜间：120/80mmHg动态血压监测血压水平：

推荐以下正常值参考标准：24小时<1白大衣高血压白大衣高血压（WCH）是指诊室血压高而清醒时平均血压<135/85mmHg，且没有靶器官损害的证据。有关WCH患病率，各研究小组报道不一，目前较一致的看法是高血压病人中WCH约占20%。白大衣高血压和白大衣效应。WCH可能为发展为持续性高血压的预测因子。白大衣高血压白大衣高血压（WCH）是指诊室血压高而清醒时平均白大衣高血压1999年WHO与ISH高血压治疗指南指出单纯性诊室高血压是否需要治疗，应根据总的危险性状况和是否存在靶器官损害来定。如果不予治疗，则必须密切随访。强调对WCH患者进行非药物治疗，应注意生活方式的调整和防止紧张，生物反馈、瑜枷、松弛训练等应激处理可能通过降低儿茶酚胺和RAS活性而减少心血管危险性。白大衣高血压1999年WHO与ISH高血压治疗指南指出单纯性高血压的早期症状头晕、头痛恶心、呕吐烦躁易怒失眠、嗜睡心悸注意力不集中、记忆力减退视觉改变肢体麻木出血高血压的早期症状头晕、头痛注意力不集中、记忆力减退需要引起重视的状态剧烈头痛

视物模糊

剧烈呕吐

心前区疼痛

心悸、胸闷

肢体麻木

肢体活动障碍强迫体位

心肺体征

肢体水肿

意识状况异常需要引起重视的状态剧烈头痛

视物模糊

病史病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血

压治疗及其疗效、副作用相关疾病史：冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管

病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉

挛、性功能异常、肾脏疾病等家族史：高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中

或肾脏病等病史病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血

病史生活方式：膳食中脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、

体力活动量，成年后体重增加情况相关药物：曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕

药、非固醇类抗炎药、甘草等心理社会因素：影响高血压病程及疗效的心理社会因素，

包括家庭情况、工作环境及文化程度病史生活方式：膳食中脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、

引起血压升高的药物雌激素类避孕药糖皮质激素类药物：

强的松、氢化考的松甘草及类似物生胃酮甾体类消炎药：

消炎痛、对乙酰氨基酚拟交感神经药：

麻黄素红细胞生成素抗感冒药苯丙醇胺减肥药环孢菌素麦角碱可卡因、咖啡因、尼古丁、乙醇单胺氧化酶抑制剂：

三环类药、优降宁引起血压升高的药物雌激素类避孕药红细胞生成素体格检查身高与体重，并计算体重指数（BMI）腰围、臀围心脏大小、杂音、罗音颈、胸主、腹部及股动脉杂音肾脏增大、腹部肿块眼底动脉甲状腺体格检查身高与体重，并计算体重指数（BMI）实验室检查常规检查全血细胞计数尿常规血糖、血脂、血钾、血肌酐、血尿酸心电图实验室检查常规检查实验室检查扩展检查心脏超声检查血管超声检查、血管造影术、动脉功能测定尿蛋白测定、尿微量白蛋白测定眼底片、胸片、睡眠呼吸监测肾脏及肾上腺超声、CT或MRI血浆肾素活性、血管紧张素、醛固酮测定皮质激素血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定实验室检查扩展检查继发性高血压

肾脏疾患肾实质疾患

急性肾小球肾炎

慢性肾炎

肾盂肾炎

阻塞性肾病

多囊肾肾血管性高血压糖尿病肾病结缔组织病肾盂积水先天性肾发育不良外伤分泌肾素的肿瘤肾功能不全性高血压原发性钠潴留继发性高血压

肾脏疾患肾实质疾患

急性肾小球肾炎

慢继发性高血压

内分泌疾患肾上腺疾患

皮质醇增多症

原发性醛固酮增多症

先天性肾上腺增生

嗜铬细胞瘤

类癌瘤肢端肥大症甲状腺功能减退症甲状腺功能亢进高钙血症继发性高血压

内分泌疾患肾上腺疾患

皮质醇增多症

原继发性高血压

其他颅内压增高

脑瘤

脑炎

呼吸性酸中毒四肢麻痹家族性自主神经功能异常主动脉缩窄药物真性红细胞增多症睡眠呼吸暂停急性卟啉症继发性高血压

其他颅内压增高

脑瘤

脑炎

呼吸性提示继发性高血压的临床表现40岁以下发生高血压严重，或顽固，或发生突然，或原有原发性高血压患者血压突然升高周期性发作的肢体无力、麻木或肌强直阵发性血压急剧升高，伴头痛、苍白、多汗、心率快有肾小球肾炎、多囊肾等肾脏病史上腹部或背部可闻及血管杂音上肢血压明显升高，下肢血压明显低于上肢提示继发性高血压的临床表现40岁以下发生高血压肾动脉狭窄一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄、阻塞。发生率各家报道不一，约占高血压的0.2%~10%。高血压发生机制：患侧肾肾血浆流量降低；

患侧肾肾素分泌率增高；

高血压引起健侧肾脏受累。进行性疾病。一般降压药物疗效不佳。介入治疗和外科手术治疗。肾动脉狭窄一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄、阻塞。肾动脉狭窄动脉粥样硬化纤维肌性发育不良多发性大动脉炎主干开口

近端1/3处

多双侧性糖尿病或有其他部位动脉粥样硬化证据的患者宜警惕病因不清，可能与遗传因素相关同时累及主动脉及其主要分支起始部中老年人年轻女性远端分支

串珠样年轻女性肾动脉狭窄动脉粥样纤维肌性多发性主干开口

近端1/3处

多双原发性醛固酮增多症肾上腺皮质球状带分泌过多醛固酮。继发性高血压的一种，占高血压人群的0.05-2%。对一般降压药反应性差。远曲小管Na、H2O重吸收增加血管对去甲肾上腺素反应增强高血压高醛固酮分泌低血钾低血浆肾素活性远曲小管K排泄增加原发性醛固酮增多症肾上腺皮质球状带分泌过多醛固酮。远曲小管N血钾：一般在2-3mmol/L；肾素激发试验：限盐，立位；血浆肾素/醛固酮（ARR)比值测定：>25；

