阻塞性黄疸完整版课件

阻塞性黄疸

王小倩阻塞性黄疸

王小倩

金忠，男，45岁，患者于10天前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，同时伴皮肤瘙痒，就诊于我院行腹部B超提示“肝内外胆管增宽伴肝外胆管异常回声”，以“阻塞性黄疸”收住入院。患者来时体格检查生命体征正常，皮肤黏膜查示皮肤巩膜中度黄染，大便白色陶土样（提示胆道梗阻）小便深黄患者于2009年因“胃癌”行“远端胃大部切除术”后病理提示隆起型粘液腺癌，术后分期为T2N1M02/9为什么寂寞金忠，男，452

患者于11月11日查肝肾功能示：直接胆红素291.0（0.0-3.4），总胆红素305.0（3.4-17.1）丙氨酸氨基转移酶140（0-40）总胆固醇7.10（3.1-5.72）甘油三酯2.29（0.34-2.25）；查MRCP提示肝内胆管胆总管扩张，考虑胆总管下段外压性梗阻；11月21日做胸部CT增强，上腹部CT增强，十三维重建检查结果：1.右侧胸膜增厚2.胆囊结石胆囊炎3.胆总管中段梗阻，胆管CA可能。11月18日科张主任查房指示，患者系胃癌术后，目前黄疸为阻塞性黄疸，不排除胃癌复发转移，需进一步完善检查，以明确诊断，暂时以保肝，制酸对症治疗。患者于2011年11月28日上午8时在全麻下行剖腹探查术，于12时三十分安返病房。术后诊断：梗阻性黄疸，胃癌术后干十二指肠韧带转移，术后持续胃肠减压，于一级护理禁食等护理。并遵医嘱给予谷胱甘肽，西米替丁，酚磺乙胺等保肝，制酸，止血等治疗3/9寂寞患者于11月134/9血清总胆红素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/lL)时，皮肤、巩膜出现黄染体格为黄疸

黄疸的概念4/9血清总胆红素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/45/9病因一：良性病因1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见）2.炎症：重症胆管炎、急性即慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连3：遗传：先天性胆道闭锁4：肿瘤：腺癌、乳头状癌、囊腺癌、纤维癌、平滑肌癌等。很少见5.寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫5/9病因一：良性病因6/91.肝癌2.胆总管癌3.胆囊癌，发现即已晚期4.壶腹周围癌，黄疸出现较早5.胰头癌，可切除，52%无痛黄疸6.十二指肠乳头癌7.腹腔内淋巴结转移8.周围脏器肿瘤压迫（如胃癌）恶性病因6/91.肝癌恶性病因肝细胞性黄疸发病机制肝细胞性黄疸发病机制胆汁淤积性黄疸发病机制胆汁淤积性黄疸发病机制9/9自动或手动播放临床分类一.、按胆红素成分1.高非结合胆红素血症:血清，以间接胆红素升高为主2.高结合性胆红素血症：血清，以直接胆红素升高为主二、胆红素来源1.肝前性黄疸2.肝细胞性黄疸3.肝内外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理9/9自动或手动播放临床分类临床表现1.早期无特异性表现；2.常以黄疸就诊，特异性表现是无痛性黄疸伴进行性加重；3.皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血等4.可合并胆道感染5.如是中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊临床表现1.早期无特异性表现；

实验室检查血清胆红素：测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要价值。

IBil/TB必须>60％－80％，至少>50％才能确诊为梗阻性黄疸。尿、粪尿胆原肝功能：ALT、AST、AKP、LDH、γ-GT免疫学及生化检查：

CEA、AFP、CA－125、CA－199

影像诊断学：有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。B超检查：首选。无创、可重复

PTC和／或ERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。CT或MRI（MRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。其它：肝脏活组织检查

十二指肠引流

胆道系统X线检查

腹腔镜检查

11/9感觉真好实验室检查1112/9治疗有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解手术：良性：胆道探查、T管引流胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y）

