神经系统查体课件

神经系统查体神经系统查体1临床场景当你面对一位在街上突然晕倒的病人

他是心脏病发作还是脑卒中？当你面对一位感到下肢麻木无力的病人

他是脊髓疾病还是骨关节疾病？当你面对一位突发恶心、呕吐的病人

是应该去看消化科？ 还是应该做脑CT? 还是应该立即脱水降颅压处理？

临床场景当你面对一位在街上突然晕倒的病人2本堂课的目的讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。每一项检查的临床意义。本堂课的目的讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。3需要的器具叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针等等需要的器具叩诊锤128Hz音叉4神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体5神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查神经查体的格式意识状态6一.意识状态检查

清醒度和注意力定向力记忆力语言功能计算力一.意识状态检查清醒度和注意力71.清醒度和注意力清醒度：对刺激的反应能力

注意力:

正数6位数倒数4位数(538792)1.清醒度和注意力清醒度：对刺激的反应能力82.定向力时间、地点、人物定向力纪录方法:

人物:“他是医生”

地点:“在医院”但不知道在那家医院时间:“2004年……”但不知几月几日2.定向力时间、地点、人物定向力93.记忆力

近记忆:

首先告诉患者3个东西，请其记住，3~5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆:

询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期)3.记忆力近记忆:远记忆:104.语言功能自发性语言:

注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。理解力:

患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力:

让患者叫出常见物体的名字复述能力:

患者能否重复医生说的简单词句4.语言功能自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确11Broca’s失语

(运动性失语）

不能表达，可以理解Wernicke‘s失语

(感觉性失语)

可以表达，不能理解混合性失语

不能表达，不能理解失语症类型Broca’s失语(运动性失语）失语症类型12Eg：100-7=?93-7=?86-7=?…5.计算力Eg：100-7=?5.计算力13神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查神经查体的格式意识状态14二.颅神经二.颅神经15I–嗅神经(自学）让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经I–嗅神经(自学）让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.16II–视神经

视力视野眼底检查II–视神经17III–动眼神经观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔光反射

(直接、间接光反射)III–动眼神经18IV–滑车神经检查眼外肌活(向内下运动)VI–外展神经检查眼外肌活动(向外运动)IV–滑车神经19V–三叉神经检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射V–三叉神经20VII–面神经观察是否存在口角歪斜叫病人做下列动作:皱眉、皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿VII–面神经皱眉、皱额21睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配

因此诸如脑卒中（即中枢性）时引起对侧仅睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。

而诸如面神经炎（即周围性）时引起整个对侧表情肌麻痹。闭眼动作是关键的鉴别点之一睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配

闭眼动作是关键的22VIII–听神经（自学）听力检查VIII–听神经（自学）23神经系统查体课件24IX–舌咽神经X–迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。测咽反射IX–舌咽神经X–迷走神经25XI–副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头XI–副神经26XII–舌下神经

观察患者是否有构音障碍让患者伸出舌头，观察是否有偏斜XII–舌下神经27神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查神经查体的格式意识状态28三.运动系统检查观察不自主运动患者的姿势是否有肌肉萎缩步态三.运动系统检查观察292.肌张力嘱患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩关节伸、屈患者的膝、踝关节.正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。2.肌张力30观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。31肌张力增高类型

病灶定位折刀样---上运动神经元(锥体束系统)铅管样---基底节(锥体外系统)肌张力增高32肌力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。检查时需双侧对比。肌力分级从0~5级。

肌力33肌力分级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力肌力分级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活34上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射亢进减弱肌张力增高下降瘫痪痉挛性驰缓性上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神354.共济运动

快速轮替运动

指鼻试验跟膝胫试验4.共济运动364.共济运动昂伯氏征(闭目难立征）4.共济运动37共济失调类型

定位

肢体共济失调 小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动)联系通路

躯干共济失调 小脑蚓部及其(昂伯氏征)联系通路共济失调类型定位

38神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查神经查体的格式意识状态39四.感觉系统检查检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围四.感觉系统检查检查原则401.浅感觉

痛觉

温度觉轻触觉

1.浅感觉412.位置觉

握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.分别演示上、下的位置嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。2.位置觉423.振动觉

将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病人判断是否有振动感。3.振动觉43如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。如果出现感觉突然变化的感觉平面44感觉平面感觉平面45神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查神经查体的格式意识状态46五.反射系统检查检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。纪录时用0~4个+描述反射强度。五.反射系统检查检查原则47腱反射敲击手法腱反射敲击手法481.深腱反射腱反射分级标准分级描述0消失1+or+反射减弱2+or++正常3+or+++反射增强，无阵挛4+or++++反射增强，有阵挛1.深腱反射腱反射分级标准分级描述0消失1+or+反49深腱反射的定位反射涉及的神经根肱二头肌颈5,颈6桡骨膜颈6肱三头肌颈7膝反射腰4踝反射骶1深腱反射的定位反射涉及的神经根肱二头肌颈5,颈6桡骨膜颈6肱50深腱反射深腱反射51肱二头肌反射肱二头肌反射52肱三头肌反射肱三头肌反射53桡反射桡反射54膝反射膝反射55跟腱反射跟腱反射56跖反射