CT：薄层扫描（1.5-3.0mm）；MRI：肾上腺静脉插管测定醛固酮：腺瘤侧醛固酮显著升高。原发性醛固酮增多症血钾：一般在2-3mmol/L；原发性醛固酮增多症病例男性患者，53岁，高血压病史14年，服用多种降压药物，效差。血压最高220/120mmHg，目前联合服用ACEI、CCB、BB及利尿剂，血压仍波动于150-170/70-80mmHg之间；血钾2.46mmol/L；体格检查及常规辅助检查可见心肌缺血、LVH、动脉硬化证据。病例男性患者，53岁，高血压病史14年，服用多种降压药物，效原发性醛固酮增多症高血压病人合并以下情况应进行原醛方面的检查：自发性低血钾一般剂量利尿剂引起中重度低血钾补钾或在使用保钾利尿剂情况下，仍难维持正常血钾正常难治性高血压家族有原醛史原发性醛固酮增多症高血压病人合并以下情况应进行原醛方面的检查嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤主要起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，肿瘤释放出大量的儿茶酚胺。占高血压患者的0.6%~1%。多发生在30~50岁。10%的肿瘤是双侧的，10%发生在肾上腺外，10%发生于儿童，10%是恶性的，10%为家族性，属常染色体显性遗传。典型临床表现为阵发性血压增高，伴头疼、心悸、出汗、面色苍白，对一般降压药反应差，对α受体阻滞剂反应好。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤主要起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部辅助检查定性检查：血儿茶酚胺：

血儿茶酚胺诊断嗜铬细胞瘤的特异性差，与应激和焦虑患者的血浆水平有重叠。

敏感性约84%。尿儿茶酚胺：

敏感性86%。尿-3-甲氧基-4羟基-扁桃酸（VMA）：

肾上腺素和去甲肾上腺素的最终代谢产物。

敏感性高达95%。特异性仅64%。

辅助检查定性检查：临床表现典型：阵发性血压增高怕热、出汗心率增快，多表现为窦性心动过速面色苍白及手脚凉一般降压药反应差，对α受体阻滞剂反应好不典型显像技术发现机体内有异常肿物存在急性进行性双侧视力下降反复发作的快速心率紊乱不明原因发热不明原因的体重下降某些神经官能症表现临床表现典型：不典型辅助检查3--甲氧基肾上腺素（FMN）：

肾上腺素中间代谢产物。3-甲氧基去甲肾上腺素（FNMN）：

去甲肾上腺素的中间代谢产物。

——2002年荷兰大学Radboud大学医学中心Lenders等报道，FMN、FNMN测定诊断嗜铬细胞瘤的概率接近100%，认为是确定和排除嗜铬细胞瘤诊断最好的试验方法。检查阴性几乎可排除嗜铬细胞瘤。

——抽取静脉血2毫升，留取血样不受食物的影响。辅助检查3--甲氧基肾上腺素（FMN）：

肾上腺素中MN及NMN测定

在嗜铬细胞瘤诊断中的应用嗜铬细胞瘤的筛查增高者需进一步检查嗜铬细胞瘤术后随访

筛查对象难治性高血压重度高血压阵发性高血压儿茶酚胺释放过多的症状肾上腺偶见瘤MN及NMN测定

在嗜铬细胞瘤诊断中的应用嗜铬细胞瘤的筛查筛辅助检查131I-MIBG显像：131I标记放射性碘代苄胍。适合于过筛全身已知或可疑的隐匿性原发性和继发性病变，有着特殊的价值。辅助检查131I-MIBG显像：伴有嗜铬细胞瘤的单基因遗传病占嗜铬细胞瘤散发病例的24-27%II型多发性内分泌瘤(MEN2)VonHippel-Lindau综合征(VHL)I型神经纤维瘤(NF-1)副神经节瘤综合征（PGL1,PGL3,PGL4)伴有嗜铬细胞瘤的单基因遗传病占嗜铬细胞瘤散发病例的24-2伴以下情况时需进一步检查是否为单基因疾病多发的嗜铬细胞瘤肾上腺外的嗜铬细胞瘤青年有嗜铬细胞瘤家族史同时有其他肿瘤（如甲状腺、甲状旁腺、肾、脑、颈、胰腺等）嗜铬细胞瘤伴以下情况时需进一步检查是否为单基因疾病嗜铬细胞瘤血压水平的定义和分类

高血压防治指南（中国，2005年）类别收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压<120和<80正常高值120-13980-89高血压≥140或≥901级高血压“轻度”140-159或90-992级高血压“中度”160-179或100-1093级高血压“重度”≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90血压水平的定义和分类

高血压防治指南（中国，2005年）类别成人（≥18岁）血压的分类

（JNC7）血压分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常＜120和＜80高血压前期120-139或80-891期高血压140-159或90-992期高血压≥160或≥100成人（≥18岁）血压的分类

（JNC7）血压分类收缩压（m心血管病的危险因素

高血压防治指南（中国，2005年）收缩压和舒张压（1-3级）男性>55岁或女性>65岁吸烟血脂异常

TC≥5.7mmol/L

或LDL-C>3.3mmol/L

或HDL-C＜10mmol/L早发心血管病家族史

一级亲属，发病年龄＜50岁腹型肥胖

WC男性≥85cm

女性≥80cm

肥胖：BMI≥28Kg/m２C反应蛋白≥1mg/dl心血管病的危险因素

高血压防治指南（中国，2005年）收缩压靶器官损害（TOD）

高血压防治指南（中国，２００5年）心脏

左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）动脉

颈动脉IMT≥0.9mm

或动脉粥样硬化斑块肾脏

肌酐：男性115-133mmol/L

女性107-124mmol/L

微量白蛋白尿：30-300mg/24h

白蛋白／肌酐比：

男性≥2.5mg/mmol

女性≥3.5mg/mmol靶器官损害（TOD）

高血压防治指南（中国，２００5年）心脏并存的临床情况（ACC）

高血压防治指南（中国，2005年）脑血管病：缺血性卒中

脑出血

TIA史心脏病：心肌梗死

心绞痛

冠状动脉血运重建

充血性心力衰竭外周血管疾病肾脏疾病

糖尿病肾病：男性＞133mmol/L

女性＞124mmol/L

蛋白尿（>300mg/24h）

肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L

餐后血糖≥11.1mmol/L视网膜病变：出血或渗出

视乳头水肿并存的临床情况（ACC）

高血压防治指南（中国，2005年）心血管危险性分层

高血压防治指南（中国，２００５年）1级高血压2级高血压3级高血压无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个以上危险因素或TOD或糖尿病高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危心血管危险性分层