ERCP取石、乳头切开或安放支架

恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术）内引流术（胆肠吻合术）

ERCP放支架肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70％存活)姑息手术：适用于晚期胆囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。12/9治疗有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解13/9护理诊断及护理问题1.皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍、血中胆盐增高有关2.焦虑与恐惧与对疾病知识的缺乏、病因不明和担心康复有关3.有皮肤完整性受损的危险与皮肤瘙痒有关4.体液不足与T关引流、呕吐、感染性休克有关5.自我形象紊乱与皮肤巩膜黄染有关6.潜在并发症腹腔感染、肝功能不全、吸入性肺炎等13/9护理诊断及护理问题1.皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍、护理目标1.患者的皮肤瘙痒得到缓解，症状减轻2.患者的焦虑恐惧心理得到缓解，对疾病有所认识，能够积极配合治疗和护理3.患者的营养状况得到改善4.患者皮肤未有所破损5.未发生并发症或并发症得到预防、被及时发现和处理护理目标1.患者的皮肤瘙痒得到缓解，症状减轻

术前护理1.肠道准备：手术前一天嘱病人少宜消化饮食如稀饭、面条、菜汤等。手术前给予灌肠、导泻等处理，手术前夜十点之后禁食禁水；2.病情观察：动态观察病人生命体征，循环血容量，检查血清学，肝肾功能等。抽血术前拟输血准备；3.防治感染：告知患者保暖防感冒，术前遵医嘱予以抗生素，咳嗽咳痰可给予雾化吸入；4.术前营养支持：由于术前禁食禁水，应遵医嘱给予相应的静脉输液给予营养；5.术前准备：完善术前各项准备，留置导尿管、胃管，胃肠减压，给予手术衣等6.心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者紧张心绪，使之积极配合；15/9想念术前护理15/16/9术后护理1.术后给予吸氧、心电监护等，严密监测病人的生命体征，加强巡视；2.保持胃管，引流管，T管通畅，注意各种引流液的颜色，性状，引流量。3.及加强营养，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛不适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步改为素食半流质至低脂软食，最后嘱病人进高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化的食物提高机体的免疫力和修复能力。4.观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是否恢复正常，16/9术后护理1.术后给予吸氧、心电监护等，严密监测病人的17/95.注意腹部变化和伤口出血，及时更换纱布。6.术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d后下床活动，14d内避免剧烈活动，以免导管滑脱7.患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签蘸水湿润嘴唇；8.皮肤护理，入院后其剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤9.心理护理：告知患者手术相关情况，及时解除患者的问题，以取得患者的配合治疗和护理术后护理（二）17/95.注意腹部变化和伤口出血，及时更换纱布。术后护理（18/9T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外连接引流袋。1.目的：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道；2.固定方法：使用双固定，以防翻身、活动时牵拉而脱出；3,保持有效引流：平卧是引流袋低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。避免受压、扭曲、折叠，经常给予及捏，保持通畅4.观察并记录引流液的颜色、量、性质：术后24h内引流量较少，呈淡红色血性或褐色、深绿色，可能含有少量细小结石和絮状物；以后量逐渐增多，呈淡黄色，逐渐加深呈橘黄色，清亮；随胆道末端通畅引流量逐渐减少；正常胆汁量每天3oo-700ml，量减少提示肝功能衰竭或阻塞；量增多提示胆总管下段阻塞；过于稀薄提示肝功能不佳；混浊提示感染；泥沙样沉淀提示有结石；5.预防感染：长期置管者，每三天更换一次。行T管造影者，应立即接好引流袋进行引流，以减少造影对胆道的刺激和继发胆道感染，造影后常规应用抗生素。T管的护理18/9T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由19/91.急性胰腺炎：最为常见，主要表现腹痛、腹胀、恶心、呕吐伴发热等症状，淀粉酶升高。给予相应处理，卧床休息，禁食水，监测血淀粉酶，必要时给予胃肠减压。禁食期间，补充液体，同时给予生长抑素（奥曲肽0.2mg）持续静脉滴注。2-4d均恢复正常2.胆道感染：表现为寒战、高热。遵医嘱立即给予地塞米松5mg静脉注射，吸氧，留取血培养、胆汁培养及药敏试验，积极应用足量、敏感抗生素并做好高热患者护理3.肺部感染：鼓励患者咳嗽，给予翻身拍背，雾化吸入，静脉输注化痰药4.褥疮：保持床铺平整，无渣屑，每1-2小时翻身一次，按摩皮肤受压处5.下肢静脉曲张：鼓励患者早期活动、在床上翻身活动，按摩下肢等并发症的观察和护理19/91.急性胰腺炎：最为常见，主要表现腹痛、腹胀、恶心、20/91.选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好的饮食和休息习惯；2.活动：坚持适宜的体育锻炼，增强体质和抗病能力；3.带管回家宣教：伤口处保持清洁，可用干净的温水毛巾轻擦;引流袋要双固定，站立行走时其位置要低于伤口位置；按时更换引流袋；注意引流液是颜色、量、性质，如有异常及时到医院就诊。健康教育20/9健康教育阻塞性黄疸完整版课件阻塞性黄疸