用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（

巴彬斯基征Babinskisign)跖反射57霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)58巴彬斯基征

提示上运动神经元损害，锥体束损害

霍夫曼征提示上运动神经元损害，累及上肢

巴彬斯基征59

2.浅反射腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。2.浅反射603.病理反射BabinskiOppenheimGordon3.病理反射BabinskiOppenheimGor614.脑膜刺激征颈项强直KernigSignBrudzinskiSign4.脑膜刺激征颈项强直62提醒：常见周围神经损伤或病变的检查（见解剖学）1尺神经2正中神经3挠神经4腓总神经5胫神经6坐骨神经提醒：常见周围神经损伤或病变的检查（见解剖学）63神经系统查体神经系统查体64临床场景当你面对一位在街上突然晕倒的病人

他是心脏病发作还是脑卒中？当你面对一位感到下肢麻木无力的病人

他是脊髓疾病还是骨关节疾病？当你面对一位突发恶心、呕吐的病人

是应该去看消化科？ 还是应该做脑CT? 还是应该立即脱水降颅压处理？

临床场景当你面对一位在街上突然晕倒的病人65本堂课的目的讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。每一项检查的临床意义。本堂课的目的讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。66需要的器具叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针等等需要的器具叩诊锤128Hz音叉67神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体68神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查神经查体的格式意识状态69一.意识状态检查

清醒度和注意力定向力记忆力语言功能计算力一.意识状态检查清醒度和注意力701.清醒度和注意力清醒度：对刺激的反应能力

注意力:

正数6位数倒数4位数(538792)1.清醒度和注意力清醒度：对刺激的反应能力712.定向力时间、地点、人物定向力纪录方法:

人物:“他是医生”

地点:“在医院”但不知道在那家医院时间:“2004年……”但不知几月几日2.定向力时间、地点、人物定向力723.记忆力

近记忆:

首先告诉患者3个东西，请其记住，3~5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆:

询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期)3.记忆力近记忆:远记忆:734.语言功能自发性语言:

注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。理解力:

患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力:

让患者叫出常见物体的名字复述能力:

患者能否重复医生说的简单词句4.语言功能自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确74Broca’s失语

(运动性失语）

不能表达，可以理解Wernicke‘s失语

(感觉性失语)

可以表达，不能理解混合性失语

不能表达，不能理解失语症类型Broca’s失语(运动性失语）失语症类型75Eg：100-7=?93-7=?86-7=?…5.计算力Eg：100-7=?5.计算力76神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查神经查体的格式意识状态77二.颅神经二.颅神经78I–嗅神经(自学）让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经I–嗅神经(自学）让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.79II–视神经

视力视野眼底检查II–视神经80III–动眼神经观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔光反射

(直接、间接光反射)III–动眼神经81IV–滑车神经检查眼外肌活(向内下运动)VI–外展神经检查眼外肌活动(向外运动)IV–滑车神经82V–三叉神经检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射V–三叉神经83VII–面神经观察是否存在口角歪斜叫病人做下列动作:皱眉、皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿VII–面神经皱眉、皱额84睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配

因此诸如脑卒中（即中枢性）时引起对侧仅睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。

而诸如面神经炎（即周围性）时引起整个对侧表情肌麻痹。闭眼动作是关键的鉴别点之一睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配

闭眼动作是关键的85VIII–听神经（自学）听力检查VIII–听神经（自学）86神经系统查体课件87IX–舌咽神经X–迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。测咽反射IX–舌咽神经X–迷走神经88XI–副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头XI–副神经89XII–舌下神经

观察患者是否有构音障碍让患者伸出舌头，观察是否有偏斜XII–舌下神经90神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查神经查体的格式意识状态91三.运动系统检查观察不自主运动患者的姿势是否有肌肉萎缩步态三.运动系统检查观察922.肌张力嘱患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩关节伸、屈患者的膝、踝关节.正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。2.肌张力93观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。94肌张力增高类型

病灶定位折刀样---上运动神经元(锥体束系统)铅管样---基底节(锥体外系统)肌张力增高95肌力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。检查时需双侧对比。肌力分级从0~5级。

肌力96肌力分级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力肌力分级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活97上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射亢进减弱肌张力增高下降瘫痪痉挛性驰缓性上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神984.共济运动

快速轮替运动

指鼻试验跟膝胫试验4.共济运动994.共济运动昂伯氏征(闭目难立征）4.共济运动100共济失调类型

定位

肢体共济失调 小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动)联系通路

躯干共济失调 小脑蚓部及其(昂伯氏征)联系通路共济失调类型定位

101神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查神经查体的格式意识状态102四.感觉系统检查检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围四.感觉系统检查检查原则1031.浅感觉

痛觉

温度觉轻触觉

1.浅感觉1042.位置觉

握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.分别演示上、下的位置嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。2.位置觉1053.振动觉

将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病人判断是否有振动感。3.振动觉106如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。如果出现感觉突然变化的感觉平面107感觉平面感觉平面108神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查神经查体的格式意识状态109五.反射系统检查检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。纪录时用0~4个+描述反射强度。五.反射系统