高血压防治指南（中国，２００５年）1级高血危险性分层的绝对危险

高血压防治指南（中国，２００５年）危险性分层10年内CVD事件低危<15%中危15%-20%高危20%-30%很高危≥30%危险性分层的绝对危险

高血压防治指南（中国，２００５年）危险心血管危险性分层A患者

男性，65岁

血压180/105mmHg无其他危险因素、TOD、ACCB患者

男性，65岁

血压145/90mmHg同A患者心血管事件危险：A患者为高危B患者为低危A的心血管事件危险是B的2-3倍心血管危险性分层A患者

男性，65岁心血管危险性分层A患者

男性，65岁

血压145/90mmHg

有糖尿病、TIAB患者

男性，40岁

血压145/90mmHg

无糖尿病及其他心血管病心血管事件危险：A患者为很高危B患者为低危A的心血管事件危险是B的20倍心血管危险性分层A患者

男性，65岁

血压145/90mmH左室肥厚左室肥厚的发生主要为左室压力负荷过重所致。左室肥厚是影响心血管疾病死亡率和发病率的独立危险因素。超声心动图检出率为15%-20%，室间隔或左室后壁厚度小于10mm为正常。ECG。X线。左室肥厚左室肥厚的发生主要为左室压力负荷过重所致。左室肥厚顺应性下降左室肥厚舒张功能障碍心律失常心肌缺血收缩功能障碍心功能衰竭心肌收缩力下降左室肥厚顺应性下降左室肥厚舒张功能障碍心律失常心肌缺血收缩功颈动脉内膜中层厚度测定超声检测颈动脉内膜中层厚度（IMT）。颈动脉内膜中层增厚：

——≥1.0mm。颈动脉斑块：

——任意血管节段存在突入管腔的回声结构，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。颈动脉IMT可以独立地预测心、脑血管病事件的发生。颈动脉内膜中层厚度测定超声检测颈动脉内膜中层厚度（IMT）。病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血

压治疗及其疗效、副作用T/P值，即降压药物的谷峰比值，以%表示。有一定的创伤，病人往往不易接受，不宜广泛使用一般降压药物疗效不佳。副神经节瘤综合征（PGL1,PGL3,PGL4)确定病人的职业与受教育程度有肾小球肾炎、多囊肾等肾脏病史7m

他的BMI是

80÷（1.ACEI和β受体阻滞剂血钾：一般在2-3mmol/L；一般剂量利尿剂引起中重度低血钾主动脉夹层动脉瘤——主动脉夹层血肿——主动脉夹层降压药物的合理配伍方案肾脏

肌酐：男性115-133mmol/L

女性107-124mmol/LCritchleyJA,CapewellS.远曲小管Na、H2O重吸收增加5mg/mmol

女性≥3.2-3度AVB，充血性心力衰竭如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。9mm

或动脉粥样硬化斑块读数应精确到2mmHg肾上腺皮质球状带分泌过多醛固酮。既往心肌梗死 ACE抑制剂，BB，ARB体格检查及常规辅助检查可见心肌缺血、LVH、动脉硬化证据。有一定的降压效果，服用方便，价格低廉。个体化原则，单个药物小剂量开始治疗。在影响高血压的诸因素中，体重是最为稳定的因素。分为直接血压测量及间接血压测量妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄袖带

——大小、部位、松紧适宜主动脉夹层

主动脉夹层动脉瘤——主动脉夹层血肿——主动脉夹层各种原因造成主动脉壁内膜破裂，

高压血流进入中层

主动脉壁内血肿或中层滋养血管破裂产生血肿后，

由于压力过高导致内膜撕裂病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血

主动脉夹层70-87%的主动脉夹层是由于高血压所致较少见自然过程十分凶险，死亡率极高有报导称，未及时治疗的病人中，24小时内有25%的病人死亡，1周内有50%的病人死亡，1月内有75%的病人死亡，1年内90%的病人死亡手术治疗主动脉夹层70-87%的主动脉夹层是由于高血压所致主动脉夹层疼痛——最主要和突出的特征，止痛剂效果不好休克样表现——特征性表现，血压常常较高不同脏器受累的表现——夹层压迫临近器官或影响脏器供血大出血——最主要的死因，占75%，由于外膜破裂，造成心包、胸腔、纵隔、气管、食管、腹腔等积血及出血性休克双通道主动脉——破裂入主动脉内，病情趋于稳定主动脉夹层疼痛——最主要和突出的特征，止痛剂效果不好肾脏损害高血压与肾脏的关系密切而复杂，高血压是肾脏病患者肾功能进行性减退重要的危险因素之一。目前临床上应用的抗高血压治疗保护肾功能的作用还很有限。一般在血压升高5-10年后，出现肾脏损害的表现。高血压患者中，大约10%死于肾功能衰竭。应至少将血压降至130/85mmHg水平以下。肾脏损害肾脏损害血肌酐血尿素氮尿蛋白内生肌酐清除率

尿微量白蛋白

尿β2微球蛋白尿中畸形红细胞增多尿比重尿渗透浓度尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG酶）肾脏损害血肌酐尿微量白蛋白尿比重尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷视网膜病变视网膜血管是全身最便于在活体上直接观察的血管视网膜病变的程度能够提示高血压的时限和病情并发视乳头视网膜病变的高血压患者：

左室扩大——62.5%

心电图提示左室肥厚——75%

肾脏受损——87.5%视网膜病变视网膜血管是全身最便于在活体上直接观察的血管高血压的诊断性评估明确有无继发性高血压靶器官损害以及相关临床情况并评估程度影响预后与治疗的其他危险因素和临床情况评价血压水平高血压的诊断性评估明确有无继发性高血压靶器官损害以及相关临床治疗目的降低血压干预患者检查出来的所有可逆性危险因素适当处理病人同时存在的各种临床情况心血管发病和死亡的总危险治疗目的降低血压干预患者检查出来的所有可逆性危险因素适当处理治疗目标高血压患者：<140/90mmHg糖尿病患者：<130/80mmHg老年患者：<150/90mmHg治疗目标非药物治疗改善不良的生活方式健康生活方式是高血压防治的基石，持之以恒将终身受益血压升高的患者及具有高血压危险因素者均应采用并坚持非药物治疗改善不良的生活方式改善生活方式减轻体重合理膳食