王小倩阻塞性黄疸

王小倩

金忠，男，45岁，患者于10天前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，同时伴皮肤瘙痒，就诊于我院行腹部B超提示“肝内外胆管增宽伴肝外胆管异常回声”，以“阻塞性黄疸”收住入院。患者来时体格检查生命体征正常，皮肤黏膜查示皮肤巩膜中度黄染，大便白色陶土样（提示胆道梗阻）小便深黄患者于2009年因“胃癌”行“远端胃大部切除术”后病理提示隆起型粘液腺癌，术后分期为T2N1M023/9为什么寂寞金忠，男，4523

患者于11月11日查肝肾功能示：直接胆红素291.0（0.0-3.4），总胆红素305.0（3.4-17.1）丙氨酸氨基转移酶140（0-40）总胆固醇7.10（3.1-5.72）甘油三酯2.29（0.34-2.25）；查MRCP提示肝内胆管胆总管扩张，考虑胆总管下段外压性梗阻；11月21日做胸部CT增强，上腹部CT增强，十三维重建检查结果：1.右侧胸膜增厚2.胆囊结石胆囊炎3.胆总管中段梗阻，胆管CA可能。11月18日科张主任查房指示，患者系胃癌术后，目前黄疸为阻塞性黄疸，不排除胃癌复发转移，需进一步完善检查，以明确诊断，暂时以保肝，制酸对症治疗。患者于2011年11月28日上午8时在全麻下行剖腹探查术，于12时三十分安返病房。术后诊断：梗阻性黄疸，胃癌术后干十二指肠韧带转移，术后持续胃肠减压，于一级护理禁食等护理。并遵医嘱给予谷胱甘肽，西米替丁，酚磺乙胺等保肝，制酸，止血等治疗24/9寂寞患者于11月12425/9血清总胆红素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/lL)时，皮肤、巩膜出现黄染体格为黄疸

黄疸的概念4/9血清总胆红素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/2526/9病因一：良性病因1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见）2.炎症：重症胆管炎、急性即慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连3：遗传：先天性胆道闭锁4：肿瘤：腺癌、乳头状癌、囊腺癌、纤维癌、平滑肌癌等。很少见5.寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫5/9病因一：良性病因27/91.肝癌2.胆总管癌3.胆囊癌，发现即已晚期4.壶腹周围癌，黄疸出现较早5.胰头癌，可切除，52%无痛黄疸6.十二指肠乳头癌7.腹腔内淋巴结转移8.周围脏器肿瘤压迫（如胃癌）恶性病因6/91.肝癌恶性病因肝细胞性黄疸发病机制肝细胞性黄疸发病机制胆汁淤积性黄疸发病机制胆汁淤积性黄疸发病机制30/9自动或手动播放临床分类一.、按胆红素成分1.高非结合胆红素血症:血清，以间接胆红素升高为主2.高结合性胆红素血症：血清，以直接胆红素升高为主二、胆红素来源1.肝前性黄疸2.肝细胞性黄疸3.肝内外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理9/9自动或手动播放临床分类临床表现1.早期无特异性表现；2.常以黄疸就诊，特异性表现是无痛性黄疸伴进行性加重；3.皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血等4.可合并胆道感染5.如是中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊临床表现1.早期无特异性表现；