减少钠盐摄入

减少膳食脂肪

增加钾、钙摄入限制饮酒戒烟增加体力活动和运动减轻精神压力

保持心理平衡改善生活方式减轻体重限制饮酒措施收缩压下降范围减轻体重5-20mmHg/下降10Kg减少膳食脂肪8-14mmHg限制钠的摄入2-8mmHg增加及保持适当体力活动4-9mmHg戒烟、限酒2-4mmHg改善生活方式（中国高血压防治指南2005年修订版）措施收缩压下降范围减轻体重5-20mmHg/下降10Kg减少超重和肥胖是高血压的独立危险因素。在影响高血压的诸因素中，体重是最为稳定的因素。超重和肥胖者发生高血压的危险是正常体重者的3-4倍。体重每增加10Kg，收缩压2-3mmHg

舒张压1-3mmHg控制体重可降低血压水平。肥胖与高血压的关系

超重和肥胖是高血压的独立危险因素。肥胖与高血压的关系体重指数(BMI)BMI=体重（kg）/身高（m）2例如：一个人体重80kg，身高1.7m

他的BMI是

80÷（1.7×1.7）=80÷2.89

=27.7体重指数(BMI)身高

cm体重指数21252715047.2556.2560.7515550.4560.0064.8616053.7664.0069.1216557.1768.0673.5017060.6972.2578.0317564.3776.5682.6818068.0481.0087.4818571.8785.5692.40身高

cm体重指数21252715047.2556.2560睡眠呼吸暂停综合征每小时平均呼吸暂停和低通气次数大于5次。引起严重的低氧血症及睡眠紊乱。引起高血压、心律失常、心肌缺血及呼吸衰竭等疾病。常见的症状：夜间呼吸暂停、憋醒

白天疲劳、嗜睡、晨起头痛

智力下降、个性改变睡眠呼吸暂停综合征每小时平均呼吸暂停和低通气次数大于5次。减少盐的摄入WHO建议：

平均每日摄盐应控制在6g以下减少盐的摄入WHO建议：

平均每日摄盐应控制在6g以下戒烟是最有效的医疗干预之一干预方式可降低的死亡率戒烟36%他汀治疗29%B阻滞剂23%ACEI23%阿司匹林15%CritchleyJA,CapewellS.JAMA;2003;290:86-97戒烟是最有效的医疗干预之一干预方式可降低的死亡率戒烟36%他有氧运动整个运动过程中，人体吸入的氧气大体与需求相等。可以增强人体吸入、输送氧气及使用氧气能力。特点：低强度技巧要求不高

有节奏方便易行，容易坚持

不中断持续时间较长有氧运动整个运动过程中，人体吸入的氧气大体与需求相等。增加体力运动增加体力活动是预防和控制高血压的有效措施。可选择步行、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、球类、健身操等有氧代谢运动。健身运动要做到持之以恒。1992年WHO提出世界上最好的运动是步行。增加体力运动增加体力活动是预防和控制高血压的有效措施。增加体力运动运动应以个人的年龄和体质为基础。运动时最大心率=180-年龄。一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟。运动后自我感觉良好，且保持正常体重。增加体力运动运动应以个人的年龄和体质为基础。

确定病人的目前行为现状确定病人的职业与受教育程度确定病人的态度和信念确定近期内病人首先要采取改变的问题确定病人的目前行为现状降压药物治疗

（JNC7）主治医生的决策最为重要。只有在患者积极配合药物治疗并建立和保持健康的生活方式的前提下，经临床医生最细心的指导并选用最有效的药物治疗，才能够很好地控制血压。良好的就诊经历、对医生的信任，可提高患者的主观能动性。关心、了解患者的态度可使医生赢得信任，使患者主动配合治疗。降压药物治疗

（JNC7）主治医生的决策最为重要。降压药物治疗原则个体化原则，单个药物小剂量开始治疗。合理联合用药，以尽可能增加降压效果而减少副作用。尽可能选用长效制剂（T/P>50%），降压作用持续24小时，可以减少血压变异性，改善治疗依从性，有效地防止靶器官损害，预防心血管病事件的发生。逐步降压。频繁的换药往往是导致治疗失败的重要原因。降压药物治疗原则个体化原则，单个药物小剂量开始治疗。

T/P值T/P值，即降压药物的谷峰比值，以%表示。谷值，指一次给药间隔末或第二次给药前的血压下降值。峰值，指药物达最大效应时的血压下降值。T/P值反映降压药物降压作用的稳定性。高T/P值药物有利于靶器官的保护。T/P值在50%-66%或更长者，降压作用可持续24小时，可每日给药一次。T/P值T/P值，即降压药物的谷峰比值，以%表示。降压药物的种类利尿剂ß-受体阻滞剂（BB）钙拮抗剂（CCB）ACE抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）a1-受体阻滞剂降压药物的种类利尿剂利尿剂价格低廉降压作用明确，可增强联合用药的疗效。小剂量利尿剂可以避免低血钾、高尿酸血症及糖耐量降低不良反应。利尿剂可预防高血压引起心血管并发症，减少高血压病人的总死亡率。利尿剂价格低廉利尿剂

（JNC7）噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者的起始治疗，可单独或与其它类型的降压药物联合应用。如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。利尿剂

（JNC7）噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压β-受体阻滞剂降压效果明确，降低高血压患者死亡率。逆转左室肥厚。抗动脉粥样硬化。降低冠心病，尤其是心肌梗死后病人的再梗死、心性猝死及总死亡率。改善心衰患者的预后。避免突然停药，以免血压反跳发生“停药综合征”。β-受体阻滞剂降压效果明确，降低高血压患者死亡率。钙拮抗剂（CCB)良好的降压疗效。老年高血压病人疗效好。抗动脉粥样硬化作用。对血糖、血脂等代谢无不良影响。服用非甾体类抗炎药物及嗜酒不干扰降压疗效。副作用主要为胫前水肿、头疼及面部潮红等。钙拮抗剂（CCB)良好的降压疗效。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)逆转左室肥厚。抗动脉粥样硬化。明显地改善冠心病、心肌梗死病人的预后。伴有心力衰竭的高血压患者，合用利尿剂是一线治疗方案。延缓肾功能的恶化。提高胰岛素的敏感性。副作用发生率低，主要为咳嗽、血管性水肿等。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)逆转左室肥厚。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂逆转左室肥厚。抗血管重塑。保护肾功能、延缓肾病进展。无咳嗽的副作用。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂逆转左室肥厚。a1-受体阻滞剂a1-受体阻滞剂有较强的降压效应，适用于中、重度高血压患者。可以改善血脂代谢。可以提高胰岛素的敏感性。可以减轻前列腺增生病人的排尿困难症状。副作用主要为体位性低血压。a1-受体阻滞剂a1-受体阻滞剂有较强的降压效应，适用于中、其他降压药物副作用相对明显，一般不单独使用，仅用于难治性高血压的联合用药。肼屈嗪等血管扩张剂的主要副作用有反射性心动过速、头疼、水钠潴留、狼疮综合征、多毛症等。硝普钠只能静脉给药，作用迅速而强大，主要用于高血压急症。其他降压药物副作用相对明显，一般不单独使用，仅用于难治性高血其他降压药物可乐定可用于中、重度高血压及高血压急症的治疗，突然停药可出现停药反应。a-甲基多巴在妊娠高血压的治疗中广泛应用，主要副作用为肝脏损害，免疫失调。莫索尼定中枢镇静作用轻微。利血平价格低廉，降压作用温和持久，长期服用有引起心动过缓、消化性溃疡及抑郁状态发生的可能。其他降压药物可乐定可用于中、重度高血压及高血压急症的治疗，突联合用药大多数高血压患者需要2种或更多的抗高血压药物才能达到目标血压。当血压超过目标血压20/10mmHg时，初始就应考虑使用2种药物。联合应用药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。联合用药大多数高血压患者需要2种或更多的抗高血压药物才能达到降压药物的合理配伍方案利尿剂+β-受体阻滞剂利尿剂+ACEI（或ARB）钙拮抗剂+ACEI（或ARB）钙拮抗剂(双氢吡啶类)+β-受体阻滞剂钙拮抗剂+利尿剂a1-受体阻滞剂+β-受体阻滞剂降压药物的合理配伍方案利尿剂+β-受体阻滞剂关于小复方制剂的评价1959年以来我国自行研制生产了多种复方制剂，如复方降压片、降压静、北京降压0号。多采纳六七十年代阶梯治疗药物，以利血平、血压达静、双氢克尿噻等药物为核心组成。有一定的降压效果，服用方便，价格低廉。关于小复方制剂的评价1959年以来我国自行研制生产了多种复方降压药物选用临床参考

（中国高血压防治指南2005年修订版）类别禁忌症强制性可能利尿剂（噻嗪类）痛风妊娠β-受体阻滞剂2-3度AVB，哮喘，慢性阻塞性肺气肿周围血管病，糖耐量减低，经常运动者钙拮抗剂(双氢吡啶类)快速心率失常，充血性心力衰竭钙拮抗剂(非双氢吡啶类)2-3度AVB，充血性心力衰竭ACEI妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄ARB妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄a1-受体阻滞剂体位性低血压充血性心力衰竭降压药物选用临床参考

（中国高血压防治指南2005年修订版）器官保护与药物选择

（2007ESH-ESC高血压指南）亚临床器官损害 左心室肥厚 ACE抑制剂，ARB，钙拮抗剂无症状动脉粥样硬化 ACE抑制剂，钙拮抗剂微量白蛋白尿 ACE抑制剂，ARB肾功能障碍 ACE抑制剂，ARB临床事件既往脑卒中 所有降压药物既往心肌梗死 ACE抑制剂，BB，ARB心绞痛 BB，钙拮抗剂心力衰竭 利尿剂，BB，ACE抑制剂，ARB，醛固酮拮抗剂心房颤动 ACE抑制剂，ARB/BB，non-DHP钙拮抗剂终末期肾病/蛋白尿 ACE抑制剂，ARB周围血管病 钙拮抗剂伴随状况单纯收缩期高血压 利尿剂，钙拮抗剂代谢综合征 ACE抑制剂，ARB，钙拮抗剂糖尿病 ACE抑制剂，ARB妊娠 钙拮抗剂，甲基多巴，BB黑人 利尿剂，钙拮抗剂器官保护与药物选择

（2007ESH-ESC高血压指南减药和停药高血压病人一般须终生治疗病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压或迟或早终将回复到治疗前水平病人的血压若已长期控制，可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量必须认真地进行非药物治疗减药和停药高血压病人一般须终生治疗随访随访是提高降压治疗依从性的重要措施。医师与患者建立良好的沟通。让患者与家属了解病情并知道治疗计划。强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用。强调坚持健康生活方式的重要性。随访随访是提高降压治疗依从性的重要措施。老年高血压平缓降压提倡给予长效制剂目标：150/90mmHg以下

可耐受的患者应降至140/90mmHg以下

舒张压不宜低于60mmHg

糖尿病、肾功能不全应控制血压在130/80mmHg以下老年高血压平缓降压高血压合并糖尿病积极进行非药物治疗血压在130~139／85~89mmHg时，即应开始药物治疗严格控制血压，目标在130mmHg/80mmHg以下药物治疗原则：

常须联合用药

ACEI、ARB首选高血压合并糖尿病积极进行非药物治疗高血压合并冠心病稳定性心绞痛

——β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂急性冠状动脉综合征

——β受体阻滞剂和ACEI心肌梗死后

——ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂高血压合并冠心病稳定性心绞痛

——β受体阻滞剂或长效高血压合并心力衰竭ACEI和β受体阻滞剂ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用高血压合并心力衰竭ACEI和β受体阻滞剂高血压合并脑血管病非急性期

降压治疗有长期益处

血压水平应控制在140/90mmHg以下急性期

适当控制血压

血压在160/100mmHg以下可观察

保证病人安全的情况下转诊高血压合并脑血管病非急性期

降压治疗有长期益处

血压水平应控高血压合并肾脏损害常需联合用药控制降压速度，注意肾功能变化ACEI、ARB首选，减少尿蛋白，延缓肾病进展血肌酐>3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂24小时蛋白尿>1g时，血压应控制在125/75mmHg以下重度患者须合用袢利尿高血压合并肾脏损害常需联合用药高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗114高血压规范化诊断与治疗115高血压规范化诊断与治疗2高血压的新定义高血压是一个处于不断进展状态，由许多相互作用病因引起的心血管综合征，可导致心脏、血管结构和功能改变。早期的表现往往在血压升高之前即已出现。血压读数高血压引起的心血管系统和其他器官的病理异常美国高血压协会（ASH）WritingGroup2005