实验室检查血清胆红素：测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要价值。

IBil/TB必须>60％－80％，至少>50％才能确诊为梗阻性黄疸。尿、粪尿胆原肝功能：ALT、AST、AKP、LDH、γ-GT免疫学及生化检查：

CEA、AFP、CA－125、CA－199

影像诊断学：有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。B超检查：首选。无创、可重复

PTC和／或ERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。CT或MRI（MRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。其它：肝脏活组织检查

十二指肠引流

胆道系统X线检查

腹腔镜检查

32/9感觉真好实验室检查1133/9治疗有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解手术：良性：胆道探查、T管引流胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y）

ERCP取石、乳头切开或安放支架

恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术）内引流术（胆肠吻合术）

ERCP放支架肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70％存活)姑息手术：适用于晚期胆囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。12/9治疗有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解34/9护理诊断及护理问题1.皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍、血中胆盐增高有关2.焦虑与恐惧与对疾病知识的缺乏、病因不明和担心康复有关3.有皮肤完整性受损的危险与皮肤瘙痒有关4.体液不足与T关引流、呕吐、感染性休克有关5.自我形象紊乱与皮肤巩膜黄染有关6.潜在并发症腹腔感染、肝功能不全、吸入性肺炎等13/9护理诊断及护理问题1.皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍、护理目标1.患者的皮肤瘙痒得到缓解，症状减轻2.患者的焦虑恐惧心理得到缓解，对疾病有所认识，能够积极配合治疗和护理3.患者的营养状况得到改善4.患者皮肤未有所破损5.未发生并发症或并发症得到预防、被及时发现和处理护理目标1.患者的皮肤瘙痒得到缓解，症状减轻

术前护理1.肠道准备：手术前一天嘱病人少宜消化饮食如稀饭、面条、菜汤等。手术前给予灌肠、导泻等处理，手术前夜十点之后禁食禁水；2.病情观察：动态观察病人生命体征，循环血容量，检查血清学，肝肾功能等。抽血术前拟输血准备；3.防治感染：告知患者保暖防感冒，术前遵医嘱予以抗生素，咳嗽咳痰可给予雾化吸入；4.术前营养支持：由于术前禁食禁水，应遵医嘱给予相应的静脉输液给予营养；5.术前准备：完善术前各项准备，留置导尿管、胃管，胃肠减压，给予手术衣等6.心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者紧张心绪，使之积极配合；36/9想念术前护理15/37/9术后护理1.术后给予吸氧、心电监护等，严密监测病人的生命体征，加强巡视；2.保持胃管，引流管，T管通畅，注意各种引流液的颜色，性状，引流量。3.及加强营养，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛不适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步改为素食半流质至低脂软食，最后嘱病人进高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化的食物提高机体的免疫力和修复能力。4.观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是否恢复正常，16/9术后护理1.术后给予吸氧、心电监护等，严密监测病人的38/95.注意腹部变化和伤口出血，及时更换纱布。6.术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d后下床活动，14d内避免剧烈活动，以免导管滑脱7.患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签蘸水湿润嘴唇；8.皮肤护理，入院后其剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤9.心理护理：告知患者手术相关情况，及时解除患者的问题，以取得患者的配合治疗和护理术后护理（二）17/95.注意腹部变化和伤口出血，及时更换纱布。术后护理（39/9T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外连接引流袋。1.目的：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道；2.固定方法：使用双固定，以防翻身、活动时牵拉而脱出；3,保持有效引流：