高血压的新定义高血压是一个处于不断进展状态，由许多相互作用病高血压的诊断性评估目的证实血压为长期升高，并评价血压水平排除或鉴别高血压的继发性原因明确有无靶器官损害及并评估其程度寻找有无可能影响预后与治疗的其他心血管危险因素和临床情况高血压的诊断性评估目的高血压的诊断性评估内容血压测量病史体格检查实验室检查高血压的诊断性评估内容血压测量血压是指血管内流动的血液对血管壁所产生的侧压力测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段分为直接血压测量及间接血压测量临床上通常采用间接方法在上

臂肱动脉部位测得血压值血压测量血压是指血管内流动的血液对血管壁所产生的侧压力血压测量直接血压测量是用一种特制的导管穿刺周围动脉，再送入主动脉，然后经换能器显示血压的数值准确，技术要求高有一定的创伤，病人往往不易接受，不宜广泛使用仅在特殊情况下使用血压测量直接血压测量是用一种特制的导管穿刺周围动脉，再送入主血压测量诊所偶测血压

是目前临床诊断高血压和分级的标准方法

由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量

最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量自测血压动态血压监测

血压测量诊所偶测血压

是目前临床诊断高血压和分级的标准方法

血压测量水银柱式血压计1896年意大利Riva-Rocci发明与柯氏音听诊法一起，组成了目前临床测量血压的标准方法原理为重力作用，准确便于调整血压测量水银柱式血压计血压测量气压表式血压计轻便，容易携带机械装置易于老化，常难以保证读数正确通常读数偏低必须定期与水银柱式血压计进行校准血压测量气压表式血压计血压测量第一期：出现第一次声响第二期：声音逐渐加强第三期：出现吹风样杂音第四期：声音突然变小而低沉第五期：声音消失收缩压舒张压血压测量第一期：出现第一次声响收缩压舒张压血压测量血压的计量单位：毫米汞柱：mmHg

千帕斯卡：Kpa换算方法：1Kpa=7.5mmHg

1mmHg=0.133KpammHg数据多为整数，使用方便，容易记忆，更利于较精确地描述血压水平世界卫生大会WHA30.39决议里建议：毫米汞柱为体液压力测定仪器的标度，并附加千帕斯卡标度血压测量血压的计量单位：毫米汞柱：mmHg

血压测量规范检查室温度适当（21oC左右），安静无噪音被测量者测量前30分钟内避免受寒、用力、疼痛、疲劳、进食、吸烟和饮咖啡等，应排空膀胱检查前5分钟内不要做体位变动，安静休息，精神放松被测量者取坐位，双足平放在地面上，要求双下肢不能交叉，最好坐靠背椅胳膊放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上裸露被测上臂，肘部（袖带气囊中点）应与胸第四肋间隙同一水平（心脏水平）血压测量规范检查室温度适当（21oC左右），安静无噪音血压测量规范使用大小合适的袖带，袖带气囊宽度应为被测量者上臂长度的80%，气囊的长/宽之比至少为2:1将袖带平展缚在被测者上臂，松紧能容下两个手指袖带下缘应在肘弯皱折上2.5cm血压测量规范使用大小合适的袖带，袖带气囊宽度应为被测量者上臂血压测量规范听诊器胸件的放置胸件置于肘窝肱动脉处（肘窝皱折处略偏向内侧）听诊器胸件按压的压力应适中血压测量规范听诊器胸件的放置胸件置于肘窝肱动脉处（肘窝皱折处血压测量规范步骤：估计最大充气水平：

快速充气，同时触摸桡动脉搏动，桡动脉搏动消失后，将汞柱升高30mmHg，再缓慢放气至桡动脉恢复搏动时的汞柱值，即为估计的收缩压值

在此值的基础上增加30mmHg，即为最大充气水平快速、平稳充气至最大充气水平恒定速率（2mmHg/秒）缓慢放气获取舒张压读数后，继续恒定速率放气20mmHg，然后快速放气至零。如需进行第二次读数，充气应间隔2分钟血压测量规范步骤：血压测量规范读取血压值的要点：血压数值应以水银柱凸面的顶端为准如水银面在二个刻度之间，读数应取较上一刻度值眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行血压单位用毫米汞柱（mmHg）读数应精确到2mmHg读数只能是2、4、6、8、0等偶数血压测量规范读取血压值的要点：血压测量规范首次测量血压时，应测量双臂血压，以较高一侧血压值为判断标准记录时应同时注明时间、体位、上臂、袖带号等如果在肱动脉部位以外其他部位测量血压，另加以注明连续测量血压，中间应间隔2分钟。取两次读数的平均值记录如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg，则应相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值血压测量规范首次测量血压时，应测量双臂血压，以较高一侧血压值血压测量规范有时在柯氏音第1期与第2期之间出现较长的听诊间歇，可能造成收缩压读数偏低，应注意应达到最大充气水平首先听到的连续两个规律的声音为收缩压测压前不要询问患者以前的血压水平，防止惯性判断。听诊器胸件按压的压力应适中读取血压值时应注意避免人为的趋向性干扰，如末位数值偏好性、系统误差等血压测量规范有时在柯氏音第1期与第2期之间出现较长的听诊间歇血压测量规范放气速度

——2mmHg/秒听诊器胸件的放置位置

——肱动脉搏动最强处袖带

——大小、部位、松紧适宜血压测量规范放气速度

——2mmHg/秒不正确的血压测量方法对测量结果的影响不正确的血压测量方法对测量结果的影响环境温度过低读数偏高坐姿不当读数偏高上臂位置低于心脏水平读数偏高袖带过窄或过短读数偏高袖带过松读数偏低袖带内衬以较厚的衣物听诊不清楚，读数偏高充气压过高读数偏高充气速度慢或不均匀血液滞留在前臂，读数不清楚或听诊中断放气过慢舒张压读数偏高或听诊中断放气过快读数不准确放气后立即充气前臂充血，读数不准确听诊器胸件塞在袖带下舒张压读数偏高不正确的血压测量方法对测量结果的影响不正确的血压测量方法对测电子血压计袖带充气后仪器自动显示或打印血压读数BHS及AAMI国际标准方便自我测量血压手动充气——半自动式

全自动式袖带充气加压部位——上臂式

手腕式

指套式血压测量电子血压计血压测量自我测量血压受测者在家中或其它环境里给自己测量血压自测血压可以提供日常生活状态下的血压信息推荐135/85mmHg为正常上限参考值以下情况不宜采用家庭自测血压：

导致病人焦虑

导致病人自行改动治疗方案自我测量血压受测者在家中或其它环境里给自己测量血压动态血压监测受测者处在日常生活状态下。一般监测24小时。测压间隔时间：

——白天15-30分钟

夜间30-60分钟。动态血压监测受测者处在日常生活状态下。动态血压监测血压水平：

推荐以下正常值参考标准：24小时<130/80mmHg

清醒时<135/85mmHg

睡眠时<120/75mmHg血压节律：

夜间血压均值比白昼血压均值低10%-15%血压负荷：

血压超过某个阈值水平的次数百分比：白昼：140/90mmHg

夜间：120/80mmHg动态血压监测血压水平：

推荐以下正常值参考标准：24小时<1白大衣高血压白大衣高血压（WCH）是指诊室血压高而清醒时平均血压<135/85mmHg，且没有靶器官损害的证据。有关WCH患病率，各研究小组报道不一，目前较一致的看法是高血压病人中WCH约占20%。白大衣高血压和白大衣效应。WCH可能为发展为持续性高血压的预测因子。白大衣高血压白大衣高血压（WCH）是指诊室血压高而清醒时平均白大衣高血压1999年WHO与ISH高血压治疗指南指出单纯性诊室高血压是否需要治疗，应根据总的危险性状况和是否存在靶器官损害来定。如果不予治疗，则必须密切随访。强调对WCH患者进行非药物治疗，应注意生活方式的调整和防止紧张，生物反馈、瑜枷、松弛训练等应激处理可能通过降低儿茶酚胺和RAS活性而减少心血管危险性。白大衣高血压1999年WHO与ISH高血压治疗指南指出单纯性高血压的早期症状头晕、头痛恶心、呕吐烦躁易怒失眠、嗜睡心悸注意力不集中、记忆力减退视觉改变肢体麻木出血高血压的早期症状头晕、头痛注意力不集中、记忆力减退需要引起重视的状态剧烈头痛

视物模糊

剧烈呕吐

心前区疼痛

心悸、胸闷

肢体麻木

肢体活动障碍强迫体位

心肺体征

肢体水肿

意识状况异常需要引起重视的状态剧烈头痛

视物模糊

病史病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血

压治疗及其疗效、副作用相关疾病史：冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管

病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉

挛、性功能异常、肾脏疾病等家族史：高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中

或肾脏病等病史病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血

病史生活方式：膳食中脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、

体力活动量，成年后体重增加情况相关药物：曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕

药、非固醇类抗炎药、甘草等心理社会因素：影响高血压病程及疗效的心理社会因素，

包括家庭情况、工作环境及文化程度病史生活方式：膳食中脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、

引起血压升高的药物雌激素类避孕药糖皮质激素类药物：

强的松、氢化考的松甘草及类似物生胃酮甾体类消炎药：

消炎痛、对乙酰氨基酚拟交感神经药：

麻黄素红细胞生成素抗感冒药苯丙醇胺减肥药环孢菌素麦角碱可卡因、咖啡因、尼古丁、乙醇单胺氧化酶抑制剂：

三环类药、优降宁引起血压升高的药物雌激素类避孕药红细胞生成素体格检查身高与体重，并计算体重指数（BMI）腰围、臀围心脏大小、杂音、罗音颈、胸主、腹部及股动脉杂音肾脏增大、腹部肿块眼底动脉甲状腺体格检查身高与体重，并计算体重指数（BMI）实验室检查常规检查全血细胞计数尿常规血糖、血脂、血钾、血肌酐、血尿酸心电图实验室检查常规检查实验室检查扩展检查心脏超声检查血管超声检查、血管造影术、动脉功能测定尿蛋白测定、尿微量白蛋白测定眼底片、胸片、睡眠呼吸监测肾脏及肾上腺超声、CT或MRI血浆肾素活性、血管紧张素、醛固酮测定皮质激素血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定实验室检查扩展检查继发性高血压

肾脏疾患肾实质疾患

急性肾小球肾炎

慢性肾炎

肾盂肾炎

阻塞性肾病

多囊肾肾血管性高血压糖尿病肾病结缔组织病肾盂积水先天性肾发育不良外伤分泌肾素的肿瘤肾功能不全性高血压原发性钠潴留继发性高血压

肾脏疾患肾实质疾患

急性肾小球肾炎

慢继发性高血压

内分泌疾患肾上腺疾患

皮质醇增多症

原发性醛固酮增多症

先天性肾上腺增生

嗜铬细胞瘤

类癌瘤肢端肥大症甲状腺功能减退症甲状腺功能亢进高钙血症继发性高血压

内分泌疾患肾上腺疾患

皮质醇增多症

原继发性高血压

其他颅内压增高

脑瘤

脑炎

呼吸性酸中毒四肢麻痹家族性自主神经功能异常主动脉缩窄药物真性红细胞增多症睡眠呼吸暂停急性卟啉症继发性高血压

其他颅内压增高

脑瘤

脑炎

呼吸性提示继发性高血压的临床表现40岁以下发生高血压严重，或顽固，或发生突然，或原有原发性高血压患者血压突然升高周期性发作的肢体无力、麻木或肌强直阵发性血压急剧升高，伴头痛、苍白、多汗、心率快有肾小球肾炎、多囊肾等肾脏病史上腹部或背部可闻及血管杂音上肢血压明显升高，下肢血压明显低于上肢提示继发性高血压的临床表现40岁以下发生高血压肾动脉狭窄一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄、阻塞。发生率各家报道不一，约占高血压的0.2%~10%。高血压发生机制：患侧肾肾血浆流量降低；

患侧肾肾素分泌率增高；

高血压引起健侧肾脏受累。进行性疾病。一般降压药物疗效不佳。介入治疗和外科手术治疗。肾动脉狭窄一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄、阻塞。肾动脉狭窄动脉粥样硬化纤维肌性发育不良多发性大动脉炎主干开口

近端1/3处

多双侧性糖尿病或有其他部位动脉粥样硬化证据的患者宜警惕病因不清，可能与遗传因素相关同时累及主动脉及其主要分支起始部中老年人年轻女性远端分支

串珠样年轻女性肾动脉狭窄动脉粥样纤维肌性多发性主干开口

近端1/3处

多双原发性醛固酮增多症肾上腺皮质球状带分泌过多醛固酮。继发性高血压的一种，占高血压人群的0.05-2%。对一般降压药反应性差。远曲小管Na、H2O重吸收增加血管对去甲肾上腺素反应增强高血压高醛固酮分泌低血钾低血浆肾素活性远曲小管K排泄增加原发性醛固酮增多症肾上腺皮质球状带分泌过多醛固酮。远曲小管N血钾：一般在2-3mmol/L；肾素激发试验：限盐，立位；血浆肾素/醛固酮（ARR)比值测定：>25；

CT：薄层扫描（1.5-3.0mm）；MRI：肾上腺静脉插管测定醛固酮：腺瘤侧醛固酮显著升高。原发性醛固酮增多症血钾：一般在2-3mmol/L；原发性醛固酮增多症病例男性患者，53岁，高血压病史14年，服用多种降压药物，效差。血压最高220/120mmHg，目前联合服用ACEI、CCB、BB及利尿剂，血压仍波动于150-170/70-80mmHg之间；血钾2.46mmol/L；体格检查及常规辅助检查可见心肌缺血、LVH、动脉硬化证据。病例男性患者，53岁，高血压病史14年，服用多种降压药物，效原发性醛固酮增多症高血压病人合并以下情况应进行原醛方面的检查：自发性低血钾一般剂量利尿剂引起中重度低血钾补钾或在使用保钾利尿剂情况下，仍难维持正常血钾正常难治性高血压家族有原醛史原发性醛固酮增多症高血压病人合并以下情况应进行原醛方面的检查嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤主要起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，肿瘤释放出大量的儿茶酚胺。占高血压患者的0.6%~1%。多发生在30~50岁。10%的肿瘤是双侧的，10%发生在肾上腺外，10%发生于儿童，10%是恶性的，10%为家族性，属常染色体显性遗传。典型临床表现为阵发性血压增高，伴头疼、心悸、出汗、面色苍白，对一般降压药反应差，对α受体阻滞剂反应好。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤主要起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部辅助检查定性检查：血儿茶酚胺：

血儿茶酚胺诊断嗜铬细胞瘤的特异性差，与应激和焦虑患者的血浆水平有重叠。

敏感性约84%。尿儿茶酚胺：

敏感性86%。尿-3-甲氧基-4羟基-扁桃酸（VMA）：

肾上腺素和去甲肾上腺素的最终代谢产物。

敏感性高达95%。特异性仅64%。

辅助检查定性检查：临床表现典型：阵发性血压增高怕热、出汗心率增快，多表现为窦性心动过速面色苍白及手脚凉一般降压药反应差，对α受体阻滞剂反应好不典型显像技术发现机体内有异常肿物存在急性进行性双侧视力下降反复发作的快速心率紊乱不明原因发热不明原因的体重下降某些神经官能症表现临床表现典型：不典型辅助检查3--甲氧基肾上腺素（FMN）：

肾上腺素中间代谢产物。3-甲氧基去甲肾上腺素（FNMN）：

去甲肾上腺素的中间代谢产物。

——2002年荷兰大学Radboud大学医学中心Lenders等报道，FMN、FNMN测定诊断嗜铬细胞瘤的概率接近100%，认为是确定和排除嗜铬细胞瘤诊断最好的试验方法。检查阴性几乎可排除嗜铬细胞瘤。

——抽取静脉血2毫升，留取血样不受食物的影响。辅助检查3--甲氧基肾上腺素（FMN）：

肾上腺素中MN及NMN测定

在嗜铬细胞瘤诊断中的应用嗜铬细胞瘤的筛查增高者需进一步检查嗜铬细胞瘤术后随访

筛查对象难治性高血压重度高血压阵发性高血压儿茶酚胺释放过多的症状肾上腺偶见瘤MN及NMN测定

在嗜铬细胞瘤诊断中的应用嗜铬细胞瘤的筛查筛辅助检查131I-MIBG显像：131I标记放射性碘代苄胍。适合于过筛全身已知或可疑的隐匿性原发性和继发性病变，有着特殊的价值。辅助检查131I-MIBG显像：伴有嗜铬细胞瘤的单基因遗传病占嗜铬细胞瘤散发病例的24-27%II型多发性内分泌瘤(MEN2)VonHippel-Lindau综合征(VHL)I型神经纤维瘤(NF-1)副神经节瘤综合征（PGL1,PGL3,PGL4)伴有嗜铬细胞瘤的单基因遗传病占嗜铬细胞瘤散发病例的24-2伴以下情况时需进一步检查是否为单基因疾病多发的嗜铬细胞瘤肾上腺外的嗜铬细胞瘤青年有嗜铬细胞瘤家族史同时有其他肿瘤（如甲状腺、甲状旁腺、肾、脑、颈、胰腺等）嗜铬细胞瘤伴以下情况时需进一步检查是否为单基因疾病嗜铬细胞瘤血压水平的定义和分类

高血压防治指南（中国，2005年）类别收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压<120和<80正常高值120-13980-89高血压≥140或≥901级高血压“轻度”140-159或90-992级高血压“中度”160-179或100-1093级高血压“重度”≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90血压水平的定义和分类

高血压防治指南（中国，2005年）类别成人（≥18岁）血压的分类

（JNC7）血压分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常＜120和＜80高血压前期120-139或80-891期高血压140-159或90-992期高血压≥160或≥100成人（≥18岁）血压的分类

（JNC7）血压分类收缩压（m心血管病的危险因素

高血压防治指南（中国，2005年）收缩压和舒张压（1-3级）男性>55岁或女性>65岁吸烟血脂异常

TC≥5.7mmol/L

或LDL-C>3.3mmol/L

或HDL-C＜10mmol/L早发心血管病家族史

一级亲属，发病年龄＜50岁腹型肥胖

WC男性≥85cm

女性≥80cm

肥胖：BMI≥28Kg/m２C反应蛋白≥1mg/dl心血管病的危险因素

高血压防治指南（中国，2005年）收缩压靶器官损害（TOD）

高血压防治指南（中国，２００5年）心脏

左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）动脉

颈动脉IMT≥0.9mm

或动脉粥样硬化斑块肾脏

肌酐：男性115-133mmol/L

女性107-124mmol/L

微量白蛋白尿：30-300mg/24h

白蛋白／肌酐比：

男性≥2.5mg/mmol

女性≥3.5mg/mmol靶器官损害（TOD）

高血压防治指南（中国，２００5年）心脏并存的临床情况（ACC）

高血压防治指南（中国，2005年）脑血管病：缺血性卒中

脑出血

TIA史心脏病：心肌梗死

心绞痛

冠状动脉血运重建

充血性心力衰竭外周血管疾病肾脏疾病

糖尿病肾病：男性＞133mmol/L